西院病例姓名

:孟偉602017-08-03:已婚2017-08-03單位或住址:河北省秦皇島市區(qū)北二區(qū)3棟3單元303室病史陳述者:患者本主訴：咳嗽2年，肺4（現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，白粘痰，無發(fā)熱、胸悶、心悸等不適，常伴乏力，未予重視。2016年3月體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高（具體不詳CT示雙肺多發(fā)磨玻璃及網(wǎng)格影，以胸膜下及雙下肺為主，雙肺大致對稱，左下肺胸膜下可見一大小約2cm結(jié)節(jié)影，邊緣毛糙，縱隔窗可見多發(fā)小淋，未予重視。2017年3月復(fù)查胸部CT示雙肺磨玻璃影及網(wǎng)格影大致同前，左下肺結(jié)節(jié)影大致同前，縱隔第4組淋較前明顯增大。進(jìn)一步查NASN1:10，抗SSA+，抗線粒體抗體+；p-ANCA、MPO-ANCA（+）；行肺功能示限制性通能；行支氣管鏡檢查未見異常，支氣管肺泡液分類，中性粒細(xì)胞75%、淋巴細(xì)胞18%，巨噬細(xì)胞4%，嗜酸粒細(xì)胞3%；行CT引導(dǎo)下肺（腫瘤醫(yī)院會診示（左肺下葉胸膜下中分化腺泡型，ALK-ventana(-),PD-L1(-),ROS-1(-),EGFR(-)；行頭顱MRI肺，繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，顯微鏡下多血管炎，予甲強(qiáng)龍40mgqd治療5天。207年4月17日于腫瘤醫(yī)院行T引導(dǎo)下胸部腫瘤微波消融治療術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。2017年5月25日復(fù)查胸部C（自訴，未見片示：左肺結(jié)節(jié)影，縱隔淋較前增大近1月自覺咳嗽、咳痰較前加重，爬2層樓即出現(xiàn)喘憋，休息后好轉(zhuǎn)，就診于我院門診，查gG24.63g/L,IgA6.05g/LANA(+)S1:320,(+)1:10,抗Ro52(+++),AMA-M2(++)，抗SSA(++)；ANCA3項(xiàng):ANCAPR3-ANCARU/l,MPO-ANCA127RU/ml；ESR7mm/h、sCRP（度影，并見蜂窩樣改變，大致同前，左肺下葉占位，較前略小，縱隔多發(fā)腫大淋（4R、4L、7，大致同前，左側(cè)胸腔積液，較前稍增多，新見部分積液。全身顯像：全身骨骼未見異常。6-21起予第1程AP+安維汀化療，具體為：力比泰900mg+順鉑130mg+安維汀500mg。彌漫性實(shí)質(zhì)性肺病方面，6-16加用加潑尼龍40mgqd口服。出院后一周內(nèi)間斷有胸悶、憋氣，夜間需坐起休息，間斷、、乏力，后均可自行緩解。第6天左右出現(xiàn)急性尿潴留一次，同時發(fā)現(xiàn)肛周小膿腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)及頭孢曲松抗治療后好轉(zhuǎn)，自覺咳嗽癥狀大致同前。7-13予第2程AP+安維汀方案化療，具體為：力比泰900mg+順鉑130mg+安維汀500g。間質(zhì)性方面，就診我院免疫科門診，7-31起龍減至35mgqd口服。休療期間，患者仍有咳嗽大致同前，無其他不適?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療收入院。末次化療后患者睡眠、食欲、精神可，大小便正常，體重下降約2kg既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)高血壓、冠心病、等慢史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。婚育史：適齡婚育，配偶及1女體健史：否認(rèn)中有類似疾病史，否認(rèn)性、腫瘤病、遺傳性疾病病史T:36.5℃P:96次/分R:18次/分BP:140/75mmHgHt170cmWt68kgBSA1.82m2eGFR（CG）102ml/minECOG1發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，自主，安靜面容，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染、點(diǎn)、破潰。全身淺表淋未觸及腫大。頭顱大小正常無畸形，無壓痛、腫塊、結(jié)節(jié)。眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜無充血、、蒼白、水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大正 肢無浮腫，雙足背動脈搏動正常。及未查。生理反射存在，病理反射未引