馬久紅 內鏡中心護理質量控制要素

內鏡中心

護理管理要素南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內鏡中心馬久紅2012年與2011年工作量對比年度胃鏡腸鏡EUS微創(chuàng)治療小腸鏡膠囊無痛內鏡合計20125277514125307169202209422299738332011446171158723105280167801916462147全國之最人員與工作量對比內鏡護士8洗消員8預約登記4其他3工作量73833內鏡護士24洗消員8預約登記6其他2工作量60000南大一附院上海長海醫(yī)院護理質量管理全面的要素質量控制融入智能化的信息系統(tǒng)清如許源于活水來主要內容內鏡清洗消毒質量控制要點12內鏡護理質量控制要點內鏡中心護理持續(xù)質量改進32內鏡清洗消毒

質量控制要點13版規(guī)范對內鏡中心（室）的管理要求1內鏡中心（室）應建立健全崗位職責、清洗消毒操作規(guī)程、質量管理、監(jiān)測、設備管理、器械管理及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應急預案。2應配備專門的清洗消毒工作人員，其數量與本單位的工作量相匹配。3工作人員進行內鏡診療或者清洗消毒時，應遵循標準預防原則和《WS/T311醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求做好個人防護，穿戴必要的防護用品，如工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。內鏡洗消質量的保證前提病人檢查數量內鏡數量人力資源人力資源設備配置洗消員與清洗數量≈1:20-25巧婦難為無米之炊標準的職業(yè)防護提高職業(yè)防護的依從性自制防護眼罩附錄A（規(guī)范性附錄）內鏡診療中心（室）不同區(qū)域人員防護著裝要求區(qū)域防護著裝圓帽口罩手套防目鏡/面罩防水圍裙/隔離衣專用鞋診療室√√√△//清洗消毒室√√√√√√注：√：應使用，△可使用繼續(xù)教育和培訓13版規(guī)范明確規(guī)定了崗位培訓和繼續(xù)教育內容:內容包括內鏡及附件的清洗、消毒、滅菌的知識與技能內鏡構造及保養(yǎng)知識清洗劑、消毒劑及清洗消毒設備的使用方法標準預防及職業(yè)安全防護原則和方法醫(yī)院感染預防與控制的相關知識內鏡清洗消毒標準化流程

初洗酶洗漂洗末洗干燥清洗流程床側清洗后消毒共同的標準流程內鏡清洗消毒標準化流程

預處理測漏清洗消毒（滅菌）終末漂洗漂洗共同的標準流程干燥清洗前的床側預處理按水汽按鈕注氣注水10秒吸入清潔溶液清潔內鏡腔道濕紗布擦去外表面污物重要的是：在清潔之前不能讓內窺鏡變干，否則生物體難以或者無法從通道內被清潔使用運送容器送洗消室1.預處理2.測漏測漏——預防內鏡漏水的關鍵措施治療性操作后每日班末保證清洗質量防止內鏡損壞可追溯到人13版規(guī)范已對測漏步驟有具體規(guī)定：條件允許時，宜每次清洗前測漏；測漏情況應有記錄3.清洗a)在清洗槽內配制清洗液，將內鏡、按鈕和閥門浸沒于清洗液中b)用擦拭布反復擦洗鏡身，應重點擦洗插入部和操作部；擦拭布應一用一換c)刷洗軟式內鏡的所有管道，刷洗時應兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物；反復刷洗至沒有可見的碎屑及組織為止f)將清洗刷清洗干凈，高水平消毒后備用g)清洗液應每清洗一條內鏡后更換初洗槽

酶洗槽

清洗槽

《軟式內鏡清洗新方法對其清洗效果的研究》清洗流程處理前菌落學計數處理后菌落學計數刷洗一次刷洗二次刷洗三次刷洗一次刷洗二次刷洗三次現有清洗流程7.50±0.59（A組）7.44±0.50（B組）7.32±0.44（C組）0.48±0.08（A組）0.48±0.00（B組）0.48±0.00（C組）簡化清洗流程7.57±0.49（D組）7.49±0.53（E組）7.63±0.59（F組）0.47±0.03（D組）0.49±0.04（E組）0.51±0.16（F組）不同處理組菌落學計數結果log10cfu/鏡結果：處理前內鏡的平均菌落計數對數值為7.4909，處理后平均菌落計數的對數值為0.4843，平均減少7.0066個對數級別的菌落數——馬久紅等，中華感染學雜志《軟式內鏡清洗新方法對其清洗效果的研究》——馬久紅等，中華感染學雜志變異來源SSDFMSFP值清洗流程0.00510.0050.8090.370刷洗次數0.01020.0050.8890.413清洗流程*刷洗次數0.01720.0091.4930.228處理后菌落學計數對數值的析因分析（2*3析因試驗）結果：簡化清洗流程能和現有清洗流程的差異無統(tǒng)計學意義，不僅節(jié)約了清洗的時間和一個清洗槽的使用,更可有效控制內鏡手洗步驟合格率澳大利亞內窺鏡檢查感染控制指南遵照使用清潔劑和清潔設備清潔內窺鏡內外所有表面的方案由熟悉內窺鏡結構和接受過清潔技術培訓人員執(zhí)行內窺鏡使用后立即進行清潔以防止分泌物干燥和硬化然后徹底沖洗確保消毒前清除所有碎屑和清潔劑內窺鏡凈化過程最重要的步驟是消毒前謹慎地人工清潔人工清潔必須有效有效清潔方法的選擇刷子布水謹慎、小心清潔劑分泌物污染物人工清潔是指用恰當的刷子、布、清潔劑和水將內窺鏡上的分泌物和污染物清除的人工物理任務清洗原則清潔清潔清潔取下活檢閥門及按鈕沖洗鏡身刷洗活檢孔道和導管軟管的吸引管道沖凈污物沖洗刷洗全管道灌流刷洗：磨損的毛刷對于清洗是無效的，受損的毛刷可能損傷內窺鏡腔道刷洗(I)清洗次數(J)清洗次數MD(I-J)SEPa95%可信區(qū)間下限上限一次二次1.33*0.460.0130.222.43三次1.26*0.460.0190.162.37二次一次-1.33*0.460.013-2.43-0.22三次-0.06*0.461.000-1.171.04三次一次-1.26*0.460.019-2.37-0.16二次0.06*0.461.000-1.041.17不同清洗次數間的Bonferroni多重比較結果：清洗2次即能夠達到最為有效的結果。并且刷洗2次較之刷洗3次能夠節(jié)省大約1分鐘的時間，加快了臨床內鏡使用周轉率《軟式內鏡清洗刷對生物膜清除效果的調查與實驗研究》

黃茜.廣州，南方醫(yī)科大學，20124.漂洗用潔凈水徹底漂洗內窺鏡，以除去殘留碎屑和洗滌劑沖洗內鏡各管道至少30s高壓氣槍吹凈腔道的水，用不起毛軟布擦干內鏡外部，防止后續(xù)步驟中消毒劑的稀釋5.消毒消毒劑的選擇消毒(滅菌)劑監(jiān)測使用方式注意事項過氧乙酸

(PAA)每天使用前用專用試紙測試濃度內鏡清洗消毒機。1．對皮膚、眼睛和呼吸道有刺激性。2．對金屬腐蝕性強。鄰苯二甲醛

(OPA)每天使用前用專用試紙測試濃度1．內鏡清洗消毒機。2．手工操作：浸泡消毒，消毒液應注滿各管道；宜采用流動浸泡方式。1．易使衣服、皮膚、儀器等染色。2．接觸蒸氣可能刺激呼吸道和眼睛。戊二醛

(GA)每天使用前用專用試紙測試濃度1．內鏡清洗消毒機.2．手工操作：浸泡消毒，消毒液應注滿各管道；宜采用流動浸泡方式

1．對皮膚、眼睛和呼吸具有致敏性和刺激性，并能引發(fā)皮炎、結膜炎、鼻腔發(fā)炎及職業(yè)性哮喘，宜在內鏡清洗消毒機中使用。2．具有固定性，易在內鏡及清洗消毒設備上形成硬結物質。二氧化氯每天使用前用專用試紙測試濃度

1．內鏡清洗消毒機。2．手工操作：浸泡消毒，消毒液應注滿各管道；宜采用流動浸泡方式。

1．活化率低時產生較大刺激性氣味，宜在內鏡清洗消毒機中使用。2．對金屬腐蝕性高。酸性氧化電位水(AEOW)每次使用前，應在酸性氧化電位水出水口處，分別測定pH值和有效氯濃度1．酸性氧化電位水內鏡清洗消毒機。2．手工操作：使用專用連接器將酸性氧化電位水出水口與內鏡各孔道連接，流動浸泡消毒。1．在存在有機物質的情況下，消毒效果會急劇下降

，消毒前清洗應徹底。2．對內鏡有一定腐蝕。3．應采用流動浸泡方式消毒。4．消毒后無菌水/過濾水沖洗30s？無菌水/過濾水沖洗內鏡各管道至少30s？沖洗內鏡的外表面、按鈕和閥門6.終末漂洗每根管道中用少于150ml的清水不太可能有效清除戊二醛殘留物用少于250ml的清水不太可能有效清除OPA殘留物（澳大利亞內窺鏡檢查感染控制）75%酒精進行腔道干燥氣槍吹干無菌巾每4h更換一次，必要時立即更換7.干燥機洗手洗清洗消毒消毒步驟程序化管理，保證徹底消毒沖洗，消毒效果優(yōu)于手洗過程人為因素影響較大，需對清洗人員嚴格要求使用操作性全自動操作標準化操作，自動記錄處理解步驟人工操作，人工監(jiān)控患者安全全自動清洗消毒方式增加患者使用安全性存在大量因素威脅患者安全使用者安全封閉的工作環(huán)境，減少與傳染物質接觸，減少眼、皮膚、呼吸道與消毒的接觸暴露操作環(huán)境對工作人員身體危害嚴重環(huán)境安全性減少消毒劑對空氣污染暴露在外界環(huán)境中對內鏡損傷降低損傷內鏡的危險人為操作因素對內鏡損傷概率大全自動洗消機的應用2013版規(guī)范對機洗的要求在使用內鏡清洗消毒機之前，應先進行預處理和手工清洗應遵循產品說明操作使用機器無干燥功能，應按照規(guī)定進行干燥內鏡附件清洗消毒一次性附件——首選！但是，難以實現！調查發(fā)現：90%的內鏡機構存在重復使用一次性內鏡附件；不合格或重復使用的附件可能會對內鏡內管道造成劃痕、針刺損傷等使用后立即浸泡在清洗液里，對管腔類附件應向其管腔內注入清洗液刷洗內外表面、關節(jié)處，直至無可見的碎屑、組織適合超聲清洗的附件應進行超聲清洗清洗后用流動水漂洗干凈、干燥需潤滑的附件應進行潤滑2013版規(guī)范內鏡附件清洗規(guī)定內鏡附件清洗流程手工洗滌洗滌劑超聲振蕩10min漂洗擦干消毒浸泡逐個清理漂洗擦干必要時涂上硅油活檢鉗處理流程圖清洗用水的要求04版規(guī)范規(guī)定：浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗內鏡浸泡消毒后的沖洗用水，要求達到純凈水標準13版規(guī)范規(guī)定：有自來水、無菌水/過濾水供應；自來水水質應符合GB5749的規(guī)定；生產過濾水所使用的濾膜孔徑應≤0.2μm，并定期更換必須定期對水質進行監(jiān)測內鏡器械儲存內表面光滑、無縫隙，便于清潔和消毒鏡庫/柜通風良好，保持干燥清洗不徹底的后果

或許現在看不到，但將來會看到清洗不徹底的外壁還要搶做第一鏡內鏡護理質量控制要點質量控制——規(guī)范化管理加強科室的運作流程規(guī)范化、人力資源規(guī)范化公開透明上下認同系統(tǒng)完整行之有效制定細則——可操作性強健全制度實在行動培養(yǎng)慎獨制定流程——安全的生命線患者安全隱患分析（2011－2012）類別次數原因對策跌倒／墜床17評估不足、防范意識薄弱、認知障礙、缺乏安全措施落實護理評估，加強約束和防護嗆咳／誤吸14評估不足、臟器功能差、肥胖、麻醉作用、器質性疾病落實護理評估，吸氧，吸痰低氧血癥14評估不足、高齡、臟器功能差、肥胖、麻醉藥物作用落實護理評估和術前檢查，吸氧報告發(fā)放錯誤8同姓名、未核對身份信息嚴格核對各項身份信息檢查項目錯誤6未核對檢查項目、麻醉、標示不明顯三方核查，強化標識壓瘡2被動體位、缺乏保護措施、患者一般情況差落實護理評估，加強保護患者安全隱患要素呼吸道阻塞跌到與墜床使用他人身份掛號就診同名同姓同檢查類別無提示麻醉患者無法幫助核對信息術前檢查／病情評估麻醉劑抑制呼吸感冒／肺功能不全大量體液丟失服用清腸藥空腹低血糖患者全身情況差缺少保護措施治療時間長被迫體位壓瘡患者身份核對檢查刺激／嗆咳肥胖緊張手術刺激麻醉后蘇醒不完全蘇醒期躁動翻身檢查項目標識不明顯內鏡護理安全風險要素組織管理人為因素心理因素診療影響麻醉焦慮未執(zhí)行三方核對年齡體重麻醉護理安全管理患者就診管理要素

分類登記分區(qū)候診流程合理分工明確加快運作患者就診有序，忙而不亂分類登記一目了然等待有序分區(qū)等候服藥等候區(qū)檢查等候區(qū)蘇醒區(qū)忙而不亂新內鏡中心患者流向圖患者就診流程物品管理運用五常法進行管理132物品管理加強物品管理定期檢查庫存合理領用常整理常整頓常清掃常清潔常素養(yǎng)每日一小掃，每周一大掃責任到人，專人檢查物品規(guī)范放置內鏡護理質量的持續(xù)改進等級醫(yī)院評審細則2011版護理管理與質量持續(xù)改進醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進患者安全醫(yī)院服務堅持醫(yī)院公益性醫(yī)院管理持續(xù)質量改進(ContinuousqualityimprovementCQI)：

是質管體系中的一個重要原則，強調提高產品質量的同時，也應重視過程的持續(xù)改進，因為質量是靠過程控制維持的；是一種以追求更好的效果和更高的效率為目標的持續(xù)活動動，不斷尋求改進的機會呈螺旋式上升的質量管理定義實現內鏡中心的可持續(xù)發(fā)展遵守制度創(chuàng)造條件制定細則嚴格流程環(huán)節(jié)控制專人負責監(jiān)督與無監(jiān)督的差別團隊與單兵的差別人員素質的差別酶洗

如何改進優(yōu)化清洗消毒流程

干燥不徹底沖洗不徹底未擦干外表面未吹干操作部和內腔道未每日監(jiān)測消毒劑濃度消毒時間不達標消毒劑被手套滑石粉污染外表面未有效擦拭酶泡時間不達標含酶清洗劑未一用一換過濾網未定期保養(yǎng)職業(yè)防護依從性差清洗刷更換不及時測漏不及時初洗

次洗

終洗

消毒魚骨分析法——影響內鏡清洗消毒關鍵因素消毒劑殘留沖洗不徹底活檢、注氣、注水塞未有效清洗消毒終洗持續(xù)清洗劑灌流3min清洗劑一用一換紗布墊有效擦拭每日監(jiān)測消毒劑濃度嚴格監(jiān)控消毒液灌流時間增大沖洗水流量進行有效沖洗超細纖維毛巾包裹吹干每日班末內鏡酒精吹干嚴格監(jiān)控灌流時間內鏡清洗消毒流程初洗及時更換清洗刷過濾網定期維護、更換治療后內鏡立即測漏所有內鏡每日班末測漏使用紗布墊進行擦拭每日檢查職業(yè)防護用具佩戴各孔道塞手工清理內表面有效刷洗內腔道2