醫(yī)患溝通,醫(yī)患矛盾處理技巧

醫(yī)患溝通鄭雪倩中國醫(yī)院協(xié)會維權部副主任

中國醫(yī)師協(xié)會維權委員會委員

中國衛(wèi)生法學會常務理事

北京市華衛(wèi)律師事務所主任1一、全國醫(yī)療糾紛狀況2目前醫(yī)患關系比較緊張，今年6－7月份中華醫(yī)院管理學會對全國270家各級醫(yī)院進行了相關的調查，據(jù)調查統(tǒng)計的數(shù)據(jù)：全國三級甲等醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛中要求賠償有100例左右，到法院訴訟的有20-30例左右，二級醫(yī)院每年發(fā)生20例左右，到法院訴訟的有5例左右，而賠償?shù)臄?shù)額三級甲等醫(yī)院一年一般在100萬左右，此外，全國有73.33％的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員。(一)據(jù)中華醫(yī)院管理學會調查顯示：3

59.63％的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內圍攻、威脅院長人身安全；35.56％的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結果不滿意，糾集多人到醫(yī)務人員或院長家中威脅醫(yī)務人員或院長人身安全；76.67％的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結束后拒絕出院，且不交納住院費用；61.48％的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在院內擺設花圈、燒紙、設置靈堂等。4

2006年12月底，深圳市山廈醫(yī)院醫(yī)生護士戴鋼制頭盔上班，不僅值班醫(yī)生在診室內戴著鋼盔給病人看病，連護士也不戴護士帽而用鋼盔代替。醫(yī)院其他工作人員，包括雜工和財務人員也戴上了鋼盔。原來，醫(yī)院因為與一死亡患者的家屬發(fā)生糾紛，醫(yī)生護士遭受一伙人圍攻謾罵，為了安全，醫(yī)院才出此下策。

5百余人圍堵醫(yī)院致門診癱瘓

2006年12月4日上午10時許，一家紅會醫(yī)院遭到四十余人圍堵，陷入癱瘓。這些人自稱患者家屬，懷疑醫(yī)生處置不當導致患者不治，他們分布在門診部各個角落，對前來就診的病人進行攔阻。七八名女子并排堵在門診樓的大門口，對前來就診的患者齊聲高喊“無良醫(yī)院醫(yī)死人”，“來一個死一個，來兩個死一雙”。另一些親屬在搶救室設置靈堂，他們將死者擺在病床上，在周圍堆放祭品，隨后跪拜在病床下方，點燃香火開始哭號。下午3時30分，包括特警和防暴警在內的共百余警力先后趕到現(xiàn)場，局面才好轉，死者親屬情緒有所穩(wěn)定。6醫(yī)患沖突中患者家屬被打死

2006年5月31日，河南內鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院。在與院方發(fā)生的沖突中，19歲的杜松林被打死。杜松林的姑父張建華因車禍受傷，在縣人民醫(yī)院不治身亡。家屬懷疑醫(yī)院耽誤了治療時機，向醫(yī)院索要40萬元賠償費，而院方只答應先給3000元賠償，其余的等張建華的法醫(yī)鑒定出來后再說。杜松林等6人不愿意，帶著花圈、水晶棺，找院領導“說事”，并燃放鞭炮。結果醫(yī)患雙方發(fā)生了混戰(zhàn)。

7職業(yè)“醫(yī)鬧”集體鬧事要索賠8

2006年，一種新的“職業(yè)”——“醫(yī)鬧”新鮮出爐?！搬t(yī)鬧”們每天穿梭于各大醫(yī)院之間，努力尋找“商機”，然后再采取擾亂醫(yī)院就診秩序的方式，向醫(yī)院索取高額的賠償。在醫(yī)療糾紛當事人獲得了醫(yī)院的賠償后，他們再與其分紅。

9全國發(fā)生多起患者殺醫(yī)生的惡性事件，如：福建、湖南、江西等省市。通過我們的分析研究認為現(xiàn)階段造成醫(yī)患關系緊張的原因是多方面的，但主要有以下幾個方面：

1、由于患者對醫(yī)療診療工作和醫(yī)學知識的不了解，對醫(yī)療診療的效果期望值過高，普遍認為有病到醫(yī)院就應當能治好，治不好就是醫(yī)院有過錯。

2、醫(yī)療費用自付比例的增高也是一根導火索，一旦患者死亡或傷殘等，患者及其家屬就有一種人財兩空的感覺，醫(yī)療費用與期望療效不相符。

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3、醫(yī)務人員的服務態(tài)度不好，態(tài)度冷淡或醫(yī)生回答問題時簡單，在解答患者提出的問題時，顯得不耐煩、言語生硬也是一種因溝通不夠引起糾紛的情況。

4、有一些醫(yī)院確實存在著因醫(yī)務人員工作過錯，導致患者出現(xiàn)損害事實的情況。

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5、輿論和媒體的報道偏重于患者，報道時武斷的認為醫(yī)院存在過錯，引起社會公眾對醫(yī)院信譽的質疑。

6、相關法律法規(guī)不健全，使得在醫(yī)療糾紛案件處理過程中，常出現(xiàn)醫(yī)患雙方在對法律規(guī)定的理解上出現(xiàn)偏差。

7、有一些糾紛的產生完全是患者因經濟利益的驅動。醫(yī)鬧、黑社會性質的團伙也介入其中，將其視為掙錢的手段。12從北京市醫(yī)學會2002年9月1日－2006年9月6日395例案例統(tǒng)計中可以看出，構成醫(yī)療事故的為154例，占總數(shù)的38.9%,有241例不構成醫(yī)療事故，占61.1%。（二）北京市醫(yī)學會鑒定情況13完全責任的為5.1%主要責任的為37.5%次要責任為44.8％輕微責任占5.5%次要責任和輕微責任的比例總共有56%之多在395例中有243例涉及到醫(yī)療高風險的因素，這些案例中僅有27.2％構成醫(yī)療事故，72.8％不構成醫(yī)療事故在構成醫(yī)療事故的154例中醫(yī)療機構為：14上百萬的醫(yī)療損害賠償案件越來越多：◆陜西一爆炸傷患者的經治醫(yī)院被陜西省榆林市中級人民法院判決賠償患者700萬元◆北京市也出現(xiàn)法院判例賠償額高達500萬元的判例◆北京市高級人民法院判決北京某醫(yī)院賠償一腦癱患兒140余萬◆北京某醫(yī)院與患者的醫(yī)療糾紛經過北京市第一中級人民法院調解以160萬調解結案。（三）法院判賠15有些醫(yī)院面臨著因發(fā)生一起醫(yī)療事故就可能破產、倒閉、醫(yī)護人員失業(yè)的嚴重威脅，如某一所醫(yī)院全年收入150萬元，法院一個案件就判賠218萬元。特別是政府舉辦的農村三級醫(yī)療衛(wèi)生防保網絡，也將會面臨因醫(yī)療損害賠償而遭到破壞的問題。另外，醫(yī)療機構收入是有限的，損害賠償支出與其他方面的支出，特別是維持和發(fā)展醫(yī)療機構所需資金是此消彼長的關系。16二、醫(yī)患溝通17醫(yī)患溝通的重要“兩會”期間，全國政協(xié)委員鐘南山說，在中華醫(yī)學會處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因為醫(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對立情緒。他認為，一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責任感、具有對病人的關愛之心外，更重要的是學會與人溝通。18調查顯示：?

美國著名學府普林斯頓大學對1萬份人事檔案進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：智慧、專業(yè)技術和經驗只占成功因素的25%，75%決定于良好的人際溝通。?哈費大學就業(yè)指導小組1995年調查結果顯示，在500名被解職的男女中，因人際溝通不良而導致工作不稱職者占82%。?

醫(yī)生與患者是一對親密的合作伙伴，他們共同面對的是疾病這一敵人，醫(yī)患之間不能良好溝通，就無以發(fā)現(xiàn)善于偽裝的疾病真相。沒有良好的溝通，就無從建立信任。沒有信任，一切矛盾由此而產生。19醫(yī)患關系廣義狹義(法律角度)醫(yī)者：醫(yī)生、護士、全體醫(yī)務工作者、醫(yī)療單位患者：病人、家屬、全社會人合同關系社會倫理關系醫(yī)者：醫(yī)護人員患者：病人、家屬20古代醫(yī)患關系----稱醫(yī)術為仁術，是說醫(yī)學是一種“救人

生命”“活人性命”的科學。

醫(yī)者---神仙、上帝、醫(yī)生為患者看病是恩賜施舍。新中國醫(yī)患關系---醫(yī)學宗旨“救死扶傷、實行革命人道主義”，有病求醫(yī)，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式。21

傳統(tǒng)上醫(yī)患關系定位在“以疾病為中心”的醫(yī)學模式之上，關系是不平等的，容易產生糾紛并激化矛盾。而現(xiàn)代的醫(yī)患關系建立在“以病人為中心”的新型醫(yī)學模式之上，促進醫(yī)患關系的平等，首先要加強醫(yī)患之間的溝通。

世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應當看作技術不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！?2

生物---心理---社會醫(yī)學術模式醫(yī)生是服務---征得患者的同意醫(yī)療服務合同關系---醫(yī)患關系的法律化，雙方約定權利義務，共同參與的醫(yī)患關系?，F(xiàn)代轉變23醫(yī)患關系緊張不信任的表現(xiàn)患者

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錄音－醫(yī)生的談話進行

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筆記－診療情況

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錄相－醫(yī)生的操作

█隱滿病情－考醫(yī)生醫(yī)生戒備

█不積極突破舊的方案

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不敢創(chuàng)新

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能推就推，不超越專業(yè)范圍

█不敢講真話

█不敢真心交流24患者心態(tài)

█求醫(yī)心切，對醫(yī)學的期望值較高，不希望后果不好。

█高度自我，醫(yī)護人員對他們的病情重視，更多地關心。

█耐心解釋病情的服務態(tài)度。

█醫(yī)療費用不能太高。

█醫(yī)療費用不能太高。

█尊重他們的人格、隱私等權利。

█個別患者有錢、有權，認為醫(yī)務人員就必須為其服務，我是上帝，可以唯所欲為。

█發(fā)生患者死亡或不良后果，人財兩空，認為打鬧就可以得到補償。

█醫(yī)生不負責任，感到信譽危機。25醫(yī)務人員心態(tài)患者不懂醫(yī)學知識，應當聽醫(yī)生的話?；颊咛啵瑳]有時間耐心細致地解釋，另外患者也聽不懂。一些小病沒關系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。醫(yī)療費用、藥品定價不是醫(yī)院定的，患者無理對醫(yī)院提出費用過高問題。工作太忙，職業(yè)風險大，收入低，價值無所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于醫(yī)患糾紛緊張，保護自己，只要不違規(guī)，也不會積極突破實施搶救。檢查完備，不能考慮費用問題?；颊呤欠褚嫖?。

26溝通的基礎站在患者和家屬的角度注意患者家屬心情因素、狀態(tài)了解其心態(tài)—求生欲—焦慮—獲知欲-期望值-信任危機—預后承受力真誠、信任態(tài)度、仔細、關心自我保護27社會公德必須建立在平等、相互尊重的基礎上，彼此不分貴賤、互敬互讓、和睦相處。

醫(yī)生對患者應理解、溝通、關心、負責、認真，提高技術水平，保證準確、安全醫(yī)療。28

精湛的醫(yī)術，良好的醫(yī)德，良好的溝通能力和熟悉法律，尊重患者權利，做到安全醫(yī)療。

現(xiàn)代的醫(yī)生應具備的要素29患者也不能是上帝，也不能凌駕于醫(yī)生之上，也不能提出合乎科學的無理要求，更不能依權或依錢仗勢，歧視、打鬧、污辱醫(yī)務人員。30溝通內容系統(tǒng)性、全面性、通俗性、及時性診療流程檢查、治療、手術、必要性、目的、預后可能發(fā)生的問題應當注意的事項、副作用費用31溝通方式----告知口頭告知談話

█患者本人

█患者家屬書面---逐條解釋-通俗語言-表達清楚-不要誤導-填寫完善-

█麻醉意外—手術同意書

█術式---分期手術、救命與擇期的關系可能的情況發(fā)生32溝通方式咨詢—現(xiàn)場---電話授課座談會—問卷網絡33溝通技巧語言

█安撫

█白話---通俗易懂選擇最佳時機

█環(huán)境隱密性

█充分的時間

█談心式

█了解患者的心情

█對疾病的反應和醫(yī)生的信任

█不能刺激患者----注意說話口吻

█不要制造矛盾觀察患者－語言－肢體－表現(xiàn)及時調整談話內容關心看望34溝通技巧注意說話口氣，態(tài)度和藹，不要不耐煩不要刺激患者，嚇?；颊卟荒苜H低同行所做的一切應讓患者感覺到看到知道得到尊重事實對待患者反應使用中性字眼35診療溝通換位思考—站在患者角度病情狀況檢查-為什么做檢查-可能產生的風險治療—方案的利弊如何選擇—風險預后-費用36病情、病重溝通選擇對象—患者本人—家屬用詞注意--言語中肯、同情心不要夸大、嚇唬不能輕描淡寫、講明事實及時溝通37護理溝通耐心、細致、關懷、照顧、周全問侯寒暖、到水吃藥、吃飯、是否需要服務洗澡、護理、病情的觀察、患者反應后及時與醫(yī)生溝通、及時反饋輸液的注意事項、觀察入院的介紹出院的送行38心理溝通技巧穿著、舉止----尊重言語、態(tài)度、同情心、平等心態(tài)-----理解傾聽、適度的反應、耐心解答、合理建議-----關心信任心、依從感-----信任為病人算經濟帳、時間帳、療效期望值----感激39書面溝通方式入院須知、醫(yī)院簡介、就醫(yī)指南專科、技術、醫(yī)師介紹相關疾病預防、治療、康復、保健知識、價格信息病案知情文件、同意書信訪答復、包括疾病咨詢、調訪、投訴40醫(yī)務人員的協(xié)調溝通院、科之間科、科之間上、下級之間同行之間41協(xié)調溝通成立社工部門專職解決，患者投訴，并提出解決方案。角色模擬專業(yè)講座培訓調查取證專家討論分析原因咨詢律師統(tǒng)一口徑及時溝通彌補不足42醫(yī)德溝通遵守醫(yī)學倫理的六項基本原則。有益，應用對患者最經濟、最有效的技能非瀆職，避免傷害患者的言行舉止。自主，尊重患者的獨立性和選擇。公正，避免偏見和歧視。。保密，尊重患者的隱私。誠實，真實對待自己和患者。這是對醫(yī)務人員道德標準的基本要求，是建立良好醫(yī)患關系行為準則。43檢驗溝通的效果醫(yī)患雙方是否滿意醫(yī)療糾紛明顯下降，不良投訴明顯減少醫(yī)療質量穩(wěn)步提高人性化而理性制完善，法規(guī)建全醫(yī)院的誠信、品牌、良好聲譽、知名度較高醫(yī)院的誠信、品牌、良好聲譽、知名度較高醫(yī)院文化體系的成熟程度---文明、個人素質、治療力度、服務理念、單位風氣、舒適環(huán)境、流程便利、和諧氛圍文化底蘊、創(chuàng)新上進44溝通，為什么溝而不通----患者投訴案例1

我住院兩天了，棉被又硬又薄不夠暖，問醫(yī)生護士，他們說不是他們的責任，讓我找護理員，找護理員又說病人太多了，沒有棉被了。今天我衣服臟了，想換一下，但護理員說：“要按規(guī)定時間換。”我覺得很不滿意。點評：醫(yī)療團隊是一個整體，崗位職責分工只是醫(yī)院內部的事，與病人無關。為病人提供舒適的生活服務用品是每一個工作人員的職責，它沒有時間之分。如果不在自己的崗位責任范圍，應主動尋找相應人員幫助解決。45患者投訴案例2

我去婦科看宮頸炎，X醫(yī)生讓我去做治療，做治療的醫(yī)生說最近不能洗陰部，而X醫(yī)生給我開的藥卻有洗的，并且很多。

點評：經了解，醫(yī)生為了避免病人來回奔波，所以給她開了一個療程的藥，但未作解釋。好心不被病人理解的事例臨床時有發(fā)生，醫(yī)護人員學會把自己的善意向病人解釋清楚非常重要。46患者投訴案例3

晚上7：30我到急診科看病，病人不多，但醫(yī)生三言兩語就把我打發(fā)了。該醫(yī)生頭發(fā)留得較長，醫(yī)生不像醫(yī)生，倒有點像…..這形象與醫(yī)生的職業(yè)很不相稱。點評：醫(yī)生要注意的自己的穿戴整齊，讓人感覺放心、舒服。服裝、打扮可以反映一個單位的文化，一個人的素質，這是第一形象，是讓病人信任你的基礎。47患者投訴案例4

我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫(yī)生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說眼球沒有事，只是表皮受傷，我們在治療室又等了三四分鐘。請問，急診病人和普通病人有什么區(qū)別呢？點評：一個處在焦慮、恐懼狀態(tài)的人，容易把事物夸大。在著急的情況下，等待一分鐘會覺得有10分鐘這么長。病人著急時，告知你的去向并估計需要的時間，給他一個明確的期待目標，可以減少焦慮情緒。48患者投訴案例

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我老婆1991年在杭州做了心臟瓣膜手術，一直服華法林。因藥吃完今天到醫(yī)院開藥，醫(yī)生要她化驗血。她說:“杭州醫(yī)生認為6個月化驗一次就可以了，上次化驗是正常的?！贬t(yī)生說要是6個月化驗一次，就不要到臺州醫(yī)院來看了。點評：不要輕易否認別人的觀點，要講出你的觀點更有利于病友的健康，要站在病人的利益上溝通，取得病人的理解。只簡單地講幾句疾病治療原則是沒有用的。49讓我們一起來溝通案例1急診搶救患者張某，女性，48歲，被家屬送入急診室科，家屬情緒非常激動，護士讓家屬坐下來慢慢說病人的情況，“坐什么坐？人都死了還坐…..”。醫(yī)生給病人做心電圖檢查向家屬陳述病情“病人的生命體征很不好，心電圖顯示廣泛的大面積心梗，病情非常嚴重。在我們醫(yī)院危重病人的搶救是急診科最專業(yè)的，請相信我，我們的搶救都是很規(guī)范的?！奔痹\科積極搶救30分鐘，當事醫(yī)師當著家屬的面打電話給心內科請求會診，會診醫(yī)師5分鐘后到達，但患者已搶救無效死亡。家屬要求質問院長“什么叫最專業(yè)？什么叫規(guī)范？最專業(yè)到最后還是搶救不回來?！焙蟊蛔o士勸阻。病人以搶救醫(yī)師非?？漆t(yī)師為由，認為醫(yī)院存在缺陷。50注意本案例溝通重點：要用行動說明，跑步搶救，及時聯(lián)系相關科室，介紹疾病本身的嚴重性，而不是講搶救的科學性和規(guī)范性。首先要建立信任，才可以講你的觀點。表示發(fā)生這種事情我們也很難過，表示同情，并且向對方講明在搶救病人過程中我們醫(yī)護人員的努力。在對方很激動的時候一定要用人性深處的情感打動他，千萬不要講道理。不能讓對方反復講他的觀點，要掌握主動權。家屬說剛來的時候病情不重，你要跟他講:“這病當時你們是看不出來的，通過檢查心電圖做出來了，這樣的心電圖，反應嚴重。”并把心電圖等可以作為證據(jù)的東西給他看，盡力搶救。51不要失控，特別是有沖突發(fā)生對方不能自控時，這一點非常重要。當病人家屬提出要找領導的時候，我們很多醫(yī)務人員會說，你去找好了。你說找領導好了，先于這個事情你就沒有撐控權了。我去替你找，我陪你找，那么整個事件還在自己的掌控權之中。52讓我們一起來溝通案例2診治不及時患者陳某，男性，6歲，因食道異物來急診科。急診醫(yī)生聯(lián)系專科醫(yī)生后讓其到?？凭驮\。到達?？剖液?，當班護士說“值班醫(yī)師不在已經外出急會診，10分鐘后回來，你不要火，先口水，給你降降壓，因為沖動是魔鬼……?！奔覍倭⒖檀笈|問為什么通知了醫(yī)生還不在？當事醫(yī)生回來后答到“我在搶救另一個被魚刺卡著的小孩。你孩子是被硬幣卡著，相對來說魚刺更嚴重、更危險些，我是權衡你們的病情以后決定先處理更危急的，我想問你一個問題，作為教師，當你碰到兩個學生同時落水，一個會游泳，另一個不會游泳，你會先救哪一個……”家屬認為醫(yī)院診治不及時，要求討個說法。53注意點本案例語言表達上非常有問題。應當回答幫換另外醫(yī)生趕來。醫(yī)生沒必要舉例，不恰當。明確目標：要明確目的，建立信任，互相理解，確認談判的結果是什么，目標是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己錯在哪里，對在哪里，事先都要有目標。信任第一，科學第二，溝通中反復講科學的東西是沒有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆聽對方講什么，對方講了你經常要去重復他的話，這樣馬上會給對方一種感覺：我被你理解了。用通俗的、能夠接受的、能夠撥動心弦的語言去跟他溝通。54醫(yī)生“嚇死”病人，誰之過？案例：

一名60多歲的老太太，患病住進醫(yī)院需要手術治療，由于該老太對做手術非常恐懼，其家屬一再要求醫(yī)生對病人要淡化病情。沒想到手術前麻醉師在對該老太進行檢查時，說了一些手術的風險，該老太一時驚恐，當即倒下，后搶救無效死亡。死者家屬稱該老太是被醫(yī)生嚇死的，醫(yī)院則表示病人是突發(fā)病而亡!一樁離奇的醫(yī)療糾紛由此發(fā)生。55語言簡單粗暴，內容表述不清案例：一惡性腫瘤患者家屬第一次找醫(yī)生咨詢情況時，醫(yī)生對患者家屬說:“今天沒空，明天再來”。當患者家屬表明他們是專程請假到醫(yī)院咨詢，明天還有事，能不能請醫(yī)生抽點時間給他們做些解釋時，醫(yī)生不耐煩地說:“就你們有事，我們醫(yī)生就沒事?”使患者家屬在心理上產生反感情緒。而第二次向患者家屬交待病情時則簡單地說:“××的病是惡性腫瘤，只能死馬當做活馬醫(yī)”，而不做詳細的解釋。正是這位患者術后死于多臟器衰竭時，患方家屬對本來是正常的醫(yī)療程序提出疑義，導致長達數(shù)月之久的醫(yī)療糾紛。56夸大療效及對不良預后估計不足案例：一晚期胰頭癌患者因深度黃疸需做姑息性膽道引流手術，醫(yī)生在向患者做術前談話時，未實事求是地分析手術可能導致的近期及遠期并發(fā)癥，以及疾病的最終發(fā)展結果，只是片面的強調減黃手術給患者帶來的好處，并說術后可能存活2～3年，使患者家屬對手術抱有很高的期望。而此患者術后1周出現(xiàn)癌性腹水，切口裂開，并發(fā)感染，全身多臟器衰竭，盡管患者的預后與醫(yī)療行為并無因果關系，但患者家屬堅持認為這一結果是由醫(yī)方造成的，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

57抬高自己，貶低別人案例：一發(fā)熱病人確診病因后治療10余天仍發(fā)熱，患者家屬要求轉院治療，轉院當天患者體溫即降至正常，負責醫(yī)師沒有客觀地評價前期治療的效果，而是對患者家屬說:“如果早一點轉院，就不至于發(fā)那么長時間的燒了?！睂е禄颊邔︶t(yī)院的診療行為不滿而要求醫(yī)院賠償前期治療的“損失”。有的上級醫(yī)師在查房時當著患者及患者家屬的面批評下級醫(yī)生的診療方案，認為已經實施的治療方案存在這樣、那樣的不足，導致患方對下級醫(yī)生產生不滿，成為產生醫(yī)療糾紛的原因。58溝通不及時案例1一肺部感染患者入院時一般情況尚可，醫(yī)生開了Ⅱ級護理醫(yī)囑，按常規(guī)抗感染治療。在病程中患者出現(xiàn)呼吸困難，高熱不退等病情加重表現(xiàn)，醫(yī)生未及時更改護理級別，亦未及時向患者家屬交待病情，以致在患者出現(xiàn)呼吸衰竭時，醫(yī)生向家屬下病危通知，家屬拒不接受，在患者死亡之后引發(fā)糾紛。案例2一直腸癌手術病人，因術中失血較多，術后給患者輸血治療，由于輸血前未向患者說明輸血潛在的風險，以致在輸血發(fā)生嚴重反應時醫(yī)生再向患者解釋，患方拒絕接受而發(fā)生糾紛。59隱私權案例溝通訣竅案例１：一位少女因陰道出血在其母陪同下來醫(yī)院就診。自述是騎自行車時摔傷后腹痛不止。外科檢查未發(fā)現(xiàn)絲毫損傷的痕跡，透視也未查出疼痛和出血的原因。接診醫(yī)師根據(jù)觀察和經驗，懷疑其為宮外孕，建議轉婦產科進一部檢查和治療。但是病人及其母親都堅持少女未婚、月經一直正常，何來“宮外孕”而拒絕轉診。無奈之下醫(yī)師只好給予病人常規(guī)的止痛止血劑治療?？墒钱斕煲估锊∪司鸵驅m外孕大出血導致休克而緊急住院，經全力搶救雖保住了性命，但卻因宮體破裂出血過多而不得不摘除了子宮，留下終生遺憾。60案例2：一位中年女性患者也因陰道出血到醫(yī)院就診。接診醫(yī)師根據(jù)各種征兆提出可能是宮外孕的設問時，病者卻勃然大怒，聲稱醫(yī)師對喪偶多年的她提出這樣的設問是對她的極不尊重，但在醫(yī)師的耐心說服下，她悄然承認了曾經有過的未婚性事……避免了誤診。隱私權案例溝通訣竅61評析：

在這兩個案例中，病人都對醫(yī)師隱瞞了真情，說了假話，造成或險些造成誤診和事故。從常理來看，應該說醫(yī)師是沒有責任的——“誰叫你對醫(yī)師說假話呢？”但是如果真的出了事，病人和其家人很可能這樣理解：“病人說假話固然不對，但醫(yī)師依然應該有正確診斷——誰叫你是醫(yī)生呢？”這就是說，在病人沒有暢所欲言和充分說明時，醫(yī)師也難辭其咎、也要承擔沒能主導醫(yī)患溝通的責任。在這種情況下醫(yī)師應當怎樣來進行問診、主導醫(yī)患間的有效溝通呢？

隱私權案例溝通訣竅62評析：

1、醫(yī)師要明白，對于上述案例中涉及患者隱私的致病原因（還有如性病、艾滋病、吸毒等致病原因），可能會有其社會的、道德倫理的、法律的評判和態(tài)度。此時醫(yī)師應努力使患者明白，自己僅關注致病的原因，而不涉及其他方面的評判。醫(yī)師面對的僅僅是病人，追求的是弄清致病的原因，從而更好地治病。這樣就不會在言行方面形成對病人的壓力，而僅僅是醫(yī)者對患者的關懷和同情（也不是憐憫）。

2、在問診中，當病人有意識地隱瞞病因時，醫(yī)者不必強硬追問，但可婉轉說明“如果發(fā)現(xiàn)某種疾?。ㄈ鐚m外孕、性病、艾滋病……等）會有哪些癥狀和征兆，會有哪些嚴重的危害，弄清病因對有效治療的重要意義等。給病人一個思索、權衡利弊的時間。讓病人從思索中體會到“醫(yī)師是在治病救人”從而配合治療。隱私權案例溝通訣竅63評析：

3、由于問詢涉及到病人的隱私，因而醫(yī)師的問診語調應當是低聲輕柔，語速徐緩。所用語氣、語調使病人意識到這種談話僅僅是醫(yī)患兩個人之間的絮語?！安粫膊槐貫橥馊酥馈?，自己的隱私已經得到了尊重，從而敞開心扉向醫(yī)師傾訴，并且會對醫(yī)師充滿感激之情

。

與上述案例相似的情況還有很多，如斗毆引發(fā)的外傷，酗酒招致的疾病、不良生活習慣或行為招致的疾?。ū╋嫳┦?、過量吸煙、熬夜賭博等），病人都會有愧疚之情，因而有意回避和隱瞞病情。這就需要醫(yī)師用真情關注病人，并以自己的言行來進行溝通。隱私權案例溝通訣竅64案例化膿闌尾炎發(fā)病超過三天，不能馬上手術須保守治療，患者不理解，為什么？三天水腫最重，手術分離組織，組織粘連水腫，容易出血損傷器官，感染敗血癥，感染到腹腔。*抗感染吸收*不能完全吸收、控制炎癥后再做，更安全65案例化膿性膽管炎，病人休克，插管引流，待感染中毒癥狀緩解后，再切膽囊。內容檢查系統(tǒng)治療疾病診斷預后檢查全面用藥手術66告知法律依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條：“醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意?！薄夺t(yī)療機構管理條例》第三十三條：“醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。”67《醫(yī)療事故處理條例》第十一條：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果?！?8醫(yī)療機構在注意履行告知義務，實現(xiàn)患者知情同意權的同時，應把握告知盡可能書面化的原則，在緊急情況下無法實現(xiàn)書面告知時，醫(yī)務人員或其他相關醫(yī)療服務人員應忠實、盡可能詳細地進行記錄并簽字說明，作為醫(yī)學證明材料。69告知內容

入院病情狀況、準備做什么檢查、檢查狀況如何對人體有侵入性或處分性治療檢查，均需告知病人檢查目的、方式、后果等問題，履行簽字手續(xù)后方能進行；轉送病人時應詳細告知轉送行為可能產生的后果，并在病歷上記載病人轉送時的情況及相應的告知內容，請病人家屬簽字；對患者拒絕治療的后果告知70根據(jù)病人疾病的現(xiàn)狀對擬采取的檢查治療措施以及檢查治療后病人的預后情況進行告知；準備做什么手術、手術的預后效果、手術可能出現(xiàn)的風險;手術中發(fā)現(xiàn)新問題，在處分前應向家屬告知，征得同意后再進行處分；71在臨床醫(yī)學實踐中，下列診療活動進行前也應當現(xiàn)行告知、在征得患者或患者家屬的同意后進行，如：

■

會使患者感到痛苦的檢查項目；

■使用藥物的毒副作用和個體差異；

■

需要患者暴露隱私部位；

■

從事醫(yī)學科研和教學活動的；

■需要對患者實施行為限制的……。

72用藥的特殊副作用、自費藥、醫(yī)保不給報銷內容;醫(yī)療物品需要自費部分;患者有權選擇治療與否、詳細告知拒絕轉院治療后果;具有合法代理身份的人簽字;死亡時告知解剖查死因；解剖時告知解剖部位和解剖器官如何處理家屬授權。

73責任承擔(民事處罰)?

與后果無關，按人格權承擔，賠禮道歉，精神撫慰，而不存在承擔后果費用。?有益健康的處分，不應賠償，可選擇賠禮道歉。?

未告知導致出現(xiàn)財產損失，可按實際損失給予賠償。

74

因此醫(yī)院要糾正觀念，時刻注意尊重患者的人格尊嚴和合法權益，尊重患者的知情同意權，應認識到醫(yī)患雙方在醫(yī)療診療過程中的地位是平等的。

75三、病歷76病歷指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷的概念77指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

病歷書寫的概念78?病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

?

病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點

正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采

用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

?病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療

機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

病歷書寫規(guī)定79?上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改

時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

?因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶

救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

80不寫病歷本院職工不足24小時轉院死亡患者81病歷書寫存在的問題82門診病歷無現(xiàn)病史、無主訴、無查體、無診斷無處置、無簽名化驗結果記錄不全記錄簡單不完善病人拒絕檢查無記錄83住院病歷既往史與出院記錄史內容不一致：

如：高血壓49年28年

腦栓塞

17年6年

糖尿病20年

14年

84女性患者記錄有前列腺增生男性既往史出入院記錄不一致，起病時間，發(fā)病加重時間與主訴不一致知情同意書項目未填寫字跡不工整難以辨認兩個不同病人同類手術，病程記錄內容雷同死亡討論，手寫姓名與打印姓名不一致入院查體時記錄，舌面斑，以后未提及住院病歷85術前討論針對性不強;左眼手術，記錄右眼，缺少主觀分析手術名稱有氣管切開術，但未有氣管切開過程的記錄手術記錄中未記載冰凍病理的取材部位住院病歷86?病歷總結不夠精練

?中西醫(yī)結合記錄不夠完善

?上級查房記錄簡單存在的問題87病歷體現(xiàn)告知和患者知情同意對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字?；颊咭虿o法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。88因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。89證據(jù)具有三性：

●

客觀性

●

合法性

●

與案件有關聯(lián)性

病歷具有證據(jù)作用90不得隨意修改修改、補充應標明時間符合規(guī)定修改91丟失

醫(yī)療糾紛爭議承擔敗訴責任保管義務、承擔損失賠償妥善保管92書寫全面、重點突出反映患者病情有分析、病重病情變化時及時記錄;醫(yī)生治療處置方案；告知和患者家屬選擇同意手術等的記錄；會診記錄；護理與醫(yī)生記錄一致；交接班記錄；上級醫(yī)師查房記錄；時間與簽字；93電子病歷存在的問題案例：某患者因車禍摔倒在地，造成右脛骨平臺粉碎性骨折，手術后出現(xiàn)骨筋膜綜合癥。患者認為醫(yī)院術前準備不充分，未及時觀察，錯過預防和延誤治療的最好時機，致使其出現(xiàn)傷殘，要求醫(yī)院賠償430，795.95元?；颊哒J為：1、電子病歷沒有法律地位，可以隨意篡改，不認可。

2、病歷中沒有醫(yī)生簽名，醫(yī)囑執(zhí)行者是誰，沒有簽名，不知道是誰執(zhí)行。

3、復印的病歷與原始病歷順序不一致。

4、護理記錄與醫(yī)生記錄不符。94電子病歷存在的問題后果：

1、患方不同意依據(jù)此份病歷做醫(yī)療事故鑒定。

2、法院要求醫(yī)院給予說明。95醫(yī)院應注意的問題：1、衛(wèi)生部規(guī)定病歷書寫規(guī)范中，沒有提到電子病歷的地位，有些省市已經停止電子病歷，有待于規(guī)范。2、現(xiàn)行使用電子病歷，醫(yī)師應在每天的記錄后面簽名，醫(yī)囑執(zhí)行者也應簽名，體現(xiàn)真實性。

3、患者復印病歷時，應自己先保留一套病歷，按保留病歷給予復印，保證病歷的原、復印件一致性。

4、值班醫(yī)生應及時記錄患者變化情況。

96

97內容摘要：張秀珍，女，53歲，2002年3月住進山西省汾陽醫(yī)院婦科，入院時被診斷患有卵巢畸胎瘤并蒂扭轉和高血壓。入院后第二天，張接受手術，術后即出現(xiàn)心跳和呼吸停止，經搶救病情稍穩(wěn)定，CT顯示左腦梗塞，之后張接受開顱手術。兩個多月后，張秀珍出院時已完全失語，右側肢體肌力零級，肌張力低下。

患者的兒子杜小兵接受記者采訪時說，事后他發(fā)現(xiàn)母親病歷上出現(xiàn)的改動痕跡多達183處。他認為，醫(yī)方違反病歷書寫基本規(guī)范，隨意修改、添加、掩蓋病歷，使病歷失去真實性，目的在于推脫這起醫(yī)療事故的責任。

98法院鑒定病歷修改確為183處

2003年10月，呂梁市中級人民法院開庭審理張秀珍與汾陽醫(yī)院“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”案。為確認病歷的真實性，法院將此案全部病歷及其他有關材料移送相關部門鑒定。

2005年9月，呂梁市中級人民法院作出鑒定質證，認定張秀珍在汾陽醫(yī)院婦產科的病歷共72頁，涂改152處，添加31處，共修改183處，其中有157處院方認可涂改添加，有26處院方不認可或者認為是筆誤。99

呂梁市中級人民法院劉院長在接受記者采訪時表示，這一鑒定質證結果是在醫(yī)患雙方代表當堂指認的情形下得出的。他表示，病歷中修改添加的內容有些無法看清，有些涉及醫(yī)學專業(yè)知識，而審判人員受醫(yī)學知識的局限，只能從證據(jù)的真實性、合法性和關聯(lián)性角度作出初步的分析認定。

劉院長告訴記者，法院的鑒定質證報告中特意作出了說明：“對于一些經過刮擦涂改無法辨認的部分，后果只能由醫(yī)院方面承擔?！?00

負責審理此案的呂梁市中級人民法院辦案人員表示，由于醫(yī)患雙方對于病歷的鑒定爭議很大，山西省醫(yī)學會得出鑒定結果后患方又提出異議，要求提請上級鑒定機關再次鑒定，張秀珍案件由此擱置至今。101

今年1月，受山西省高級人民法院委托，山西省醫(yī)療事故最高鑒定部門——山西省醫(yī)學會就張秀珍病歷進行了醫(yī)療事故技術鑒定，鑒定結果為：“張秀珍的住院病歷經當?shù)胤ㄔ嘿|證，涂改現(xiàn)象嚴重?！薄胺陉栣t(yī)院婦產科對患者張患有的高血壓病認識不足，重視不夠，未采取相應的治療措施。”“從入院到手術22小時，未請神經內科、心血管內科、麻醉科會診，亦未采取相應的治療措施?！薄盎颊吣壳暗牟钪饕蛳祷颊弑旧淼母哐獕翰∷隆陉栣t(yī)院的醫(yī)療過失行為與之有一定的因果關系，構成二級丁等醫(yī)療事故……醫(yī)方承擔次要責任。”102

至此，張秀珍一案究竟屬醫(yī)療糾紛還是醫(yī)療事故的爭議最終被鑒定為后者。

然而，“醫(yī)方承擔次要責任”的結論并沒有得到張秀珍家人的認可。杜小兵認為，按照國家的相關規(guī)定，提供材料不真實，醫(yī)學會要中止醫(yī)療事故鑒定。醫(yī)院對病歷進行了那么多處涂改，怎么能作為鑒定的依據(jù)？103針對汾陽醫(yī)院有關醫(yī)護人員修改病歷的行為，記者日前又向山西省衛(wèi)生廳有關負責人。這位負責人指出，修改病歷不僅明顯違反國家病歷書寫規(guī)范，而且已涉嫌違法。

山西省衛(wèi)生廳：修改病歷者涉嫌違法104

山西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處有關負責人表示，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料?！钡谌邨l規(guī)定：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任……”其“行為”之一就有“隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的”。105這位負責人指出，依據(jù)上述法律規(guī)定，汾陽醫(yī)院醫(yī)生修改病歷行為本身就構成“偽造”，涉嫌違法，汾陽市衛(wèi)生行政部門應給予當事人警告或暫停執(zhí)業(yè)，并依據(jù)情節(jié)嚴重程度進一步追究其相應法律責任。

106記者從山西省高級人民法院司法鑒定中心了解到，近期此案已提請我國醫(yī)療事故最高鑒定部門——中華醫(yī)學會進行再次鑒定。山西省高級人民法院司法鑒定中心一位工作人員對記者說，如果中華醫(yī)學會決定受理此案，法院將依據(jù)中華醫(yī)學會的鑒定結果作出判決；如果中華醫(yī)學會不予受理，山西省醫(yī)學會的鑒定結果將依舊是判案依據(jù)？107108案例：兩份不一樣的病歷手術參與者竟也不—樣

唐先生2001年在體檢中發(fā)現(xiàn)胃部異常，隨即到南京某三甲醫(yī)院就診，經過診斷發(fā)現(xiàn)胃部有腫瘤，醫(yī)生決定進行手術治療。在手術中出現(xiàn)意外，動脈血管被割斷發(fā)生大出血，最終整個胃部被切除，同時進行腸部手術，做了一個人工胃。手術后，唐先生無法進食。于是，唐先生與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛，到醫(yī)院進行了病歷復印。但是，在南京市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定時，唐先生卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院提供的病歷與自己掌握的病歷有較大出入，甚至連手術參與者也不一致。109案例：為防醫(yī)生作假

患者天天復印病歷

吳先生的兒子因為骨科疾病在南京某三甲醫(yī)院進行冶療，在第二次手術后，兩只腳失去感覺。后經南京市中級人民法院法庭科學技術鑒定，他的左下肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力O級，即下肢癱瘓。吳先生與醫(yī)院產生糾紛，一天中午，他在醫(yī)生辦公室發(fā)現(xiàn)了他兒子的病歷，發(fā)現(xiàn)上面很多地方被涂改，辦公桌上另幾張紙上的內容正是修改后的病歷內容。醫(yī)生干嗎修改病歷。又要