IPO主辦券商盡職調(diào)查工作底稿-2-4-1 法人股東訪談表（需修改）模版

****自控股份有限公司法人股東訪談表訪談時間：**年7月20日星期四訪談地點：**會議室訪談人員：馮健受訪人員：北京集萬訊電子技術(shù)有限公司董事長、總經(jīng)理、法人代表：宮志奇鑒于****自控股份有限公司（以下簡稱：**）整體變更為股份公司并申請在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌的需要，現(xiàn)對公司股東資格、出資等情況進行如下核查：一、基本情況股東名稱北京集萬訊電子技術(shù)有限公司信用代碼91110108633645378P成立日期1997年06月28日注冊資本1000萬實收資本400萬法定代表人宮志奇股東身份控股股東【】持股5%以上的主要股東【√】除以上情形之外的股東【】對**的出資額（萬元）90.4873持有**的股權(quán)比例30.16%住所北京市海淀區(qū)知春路甲48號盈都大廈1號樓12B企業(yè)類型有限責任公司營業(yè)期限自1997年06月28日至2037年06月27日年報公示情況正常是否為私募投資基金/私募投資基金管理人否是否進行私募投資基金/私募投資基金管理人備案不適用經(jīng)營范圍電子技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務；銷售本公司開發(fā)后的產(chǎn)品、計算機及外部設備、交電、儀器儀表、軟件；應用軟件服務。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營項目，開展經(jīng)營活動；依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后依批準的內(nèi)容開展經(jīng)營活動；不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項目的經(jīng)營活動。）主營業(yè)務智能水表控制板,半導體芯片分銷二、股權(quán)情況出資資金來源出資資金來源：①股票投資所得【】②經(jīng)營所得【】③家庭積累【√】④其他方式【】，若為其他方式，請詳細說明出資資金支付方式現(xiàn)金繳納【√】銀行轉(zhuǎn)賬【】信托、代持或一致行動關(guān)系所持股份是否計劃安排任何方式的信托、代持或一致行動關(guān)系【】是【√】否如果是，請簡述有關(guān)情況：權(quán)利負擔所持股份是否存在質(zhì)押、擔保、凍結(jié)或其它任何權(quán)利負擔及爭議情況【】是【√】否如果是，請簡述具體情況：三、本公司股權(quán)結(jié)構(gòu)股東姓名/名稱出資額（萬元）出資比例王軼男459.0045.90%王學東220.5022.05%宮志奇220.5022.05%韓燕明100.0010.00%四、本公司董事、監(jiān)事、高級管理人員姓名職務宮志奇董事長兼總經(jīng)理王學東副董事長曹媛董事劉奇?zhèn)ザ峦踺W男董事陶世昶監(jiān)事五、本公司對外投資情況企業(yè)名稱注冊號出資額出資比例****自控有限公司64110020001748890.487330.16%深圳市杰特聲汽車電子有限公司91440300MA5EE7QC81102.0051.00%德能杰米特（北京）科技有限公司110107013976581200.0076.92%深圳杰特聲電子有限公司44030610450663725.5051.00%固安吉寧鑄造設備有限公司131022000007653270.0054.00%深圳市集萬訊電子技術(shù)有限公司44030110481717025.5051.00%北京金德科碼信息系統(tǒng)技術(shù)有限公司11010800268418717.5035.00%六、股東關(guān)聯(lián)關(guān)系情況無注：關(guān)聯(lián)關(guān)系主要為1、三代內(nèi)的親屬關(guān)系；2、簽署一致行動協(xié)議的人；3、投資關(guān)系，如自然人在法人股東間任董事、監(jiān)事、高級管理人員或者存在投資關(guān)系等。與**電子賬務往來與**之間是否存在任何應收或應付賬務往來關(guān)系：【】是【√】否如果是，請詳盡說明形成原因并提供相應文件：七、本公司誠信情況以及是否受過處罰的說明序號內(nèi)容否是如是請詳細填寫1是否曾違反相關(guān)業(yè)務規(guī)則受到中國證券監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“證監(jiān)會”）、全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)采取的監(jiān)管措施或違規(guī)處分？√2是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規(guī)正受到中國證監(jiān)會的調(diào)查？/