重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)課件36非住院病人的麻醉

第三十六章非住院病人的麻醉

第一節(jié)病人選擇與麻醉前評(píng)估

一、概述

1.非住院手術(shù)亦稱日間病人手術(shù)，或稱門診病人手術(shù)、術(shù)后在院留查時(shí)間

不超過一天

2.在發(fā)達(dá)國家成人非住院手術(shù)比例占60%以上,小兒已達(dá)70%，我國

（10%）非住院手術(shù)比例亦見上升趨勢(shì)

3.非住院手術(shù)的發(fā)展主要依賴于麻醉、監(jiān)測(cè)、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)以及麻醉后恢復(fù)條件的改善4.隨著醫(yī)學(xué)、光纖與激光技術(shù)的發(fā)展，有創(chuàng)或無創(chuàng)診斷、導(dǎo)管介入、微創(chuàng)手術(shù)日趨增多5.局麻、靜脈復(fù)合-鎮(zhèn)痛、MAC(Monitored

AnesthesiaCare）等特別適合門診手術(shù)、診斷性檢查及治療

二、哪些適合行門診手術(shù)1.限于ASAI-Ⅱ級(jí)病人，甚至ASA-Ⅲ級(jí)2.多限于局麻，近已擴(kuò)展為需全身麻醉，手術(shù)時(shí)間由1.5小時(shí)到3小時(shí)完成可在門診進(jìn)行3.在三小時(shí)內(nèi)可完成，估計(jì)術(shù)中失血量少于500ml，無手術(shù)和麻醉并發(fā)癥的4.門診手術(shù)麻醉應(yīng)以安全與舒適為目的，起效快、恢復(fù)完善，各種反應(yīng)和生理功能恢復(fù)正常，無需他人護(hù)理5.門診手術(shù)的種類：見書P402表36-1

三、不適合行門診手術(shù)

1.ASAⅢ-Ⅳ級(jí)

2.伴明顯呼吸系統(tǒng)疾患的肥胖病人

3.有明顯發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)疾病

4.電解質(zhì)紊亂

5.高血壓>140/90mmHg，心臟病

6.體質(zhì)虛弱

7.需術(shù)后鎮(zhèn)痛

8.小兒四、麻醉師參與的門診手術(shù)：1.婦科：無痛人流術(shù)，無痛診刮等2.內(nèi)窺鏡檢查：無痛胃鏡無痛腸鏡3.腦血管造影4.心導(dǎo)管檢查和心血管造影

5.美容整形

第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備

一,術(shù)前檢查：電解質(zhì)、EKG、血常規(guī)，凝血功能、血糖、胸片、T等

二.術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前訪視:了解病情、ASA分級(jí)高血壓藥，抗凝藥等

2.禁飲、禁食及必要準(zhǔn)備(小兒見P404)3.術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗膽堿藥

4.制定麻醉計(jì)劃第三節(jié)麻醉選擇與麻醉管理

一.區(qū)域阻滯麻醉

1.腰麻

2.硬膜外阻滯

3.周圍神經(jīng)阻滯

1)局部靜脈麻醉

2)臂叢神經(jīng)阻滯

3）頸叢神經(jīng)阻滯

二、全身麻醉采用全身麻醉，應(yīng)以起效迅速，作用

時(shí)間短，誘導(dǎo)、排泄和蘇醒快為原則

1.誘導(dǎo)：異丙酚，硫噴妥納，依托咪酯

2.麻醉維持：

1)吸入麻醉藥加N2O（笑氣）

2)異丙酚+麻醉性鎮(zhèn)痛藥

3)肌松藥

4)全麻復(fù)合

三、圍術(shù)期處理

1.確保病人麻醉安全。選擇誘導(dǎo)迅速、蘇醒快的麻醉方法，麻醉處理同住院病人手術(shù)

2.麻醉監(jiān)測(cè)：ECG、BP、R、T、SPO2PetCO2、FIO2。

3.預(yù)防誤吸

1)H2受體拮抗藥:法莫替丁，洛賽克,樞復(fù)寧

2)甲氧氯普胺：減少胃液分泌，降低胃液PH3)枸椽酸鈉：提高胃液PH，增加胃液分泌量

4)嗎啡類藥

四、異丙酚靜脈麻醉主要特點(diǎn)：*快速短效，無蓄積*誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速*麻醉深度易于調(diào)節(jié)控制，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定*麻醉蘇醒迅速，恢復(fù)質(zhì)量高，術(shù)后惡心嘔吐少

五、麻醉監(jiān)測(cè)：

重點(diǎn)在預(yù)防麻醉期的并發(fā)癥，觀察病人對(duì)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)。簡單、有效、經(jīng)濟(jì)

1.預(yù)防和處理呼吸意外

2.鎮(zhèn)痛評(píng)分：Ramsay（反應(yīng)性和睡眠程度）

1)OAA/S（警覺性/鎮(zhèn)痛）：反應(yīng)性、言語、表情和眼球情況。

2)VSA:（視覺模擬尺）

3.EEG—BIS：（腦電雙頻譜儀）六.監(jiān)測(cè)的麻醉處理MAC(MonitoredAnesthesiaCare）MAC:是指麻醉醫(yī)師參與局部麻醉病人的監(jiān)測(cè)和（或）對(duì)接受診斷性或治療性操作的病人靜脈使用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物的技術(shù)

MAC在局部麻醉中的應(yīng)用:抗焦慮、鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛

MAC的臨床應(yīng)用*心血管系統(tǒng)檢查與介入性治療心導(dǎo)管檢查心血管造影冠狀動(dòng)脈造影*無痛內(nèi)窺鏡檢查*無痛人流第四節(jié)術(shù)后管理門診手術(shù)后病人均需在麻醉恢復(fù)室（PACU）度過恢復(fù)期，一般需1-2小時(shí)

1.在恢復(fù)室內(nèi)吸氧，治療術(shù)后疼痛和惡心嘔吐

2.止痛：多用口服鎮(zhèn)痛藥嗎啡類：嗎啡，可待因，芬太尼

3.抗嘔吐藥物的應(yīng)用

4.有無并發(fā)癥

一、出院標(biāo)準(zhǔn)

1.病人經(jīng)恢復(fù)后，主要生命體征（BPHR、R、SPO2

、T）恢復(fù)正常

2.無呼吸道及其并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)口無滲血

3.能以口服鎮(zhèn)痛藥控制疼痛

4.生理功能（排尿，下地行走）恢復(fù)