百草枯中毒的救治與護理

關(guān)于百草枯中毒的救治與護理第1頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五背景資料百草枯（paraquat，PQ），聯(lián)吡啶類接觸性脫葉劑和除草劑，墨綠色液體，分為二氯化物和雙硫酸甲酯鹽兩種，在酸性、中性溶液中穩(wěn)定，遇堿易水解噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活，在土壤中無殘留。正常使用對野生動物和環(huán)境無危害第2頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五背景資料PQ對人畜均有較強毒性，病程進展快且目前缺乏特異性解毒劑致死劑量小，成人口服3g（15ml）即可致命中毒死亡率高達75~80%，幸存者也常遺留嚴重的肺纖維化，預(yù)后不良第3頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五毒代動力學(xué)-吸收胃腸道皮膚易經(jīng)受損的皮膚吸收呼吸道吸收非?？欤s0.5-4小時血藥濃度達高峰僅5-10%被吸收，其余通過糞便排出噴灑出的百草枯顆粒較大，即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi)第4頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五毒代動力學(xué)-分布具有吸收快，排泄慢的特點吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，迅速分布至全身各器官，在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高腎臟是首個達到最高血藥濃度的器官，約在服藥后3小時內(nèi)達到高峰肺的抗氧化劑濃度較低，而氧含量較高，因而肺臟的分布濃度最高，可達血藥濃度的10-90倍，存留時間久第5頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五毒代動力學(xué)-排泄腎臟—最主要排泄器官，原形經(jīng)腎小球濾過，腎小管排出腎功能正常，80%-90%未與組織結(jié)合的百草枯在6小時內(nèi)可通過尿液排出，幾乎100%在24小時內(nèi)經(jīng)腎臟排泄第6頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五中毒機制自由基氧化損傷學(xué)說炎癥反應(yīng)學(xué)說細胞凋亡學(xué)說其他學(xué)說第7頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五第8頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五中毒機制-炎癥反應(yīng)學(xué)說百草枯中毒后大量前炎癥因子（TNF-α、IL-1等)可啟動炎癥反應(yīng)，參與肺損傷NF-KB活化后可使宿主細胞因子的基因轉(zhuǎn)錄增加，并激活其他細胞合成IL-6、IL-8等因子，放大炎癥反應(yīng)，使肺損傷進一步加重第9頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五中毒機制-細胞凋亡學(xué)說百草枯可引起DNA直接損傷并阻斷細胞從G1期進入S期對肺微血管內(nèi)皮細胞有誘導(dǎo)凋亡作用第10頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五中毒機制-其他學(xué)說百草枯可引起體內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性降低，糜蛋白酶活性增高，引起多種酶活性變化百草枯誘導(dǎo)線粒體損傷第11頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五病理改變大劑量攝入（>40mg/kg）引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細胞浸潤，肺泡上皮細胞和細支氣管細胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡中等劑量攝入（20~40mg/kg）進展性的肺纖維化（膠原沉積和成纖維細胞增殖）和呼吸衰竭，2~3周內(nèi)死亡小劑量攝入（＜20mg/kg）最初肺部表現(xiàn)為對損傷的修復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過程第12頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五百草枯中毒的臨床表現(xiàn)口服者有口、咽部灼燒感，繼而出現(xiàn)口腔、舌咽、食道潰爛，并出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、吞咽困難等；皮膚接觸引起局部炎癥、紅斑、水皰、潰瘍、壞死等表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀中毒后3-7天逐漸出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、煩躁不安、肢端發(fā)紺、氧合指數(shù)下降。除輕度中毒外，其余均有不同程度的多器官功能損傷；中、重度中毒者X線胸片示肺透亮減低，全肺散在點、片狀陰影；部分重度和極重度中毒者兩肺呈毛玻璃樣變，并有大片陰影或白肺，呈不同程度的低氧血癥，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥等癥狀第13頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五百草枯中毒的臨床表現(xiàn)

多器官功能衰竭百草枯在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由基，造成肺、肝、腎等全身細胞脂質(zhì)過氧化，破壞細胞結(jié)構(gòu)，患者多在2-7天死于多器官功能衰竭第14頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五百草枯中毒的臨床表現(xiàn)心、肝、腎損害患者2-3天始有胸悶、憋氣、呼吸氣促等，伴低氧血癥，同時出現(xiàn)心、肝、腎損害，5-7天癥狀達高峰肺損傷及肺纖維化細胞腫脹、變性、壞死，進而導(dǎo)致肺充血、水腫、透明膜變性或纖維細胞增生。肺纖維化多在中毒后5-9天發(fā)生，2-3周達高峰，此期為患者死亡高峰期第15頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五診斷根據(jù)接觸或服用百草枯的病史確立診斷臨床上可根據(jù)胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等協(xié)助診斷血、尿中百草枯成分不僅能確立診斷，同時也與預(yù)后密切相關(guān)（尿百草枯半定量檢測試劑盒，檢測方便，幾分鐘可完成檢測，醫(yī)生均可操作。用于臨床診斷可靠，指導(dǎo)臨床救治，評估中毒程度和預(yù)后有一定參考價值，是目前值得積極推廣的一種檢測方法）第16頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五治療阻止百草枯的吸收增加百草枯清除防止肺內(nèi)纖維化一般支持措施抗生素第17頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五治療-阻止百草枯的吸收盡早脫離中毒環(huán)境促進毒物排出：洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉、口服吸附劑

15%漂白土或活性炭混懸液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸鎂100ml頓服導(dǎo)瀉，3-6h一次，也可交替進行,直至糞便中無藍色百草枯為止。加入2-5%的碳酸輕鈉效果更好

注：未給服吸附劑而進行洗胃療法不具任何臨床功效，而且需同時使用甘露醇或硫酸鎂等瀉劑第18頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五治療-增加百草枯清除血液凈化（一般血液灌流與血液透析相串聯(lián)）

12h內(nèi)是進行血液凈化的最佳時機，但只要尿百草枯定性呈陽性反應(yīng)就應(yīng)進行血液凈化。一旦出現(xiàn)肺部損害，血液凈化應(yīng)慎重，因為在肺部損害的基礎(chǔ)上肝素化，可使?jié)B出明顯增加，低氧血癥迅速加重液體療法

補液、利尿，保證足夠的尿量，促進毒物經(jīng)腎排出治療中不禁食，鼓勵病人多飲水，正常進食第19頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五治療-防止肺內(nèi)纖維化抑制氧自由基或活性氧的產(chǎn)生

VitC、VitE、VitB1、N乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽等，改善SOD及谷胱甘肽氧化物酶，減少氧自由基產(chǎn)生其他：異丙酚、銀杏葉提取物、褪黑素、沐舒坦等可減輕PQ所致的肺組織過氧化損傷，同時也調(diào)抑某些炎性因子，減輕肺纖維化。中藥如丹參，川芎等有抗纖維化作用第20頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五治療-防止肺內(nèi)纖維化

免疫抑制劑可阻止巨噬細胞及粒細胞釋放氧自由基，對抗非特異性炎癥，減少肺內(nèi)炎癥反應(yīng)激素，甲強龍400~1000mg/d×3d,逐漸減量，不少于4周。環(huán)磷酰胺，1000mg/d×2d或0.4g×3d，0.2g×4d或0.2g/d×10d第21頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五治療-防止肺內(nèi)纖維化

減少通過多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚的百草枯心得安（普萘洛爾）10-20mg3/日，可與結(jié)合在肺組織的PQ競爭第22頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五治療-防止肺內(nèi)纖維化血必凈

降低毛細血管通透性，清除氧自由基，保護血管內(nèi)皮及調(diào)節(jié)免疫烏司他丁

阻斷氧自由基和炎性介質(zhì)，抑制有害因子的產(chǎn)生第23頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五治療解毒藥

氨磷汀可顯著延長急性百草枯中毒小鼠的平均存活時間，可能是一種潛在的解毒劑抗PQ抗體

國外通過動物模型研究發(fā)現(xiàn)，抗PQ抗體可使PQ從肺組織解離，治療效果明顯，但是卻不能阻斷PQ與肺等組織的聚集第24頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五治療-一般支持措施保持呼吸道通暢，減少氧供，PaO2<40mmHg、ARDS時吸入>21%O2，必要時機械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈疼痛，可使用強止痛藥如嗎啡等抑酸、補充能量等第25頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五治療-抗生素

百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對性地應(yīng)用強力抗生素第26頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五

阻止百草枯的吸收，加速體內(nèi)百草枯的排除，減輕組織的炎性反應(yīng)，抑制快速形成的肺纖維化是當(dāng)前救治此病的關(guān)鍵。百草枯中毒目前尚無特效解毒劑，尋找解毒劑是救治此病的根本。第27頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五提示預(yù)后不良指標(biāo)空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小時血中濃度大，＞1.8mg%(改良氣相色譜）WBC上升早/數(shù)值大心肝腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快第28頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五護理-清除胃腸道毒物的護理

應(yīng)盡早反復(fù)徹底洗胃和導(dǎo)瀉，盡可能清除掉消化道殘存的毒物，洗胃時小心謹慎，插管時動作輕柔，充分潤滑，以減輕胃管對咽喉部、食管的刺激，避免加重上消化道損傷。洗胃時讓患者取頭低左側(cè)臥位，使洗胃液能充分稀釋整個胃黏膜上的毒物，達到徹底洗胃的目的。洗胃過程中負壓不宜過大，以免加重胃黏膜的損傷，甚至出現(xiàn)胃穿孔。洗胃過程中應(yīng)密切觀察洗胃液顏色及性質(zhì)，洗胃后導(dǎo)入吸附劑并保留胃管以便注入導(dǎo)瀉劑，必要時行胃腸減壓吸出殘余毒藥，還可及時了解有無上消化道出血第29頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五護理-口腔及飲食護理

經(jīng)口服吸收中毒后，患者整個消化道都可能造成嚴重的化學(xué)燒傷。首先口腔、咽腔、食管黏膜有腐蝕潰爛現(xiàn)象，其次是消化道出血。給予患者口腔護理同時應(yīng)觀察口腔黏膜糜爛情況，有無感染及出血。飲食以微溫或流質(zhì)飲食為主如：牛奶、豆?jié){、米湯等，少量多餐，逐漸增加雞蛋、瘦肉等高營養(yǎng)食品。若疼痛難忍不能進流質(zhì)飲食者，可用生理鹽水200mL加利多卡因100mg含漱后進食第30頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五護理-

呼吸道護理

鼓勵患者深呼吸，用力將痰液咳出，隨時保持呼吸道通暢，有呼吸衰竭時給予呼吸機輔助呼吸。百草枯中毒器官損傷呈漸進性發(fā)展，我們應(yīng)嚴密觀察:(1)注意觀察患者呼吸的頻率、胸廓起伏幅度，口唇有無發(fā)紺，詢問患者有無胸悶、咳嗽、咳痰及痰中帶血、呼吸困難等表現(xiàn)

(2)密切觀察血氧飽和度的動態(tài)變化，在患者尚無憋氣癥狀時即可出現(xiàn)血氧飽和度的下降，血氧飽和度的下降預(yù)示患者將出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，同時注意血壓、心率及呼吸頻率有無改變

第31頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五護理-血液凈化護理

灌流前做好心理疏導(dǎo)，消除患者恐懼心理；灌流時注意有無血壓、心率變化，有無胸悶憋氣、寒戰(zhàn)、發(fā)熱；注意灌流器血液顏色，管道內(nèi)有無血凝塊；灌流后對其穿刺部位要加壓包扎、定期消毒護理。血液灌流須用肝素抗凝，灌流后注意觀察有無出血傾向，如深靜脈穿刺口滲血、鼻腔與牙齦出血、嘔血、黑便等第32頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五護理-病情觀察

留置尿管，保持尿管通暢，嚴格記錄24h液體出入量，觀察尿量、顏色、性狀;注意體溫、血象變化，預(yù)防泌尿系感染定期觀察口腔黏膜有無糜爛，有無咖啡色胃液及黑便，有無腹痛及腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀加重的表現(xiàn)及時了解各種輔助檢查結(jié)果，如肺部影像學(xué)檢查、血氣分析、生化指標(biāo)等第33頁，共36頁，2022年，5月20日，13點5分，星期五護理-心理護理患兒家屬第34頁，共36頁，2022年，5月20日，