醫(yī)院管理分享全病程服務(wù)管理模式的構(gòu)建與實(shí)踐湘雅醫(yī)院案例

實(shí)踐案例：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院全病程服務(wù)管理模式的構(gòu)建與實(shí)踐中南大學(xué)湘雅醫(yī)院始建于1906年，由美國耶魯大學(xué)雅禮協(xié)會創(chuàng)辦，是中國最早的西醫(yī)院之一，享有“南湘雅”美譽(yù)。集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的國家級大型綜合性醫(yī)院。6

教育部國家重點(diǎn)學(xué)科5

國家級精品共享課程25

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目

5

國家級科研平臺24

部省級科研平臺3500

編制床位272萬年門急診量12萬年出院病人6.1萬年大中型手術(shù)88

臨床醫(yī)技科室院訓(xùn)：公勇勤慎誠愛謙廉愿景：國際影響力的高水平研究型醫(yī)院和國家區(qū)域醫(yī)療中心中南大學(xué)湘雅醫(yī)院簡介1

項(xiàng)目背景省城縣城家門口三級醫(yī)院二級醫(yī)院基層省城縣城家門口三級醫(yī)院二級醫(yī)院基層省城縣市家門口三級醫(yī)院二級醫(yī)院基層資源配置醫(yī)療需求資源配置醫(yī)療需求資源配置醫(yī)療需求矛盾焦點(diǎn)現(xiàn)狀目標(biāo)優(yōu)質(zhì)資源下沉加大資源投入政策引導(dǎo)醫(yī)療改革成績斐然，但仍然面臨諸多挑戰(zhàn)現(xiàn)狀需求分析深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大力改善醫(yī)療服務(wù)：提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善就醫(yī)感受，提升醫(yī)患友好度加快推進(jìn)分級診療：提高慢病患者規(guī)范化診療和管理率，建立醫(yī)療聯(lián)合體2030健康中國規(guī)劃提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)；

建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制；實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的健康管理各級醫(yī)院、醫(yī)生在每個(gè)患者病程節(jié)點(diǎn)上發(fā)揮了重要的作用，但都是片段式的、分散式的國家政策要求人民健康需求全生命周期全生命周期……成長

關(guān)注

健康教育

適時(shí)干預(yù)

連續(xù)照護(hù)有品質(zhì)

有尊嚴(yán)衰老出生臨終全程閉環(huán)管理分級診療政策2015年9月11日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》正式發(fā)布?；鶎邮自\雙向轉(zhuǎn)診急慢分治上下聯(lián)動診療量占總診療量比例≥65%；縣域內(nèi)就診率提高到90%左右；居民2周患病首選基層比例≥70%；由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長率在10%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率達(dá)到40%以上；

全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與二、三級醫(yī)院建立穩(wěn)定的技術(shù)幫扶和分工協(xié)作關(guān)系。利用遠(yuǎn)程醫(yī)療等信息化手段,促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享和縱向流動，完善分級診療服務(wù)體系合理配置醫(yī)療資源引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉提高基層醫(yī)療服務(wù)能力改善民生落地到2017年，分級診療試點(diǎn)工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：1醫(yī)聯(lián)體協(xié)作搭建連續(xù)服務(wù)平臺——實(shí)現(xiàn)快捷的互聯(lián)互通連接院內(nèi)外資源———構(gòu)建良性醫(yī)療生態(tài)和協(xié)作體系各機(jī)構(gòu)合作各司其職、各服所需——滿足人民群眾需求2提質(zhì)增效完善院前準(zhǔn)備、出院準(zhǔn)備——提高運(yùn)行效率和效益快捷全程個(gè)性化服務(wù)——保障優(yōu)質(zhì)病源，改善病種結(jié)構(gòu)提供遠(yuǎn)程延伸服務(wù)——?jiǎng)?chuàng)造服務(wù)價(jià)值3積累健康大數(shù)據(jù)聯(lián)接院前院中院后健康數(shù)據(jù)——為科研及醫(yī)院管理積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略部署患者1流程化管理2個(gè)性化管理3遠(yuǎn)程化管理5全程化管理4延伸化管理全病程管理所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)HIS系統(tǒng)LIS系統(tǒng)自助服務(wù)系統(tǒng)后勤管理系統(tǒng)電子病歷院前服務(wù)系統(tǒng)院中服務(wù)系統(tǒng)院后服務(wù)系統(tǒng)PACS系統(tǒng)4%1%95%藥品管理體檢系統(tǒng)醫(yī)生工作站OA辦公傳統(tǒng)醫(yī)療信息化都以管理為主，醫(yī)院信息化建設(shè)大部分集中在院中管理，難以支撐醫(yī)患友好關(guān)系要求?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”助力服務(wù)延伸互聯(lián)網(wǎng)+是否可以更多的運(yùn)用？加速傳統(tǒng)醫(yī)療向個(gè)性化健康管理轉(zhuǎn)變突破時(shí)空限制，優(yōu)化醫(yī)療資源配置給百姓帶來實(shí)惠：少排隊(duì)少花錢少生病更加密切醫(yī)患溝通重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)生態(tài)HIS系統(tǒng)LIS系統(tǒng)自助服務(wù)系統(tǒng)后勤管理系統(tǒng)電子病歷院前服務(wù)系統(tǒng)院中服務(wù)系統(tǒng)院后服務(wù)系統(tǒng)PACS系統(tǒng)藥品管理體檢系統(tǒng)醫(yī)生工作站OA辦公預(yù)約平臺新媒體平臺HCRM系統(tǒng)HCCM系統(tǒng)HCCM系統(tǒng)遠(yuǎn)程健康管理系統(tǒng)WIFI檢查檢驗(yàn)在線查詢APPHCRM系統(tǒng)住院排隊(duì)系統(tǒng)流程指導(dǎo)系統(tǒng)手術(shù)進(jìn)展動態(tài)顯示信息系統(tǒng)HCRM系統(tǒng)延伸院前、院后，豐富院中服務(wù)系統(tǒng)HCCM系統(tǒng)醫(yī)院決策系統(tǒng)2項(xiàng)目設(shè)計(jì)與實(shí)施患者

獲得院前、院中至院后的整合性全程照護(hù)。醫(yī)護(hù)、個(gè)管師

院內(nèi)外協(xié)作，實(shí)現(xiàn)全程閉環(huán)管理。

“全病程管理”（

HealthCareCaseManagement，HCCM）是由專業(yè)團(tuán)隊(duì)涵蓋院前準(zhǔn)備、院中服務(wù)、出院準(zhǔn)備、雙向轉(zhuǎn)診、院后追蹤隨訪，對患者提供連續(xù)性整合照護(hù)的全程閉環(huán)管理模式。醫(yī)生開具住院證門診就醫(yī)預(yù)約掛號轉(zhuǎn)門診遠(yuǎn)程會診轉(zhuǎn)住院病人入院評估出院準(zhǔn)備病人資料上傳醫(yī)生開具住院證門診居家自護(hù)遠(yuǎn)程健康管理居家隨訪

轉(zhuǎn)診他院院后追蹤隨訪個(gè)案管理師全程介入完整的健康電子檔案雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院客戶關(guān)系管理系統(tǒng)院前準(zhǔn)備中心全病程閉環(huán)管理新模式院外下轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)全病程管理流程HCRMHCCMHCCM全病程管理平臺架構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療協(xié)同數(shù)據(jù)互聯(lián)互通醫(yī)療信息共享湘雅HCCM全病程分級診療平臺HCCM全病程管理系統(tǒng)面向公眾健康咨詢Internet三級醫(yī)院三級醫(yī)院三級醫(yī)院二級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院數(shù)據(jù)上傳業(yè)務(wù)回寫InternetInternetInternet遠(yuǎn)程醫(yī)療

全病程管理平臺是一個(gè)多方共享、連通院內(nèi)外、多途徑收集數(shù)據(jù)的健康服務(wù)平臺。各科專家資源湘雅醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中心病人基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診中心基層首診針對病情,病床資源咨詢申請上級醫(yī)生遠(yuǎn)程診斷無需轉(zhuǎn)診進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)需轉(zhuǎn)診治療走轉(zhuǎn)診流程康復(fù)階段轉(zhuǎn)回基層進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)上級醫(yī)院實(shí)現(xiàn)專家遠(yuǎn)程診斷小病在社區(qū)大病到醫(yī)院康復(fù)回社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診流程遠(yuǎn)程會診飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、心理咨詢等APP、網(wǎng)頁轉(zhuǎn)診綠色通道康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)其它健康服務(wù)遠(yuǎn)程診療（網(wǎng)絡(luò)）藥師營養(yǎng)師運(yùn)動康復(fù)師心理咨詢師醫(yī)護(hù)病人個(gè)案管理師移動監(jiān)控設(shè)備社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)血糖監(jiān)測血壓監(jiān)測睡眠監(jiān)測心率監(jiān)測全病程服務(wù)管理系統(tǒng)全程化管理遠(yuǎn)程健康管理雙向轉(zhuǎn)診出院準(zhǔn)備出院追蹤隨訪居家隨訪來源病友會就診病友體檢會員聯(lián)動院內(nèi)外多團(tuán)隊(duì)，為患者提供多方式、全程化的閉環(huán)管理延伸化管理資訊供應(yīng)鏈服務(wù)供應(yīng)鏈LIS/PACSRIS/HIS健康檔案孕產(chǎn)護(hù)理病友會呼叫中心產(chǎn)后運(yùn)動指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)母嬰服務(wù)居家隨訪營養(yǎng)指導(dǎo)&外送全程化健康管理云平臺社區(qū)藥店(上門送藥)出院準(zhǔn)備服務(wù)合作服務(wù)提供商健康團(tuán)隊(duì)信息流信息流體檢會員信息流定期體檢疑似異常問題異常提醒檢后服務(wù)數(shù)據(jù)解讀查詢/統(tǒng)計(jì)量測數(shù)據(jù)健康問卷體檢報(bào)告健康服務(wù)建議健康照護(hù)/健康促進(jìn)體檢或提交病歷健康狀況確認(rèn)遠(yuǎn)程

健康監(jiān)控動態(tài)監(jiān)控量測健康量測數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳異常監(jiān)控自動/人工提醒干預(yù)綠色通道康復(fù)指導(dǎo)及時(shí)就醫(yī)?？品衷\病床預(yù)約醫(yī)院綠色通道預(yù)約院后醫(yī)囑康復(fù)指導(dǎo)健康管理健康檔案健康促進(jìn)方案健康咨詢互動健康促進(jìn)健康教育全程化健康管理云平臺遠(yuǎn)程化管理APP健康數(shù)據(jù)管理病人電子健康檔案健康宣教解釋溝通工作個(gè)性化管理建立雙向轉(zhuǎn)診全信息化通道提升各級醫(yī)院運(yùn)營管理效率患者全程照護(hù)完整隨訪數(shù)據(jù)建立良好的醫(yī)療生態(tài)體系實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新服務(wù)模式跨團(tuán)隊(duì)合作閉環(huán)管理服務(wù)模式；個(gè)案管理師，實(shí)現(xiàn)患者全程、全人管理；創(chuàng)新協(xié)作生態(tài)借助云平臺，整合院內(nèi)外資源，形成醫(yī)療協(xié)作生態(tài)圈。創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)涵提供社區(qū)醫(yī)療資源信息與支持個(gè)案評估并執(zhí)行轉(zhuǎn)診流程追蹤隨訪病人后續(xù)治療及康復(fù)情況轉(zhuǎn)出申請列表轉(zhuǎn)出申請表單入院日(5/9)手術(shù)日（5/12)術(shù)后第一天（5/13）術(shù)后第二天（5/14）術(shù)后第三天（5/15）出院（5/17）入院天數(shù)145679監(jiān)測/評估檢驗(yàn)護(hù)理處置護(hù)理照護(hù)活動飲食排泄出院計(jì)劃治療處置評估護(hù)理記錄時(shí)間簽字1.生命體征2.血檢,x片，心電圖1.生命體征2.抗感染、止痛出血觀察、預(yù)防下肢靜脈血栓，穿“丁”字鞋。1.生命體征2.血檢、復(fù)查X片3、止痛、進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)運(yùn)動4、飲食1.生命體征2.膝部按摩或踝關(guān)節(jié)靜力性背伸、跖屈收縮練習(xí)。3.預(yù)防下肢靜脈血栓1.股四頭肌運(yùn)動2.肱二頭肌運(yùn)動3.助行器或拐杖之使用4.教導(dǎo)預(yù)防跌倒的重要性5.采坐姿訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)角度小于90度1.生命體征2.ADL評分3.出院準(zhǔn)備4.轉(zhuǎn)診至**醫(yī)院居家隨訪右髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎——人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)案例：全病程路徑管理院內(nèi)：醫(yī)護(hù)、個(gè)管師入院評估入院宣教1、術(shù)后訪視2、評估患者需求3、幫助聯(lián)絡(luò)康復(fù)師/心理咨詢師/營養(yǎng)師，指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動/心理/膳食營養(yǎng)1、指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動2、評估需求3、制定出院計(jì)劃1、出院前訪視2、出院照護(hù)需求評估3、出院健康教育4、聯(lián)系**醫(yī)院提供居家隨訪服務(wù)**康復(fù)醫(yī)院居家隨訪：傷口照護(hù)、預(yù)防下肢靜脈血栓、進(jìn)行康復(fù)治療短期隨訪計(jì)劃出院后第一個(gè)月1、規(guī)律體育鍛煉；2、每半年門診復(fù)查一次；3、harris關(guān)節(jié)評分＞90分，能自我照護(hù)、無跌倒長期隨訪計(jì)劃出院后四個(gè)月至三年中期隨訪計(jì)劃出院后第二、三個(gè)月1、每日臥位抬腿法鍛煉2、個(gè)管師隨訪3、提醒個(gè)案門診復(fù)查傷口換藥測量腿圍康復(fù)訓(xùn)練移動馬桶出院后計(jì)劃參與人員湘雅醫(yī)院個(gè)案管理師**康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療師、護(hù)士參與人員個(gè)案管理師參與人員個(gè)案管理師醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)患者健康數(shù)據(jù)收集完整院后院前院中電話/在線咨詢數(shù)據(jù)門診/住院病歷資料個(gè)案管理師院內(nèi)訪視記錄出院準(zhǔn)備計(jì)劃資料追蹤隨訪數(shù)據(jù)個(gè)案管理師定期電話/微信隨訪轉(zhuǎn)診醫(yī)院/居家隨訪機(jī)構(gòu)反饋的后續(xù)康復(fù)/治療資料遠(yuǎn)程健康管理用戶手動輸入或通過可穿戴設(shè)備自動上傳的個(gè)人健康數(shù)據(jù)，及在線咨詢資料APP3

成效提效率平均住院日減少再入院提高使用率快捷轉(zhuǎn)診通道升品質(zhì)減成本滿意度忠誠度病種比例增值服務(wù)科研隨訪成本醫(yī)保成本病人負(fù)擔(dān)成本時(shí)間成本-提效率-升品質(zhì)-減成本-增滿意-雙向轉(zhuǎn)診目前全病程系統(tǒng)已上線與醫(yī)院簽約的省內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)院46家，長沙市社區(qū)服務(wù)中心16家；2016年4月至12月，10個(gè)試點(diǎn)病房數(shù)據(jù)：上轉(zhuǎn)門診12人、上轉(zhuǎn)住院

4人，下轉(zhuǎn)664人；轉(zhuǎn)社區(qū)居家隨訪18例。內(nèi)科病房外科病房各病房下轉(zhuǎn)率明顯上升，并維持在6%左右宣教、隨訪、個(gè)案支持等工作2016年4月至12月期間，個(gè)案管理師從身?心?靈?社全方位對10個(gè)試點(diǎn)病房的患者進(jìn)行管理。138次810次1551次團(tuán)體宣教電話隨訪微信隨訪79例個(gè)案265.4萬經(jīng)濟(jì)援助介入醫(yī)療糾紛前期個(gè)案特殊患者“心理、情緒”疏導(dǎo)鏈接特殊學(xué)校、居家隨訪機(jī)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)救助等社會資源4

展望居民移動端健康檢測儀器可穿戴設(shè)備全科醫(yī)生?？漆t(yī)生檢驗(yàn)檢查中心藥品相關(guān)機(jī)構(gòu)其他大健康產(chǎn)業(yè)（營養(yǎng)、養(yǎng)老、健身等）社區(qū)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、診所二級醫(yī)院湘雅醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)支付機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)湘雅醫(yī)院全病程分級診療，遠(yuǎn)程醫(yī)療健康管理，患者服務(wù)診療協(xié)同醫(yī)生執(zhí)業(yè)健康服務(wù)居民移動端健康檢測儀器可穿戴設(shè)備整合多方資源，上下聯(lián)動，服務(wù)患者全面照護(hù)指導(dǎo)“床對床”轉(zhuǎn)診連續(xù)照護(hù)完整檔案

節(jié)約支出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療輕松

轉(zhuǎn)診穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)病源高忠誠度高效運(yùn)行共享資源降低成本積累科研數(shù)據(jù)信息共享，快捷轉(zhuǎn)介合作共贏，拓展外延優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系完善分級診療模式縮減醫(yī)療費(fèi)用