胃癌術(shù)前化療臨床路徑

PAGE7胃癌術(shù)前化療臨床路徑一、胃癌術(shù)前化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。1.第一診斷為胃癌（ICD-10：C16伴Z51.1）。2.術(shù)前化療：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌患者，即術(shù)前臨床分期T3/4，N+患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)健委《胃癌診療規(guī)范（2011年）》、NCCN《胃癌臨床實(shí)踐指南中國版（2011年）》等。1.臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2.大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽性。3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。4.影像學(xué)檢查提示并了解有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移，腫瘤局部臟器浸潤；氣鋇雙重造影檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-9天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C16伴Z51.1胃癌疾病編碼。2.無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3.無需特殊處理的合并癥，如消化道大出血、梗阻、穿孔等。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）明確診斷及入院常規(guī)檢查需1-3天。1.基線檢查項(xiàng)目（第一次化療前）：（1）胃鏡、胸片（正側(cè)位）或胸部CT、腹部增強(qiáng)CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲；（2）病理學(xué)活組織檢查與診斷。（3）心肺功能評估2.每周期化療前檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+糞隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA；（3）心電圖。3.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2免疫組化檢測；（2）上消化道造影，特別是氣鋇雙重造影（對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑）；（3）必要時(shí)可以于基線和評效時(shí)行超聲胃鏡檢查；（4）必需檢查的項(xiàng)目提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT或MRI；（5）骨掃描：對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，應(yīng)骨掃描篩查；（6）合并其他疾病相關(guān)檢查。（六）化療前準(zhǔn)備。1.體格檢查、體能狀況評分2.排除化療禁忌3.患者、監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書（七）化療藥物藥物給藥劑量mg/（m2）及給藥途徑給藥時(shí)間（天）及周期間隔替吉奧40Bidpod1-14q3w卡培他濱1000Bidpod1-14q3w5-FU425-750civ24h800-1200civ22hd1-5q3wd1-2q2w順鉑60-80ivdripd1或分2-3dq3w奧沙利鉑130ivdrip85ivdripd1q3wd1q2w紫杉醇150-175ivdripD1或分為d1，d8q3w多西紫杉醇60-75ivdripd1q3w表阿霉素50-60ivd1q3w醛氫葉酸20-200ivd1-2q2w（八）選擇化療方案。依據(jù)衛(wèi)健委《胃癌診療規(guī)范（2011年）》等。1.推薦使用三藥或兩藥聯(lián)合方案，不推薦使用單藥化療。2.三藥方案包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。3.兩藥方案包括：5-FU+順鉑、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX、替吉奧+奧沙利鉑、卡培他濱+紫杉醇。（九）化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)：建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.肝腎功能：每化療周期復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。3.每6-8周，行療效評估。（十）化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、抑酸劑、止瀉藥、預(yù)防過敏、升白細(xì)胞及血小板、貧血治療。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，生命體征平穩(wěn)正常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1.治療前、中、后有感染、嚴(yán)重貧血、出血、梗阻及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能XX住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間XX、費(fèi)用增加。3.藥物不良反應(yīng)需要特殊處理，如過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。4.高齡患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。5.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析，如藥物使用減量。6.其他患者方面的原因等。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：每周期2000-15000元。二、胃癌術(shù)前化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷胃癌（ICD-10：C16伴Z51.1）行術(shù)前化療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-9天時(shí)間住院第1-2天住院第2-5天住院第5-8天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查交代病情上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案完成化療前準(zhǔn)備根據(jù)體檢、影像學(xué)檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待化療注意事項(xiàng)化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腫瘤內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑：胃鏡、胸片（正側(cè)位）或胸部CT、腹部增強(qiáng)CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲；病理學(xué)活組織檢查與診斷每周期化療前檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA心電圖長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥補(bǔ)液治療（水化、堿化）其他醫(yī)囑（化療期間一級護(hù)理）臨時(shí)醫(yī)囑：化療重要臟器保護(hù)止吐其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥補(bǔ)液治療（水化、堿化）其他醫(yī)囑（化療期間一級護(hù)理）臨時(shí)醫(yī)囑：化療復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能重要臟器保護(hù)止吐、止瀉其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院評估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查化療前準(zhǔn)備宣教觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-9天主要診療工作