快速康復(fù)外科循證護(hù)理課件

快速康復(fù)外科的概念丹麥外科醫(yī)生，2001年提出的“快速康復(fù)外科”（）概念,是圍手術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）處理的一種全新理念。是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促時患者術(shù)后快速康復(fù)。又稱“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”（，）快速康復(fù)外科的概念丹麥外科醫(yī)生，2001年提出的“快速康復(fù)1快速康復(fù)外科的概念革新了近100年來形成的傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期的思維和行為原則，因其可明顯改善外科患者預(yù)后、加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，在歐美國家極力推廣?？焖倏祻?fù)外科中所謂“快（）”就是加快患者康復(fù)速度和提高康復(fù)質(zhì)量。的中心思想是在“圍手術(shù)期”采取一系列積極措施，旨在加速恢復(fù)患者術(shù)后胃腸道功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度、節(jié)省住院時間和治療總費(fèi)用?？焖倏祻?fù)外科的概念2優(yōu)點(diǎn)1縮短腸麻痹的時間

3增加了口服攝入能量和蛋白質(zhì)攝入量

45縮短住院時間，加速術(shù)后恢復(fù)時間快速康復(fù)外科的優(yōu)點(diǎn)減少住院費(fèi)用62增加肌肉強(qiáng)度、運(yùn)動能力和瘦肉含量

降低心肺疾病的發(fā)生率1縮短腸麻痹的時間3增加了口服攝入能量和蛋白質(zhì)攝入量45縮短3快速康復(fù)外科有三個重要特征特征快速康復(fù)循證多學(xué)科合作快速康復(fù)外科有三個重要特征特征快速康復(fù)循證多學(xué)科合作4心理干預(yù)術(shù)前教育術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前用藥術(shù)前放置胃管麻醉方法術(shù)中保溫微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中引流管術(shù)中輸液術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后進(jìn)食術(shù)后活動術(shù)后導(dǎo)管術(shù)中術(shù)后術(shù)前主要內(nèi)容特征1：快速康復(fù)心理干預(yù)麻醉方法術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)中術(shù)后術(shù)前主要內(nèi)容特征1：快速康復(fù)5特征2：多學(xué)科合作多學(xué)科多種技術(shù)的優(yōu)化合成：精準(zhǔn)的外科技術(shù)現(xiàn)代麻醉與止痛技術(shù)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理營養(yǎng)與器官的支持微創(chuàng)技術(shù)：腹腔鏡與機(jī)器人技術(shù)。特征2：多學(xué)科合作多學(xué)科多種技術(shù)的優(yōu)化合成：6Ⅰ隨機(jī)對照Ⅳ無對照組的病情觀察Ⅱ單個樣本量足夠的拔管實(shí)施

特征3：循證

臨床醫(yī)學(xué)的循證等級Ⅲ未用隨機(jī)的方法分組ⅴ級個人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)ⅠⅣⅡ拔管實(shí)施

特征3：循證

臨床醫(yī)學(xué)的循證等級Ⅲⅴ級7護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用

暢通門診－住院快速渠道

213456參與創(chuàng)建多學(xué)科信息共享平臺進(jìn)行醫(yī)院－社區(qū)延續(xù)性護(hù)理實(shí)施動態(tài)、持續(xù)、預(yù)見性的個體化評估提供全程、系統(tǒng)、廷續(xù)的整體護(hù)理護(hù)理在中的作用7

通過循證護(hù)理決策更科學(xué)組織協(xié)調(diào)多學(xué)科合作護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用8病房準(zhǔn)備手術(shù)門診淮備中心術(shù)前準(zhǔn)備計(jì)劃護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用門診住院一體化

↓入院等侯時間

↑床位周轉(zhuǎn)

↓術(shù)前緊張、焦慮、營養(yǎng)狀況下降

暢通門診－住院快速渠道1臨床路徑綠色通道病房門診計(jì)劃護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用門診住院一體化

↓入9合作中心護(hù)士外科醫(yī)生麻醉師護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用2組織協(xié)調(diào)多學(xué)科合作協(xié)調(diào)者、教育者、代言人其他2其他3其他2合作中心護(hù)士外科醫(yī)生麻醉師護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用2組織10

護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用

全程系統(tǒng)延續(xù)整體護(hù)理治療效果24h監(jiān)控評估與反饋

3提供全程、系統(tǒng)、廷續(xù)的整體護(hù)理

護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用全程系統(tǒng)延11護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用4實(shí)施動態(tài)、持續(xù)、預(yù)見性的個體化評估×被動執(zhí)行醫(yī)囑∨主動動態(tài)持續(xù)有效觀察評估護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用4實(shí)施動12社區(qū)延續(xù)性護(hù)理快速康復(fù)術(shù)后門診護(hù)理在中作用護(hù)士負(fù)責(zé)出診提供術(shù)后的信息支持情感支持居家康復(fù)支持術(shù)后傷口管理術(shù)后疼痛管理護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用

醫(yī)院社區(qū)延續(xù)性與聯(lián)動性社區(qū)與醫(yī)院的多學(xué)科合作社區(qū)護(hù)理負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員提供個性化服務(wù)5進(jìn)行醫(yī)院－社區(qū)延續(xù)性護(hù)理社區(qū)延續(xù)性護(hù)理快速康復(fù)術(shù)后門診護(hù)理在護(hù)士負(fù)責(zé)出診護(hù)理在多13醫(yī)生依信息安排治療其他學(xué)科1其他學(xué)科3共享平臺門診護(hù)士信息采集社區(qū)醫(yī)護(hù)隨訪其他學(xué)科2護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用參與創(chuàng)建多學(xué)科信息共享平臺6醫(yī)生依其他學(xué)科1其他學(xué)科3共享平臺門診護(hù)士社區(qū)醫(yī)護(hù)其他學(xué)科214患者信息緩解疼痛特殊干預(yù)（抗炎、抗血栓、氧療等）活動與鍛煉護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用7通過循證護(hù)理決策更科學(xué)減輕壓力液體治療經(jīng)口營養(yǎng)特殊護(hù)理（引流管、靜脈導(dǎo)管、腸道準(zhǔn)備）上圖快速康復(fù)外科干預(yù)措施術(shù)前評估與優(yōu)化術(shù)后加速康復(fù)患者信息緩解疼痛特殊干預(yù)（抗炎、抗血栓、氧療等）活動與鍛煉護(hù)15習(xí)慣性思維術(shù)前常規(guī)禁食8－10h術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)麻醉前用藥術(shù)前常規(guī)剃備皮術(shù)前常規(guī)插胃管術(shù)中常用全麻術(shù)中常規(guī)放置引流管術(shù)后肛門排氣后可進(jìn)食術(shù)后放置導(dǎo)尿管……評價

100多年來，我們的教材、

臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，

圍手術(shù)期護(hù)理是我們覺得

這是理所當(dāng)然習(xí)慣性思維術(shù)前常規(guī)禁食8－10h評價

100多年來，我們16臨床實(shí)踐中的問題術(shù)前禁食禁水時間可以短些？術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎？術(shù)前可以不常規(guī)腸道準(zhǔn)備嗎？術(shù)前可以不常規(guī)用藥嗎？術(shù)前可以不常規(guī)插胃管嗎？循證思維循證護(hù)理臨床實(shí)踐中的問題術(shù)前禁食禁水時間可以短些？循證思維循17循證護(hù)理又稱為實(shí)證護(hù)理或求證護(hù)理，是指將來自臨床專家的研究，病人的愿望和現(xiàn)存的研究資源整合成為最好的證據(jù)，來制定病人的護(hù)理計(jì)劃。循證護(hù)理教學(xué)理念首先打破“教科書是完全正確的、標(biāo)準(zhǔn)的”這一觀念。通過循證來彌補(bǔ)教科書的不足，增加循證護(hù)理基礎(chǔ)知識和方法等教學(xué)內(nèi)容。循證護(hù)理循證護(hù)理教學(xué)理念循證護(hù)理18個人經(jīng)驗(yàn)患者參與最佳研究證據(jù)最佳護(hù)理效果科學(xué)決策循證護(hù)理護(hù)理問題個人經(jīng)驗(yàn)患者最佳研究證據(jù)最佳護(hù)理效果科學(xué)決策循證護(hù)理護(hù)理問題19循證護(hù)理實(shí)踐的方法1、確定問題2、證據(jù)檢索3、證椐評價4、證椐應(yīng)用5、效果評價循證護(hù)理循證護(hù)理實(shí)踐的方法循證護(hù)理201、確定問題①問題的來源②臨床問題的構(gòu)建方法循證護(hù)理護(hù)理實(shí)踐中的一般問題護(hù)理實(shí)踐中變異／矛盾的做法

術(shù)前禁食禁水時間可以些？術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎？術(shù)前可以不常規(guī)腸道準(zhǔn)備嗎？術(shù)前可以不常規(guī)插胃管嗎？臨床實(shí)際問題結(jié)構(gòu)化的精確的檢索提問→方法：先分解問題形成三個要素

①情景：要表述的病人或問題

②干預(yù)：采用的醫(yī)療保健措施

③結(jié)局：采取干預(yù)措施的效果1、確定問題循證護(hù)理護(hù)理實(shí)踐中的一般問題臨床實(shí)際問題結(jié)構(gòu)化212、文獻(xiàn)檢索尋找科研實(shí)證循證護(hù)理到哪里尋找證據(jù)？證據(jù)有哪些？（1證據(jù)的分級）2、文獻(xiàn)檢索循證護(hù)理到哪里尋找證據(jù)？證據(jù)有哪些？（1證據(jù)的分222、文獻(xiàn)檢索尋找科研實(shí)證循證護(hù)理到哪里尋找證據(jù)？證據(jù)有哪些？（2）證據(jù)的來源教科書期刊指南數(shù)據(jù)庫專著2、文獻(xiàn)檢索循證護(hù)理到哪里尋找證據(jù)？證據(jù)有哪些？（2）證據(jù)的233、文獻(xiàn)評價

循證護(hù)理查找的這些文獻(xiàn)質(zhì)量怎樣呢？怎樣評價？1、研究設(shè)計(jì)2、研究對象3、結(jié)果觀察4、資料的收集整理5、統(tǒng)計(jì)分析批判性思維？

3、文獻(xiàn)評價循證護(hù)理查找的這些文獻(xiàn)質(zhì)量怎樣呢？怎樣評價？1、244、應(yīng)用證據(jù)循證護(hù)理的基本要素循證護(hù)理護(hù)理專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)最佳證據(jù)病人需求科學(xué)決策制定出護(hù)理計(jì)劃4、應(yīng)用證據(jù)循證護(hù)理護(hù)理專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)最佳病人科學(xué)決策制255、效果評價♀應(yīng)用證據(jù)的同時，注意觀察其臨床效果♀必要時開展進(jìn)一步研究♀認(rèn)真學(xué)習(xí)總結(jié)成功或失敗的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)♀達(dá)到促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量提高的目的♀是自身進(jìn)行繼續(xù)教育和提高自我臨床水平的過程。循證護(hù)理5、效果評價循證護(hù)理26循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用效果評價證據(jù)評價確定問題證據(jù)檢索循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用效果評價證據(jù)評價確定問題證據(jù)檢索27快速康復(fù)外科的循證護(hù)理術(shù)前禁食時間傳統(tǒng)護(hù)理快速康復(fù)術(shù)前常規(guī)禁食10－12h，禁水4－6h術(shù)前2h可以自由進(jìn)水術(shù)前6h可以自由進(jìn)食循證快速康復(fù)外科的循證護(hù)理傳統(tǒng)護(hù)理快速康復(fù)術(shù)前常規(guī)術(shù)前28快速康復(fù)外科的循證護(hù)理術(shù)前腸道準(zhǔn)備行胃腸、肝膽、甚至結(jié)腸手術(shù)時，一般無需腸道準(zhǔn)備，僅在有嚴(yán)重便秘或需要術(shù)中進(jìn)行結(jié)腸鏡定位的病人中，行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。對擇期左半結(jié)腸切除一期吻合患者的研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備組相比，無腸道準(zhǔn)備組患者吻合口瘺發(fā)生降低（P＜0.05），腹腔內(nèi)、外并發(fā)癥均降低（P＜0.05）2009年系統(tǒng)回顧4777例，發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸道準(zhǔn)備組與無準(zhǔn)備組的吻合口漏發(fā)生率之比為4.2%和3.4%；術(shù)后感染率之比為9.6%和8.3%，腸道準(zhǔn)備并無益處?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理術(shù)前腸道準(zhǔn)備29快速康復(fù)外科的循證護(hù)理預(yù)防性抗生素的使用及麻醉術(shù)前用藥現(xiàn)代觀念認(rèn)為，腹部外科擇期手術(shù)，在沒有感染癥狀時，預(yù)防性抗生素的使用原則是：術(shù)前半小時給予頭孢二代抗生素聯(lián)合抗氧菌抗生素甲硝唑一次；如手術(shù)時間超過4小時，再給予一次抗生素治療；不應(yīng)長時間地使用預(yù)防性抗生素。

術(shù)前麻醉用藥也無需常規(guī)給予，除非術(shù)前病人高度緊張，可在手術(shù)前夜給予地西泮等，以幫助病人睡眠休息?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理預(yù)防性抗生素的使用及麻醉術(shù)前用藥30快速康復(fù)外科的循證護(hù)理是否放置胃腸減壓管腹部外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)時，提出不需常規(guī)放置胃腸減壓管。這樣并不會增加病人術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、痰等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可以減少術(shù)后病人口咽部的不適反應(yīng)，減少肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，并有利于病人術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理是否放置胃腸減壓管31快速康復(fù)外科的循證護(hù)理圍手術(shù)期保持體溫由于寒冷可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，低溫可引起凝血功能異常，不利于病人快速康復(fù)。故應(yīng)注意氣管插管、靜脈輸液、腹腔沖洗液及手術(shù)室保溫?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理圍手術(shù)期保持體溫32快速康復(fù)外科的循證護(hù)理麻醉方式及術(shù)后止痛

提倡使用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后止痛。硬膜外阻滯麻醉強(qiáng)調(diào)使用中胸段的置的置管?？梢缘种颇I上腺交感神經(jīng)興奮的傳入，減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)使用布比卡因等藥物進(jìn)行止痛治療，不僅是更有效的術(shù)后止痛方法，而且可以促進(jìn)術(shù)后腸麻痹的早期恢復(fù)?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理麻醉方式及術(shù)后止痛33快速康復(fù)外科的循證護(hù)理圍手術(shù)期限制液體輸入

強(qiáng)調(diào)術(shù)前縮短禁食時間，不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前提倡控制性輸液，不過多地補(bǔ)充含鈉液體，從而縮短病人術(shù)后腸麻痹的時間，有利于病人術(shù)后的快速康復(fù)。麻醉時因藥物引起的血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓，首先使用縮血管藥物進(jìn)行升壓治療，而不是大量地進(jìn)行補(bǔ)液治療?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理圍手術(shù)期限制液體輸入34快速康復(fù)外科的循證護(hù)理是否留置腹腔引流管認(rèn)為術(shù)后常規(guī)放置引流管。這樣不僅減少了因放置腹腔引流管導(dǎo)致的疼痛，有利于病人術(shù)后早期下床活動，而且不增加腹腔感染，出血等并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重度?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理是否留置腹腔引流管35快速康復(fù)外科的循證護(hù)理術(shù)后早期進(jìn)食腹部外科手術(shù)包括胃腸手術(shù)等，病人在術(shù)后早期（6h）就可進(jìn)水、喝流質(zhì)，無需等到腸道通氣才開始，認(rèn)為這樣做并不會腹脹及惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，如結(jié)腸切除術(shù)后4h少量清流質(zhì)。進(jìn)食的量和種類，可以根據(jù)不同手術(shù)情況逐漸增加，以病人可以耐受，沒有腹脹、惡心、嘔吐等不良癥狀為標(biāo)準(zhǔn)。早期恢復(fù)腸道進(jìn)食，可以提前停止靜脈輸液，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，加速人的康復(fù)。有研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺的發(fā)生。快速康復(fù)外科的循證護(hù)理術(shù)后早期進(jìn)食36快速康復(fù)外科的循證護(hù)理術(shù)后早期下床活動術(shù)后早期下床活動，有利于促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，使病人快速康復(fù)。充分止痛是早期下床活動的重要前提保證?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理術(shù)后早期下床活動充分止痛是早期下床活動37快速康復(fù)外科的循證護(hù)理鼻胃管、引流管、導(dǎo)尿管的護(hù)理各類導(dǎo)管的使用不但會增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且明顯地影響患者術(shù)后的活動，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙，因此，應(yīng)選擇性地使用各類導(dǎo)管，而不應(yīng)作為常規(guī)使用?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理鼻胃管、引流管、導(dǎo)尿管的護(hù)理38快速康復(fù)外科的循證護(hù)理圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的原則

在快速康復(fù)外科的新理念中，沒有營養(yǎng)不良的病人通常無需常規(guī)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，而是強(qiáng)調(diào)減少術(shù)前禁食時間，術(shù)后早期恢復(fù)口服飲食等措施。

同時，非常強(qiáng)調(diào)通過減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激代謝，減輕分解代謝，促進(jìn)合成代謝等諸多環(huán)節(jié)來促進(jìn)病人的康復(fù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷對病人營養(yǎng)、代謝、免疫等環(huán)節(jié)的不利影響。一旦恢復(fù)口服進(jìn)食，鼓鼓進(jìn)食高能量及高蛋白的膳食或營養(yǎng)輔助補(bǔ)充品，并鼓勵盡早地進(jìn)行適量的體能鍛煉，以促進(jìn)合成代謝及機(jī)體功能的恢復(fù)?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的原則39你在快速康復(fù)外科還遇到過哪些類似的問題值得探討？你在快速康40如何應(yīng)用證據(jù)解決康復(fù)外科臨床護(hù)理問題？判斷能否直接應(yīng)用該證據(jù)：是否具有可行性？適宜性？臨床義？查看證據(jù)的有效性，查看等級檢索文獻(xiàn)：首先查找有無證據(jù)界定臨床護(hù)理問題并結(jié)構(gòu)化

直接應(yīng)用證據(jù)本土化研究后應(yīng)用證據(jù)開展原始研究無有有不確定無證據(jù)質(zhì)量好證據(jù)質(zhì)量不好如何應(yīng)用證據(jù)解決康復(fù)外科臨床護(hù)理問題？判斷能否直接應(yīng)用該證據(jù)41注意循證護(hù)理的步驟2文獻(xiàn)評價真實(shí)性、可靠性、適用性34應(yīng)用證據(jù)肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無效或有害：停止／臨床應(yīng)用難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究51確定問題疑難、重要、發(fā)展、提高文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞、期刊檢索系統(tǒng)、電子檢索系統(tǒng)評價效果終身繼續(xù)教育提高臨床水平注意循2文獻(xiàn)評價34應(yīng)用證據(jù)42循證護(hù)理臨床意義循證實(shí)踐對護(hù)理人員的思維方式以及工作方法是一項(xiàng)挑戰(zhàn)循證實(shí)踐的觀念和方法可以幫助護(hù)理人員用科學(xué)的方法尋求信息、分析信息、利用信息，以解決臨床實(shí)踐中實(shí)際問題臨床護(hù)理人員開始反思某些傳統(tǒng)的護(hù)理操作和護(hù)理方法的有效性和臨床意義循證護(hù)理臨床意義循證實(shí)踐對護(hù)理人員的思維方式以及工作方43對病人：即使在邊遠(yuǎn)的山區(qū)或者護(hù)理發(fā)展落后的國家，循證護(hù)理也可為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)。對護(hù)理學(xué)：循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來。對醫(yī)療：目前循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流，循證護(hù)理使擴(kuò)護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實(shí)施治療方案，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)和護(hù)理的科學(xué)性。循證護(hù)理的影響對社會：為成本－效益核算提供依據(jù)，節(jié)約醫(yī)療資源。對病人：對護(hù)理學(xué)：對醫(yī)療：目前循證醫(yī)循證護(hù)理44您對。有了更進(jìn)一步的認(rèn)識了嗎？您對。有了更進(jìn)一步的認(rèn)識了嗎？45病人快速康復(fù)循證護(hù)理多學(xué)科合作病人快速康復(fù)循證護(hù)理多學(xué)科合作46ThankYou!ThankYou!47快速康復(fù)外科的概念丹麥外科醫(yī)生，2001年提出的“快速康復(fù)外科”（）概念,是圍手術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）處理的一種全新理念。是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促時患者術(shù)后快速康復(fù)。又稱“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”（，）快速康復(fù)外科的概念丹麥外科醫(yī)生，2001年提出的“快速康復(fù)48快速康復(fù)外科的概念革新了近100年來形成的傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期的思維和行為原則，因其可明顯改善外科患者預(yù)后、加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，在歐美國家極力推廣?？焖倏祻?fù)外科中所謂“快（）”就是加快患者康復(fù)速度和提高康復(fù)質(zhì)量。的中心思想是在“圍手術(shù)期”采取一系列積極措施，旨在加速恢復(fù)患者術(shù)后胃腸道功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度、節(jié)省住院時間和治療總費(fèi)用?？焖倏祻?fù)外科的概念49優(yōu)點(diǎn)1縮短腸麻痹的時間

3增加了口服攝入能量和蛋白質(zhì)攝入量

45縮短住院時間，加速術(shù)后恢復(fù)時間快速康復(fù)外科的優(yōu)點(diǎn)減少住院費(fèi)用62增加肌肉強(qiáng)度、運(yùn)動能力和瘦肉含量

降低心肺疾病的發(fā)生率1縮短腸麻痹的時間3增加了口服攝入能量和蛋白質(zhì)攝入量45縮短50快速康復(fù)外科有三個重要特征特征快速康復(fù)循證多學(xué)科合作快速康復(fù)外科有三個重要特征特征快速康復(fù)循證多學(xué)科合作51心理干預(yù)術(shù)前教育術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前用藥術(shù)前放置胃管麻醉方法術(shù)中保溫微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中引流管術(shù)中輸液術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后進(jìn)食術(shù)后活動術(shù)后導(dǎo)管術(shù)中術(shù)后術(shù)前主要內(nèi)容特征1：快速康復(fù)心理干預(yù)麻醉方法術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)中術(shù)后術(shù)前主要內(nèi)容特征1：快速康復(fù)52特征2：多學(xué)科合作多學(xué)科多種技術(shù)的優(yōu)化合成：精準(zhǔn)的外科技術(shù)現(xiàn)代麻醉與止痛技術(shù)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理營養(yǎng)與器官的支持微創(chuàng)技術(shù)：腹腔鏡與機(jī)器人技術(shù)。特征2：多學(xué)科合作多學(xué)科多種技術(shù)的優(yōu)化合成：53Ⅰ隨機(jī)對照Ⅳ無對照組的病情觀察Ⅱ單個樣本量足夠的拔管實(shí)施

特征3：循證

臨床醫(yī)學(xué)的循證等級Ⅲ未用隨機(jī)的方法分組ⅴ級個人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)ⅠⅣⅡ拔管實(shí)施

特征3：循證

臨床醫(yī)學(xué)的循證等級Ⅲⅴ級54護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用

暢通門診－住院快速渠道

213456參與創(chuàng)建多學(xué)科信息共享平臺進(jìn)行醫(yī)院－社區(qū)延續(xù)性護(hù)理實(shí)施動態(tài)、持續(xù)、預(yù)見性的個體化評估提供全程、系統(tǒng)、廷續(xù)的整體護(hù)理護(hù)理在中的作用7

通過循證護(hù)理決策更科學(xué)組織協(xié)調(diào)多學(xué)科合作護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用55病房準(zhǔn)備手術(shù)門診淮備中心術(shù)前準(zhǔn)備計(jì)劃護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用門診住院一體化

↓入院等侯時間

↑床位周轉(zhuǎn)

↓術(shù)前緊張、焦慮、營養(yǎng)狀況下降

暢通門診－住院快速渠道1臨床路徑綠色通道病房門診計(jì)劃護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用門診住院一體化

↓入56合作中心護(hù)士外科醫(yī)生麻醉師護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用2組織協(xié)調(diào)多學(xué)科合作協(xié)調(diào)者、教育者、代言人其他2其他3其他2合作中心護(hù)士外科醫(yī)生麻醉師護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用2組織57

護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用

全程系統(tǒng)延續(xù)整體護(hù)理治療效果24h監(jiān)控評估與反饋

3提供全程、系統(tǒng)、廷續(xù)的整體護(hù)理

護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用全程系統(tǒng)延58護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用4實(shí)施動態(tài)、持續(xù)、預(yù)見性的個體化評估×被動執(zhí)行醫(yī)囑∨主動動態(tài)持續(xù)有效觀察評估護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用4實(shí)施動59社區(qū)延續(xù)性護(hù)理快速康復(fù)術(shù)后門診護(hù)理在中作用護(hù)士負(fù)責(zé)出診提供術(shù)后的信息支持情感支持居家康復(fù)支持術(shù)后傷口管理術(shù)后疼痛管理護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用

醫(yī)院社區(qū)延續(xù)性與聯(lián)動性社區(qū)與醫(yī)院的多學(xué)科合作社區(qū)護(hù)理負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員提供個性化服務(wù)5進(jìn)行醫(yī)院－社區(qū)延續(xù)性護(hù)理社區(qū)延續(xù)性護(hù)理快速康復(fù)術(shù)后門診護(hù)理在護(hù)士負(fù)責(zé)出診護(hù)理在多60醫(yī)生依信息安排治療其他學(xué)科1其他學(xué)科3共享平臺門診護(hù)士信息采集社區(qū)醫(yī)護(hù)隨訪其他學(xué)科2護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用參與創(chuàng)建多學(xué)科信息共享平臺6醫(yī)生依其他學(xué)科1其他學(xué)科3共享平臺門診護(hù)士社區(qū)醫(yī)護(hù)其他學(xué)科261患者信息緩解疼痛特殊干預(yù)（抗炎、抗血栓、氧療等）活動與鍛煉護(hù)理在多學(xué)科合作運(yùn)行中的作用7通過循證護(hù)理決策更科學(xué)減輕壓力液體治療經(jīng)口營養(yǎng)特殊護(hù)理（引流管、靜脈導(dǎo)管、腸道準(zhǔn)備）上圖快速康復(fù)外科干預(yù)措施術(shù)前評估與優(yōu)化術(shù)后加速康復(fù)患者信息緩解疼痛特殊干預(yù)（抗炎、抗血栓、氧療等）活動與鍛煉護(hù)62習(xí)慣性思維術(shù)前常規(guī)禁食8－10h術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)麻醉前用藥術(shù)前常規(guī)剃備皮術(shù)前常規(guī)插胃管術(shù)中常用全麻術(shù)中常規(guī)放置引流管術(shù)后肛門排氣后可進(jìn)食術(shù)后放置導(dǎo)尿管……評價

100多年來，我們的教材、

臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，

圍手術(shù)期護(hù)理是我們覺得

這是理所當(dāng)然習(xí)慣性思維術(shù)前常規(guī)禁食8－10h評價

100多年來，我們63臨床實(shí)踐中的問題術(shù)前禁食禁水時間可以短些？術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎？術(shù)前可以不常規(guī)腸道準(zhǔn)備嗎？術(shù)前可以不常規(guī)用藥嗎？術(shù)前可以不常規(guī)插胃管嗎？循證思維循證護(hù)理臨床實(shí)踐中的問題術(shù)前禁食禁水時間可以短些？循證思維循64循證護(hù)理又稱為實(shí)證護(hù)理或求證護(hù)理，是指將來自臨床專家的研究，病人的愿望和現(xiàn)存的研究資源整合成為最好的證據(jù)，來制定病人的護(hù)理計(jì)劃。循證護(hù)理教學(xué)理念首先打破“教科書是完全正確的、標(biāo)準(zhǔn)的”這一觀念。通過循證來彌補(bǔ)教科書的不足，增加循證護(hù)理基礎(chǔ)知識和方法等教學(xué)內(nèi)容。循證護(hù)理循證護(hù)理教學(xué)理念循證護(hù)理65個人經(jīng)驗(yàn)患者參與最佳研究證據(jù)最佳護(hù)理效果科學(xué)決策循證護(hù)理護(hù)理問題個人經(jīng)驗(yàn)患者最佳研究證據(jù)最佳護(hù)理效果科學(xué)決策循證護(hù)理護(hù)理問題66循證護(hù)理實(shí)踐的方法1、確定問題2、證據(jù)檢索3、證椐評價4、證椐應(yīng)用5、效果評價循證護(hù)理循證護(hù)理實(shí)踐的方法循證護(hù)理671、確定問題①問題的來源②臨床問題的構(gòu)建方法循證護(hù)理護(hù)理實(shí)踐中的一般問題護(hù)理實(shí)踐中變異／矛盾的做法

術(shù)前禁食禁水時間可以些？術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎？術(shù)前可以不常規(guī)腸道準(zhǔn)備嗎？術(shù)前可以不常規(guī)插胃管嗎？臨床實(shí)際問題結(jié)構(gòu)化的精確的檢索提問→方法：先分解問題形成三個要素

①情景：要表述的病人或問題

②干預(yù)：采用的醫(yī)療保健措施

③結(jié)局：采取干預(yù)措施的效果1、確定問題循證護(hù)理護(hù)理實(shí)踐中的一般問題臨床實(shí)際問題結(jié)構(gòu)化682、文獻(xiàn)檢索尋找科研實(shí)證循證護(hù)理到哪里尋找證據(jù)？證據(jù)有哪些？（1證據(jù)的分級）2、文獻(xiàn)檢索循證護(hù)理到哪里尋找證據(jù)？證據(jù)有哪些？（1證據(jù)的分692、文獻(xiàn)檢索尋找科研實(shí)證循證護(hù)理到哪里尋找證據(jù)？證據(jù)有哪些？（2）證據(jù)的來源教科書期刊指南數(shù)據(jù)庫專著2、文獻(xiàn)檢索循證護(hù)理到哪里尋找證據(jù)？證據(jù)有哪些？（2）證據(jù)的703、文獻(xiàn)評價

循證護(hù)理查找的這些文獻(xiàn)質(zhì)量怎樣呢？怎樣評價？1、研究設(shè)計(jì)2、研究對象3、結(jié)果觀察4、資料的收集整理5、統(tǒng)計(jì)分析批判性思維？

3、文獻(xiàn)評價循證護(hù)理查找的這些文獻(xiàn)質(zhì)量怎樣呢？怎樣評價？1、714、應(yīng)用證據(jù)循證護(hù)理的基本要素循證護(hù)理護(hù)理專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)最佳證據(jù)病人需求科學(xué)決策制定出護(hù)理計(jì)劃4、應(yīng)用證據(jù)循證護(hù)理護(hù)理專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)最佳病人科學(xué)決策制725、效果評價♀應(yīng)用證據(jù)的同時，注意觀察其臨床效果♀必要時開展進(jìn)一步研究♀認(rèn)真學(xué)習(xí)總結(jié)成功或失敗的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)♀達(dá)到促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量提高的目的♀是自身進(jìn)行繼續(xù)教育和提高自我臨床水平的過程。循證護(hù)理5、效果評價循證護(hù)理73循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用效果評價證據(jù)評價確定問題證據(jù)檢索循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用效果評價證據(jù)評價確定問題證據(jù)檢索74快速康復(fù)外科的循證護(hù)理術(shù)前禁食時間傳統(tǒng)護(hù)理快速康復(fù)術(shù)前常規(guī)禁食10－12h，禁水4－6h術(shù)前2h可以自由進(jìn)水術(shù)前6h可以自由進(jìn)食循證快速康復(fù)外科的循證護(hù)理傳統(tǒng)護(hù)理快速康復(fù)術(shù)前常規(guī)術(shù)前75快速康復(fù)外科的循證護(hù)理術(shù)前腸道準(zhǔn)備行胃腸、肝膽、甚至結(jié)腸手術(shù)時，一般無需腸道準(zhǔn)備，僅在有嚴(yán)重便秘或需要術(shù)中進(jìn)行結(jié)腸鏡定位的病人中，行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。對擇期左半結(jié)腸切除一期吻合患者的研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備組相比，無腸道準(zhǔn)備組患者吻合口瘺發(fā)生降低（P＜0.05），腹腔內(nèi)、外并發(fā)癥均降低（P＜0.05）2009年系統(tǒng)回顧4777例，發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸道準(zhǔn)備組與無準(zhǔn)備組的吻合口漏發(fā)生率之比為4.2%和3.4%；術(shù)后感染率之比為9.6%和8.3%，腸道準(zhǔn)備并無益處?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理術(shù)前腸道準(zhǔn)備76快速康復(fù)外科的循證護(hù)理預(yù)防性抗生素的使用及麻醉術(shù)前用藥現(xiàn)代觀念認(rèn)為，腹部外科擇期手術(shù)，在沒有感染癥狀時，預(yù)防性抗生素的使用原則是：術(shù)前半小時給予頭孢二代抗生素聯(lián)合抗氧菌抗生素甲硝唑一次；如手術(shù)時間超過4小時，再給予一次抗生素治療；不應(yīng)長時間地使用預(yù)防性抗生素。

術(shù)前麻醉用藥也無需常規(guī)給予，除非術(shù)前病人高度緊張，可在手術(shù)前夜給予地西泮等，以幫助病人睡眠休息?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理預(yù)防性抗生素的使用及麻醉術(shù)前用藥77快速康復(fù)外科的循證護(hù)理是否放置胃腸減壓管腹部外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)時，提出不需常規(guī)放置胃腸減壓管。這樣并不會增加病人術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、痰等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可以減少術(shù)后病人口咽部的不適反應(yīng)，減少肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，并有利于病人術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理是否放置胃腸減壓管78快速康復(fù)外科的循證護(hù)理圍手術(shù)期保持體溫由于寒冷可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，低溫可引起凝血功能異常，不利于病人快速康復(fù)。故應(yīng)注意氣管插管、靜脈輸液、腹腔沖洗液及手術(shù)室保溫?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理圍手術(shù)期保持體溫79快速康復(fù)外科的循證護(hù)理麻醉方式及術(shù)后止痛

提倡使用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后止痛。硬膜外阻滯麻醉強(qiáng)調(diào)使用中胸段的置的置管?？梢缘种颇I上腺交感神經(jīng)興奮的傳入，減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)使用布比卡因等藥物進(jìn)行止痛治療，不僅是更有效的術(shù)后止痛方法，而且可以促進(jìn)術(shù)后腸麻痹的早期恢復(fù)。快速康復(fù)外科的循證護(hù)理麻醉方式及術(shù)后止痛80快速康復(fù)外科的循證護(hù)理圍手術(shù)期限制液體輸入

強(qiáng)調(diào)術(shù)前縮短禁食時間，不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前提倡控制性輸液，不過多地補(bǔ)充含鈉液體，從而縮短病人術(shù)后腸麻痹的時間，有利于病人術(shù)后的快速康復(fù)。麻醉時因藥物引起的血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓，首先使用縮血管藥物進(jìn)行升壓治療，而不是大量地進(jìn)行補(bǔ)液治療?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理圍手術(shù)期限制液體輸入81快速康復(fù)外科的循證護(hù)理是否留置腹腔引流管認(rèn)為術(shù)后常規(guī)放置引流管。這樣不僅減少了因放置腹腔引流管導(dǎo)致的疼痛，有利于病人術(shù)后早期下床活動，而且不增加腹腔感染，出血等并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重度?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理是否留置腹腔引流管82快速康復(fù)外科的循證護(hù)理術(shù)后早期進(jìn)食腹部外科手術(shù)包括胃腸手術(shù)等，病人在術(shù)后早期（6h）就可進(jìn)水、喝流質(zhì)，無需等到腸道通氣才開始，認(rèn)為這樣做并不會腹脹及惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，如結(jié)腸切除術(shù)后4h少量清流質(zhì)。進(jìn)食的量和種類，可以根據(jù)不同手術(shù)情況逐漸增加，以病人可以耐受，沒有腹脹、惡心、嘔吐等不良癥狀為標(biāo)準(zhǔn)。早期恢復(fù)腸道進(jìn)食，可以提前停止靜脈輸液，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，加速人的康復(fù)。有研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺的發(fā)生?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理術(shù)后早期進(jìn)食83快速康復(fù)外科的循證護(hù)理術(shù)后早期下床活動術(shù)后早期下床活動，有利于促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，使病人快速康復(fù)。充分止痛是早期下床活動的重要前提保證?？焖倏祻?fù)外科的循證護(hù)理術(shù)后早期下床活動充分止痛是早期下床活動84快速康復(fù)外科的循證護(hù)理鼻胃管、引流管、導(dǎo)尿管