DB37-T 4238-2020 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估

ICS03.060CCSICS03.060CCSA11山 東 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB37/T4238—2020長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估20202020120420210101山東省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布目次目次前言 II112范引文件 13語(yǔ)定義 14護(hù)級(jí)分 25估容 25.1日生活能力 25.2精狀態(tài) 35.3感覺溝通 45.4社參與 56估程 66.1評(píng)受理 66.2現(xiàn)評(píng)估 76.3綜評(píng)估 76.4爭(zhēng)評(píng)估 76.5流圖 87估求 87.1機(jī)要求 87.2人要求 87.3周要求 87.4質(zhì)控要求 8附錄A（料）長(zhǎng)護(hù)理險(xiǎn)能員護(hù)求等評(píng)申表 9附錄B（料）基信息集表 10附錄C（料）照需求級(jí)估論知書 13附錄D（料）照需求級(jí)估程圖 14前言前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件起草單位：山東省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、青島市醫(yī)療保障事業(yè)中心。本文件主要起草人：王德學(xué)、王正柱、趙立祥、李偉光、王京波、馬青、王鳳明、趙然、顏曉玫、李靜、張秋立、唐林鳳、鄧玉華、孫源、任玥瑩、王立永。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估范圍（MZ/T039—2013老年人能力評(píng)估DB37/T3694.2—2019醫(yī)療保障第2部分：術(shù)語(yǔ)DB37/T4237—2020長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理與服務(wù)總則MZ/T039—2013DB37/T3694.2—2019、DB37/T4237—20203.1長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)long-termcareinsurance，LTCI3.2失能人員disabilitypersonnel因年老、傷殘、疾病等原因?qū)е律畈荒茏岳怼⒁蕾囁苏疹櫟娜藛T。3.3照護(hù)需求careneeds參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的失能人員在基本生活照料，以及與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等方面的期望或需要。3.4長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)longtermcareinsurancecarerating經(jīng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估后，劃分若干照護(hù)需求等級(jí)。3.5長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估ratingofcareneedsforlong-termcareinsurance對(duì)申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估并出具結(jié)論。3.6能力abilityMZ/T039—2013，2.1]3.7日常生活活動(dòng)activityofdailyliving個(gè)體為獨(dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的，具有共同性的身體動(dòng)作群。即進(jìn)食、洗澡、修MZ/T039—2013，2.2]3.8精神狀態(tài)mentalstatusMZ/T039—2013，2.3]3.9感知覺與溝通sensoryandcommunicationMZ/T039—2013，2.4]3.10社會(huì)參與[來(lái)源：MZ/T039—2013，2.5]長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)。5評(píng)估內(nèi)容5.1日常生活活動(dòng)能力長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)。5評(píng)估內(nèi)容5.1日常生活活動(dòng)能力如進(jìn)食、洗澡、修飾等，可參照表1進(jìn)行評(píng)估：表1日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.1進(jìn)食：指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過(guò)程□分10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5（5（1.2洗澡□分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程0分，在洗澡過(guò)程中需他人幫助1.3修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等□分5分，可自己獨(dú)立完成0分，需他人幫助5.2精神狀態(tài)如認(rèn)知功能、攻擊行為等，可參照表2進(jìn)行評(píng)估。5.2精神狀態(tài)如認(rèn)知功能、攻擊行為等，可參照表2進(jìn)行評(píng)估。表1日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表（續(xù)）項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.4穿衣：10分，可獨(dú)立完成□分5（/鞋帶、拉拉鏈0分，需極大幫助或完全依賴他人1.5大便控制□分10分，可控制大便5（每周＜1，或需要他人提示0分，完全失控1.6小便控制□分10分，可控制小便5（每天＜11，或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管1.7如廁：整理衣褲、沖水10分，可獨(dú)立完成□分5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人1.8床椅轉(zhuǎn)移□分15分，可獨(dú)立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（2人，能坐）0分，完全依賴他人1.9平地行走□分15分，可獨(dú)立在平地上行走（可用輔助器具）10（程度上需他人攙扶）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度衰弱、視力等問(wèn)題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）0分，完全依賴他人1.10上下樓梯□分10分，可獨(dú)立上下樓梯5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）0分，完全依賴他人□分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和日常生活活動(dòng)分級(jí)0能力完好：總分100分□級(jí)65～9545～603重度受損：總分0～40分5.3感知覺與溝通如意識(shí)水平、視力、聽力等，可參照表3進(jìn)行評(píng)估：5.3感知覺與溝通如意識(shí)水平、視力、聽力等，可參照表3進(jìn)行評(píng)估：表3感知覺與溝通評(píng)估表表2精神狀態(tài)評(píng)估表項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2.1認(rèn)知功能：此項(xiàng)絕大多數(shù)失能人員無(wú)法配合(1)1045測(cè)驗(yàn)(2)答： （不必按順序0（23□分1（012分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆2.2攻擊行為□分0（如打/踢/推/咬//摔東西（尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為2.3抑郁癥狀□分0分，無(wú)1分，情緒低落、不愛說(shuō)話、不愛梳洗、不愛活動(dòng)2分，有自殺念頭或自殺行為精神狀態(tài)總分□分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和精神狀態(tài)分級(jí)□級(jí)012～34～6項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)3.1意識(shí)水平□分0分，神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）表3感知覺與溝通評(píng)估表表3感知覺與溝通評(píng)估表（續(xù)）5.4社會(huì)參與如生活能力、腦力和體力運(yùn)作能力等，可參照表4進(jìn)行評(píng)估：5.4社會(huì)參與如生活能力、腦力和體力運(yùn)作能力等，可參照表4進(jìn)行評(píng)估：表4社會(huì)參與評(píng)估表項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)3.2視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估□分0分，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀4分，沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)3.3聽力：若平時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評(píng)估□分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說(shuō)話才能聽到3分，講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見3.4溝通交流：包括非語(yǔ)言溝通□分0分，無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話感知覺與溝通分級(jí)□級(jí)0102132或嗜睡，視力或聽力評(píng)定為3分及以下，溝通交流評(píng)定為2分及以下43分；或昏睡/昏迷項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)4.1生活能力□分0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便，能料理家務(wù)（如做飯、洗衣、擦玻璃、鋪床等）或當(dāng)家管理事務(wù)（如錢財(cái)管理）1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)（如洗碗、疊被、整理衣物等，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3（如飲食、二便，在督促下可洗漱4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助表4社會(huì)參與評(píng)估表表4社會(huì)參與評(píng)估表（續(xù)）項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)4.2工作能力□分0分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅4.3時(shí)間/空間定向□分0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位1知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無(wú)時(shí)間觀念或不能單獨(dú)外出4.4人物定向□分0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系（包括經(jīng)常服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、社工、護(hù)理員等，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人4.5社會(huì)交往能力□分0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1（初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ)2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸社會(huì)參與總分□分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和社會(huì)參與分級(jí)□級(jí)0～23～78～1314～206評(píng)估流程6評(píng)估流程（）參見附錄A）。6.1.2申請(qǐng)人應(yīng)保證申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性，對(duì)材料不全的受理機(jī)構(gòu)應(yīng)一次性告知。監(jiān)護(hù)人（B）5）（。能力等級(jí)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)參與分級(jí)為0或1。1級(jí)011級(jí)為2及以上；185～95012級(jí)日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，且日常生活活動(dòng)分級(jí)評(píng)分為65～80分；185～9523級(jí)2312下。4級(jí)日常生活活動(dòng)能力為2，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2或至少1項(xiàng)為3；25～403125級(jí)25～40213；30～20重度失智。6.5流程圖參見附錄D。評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)是依法獨(dú)立登記的企事業(yè)單位或社會(huì)組織，具有獨(dú)立開展評(píng)估工作的人員、辦公場(chǎng)所、服務(wù)設(shè)施，有條件安裝統(tǒng)一的評(píng)估操作系統(tǒng)。2——具有良好的誠(chéng)信記錄，具備醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)或社工專業(yè)背景，從事長(zhǎng)期照護(hù)工作1年以上；——上崗前應(yīng)參加照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估培訓(xùn)，且培訓(xùn)合格；——按照評(píng)估工作要求及流程開展評(píng)估工作，正確使用評(píng)估工具。3——符合7.2.1的要求；——具有中級(jí)以上職稱或經(jīng)本人所在評(píng)估機(jī)構(gòu)推薦；——從事長(zhǎng)期照護(hù)工作或照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估工作2年以上。2～3質(zhì)量控制要求附錄A（資料性）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表表A.1長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)名稱（編碼）：年月日參保人信息姓名身份證號(hào)參保狀況□在職□退休□居民聯(lián)系人信息聯(lián)系人1（監(jiān)護(hù)人）姓名與參保人關(guān)系身份證號(hào)聯(lián)系地址手機(jī)號(hào)碼聯(lián)系人2（監(jiān)護(hù)人）姓名與參保人關(guān)系身份證號(hào)聯(lián)系地址手機(jī)號(hào)碼 參保人健康情況申請(qǐng)事項(xiàng)服務(wù)形式□機(jī)構(gòu)照護(hù)：□居家照護(hù)：□其他：服務(wù)類型□申請(qǐng)開設(shè)□申請(qǐng)延期申請(qǐng)承諾詢問(wèn)病情、查體等工作，根據(jù)需要，可能還要錄音、錄像以及采集指紋信息等，申請(qǐng)人及家屬應(yīng)給予積極配合。不予配合、無(wú)法完成相關(guān)評(píng)估和確認(rèn)工作的，將終止待遇核準(zhǔn)。完整、準(zhǔn)確。參保人（監(jiān)護(hù)人）年月日附錄B（）表B.1基本信息采集表基本情況個(gè)人情況文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中?！醮髮W(xué)?？萍耙陨匣橐鰻顩r□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□醫(yī)療救助□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□自費(fèi)□其他生活環(huán)境居住狀況□與子女同住□與其他親屬同住□空巢（有或無(wú)子女，有配偶）□獨(dú)居□已入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□其他居住安全□居所安全設(shè)施完備，無(wú)需改進(jìn)□可改進(jìn)的不安全因素： □不可改進(jìn)的不安全因素： 居住樓層□一或二樓較方便□三樓以上無(wú)電梯□樓房有電梯洗浴設(shè)施□獨(dú)用□合用□無(wú)家庭支持家庭支持內(nèi)容□提供足夠的物質(zhì)和情感支持□僅提供物質(zhì)支持□僅提供情感支持□缺乏物質(zhì)和情感支持家庭經(jīng)濟(jì)狀況□家庭年收入2萬(wàn)以下□家庭年收入2-5萬(wàn)□家庭年收入5-10萬(wàn)□家庭年收入10-20萬(wàn)5家庭年收入20萬(wàn)以上照護(hù)者身份□配偶□子女□親戚朋友□保姆□無(wú)照護(hù)者□其他健康情況疾病狀況就醫(yī)方式□居家醫(yī)療□外出就診習(xí)慣就醫(yī)地點(diǎn)為疾病類別或名稱程度或主要合并癥神經(jīng)系統(tǒng)腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染□全癱□其 □肌力0級(jí)□肌力Ⅰ級(jí)□肌力Ⅱ級(jí)□肌力Ⅲ級(jí)□肌力Ⅳ級(jí)□肌力Ⅴ級(jí)表B.1基本信息采集表表B.1基本信息采集表（續(xù)）疾病狀況神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)障礙與神經(jīng)變性（等）□運(yùn)動(dòng)障礙□感覺障礙□吞咽障礙□呼吸障礙□截癱□其他□肌力0級(jí)□肌力Ⅰ級(jí)□肌力Ⅱ級(jí)□肌力Ⅲ級(jí)□肌力Ⅳ級(jí)□肌力Ⅴ級(jí)癲癇□大發(fā)作□小發(fā)作□精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作□其他帕金森氏綜合癥□震顫□活動(dòng)障礙□僵直□其他認(rèn)知功能障礙與癡呆□輕度□中度□重度其他心血管系統(tǒng)高血壓病□高血壓病1級(jí)□高血壓病2級(jí)□高血壓病3級(jí)冠心病I級(jí)□心功能IIIII級(jí)□心功能IV其他呼吸系統(tǒng)慢性阻塞性肺疾病□肺功能Ⅰ級(jí)（基本正常）□肺功能Ⅱ級(jí)（稍有減退）□肺功能Ⅲ級(jí)（顯著減退）□肺功能Ⅳ級(jí)（嚴(yán)重?fù)p害）□肺功能Ⅴ級(jí)（呼吸衰竭）肺心病I級(jí)□心功能IIIII級(jí)□心功能IV肺纖維化□早期□中后期其他內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病□糖尿病1型□糖尿病2型甲狀腺疾病□糖尿病眼病□糖尿病壞疽□糖尿病腎病□其他□甲狀腺危象□其他其他消化系統(tǒng)消化性潰瘍□出血□穿孔□幽門梗阻□惡變□其他消化道出血□嘔血□黑糞□昏厥□休克□貧血□發(fā)熱肝、膽疾病□肝硬化□膽石癥□膽囊炎其他泌尿系統(tǒng)慢性腎功能不全□代償期□功能不全期□衰竭期□尿毒癥期前列腺疾病□感染□肥大其他疾病狀況運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨質(zhì)疏松□輕度□重度骨折□上肢□下肢□髖部□脊柱□其他骨關(guān)節(jié)病□活動(dòng)障礙□關(guān)節(jié)輕度變形□多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形□其他其他感覺系統(tǒng)白內(nèi)障□失明□光感□其他視網(wǎng)膜病變□失明□光感□其他其他其他惡性腫瘤□惡病質(zhì)□其他其他特殊醫(yī)療護(hù)理需求近兩年醫(yī)藥費(fèi)使用情況□年均5千元以下□年均5千-1萬(wàn)□年均1萬(wàn)-2萬(wàn)□年均2萬(wàn)元以上最后一次出院護(hù)理級(jí)別□特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理意識(shí)狀態(tài)□清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他管道留置□鼻胃管□導(dǎo)尿管□氣管套管□其他呼吸機(jī)使用情況（有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)）□持續(xù)使用□間斷使用□其他壓瘡□可疑的深部組織損傷□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□不明確分期近兩年住院□無(wú)□1次□2次□3次□4次以上近30天意外事件跌倒□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次以上噎食□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次以上自殺□無(wú)□發(fā)生