阿旗醫(yī)院輸血適應(yīng)癥(輸血指征)管理規(guī)定課件

阿旗醫(yī)院輸血適應(yīng)癥（輸血指征）管理規(guī)定阿旗醫(yī)院醫(yī)務(wù)科李洪波2014.4為了規(guī)范、指導(dǎo)臨床各科室科學(xué)、合理用血、避免浪費，杜絕不必要的輸血。根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《中華人民共和國獻(xiàn)血法》制定本規(guī)定。一、臨床醫(yī)生在輸血中的責(zé)職：1、嚴(yán)格掌握輸血指征，能不輸者堅決不輸；能少輸者堅決不多輸，能輸成分血，堅決不輸全血，積極開展自體輸血；2、熟悉血液及其成分的規(guī)格、性質(zhì)、適應(yīng)癥、劑量和用法；3、在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者、近親屬或委托人充分說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署《阿旗醫(yī)院輸血治療同意書》。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬或委托人意見的，經(jīng)院長或者授權(quán)的其他人（正常班時醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、非正常班時院總值班人員）批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。一、臨床醫(yī)生在輸血中的責(zé)職：4、申請輸血應(yīng)由中級職稱醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前一日送交輸血科備血。5、在輸血過程中，護士必須嚴(yán)密觀察病人的病情變化，如有異常反應(yīng)，要立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路；立即報告值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時查找原因、積極治療搶救，并做好記錄。。所有輸血不良反應(yīng)均應(yīng)填寫《輸血反應(yīng)回報單》交輸血科，所有輸血不良反應(yīng)處理經(jīng)過均應(yīng)在病程病歷中作詳細(xì)記錄。6、輸血治療后，臨床醫(yī)師要對輸血的療效作出評價，還應(yīng)防治可能出現(xiàn)的遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。二、臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血1、原則上血紅蛋白>100g/L時不予以輸血；血紅蛋白＜70g/L時應(yīng)考慮輸血；血紅蛋白在70—100g/L之間時，應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定，并在輸血病程記錄中詳細(xì)記錄。2、手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)根據(jù)術(shù)中估計出血量決定申請備血，失血量小于總量10%(500ml)，機體代償，原則上不輸血；失血量10～20%(500～1000ml)，HCT無明顯變化，輸注晶體、膠體、代血漿。失血量20～30%(1000～1500ml),血壓波動，HCT下降，加用懸浮紅細(xì)胞，失血量小于30%以下原則上不輸全血。失血量大于30%,可輸全血、懸浮紅細(xì)胞及其它種類液體。晶體/膠體應(yīng)維持適當(dāng)比例。三、各臨床科室輸血原則（一）、外科輸血A、輸血原則嚴(yán)重的創(chuàng)傷或外科手術(shù)引起的急性失血都可能導(dǎo)致患者低血容量休克。早期的有效擴容是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

1．緊急復(fù)蘇：晶體液20～30ml/kg或膠體液10～20mL/kg加溫后5分鐘內(nèi)快速輸注，根據(jù)輸液效果決定進一步如何輸血。

2．先晶后膠：晶體液用量至少為失血量的3～4倍，失血量＞30%血容量時可以考慮膠體液，晶:膠比通常為3:1。

3．紅細(xì)胞輸注：擴容恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注后，如果患者較年輕、心肺功能良好，未必都要輸血，有明顯貧血癥狀時可通過輸注紅細(xì)胞糾正組織缺氧。B、血液品種的選擇及輸血適應(yīng)證1．懸浮紅細(xì)胞的輸血適應(yīng)證：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。（1）圍術(shù)期輸血：1）血紅蛋白＞100g/L,可以不輸血；2）血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸血；3）血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定；4）嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染，Hct可達(dá)0.35

（2）急性失血輸血：1）失血量為20%以下自身血容量(成人約<1000mL，患者原已存在貧血的基礎(chǔ)上發(fā)生出血或由于嚴(yán)重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致其無法代償所失的血量）的急性失血。2）失血量為20%-30%自身血容量（成人約1000mL-1500mL，患者已有貧血或心肺功能障礙或仍處于持續(xù)失血狀態(tài))急性失血。3）失血量為≧30%自身血容量急性失血。2．血小板的輸血適應(yīng)證：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。（1）血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸。

（2）血小板計數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注。

（3）血小板計數(shù)在（50-100）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。

（4）如術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。

3．新鮮冰凍血漿（FFP）的輸血適應(yīng)證：用于凝血因子缺乏的患者。（1）PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。

（2）患者急性大出血輸入大量庫存全血或懸浮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。

（3）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。（4）緊急對抗華法林抗凝血作用：華法林是通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用達(dá)到抗凝目的的.長期口服華法林的患者上述凝血因子均有不同程度的減少。華法林引起的抗凝過度可通過多種方法逆轉(zhuǎn)，包括停用華法林、口服或注射維生素K,輸注FFP和凝血酶原復(fù)合物（50U/kg).凝血酶原復(fù)合物優(yōu)于FFP。新鮮冰凍血漿（FFP）的輸血適應(yīng)證（5）彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)：DIC主要針對病因治療。雖然輸血支持治療是必要的，但尚無統(tǒng)一的治療方案。如果患者有出血需要聯(lián)合應(yīng)用FFP、血小板和冷沉淀治療。（6）獲得性多種凝血因子缺乏如肝病等（7）血栓性血小板減少性紫癜：4．全血的輸血適應(yīng)證：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。C、注意事項1．紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到組織細(xì)胞。貧血及血容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響不一樣。失血達(dá)總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制劑。晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。2．無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20（血紅蛋白＞60g/L）的貧血不影響組織氧合。急性貧血患者,動脈血氧含量的降低可以被心臟輸出血量的增加及氧離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度＞100g/L以保證足夠的氧輸送。3．手術(shù)患者在血小板＞50×109/L時,一般不會發(fā)生出血增多。血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于50×109/L(妊娠性血小板降低)而不一定輸血小板，因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。4．只要纖維蛋白原濃度>0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。

（二）、內(nèi)科輸血對某些嚴(yán)重的或威脅生命的貧血患者，紅細(xì)胞輸血是一種重要的首選治療措施。但在慢性貧血患者中很少需要輸血，許多輸血并不能帶給患者任何益處且可能有害。有嚴(yán)重貧血的患者可能因輸血或其他液體而促發(fā)心力衰竭，如必須輸血，可2～4小時給予1個單位的紅細(xì)胞，最好輸懸浮紅細(xì)胞，并給予速效利尿劑，不需要恢復(fù)血紅蛋白至正常水平，升高到足夠緩解臨床癥狀水平即可。A．輸血原則1.不能以Hb高低作為輸血的做好指標(biāo)，而要以癥狀為主。

2.有輸血適應(yīng)證者只需輸紅細(xì)胞，無需輸全血。

B．血液品種的選擇及輸血適應(yīng)證1.懸浮紅細(xì)胞的輸血適應(yīng)證：用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.20時可考慮輸注懸浮紅細(xì)胞的輸血適應(yīng)證（1）慢性貧血的輸血：1）Hb＜60g/L或Hct＜0.202）貧血嚴(yán)重，雖然癥狀不明顯，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦.（2）急性貧血（多見于消化道出血)的輸血：1）失血量為20%以下自身血容量(成人約<1000mL，患者原已存在貧血的基礎(chǔ)上發(fā)生出血或由于嚴(yán)重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致其無法代償所失的血量）的急性失血。2）失血量為20%-30%自身血容量（成人約1000mL-1500mL，患者已有貧血或心肺功能障礙或仍處于持續(xù)失血狀態(tài))急性失血。3）失血量為≧30%自身血容量急性失血。2.血小板的輸血適應(yīng)證：血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注適應(yīng)證：（1）血小板計數(shù)＞50×109/L，一般不需輸注。

（2）血小板（10～50）×109/L，根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注。

（3）血小板計數(shù)＜5×109/L，應(yīng)立即輸血小板，防止出血。預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。

（4）有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。CCI=（輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù)）（×109/L）×體表面積(m2)/輸入血小板總數(shù)(×1011)

注：輸注后血小板計數(shù)為輸注后一小時測定值。CCI＞10者為輸注有效。3.新鮮冰凍血漿的輸血適應(yīng)證：用于各種原因【先天性、后天獲得性（肝病、彌散性血管內(nèi)凝血、快速逆轉(zhuǎn)華法林作用、血栓性血小板減少性紫癜）輸入大量陳舊庫存血等】引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注，一般需輸入（10-15）ml/kg新鮮冰凍血漿。4.普通冰凍血漿的輸血適應(yīng)證：主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。

5.洗滌紅細(xì)胞的輸血適應(yīng)證：用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。6.機采濃縮白細(xì)胞懸液的輸血適應(yīng)證：主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L、并發(fā)細(xì)菌感染且抗生素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。7.冷沉淀的輸血適應(yīng)證：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。

8.全血的輸血適應(yīng)證用于內(nèi)科急性出血引起的低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。C．注意事項（1）代償性貧血重點要對病因治療，不輕易輸血。

（2）有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞，無須輸全血。

（3）貧血越重，輸血速度要越慢（三）、婦產(chǎn)科輸血A、妊娠合并慢性貧血1．輸血原則

（1）常見病因是鐵缺乏，明確診斷后補充鐵劑治療，不輕易輸血。因為不能糾正鐵缺乏對母嬰的不良影響。（2）輸血指征不能僅依據(jù)Hb的高低，而要以癥狀為主。（3）妊娠期代償性血容量增高，有輸血指征者只能輸注紅細(xì)胞，不應(yīng)輸全血。

2．血液品種的選擇及輸血適應(yīng)證主要選擇懸浮紅細(xì)胞紅細(xì)胞，輸血指征如下：（1）妊娠<36周，Hb<50g/L不伴任何癥狀應(yīng)輸注紅細(xì)胞；Hb50-70g/L伴有缺氧癥狀或原有心肺疾患應(yīng)輸注紅細(xì)胞。（2）妊娠>36周.Hb<60g/L不伴任何癥狀應(yīng)輸注紅細(xì)胞；Hb60-8Og/L伴有缺氧癥抉或原有心肺疾患應(yīng)輸注紅細(xì)胞。

3．注意事項（1）正確判斷妊娠合并貧血原因。

（2）采用對癥治療，輸血指征從嚴(yán)掌握。B、產(chǎn)婦急性失血1．輸血原則

（1）妊娠期血液學(xué)的改變導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)受到抑制，血栓形成變得容易，用晶體液維持血容量可以預(yù)防DIC。

（2）為防止產(chǎn)婦出現(xiàn)DIC意外，首先去除誘因，其次考慮用肝素等阻斷凝血。

（3）DIC早期暫不考慮輸注冷沉淀或濃縮血小板等血液制劑，以防加速血液的凝集速度。

（4）一旦懷疑可能為DIC，在等待凝集試驗結(jié)果的同時立即著手處置，不可拖延。2.血液品種的選擇及輸血適應(yīng)證（1）懸浮紅細(xì)胞的輸血適應(yīng)證：1）失血量為20%以下自身血容量(成人約<1000mL，患者原已存在貧血的基礎(chǔ)上發(fā)生出血或由于嚴(yán)重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致其無法代償所失的血量）的急性失血。2）失血量為20%-30%自身血容量（成人約1000mL-1500mL，患者已有貧血或心肺功能障礙或仍處于持續(xù)失血狀態(tài))急性失血。3）失血量為≧30%自身血容量急性失血。（2）新鮮冰凍血漿（FFP）的輸血適應(yīng)證：大量輸血時為預(yù)防稀釋性凝血因子障礙，初始劑量可按照15ml/kg輸注FFP不少于800～1000ml，或每輸4～6單位的紅細(xì)胞加輸1單位FFP。

1）PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。

2）患者急性大出血輸入大量庫存全血或懸浮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。

3）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4）緊急對抗華法林抗凝血作用：華法林是通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用達(dá)到抗凝目的的.長期口服華法林的患者上述凝血因子均有不同程度的減少。華法林引起的抗凝過度可通過多種方法逆轉(zhuǎn)，包括停用華法林、口服或注射維生素K,輸注FFP和凝血酶原復(fù)合物（50U/kg).凝血酶原復(fù)合物優(yōu)于FFP。5）彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)：DIC主要針對病因治療。雖然輸血支持治療是必要的，但尚無統(tǒng)一的治療方案。如果患者有出血需要聯(lián)合應(yīng)用FFP、血小板和冷沉淀治療。（3）冷沉淀的輸血適應(yīng)證：1）低纖維蛋白套血癥引起的出血，纖維蛋白原<0.8g/L2)DIC、血管性血友病、凝血因子XIII缺乏等并發(fā)出血。（4）血小板的輸血適應(yīng)證：血小板計數(shù)＜50×109/L時，可輸注1個治療量的血小板?？刂飘a(chǎn)科DIC出血時很少需要血小板，但搶救重癥DIC時，一次性快速輸注3個治療量的血小板效果較好。3．注意事項（1）由于妊娠產(chǎn)生的生理改變，產(chǎn)科大出血的低血容量休克特征并不明顯，除非失血量相當(dāng)多，因此，應(yīng)該準(zhǔn)確判斷失血量。臨床判斷失血量的方法有三種：根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷失血量、根據(jù)實際測量（測量丟失血量+估計的失血量=總失血量）、根據(jù)臨床檢測報告（血紅蛋白：每下降1g，失血量約400～450ml；紅細(xì)胞計數(shù)：每下降1.0×1012/L，Hb約下降3～4g）。（2）恢復(fù)血容量至少要開通兩條靜脈通道（適配14G或16G管路），前5分鐘輸入量不少于1000ml晶體液。如果低血容量休克反應(yīng)沒有明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即輸血以提高氧灌注。（3）輸血的同時繼續(xù)補充血容量，確保達(dá)到估計失血量的3倍，先晶后膠，晶體：膠體：血液=3：1：1。（4）大量輸注庫存血前要預(yù)溫，必要時可加壓輸注。（四）、兒科的輸血貧血的預(yù)防和早期治療是應(yīng)首先考慮的問題。如發(fā)生缺氧應(yīng)立即采取支持療法，若患兒病情仍不穩(wěn)定，才考慮輸血。決定輸血不應(yīng)只依據(jù)血紅蛋白水平，而應(yīng)根據(jù)臨床情況綜合分析。A、小兒貧血1．輸血原則及輸血適應(yīng)證（參考2001年WHO《TheClinicalUseofBlood》）（1）血紅蛋白濃度≦40g/L，或Hct<0.12，不論病人臨床情況如何，都需要輸血。

（2）血紅蛋白濃度為40～60g/L,或Hct0.13～0.18，如伴有缺氧的臨床特征，如酸中毒、意識障礙等，則需輸血。

2．血液品種的選擇：輸注紅細(xì)胞。3．注意事項（1）在輸血過程中液體的容量可能促使心力衰竭的發(fā)生或加重。5ml/kg紅細(xì)胞和10ml/kg全血對提高血液運氧能力相同，但含增加循環(huán)負(fù)荷的液體和血漿蛋白較少，故患兒應(yīng)用紅細(xì)胞而不用全血。

（2）減少細(xì)菌污染的危險。絕不可再使用已用過的血液。輸血前血液應(yīng)