感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）艾滋病課件

艾滋病

(AIDS)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科王暉一、概述

又稱獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）由HIV所致性慢性傳染病通過性接觸、血液或母嬰垂直傳播感染

病毒主要侵犯和破壞CD4＋細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫缺陷，繼發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染（opportunityinfection）或腫瘤

“雞尾酒療法”:高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART），是最有效的治療手段切斷傳播途徑是控制HIV感染流行的最佳方法圖國(guó)際艾滋病日及其標(biāo)志12月1日世界艾滋病日病毒為圓形或橢圓形直徑約90-140nm外層為類脂包膜，表面有鋸齒樣突起。內(nèi)有圓柱狀核心，由RNA逆轉(zhuǎn)系酶、DNA多聚酶和結(jié)構(gòu)蛋白構(gòu)成

病原體∶

人免疫缺陷病毒(HIV)(humanimmunodeficiencyvirus)∶HIV-1、HIV-2HIV為單鏈RNA病毒屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科中的慢病毒屬HIV-1和HIV-2兩個(gè)亞型

病原學(xué)（1）gp120外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白雙層脂質(zhì)膜p17基質(zhì)蛋白P24核心蛋白逆轉(zhuǎn)錄酶RNA圖HIV病毒顆粒電鏡圖外膜核圖電鏡下的HIV5’LTR3’LTRgagpolenvvifvprtatnefvpu/vpxrev編碼分子量為55kU的核心蛋白前體（p55），隨后被裂解為成熟的p17，p24，p6和p9編碼逆轉(zhuǎn)錄酶P51/P66、整合酶p32和RNA酶H編碼分子量為88kU的蛋白，糖基化為160kU的包膜糖蛋白前體gp160，隨后裂解為gp120和gp41編碼的蛋白質(zhì)促進(jìn)HIV復(fù)制編碼的R蛋白使HIV在吞噬細(xì)胞中增殖編碼反式激活因子，增強(qiáng)mRNA轉(zhuǎn)錄的起始和延伸效率增強(qiáng)gag和env的表達(dá)編碼的負(fù)因子有抑制HIV增殖圖HIV基因組的結(jié)構(gòu)基因和調(diào)控基因及其功能病原學(xué)（2）HIV為高變異病毒

HIV-1可分為M、N和O三個(gè)亞型組，共13個(gè)亞型；HIV-2

至少有A-G七個(gè)亞型存在流行重組型（circulatingrecombinantforms,CRF)HIV可感染猩猩、恒河猴和長(zhǎng)臂猿，可在淋巴細(xì)胞中增殖

HIV對(duì)抵抗能力較弱，對(duì)熱敏感，一般消毒劑均可滅活

HIV感染人體后可產(chǎn)生抗體，但無保護(hù)作用，血清抗體和病毒血癥可同時(shí)持續(xù)存在

傳染源：患者和無癥狀HIV感染者

傳播途徑：性接觸傳染：約占95%以上血液傳染：藥癮者共用針頭，輸注含HIV的血制品母嬰傳播：胎盤、產(chǎn)程中及哺乳高危人群：男同性戀者、性亂交者、靜脈藥癮者、反復(fù)接受血制品者三、流行病學(xué)2007年5萬新發(fā)感染者異性性傳播占44.7％男男性傳播占12.2％注射吸毒占42.0％母嬰傳播占1.1％

艾滋病病毒感染者中性傳播途徑構(gòu)成中國(guó)艾滋病流行特點(diǎn)圖1995～2007年注射吸毒、暗娼、孕產(chǎn)婦部分哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果不會(huì)傳播HIV的途徑HIV不能通過空氣、一般的社交接觸或公共設(shè)施傳播與艾滋病患者及HIV感染者的日常生活和工作接觸不會(huì)感染HIV一般接觸如握手、擁抱、共同進(jìn)餐、共用工具、辦公用具等不會(huì)感染艾滋病HIV不會(huì)經(jīng)馬桶圈、電話機(jī)、餐炊具、臥具、游泳池或公共浴池等而傳播蚊蟲叮咬不傳播艾滋病HIV-1亞型各亞型的地理分布A亞型非洲中部和東部[盧旺達(dá)、扎伊爾、烏干達(dá)]，俄羅斯、中國(guó)B亞型美洲、歐洲、非洲、澳大利亞、日本、泰國(guó)、俄羅斯、中國(guó)C亞型南美洲、南非、東非、中非地區(qū)、俄羅斯、印度、中國(guó)D亞型非洲中部和東部、法國(guó)、俄羅斯、中國(guó)E亞型泰國(guó)、中非共和國(guó)、東南亞、法國(guó)、印度、中國(guó)F亞型巴西、羅馬尼亞、中非地區(qū)、喀麥隆G亞型加蓬、尼日利亞、烏干達(dá)、贊比亞、俄羅斯H亞型加蓬、俄羅斯、喀麥隆、扎伊爾、中非共和國(guó)I亞型塞浦路斯J亞型扎伊爾表HIV亞型的地理分布1.傳染源：病人無癥狀HIV攜帶者☆HIV存在于∶血液唾液精液眼淚陰道分泌物乳汁2.傳播途徑性接觸傳播血液傳播母嬰傳播傳播途徑血液傳播傳播概率極高與他人共用注射器或醫(yī)療器械接受未經(jīng)血液篩查的輸血接受未經(jīng)篩查的器官或組織移植職業(yè)暴露其他意外事故傳播途徑母嬰傳播概率在15%-50%之間胎盤分娩母乳四、發(fā)病機(jī)制

主要是CD4

+T淋巴細(xì)胞再HIV直接和間接作用下，細(xì)胞功能受損和大量破壞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷。HIV在繁殖過程中可通過四種方式殺傷輔助性T淋巴細(xì)胞，繼而導(dǎo)致免疫功能受損。1.HIV表面的GP120和T淋巴細(xì)胞的CD4

+受體相結(jié)合，然后進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制繁殖，過多地RNA導(dǎo)致輔助性T淋巴細(xì)胞破裂。2.HIV表面的gp120和T淋巴細(xì)胞CD4受體親和力很強(qiáng)，一個(gè)已感染的HIV淋巴細(xì)胞可以融合多個(gè)未感染的T4淋巴細(xì)胞(CD4)形成一個(gè)巨核細(xì)胞，使CD4細(xì)胞總數(shù)下降。3.感染HIV后機(jī)體產(chǎn)生抗體和誘導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，通過或不通過機(jī)體的介導(dǎo)，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞可以殺傷感染了HIV的T4細(xì)胞。4.HIV表面的gp120可以脫落游離在血中遇到未感染HIV的T4細(xì)胞就和其表面的CD4受體相結(jié)合，而細(xì)胞毒型細(xì)胞誤認(rèn)共感染了HIV將之殺傷。正常人CD4細(xì)胞總數(shù)應(yīng)＞1×109/L1000然后經(jīng)上述四種方式CD4細(xì)胞總數(shù)下降明顯可達(dá)600除T細(xì)胞功能外，B細(xì)胞功能和受損，表現(xiàn)最明顯的是多克隆B細(xì)胞及或加劇，對(duì)某些微生物的體液免疫反應(yīng)降低，使條件致病菌更易發(fā)展。五、病理變化

淋巴結(jié)和胸腺免疫器官淋巴結(jié)病變一類為反映性病變包括濾泡增值性淋巴結(jié)腫等。另一類為腫瘤性病變?nèi)缈ㄊ先饬?Kaposisarconre)和其他淋巴瘤。

急性期

無癥狀期（潛伏期）艾滋病相關(guān)綜合征

艾滋病

六、臨床表現(xiàn)急性期75%～80%的HIV感染者有發(fā)熱

60%的感染者可出現(xiàn)皮疹，伴隨乏力、惡心、納差、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛等非特異性癥狀全身廣泛淋巴結(jié)的輕度腫大，較固定、有觸痛，可活動(dòng)皮疹可以是斑疹、丘疹、或痤瘡樣等，特別是出現(xiàn)在上胸背部，一般沒有疼痛和瘙癢口腔和生殖器的皮損較為常見少數(shù)患者表現(xiàn)為淋巴結(jié)炎血液中可見非典型的單核細(xì)胞，提示急性病毒活動(dòng)期病變輕微，持續(xù)3～14日，無需特異性治療可自行緩解圖急性原發(fā)性感染期的軀干斑丘疹圖急性原發(fā)性感染期的口瘡無癥狀期

從HIV急性感染期延伸而來，或是急性感染期缺如直接進(jìn)入本期一般情況較好，無臨床癥狀對(duì)感染沒有過度的易感性，也能從普通的或季節(jié)性感染中很快恢復(fù)艾滋病期

艾滋病相關(guān)綜合征期：開始出現(xiàn)與艾滋病有關(guān)的癥狀和體征，直至發(fā)展成典型艾滋病的一段時(shí)期具備艾滋病的最基本特點(diǎn)：細(xì)胞免疫缺陷

持續(xù)1月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉、乏力體重減輕10%以上頭痛、性格改變、記憶力減退、表情淡漠、乃至癡呆的神經(jīng)精神癥狀全身廣泛的持續(xù)淋巴結(jié)腫大，直徑大于1cm，無壓痛、不粘連；兩個(gè)或兩個(gè)以上部位淋巴結(jié)腫大（腹股溝除外）；淋巴結(jié)腫大持續(xù)3個(gè)月以上

艾滋病期

機(jī)會(huì)性感染和腫瘤：隨著CD4+T淋巴細(xì)胞的下降和病毒載量的增高，機(jī)會(huì)性感染逐漸常見，即在正常機(jī)體很少致病的有機(jī)物所引發(fā)的感染，這些發(fā)生在于免疫缺陷患者時(shí)，往往是潛在性的致瘤性的感染臨床表現(xiàn)艾滋病體質(zhì)性疾病∶發(fā)熱、乏力、不適、盜汗、厭食、消瘦、腹瀉神經(jīng)癥狀∶頭痛、癲癇、癡呆、癱瘓機(jī)會(huì)性感染∶寄生蟲、真菌、結(jié)核桿菌、病毒等感染惡性腫瘤∶卡波濟(jì)肉瘤、淋巴瘤其他∶慢性淋巴性間質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn)消瘦綜合征卡氏肉瘤臨床表現(xiàn)病毒感染∶帶狀皰疹病毒感染∶疣臨床表現(xiàn)寄生蟲----隱孢子蟲感染真菌----孢子絲菌病各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[一]1.呼吸系統(tǒng)卡氏肺孢子蟲(肺囊蟲)肺炎肺結(jié)核巨細(xì)胞病毒感染真菌性肺炎卡氏肉瘤卡氏肺囊蟲肺炎：主要為低熱、干咳少痰、氣短呼吸困難，活動(dòng)后加重，體檢有輕度紫紺，插器官鏡洗液中，可找到卡氏肺囊蟲滋養(yǎng)體和包囊。各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[二]2.消化系統(tǒng)口腔與食道炎口腔毛狀白斑感染性腹瀉肛周、直腸皰疹病毒感染肝損害各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[三]3.神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染∶隱球菌腦膜炎等機(jī)會(huì)性腫瘤∶原發(fā)性淋巴瘤等HIV直接感染∶癡呆綜合征等各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[四]4.皮膚粘膜卡氏肉瘤念珠菌感染外陰皰疹、尖銳濕疣各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[五]5.眼部視網(wǎng)膜炎(CMV感染)眼底棉絮狀白斑(CMV感染)弓形蟲脈絡(luò)膜炎卡氏肉瘤

一般檢查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有不同程度的降低，常出現(xiàn)尿蛋白和肝功能或腎功能的異常免疫學(xué)檢查:CD4+T細(xì)胞減少，CD4/CD8﹤1.0

病毒及特異性抗原抗體檢測(cè)抗體檢測(cè)急性HIV感染的檢測(cè)艾滋病機(jī)會(huì)性感染的相關(guān)檢查

七、實(shí)驗(yàn)室檢查初篩試驗(yàn)：通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、凝集法和免疫層析法在HIV感染后1～3月，可從血液、血清、血口腔液、手指針刺或尿液中檢查到抗體。但是因窗口期的存在，不能確定急性感染

確認(rèn)試驗(yàn)：常采用免疫印跡試驗(yàn)（Westernblot）、條帶免疫試驗(yàn)及免疫熒光試驗(yàn)等方法

HIV抗體快速檢測(cè)：目前美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市了一批HIV抗體快速檢測(cè)試劑盒，其特異性和敏感性均較高，我國(guó)尚未開展相應(yīng)檢查抗體檢測(cè)HIVp24抗原檢測(cè)和HIV核酸檢測(cè)可于HIV感染后11日內(nèi)檢測(cè)到

抗原檢測(cè)：p24抗原可用于窗口期的檢測(cè)，敏感性近89%，特異性可達(dá)100%

。常用于HIV陽性母親所生嬰兒的早期輔助鑒別診斷

HIV核酸檢測(cè)：采用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)血漿中HIVRNA,敏感性為100%，特異性為97%。HIV核酸檢測(cè)陽性，可作為診斷HIV感染的輔助指標(biāo)，不能單獨(dú)用于HIV感染的診斷。急性HIV感染的檢測(cè)TimeofdetectionofspecificmarkersofHIVinfection

診斷原則需結(jié)合流行病學(xué)史，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等需進(jìn)行綜合分析，慎重診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性期患者近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合抗-HIV由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。

無癥狀期有流行病學(xué)史，結(jié)合抗-HIV陽性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查抗-HIV陽性即可診斷。

艾滋病期

有流行病學(xué)史、HIV抗體陽性，結(jié)合以下任何一項(xiàng)

HIV抗體陽性，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μl

對(duì)于＜18個(gè)月的嬰兒，首選PCR法檢測(cè)HIVcDNA，陽性可診斷可用RT-PCR法檢測(cè)HIVRNA，兩次檢測(cè)陽性可診斷HIV感染診斷2005年3月《艾滋病診療指南（草案）》

原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱，體溫＞38℃，時(shí)間＞1月原因不明的持續(xù)不規(guī)則性發(fā)熱，慢性腹瀉，＞3次/日，持續(xù)時(shí)間＞1月6個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒或帶狀皰疹病毒感染肺孢子菌肺炎（PCP）反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性肺炎活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病侵襲性真菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變中青年出現(xiàn)癡呆活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染弓形蟲腦病青霉菌感染反復(fù)發(fā)生的敗血癥皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤有流行病學(xué)史、HIV抗體陽性，結(jié)合以下任何一項(xiàng)即可診斷為艾滋?。?/p>

圍生期HIV感染的嬰兒平均于4～8個(gè)月內(nèi)發(fā)病，并于1～5年內(nèi)死亡新生兒期感染HIV，常在1歲前出現(xiàn)臨床癥狀和體征，50%嬰兒在半年內(nèi)死亡，直接死亡原因?yàn)槿硭ソ摺㈦娊赓|(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和低血容量性休克未接受HAART治療的HIV感染兒童約20%于第1年進(jìn)展為艾滋病，多數(shù)兒童于5年內(nèi)死亡。接受抗病毒治療的兒童10年存活率大于60%HIV感染的成年患者，預(yù)后取決于HAART治療的早晚八、預(yù)后九、治療以高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）為主的綜合治療機(jī)會(huì)性感染治療免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)癥治療、支持治療HAART治療目標(biāo)

減少HIV相關(guān)的發(fā)病率和病死率改善生活質(zhì)量重建或者維持免疫功能抑制病毒載量至小于50copies/ml

預(yù)防母嬰傳播減少免疫重建綜合征較少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率獲得正常的期望壽命減少HIV的傳播HAART主要藥物核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）：齊多夫定、扎西他濱、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韋、去羥肌苷雙汰芝（拉米夫定+齊多夫定）、三協(xié)唯（拉米夫定+阿巴卡韋）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）：奈韋拉平、地拉韋啶、依非韋倫蛋白酶抑制劑：沙奎那韋、茚地那韋、利托那韋、奈非那韋、安普那韋成人及青少年AZT300mg＋3TC150mg＋NVP200mg，2次/日*d4T30mg＋3TC150mg＋NVP200mg，2次/日兒童AZT300mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/每晚）d4T30mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/每晚）AZT/d4T＋3TC＋NVP/EFV（用于3歲以上且能吞服膠囊的兒童）AZT/d4T＋3TC＋NVP（用于3歲以下或是不能吞服膠囊的兒童）我國(guó)推薦的一線抗病毒藥物治療方案*對(duì)于基線CD4+T淋巴細(xì)胞>250個(gè)/μl的女性病人或基線CD4+T淋巴細(xì)胞>550個(gè)/μl的男性病人要盡量避免使用含NVP的方案臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)推薦意見急性期建議治療有癥狀建議治療無癥狀

CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)

<350/mm3CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)≥350/mm3建議治療一般不推薦治療；除外以下情況高病毒載量（>10000copies/ml）

CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降較快（每年降低>100/mm3）心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)合并HBV/HCV感染

HIV相關(guān)腎臟疾病注：無法檢測(cè)CD4細(xì)胞數(shù)且出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，淋巴細(xì)胞總數(shù)≤1200/mm3時(shí)可開始HAART

在開始HAART前，如果病人存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，應(yīng)控制感染后，再開始治療我國(guó)成人和青少年HARRT治療時(shí)機(jī)免疫學(xué)指標(biāo)<12個(gè)月12至35個(gè)月36至59個(gè)月>5歲CD4+T淋巴細(xì)胞百分比任何水平<20%<15%<15%CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)（/mm3）任何水平<750<350<350我國(guó)嬰幼兒和兒童開始HARRT治療時(shí)機(jī)機(jī)會(huì)性感染推薦治療方案卡氏肺孢菌肺炎（PCP）

-復(fù)方新諾明（SMZ+TMP）

-輕癥：TMP+氨苯砜

-中重癥：戊烷脒

-中重癥PaO2＜70mmHg：早期使用激素機(jī)會(huì)性感染推薦治療方案鵝口瘡：氟康唑或伊曲康唑念珠菌性食道炎：二性霉素B或酮康唑或伊曲康唑或氟康唑隱球菌腦膜炎：二性霉素B／+氟胞嘧啶預(yù)防

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