職業(yè)暴露預(yù)防和處理課件

HIV職業(yè)暴露事故

處理與感染預(yù)防1我國HIV職業(yè)暴露事故統(tǒng)計(jì)

（1997-2000.6月）2我國HIV職業(yè)暴露類型統(tǒng)計(jì)

（1997-2000.6月）3我國HIV職業(yè)暴露事故發(fā)生

實(shí)驗(yàn)室類別統(tǒng)計(jì)（1997-2000.6月）4我國防疫、醫(yī)院、公安系統(tǒng)HIV職業(yè)暴露事故發(fā)生比例（1997-2000.6月）5我國HIV職業(yè)暴露事故中的服藥比例

（1997-2000.6月）6我國HIV職業(yè)暴露狀況及趨勢

（根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)）1、盡年來HIV職業(yè)暴露不斷出現(xiàn)，且逐年增加，尤其是2000年增長明顯加快（較99年增加近2倍，較97年增加近5倍。2、職業(yè)暴露主要為針頭刺傷，較少為其他方式。3、報(bào)告事故已由以防疫系統(tǒng)為主，轉(zhuǎn)為以醫(yī)院為主。4、事故發(fā)生中使用藥物預(yù)防（PEP）的比例一直不足總數(shù)的1/3。7美國HIV職業(yè)暴露

截止1997年12月，共有54名HIV職業(yè)暴露后感染者，另有132名可能職業(yè)感染主要是護(hù)士22和實(shí)驗(yàn)室人員19，醫(yī)生5名除3名實(shí)驗(yàn)室人員室暴露于艾滋病病毒培養(yǎng)物以外，其余全部是由于污染血液或血性體液針刺傷感染46例，粘膜感染5例，兩者均有者1例，不清1例。至今無外科醫(yī)生中沒有發(fā)生8我國HIV職業(yè)暴露防護(hù)管理2002年衛(wèi)生部艾滋病中心下發(fā)《艾滋病病毒職業(yè)暴露安全藥品儲備庫（點(diǎn)）實(shí)施方案》2004年衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》2004年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于做好艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作的通知》9

HIV職業(yè)暴露的定義

實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健人員以及有關(guān)的監(jiān)管人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病感染者或艾滋病患者的血液、體液、實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)物污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情況，是一種事故

引自衛(wèi)生部《艾滋病病毒職業(yè)暴露安全藥品儲備庫（點(diǎn)）實(shí)施方案10醫(yī)務(wù)人員的HIV職業(yè)暴露

醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中意外被HIV/AIDS的血液、體液污染了破損的皮膚或者粘膜，或者被含有HIV的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚和粘膜，有可能被HIV感染的情況。11HIV職業(yè)暴露存在HIV感染危險(xiǎn)性實(shí)際感染率很低（量少、非空氣傳播、有效處理）12傳染危險(xiǎn)性?HIV

單次暴露于HIV陽性血液: 皮膚0.3%

粘膜0.09%HCV單次暴露于HCV抗體陽性血液:

1.8%(平均,范圍0to7%)HBV單次皮膚暴露

(未疫苗接種者):

30%(如HBeAg陽性);<6%(如HBeAg陰性)13引起傳播的危險(xiǎn)因素病人中病毒流行狀況暴露類型–經(jīng)粘膜/皮膚損傷程度–表淺/深入器具類型–空心/實(shí)心針病源血漿病毒量醫(yī)務(wù)人員免疫狀況是否立即處理和預(yù)防用藥14暴露類型皮膚完整接觸粘膜破損皮膚導(dǎo)致出血進(jìn)入血管15體液/組織類型血液含血液體潛在感染液體/組織:Semen（精液）VaginalSecretions（陰道分泌液）HumanBreastmilk（人母乳）CSF（腦脊液）Synovial（滑膜液）Pleural（胸水）Peritoneal（腹水）Pericardial（心包液）Amniotic（羊膜液）16體液中的HIV精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)17直接接觸高濃度病毒(實(shí)驗(yàn)室;疾病終末期)不具有潛在傳染性，除非含有血液:糞便

鼻腔分泌物唾液

痰眼淚

汗液尿液

嘔吐物體液/組織類型18不同暴露類型危險(xiǎn)程度最危險(xiǎn)空心針深刺，帶血量多感染源病毒載量高低危險(xiǎn)實(shí)心針，帶血少粘膜暴露/破損皮膚暴露危險(xiǎn)不確定皮膚完整尿液、唾液、眼淚、汗液暴露19暴露危險(xiǎn)程度經(jīng)皮膚 0.3%經(jīng)粘膜 0.09%破損皮膚 <0.1%20HIV職業(yè)暴露感染率研究表明：平均感染率針刺傷0.33%（CI0.2-0.5%，6135名）粘膜接觸0.09%（CI0.06%-0.5%，1143名）完整皮膚暴露0（2712名）21回顧性對照研究認(rèn)為

增加血清陽轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素接觸血液量大受損傷口深造成傷口的器械上有明顯的血跡傷口溢血針頭或器械曾插入靜脈或動(dòng)脈內(nèi)污染源來自晚期艾滋病人22HIV職業(yè)暴露的免疫及血清陽轉(zhuǎn)狀況一部分職業(yè)暴露未感染的醫(yī)務(wù)人員可查到針對HIV的細(xì)胞免疫（CTL），多數(shù)職業(yè)感染者的血清陽轉(zhuǎn)情況與其他感染類似在暴露平均25天時(shí)，81%的人有急性感染癥狀95%的感染在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血清陽轉(zhuǎn)，平均時(shí)間為65天有3例在6個(gè)月以后，12個(gè)月以內(nèi)出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)23HIV職業(yè)暴露的預(yù)防事故的預(yù)防感染的預(yù)防24職業(yè)暴露事故的預(yù)防事故是可以預(yù)防的，尤其是醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健、實(shí)驗(yàn)室人員事故預(yù)防的關(guān)鍵安全操作規(guī)程和安全制度安全防護(hù)措施實(shí)驗(yàn)室等布局合理自我防護(hù)知識技能的培訓(xùn)25醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循的預(yù)防原則和措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：對所有病人的血液和體液以及血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，必須采取防護(hù)措施。具體：安全處置銳器、對所有器具嚴(yán)格消毒、認(rèn)真洗手、使用防護(hù)措施避免直接接觸體液和血液、安全處置廢棄物26具體的防護(hù)措施個(gè)人防護(hù)防護(hù)服：白大衣、隔離衣、一次性防護(hù)服，專門存放在清潔區(qū)配備一次性性手套、一次性口罩、安全防護(hù)眼鏡、沖洗眼睛的裝置27具體的防護(hù)措施進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，脫手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行消毒有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴手套、具防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙28具體的防護(hù)措施手部皮膚已有破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套修剪長指甲29安全操作要求在進(jìn)行侵襲性診護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，需特別注意防止針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器30HIV職業(yè)暴露后的感染預(yù)防暴露后的局部處理暴露后的預(yù)防性服藥（PEP）31暴露后預(yù)防（PostExposureProphylaxisPEP)

的理由HIV的致病機(jī)理，尤其早期感染的時(shí)限（2天內(nèi)）應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防或改善感染的生物學(xué)可能性藥物療效的直接或間接證據(jù)

預(yù)防性應(yīng)用AZT可使抗體陽轉(zhuǎn)危險(xiǎn)性降低79%32動(dòng)物HIV感染建立的過程病毒經(jīng)粘膜或皮膚破損進(jìn)入體內(nèi)感染粘膜或皮膚層樹突狀細(xì)胞病毒于24h內(nèi)在樹突狀細(xì)胞繁殖病毒于24-48h到達(dá)局部淋巴結(jié)病毒于5天內(nèi)到達(dá)外周血液中每個(gè)感染細(xì)胞可產(chǎn)生5000個(gè)病毒顆粒，每人每天可產(chǎn)生1010病毒如無治療，外周血病毒載量持續(xù)升高，隨病程發(fā)展。

33HIV粘膜或破損皮膚感染機(jī)制34HIV暴露后的處理程序1.局部緊急處理局部肥皂水或流動(dòng)清水沖洗，大量生理鹽水沖洗粘膜傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液后沖洗，禁止傷口的用力擠壓。

75%酒精、0.5%的碘伏等消毒并包扎；35HIV暴露后的處理程序2.檢測暴露源：快速法、ELISA法、病毒載量3.報(bào)告4.感染危險(xiǎn)的評估5.預(yù)防性服藥6.檢測被暴露者7.登記、隨訪監(jiān)測、健康和心理咨詢36HIV暴露感染危險(xiǎn)的評估

步驟1：確定暴露級別暴露物是否是體液、含血體液、OPIM或其沾染器械是否不需PEP暴露的類型刺割傷皮膚粘膜完整的皮膚**粘膜或可能有損傷的皮膚不需PEP嚴(yán)重度暴露量低危表皮擦傷、針刺高危傷口較深或見血液量小暴露時(shí)間短量大暴露時(shí)間長2級暴露3級暴露1級暴露2級暴露37步驟2：確定HIV暴露源感染狀況（SC）

暴露源的HIV情況HIV陰性*HIV陽性傳染源不明不需PEP傳染源HIV滴度低無癥狀、CD4高傳染源HIV滴度高有癥狀、CD4低HIV傳染源級別1（輕度）HIV傳染源級別2（重度）HIV傳染源級別不明38步驟3：預(yù)防性治療的推薦方案暴露級別傳染源級別推薦方案11PEP不一定用，本人決定12使用基本PEP程序治療21使用基本PEP程序治療22使用強(qiáng)化PEP程序治療31或2使用強(qiáng)化PEP程序治療不明不明使用基本PEP程序治療39PEP藥物種類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：

a.核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，如AZT（齊多夫定）、ddI、d4T

不良反應(yīng)：多數(shù)情況腸胃道不耐受，周圍神經(jīng)炎等惡心、嘔吐、頭痛、疲乏及中心粒細(xì)胞減少

b.非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)，肝壞死，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

3TC（拉米夫定）：毒性最小，胃腸不耐受

40PEP藥物種類蛋白酶抑制劑，如茚地那韋（佳息患）：糖尿病，周圍神經(jīng)炎，腸胃道癥狀，脂肪代謝不良、腎毒性41PEP用藥方案連續(xù)服藥四周，基本PEP治療程序

AZT+3TC，每天300mg/次，每日2次其他d4T+3TC，ddI+d4T

強(qiáng)化PEP治療程序

AZT+3TC+佳息患施多寧+佳息患42預(yù)防的時(shí)機(jī)和原則立刻4小時(shí)內(nèi)盡快，最遲不要超過24小時(shí)1周以后，如感染的危險(xiǎn)性仍然存在，也可以用藥最佳療程4周用藥首選，雙汰芝，高危情況下增加蛋白酶抑制劑藥物效力與風(fēng)險(xiǎn)和毒副作用綜合考慮，風(fēng)險(xiǎn)和益處的品很平衡43暴露后用藥的毒性Common

惡心

不適

頭痛

食欲減退44藥物的毒副作用

藥物 常見毒副作用齊多夫定(AZT)貧血、中性粒細(xì)胞減少拉米夫定(3TC)腹痛、惡心賽瑞特(d4T) 周圍神經(jīng)病變惠妥滋(ddI)

胰腺炎、乳酸積聚依非韋倫(EFV)皮疹、失眠茚地那韋(IDV) 腎結(jié)石45毒性的監(jiān)控和處理全血計(jì)數(shù)腎功能檢測肝功能檢測注意高血糖癥,血尿,溶血性貧血,肝炎,結(jié)晶尿46結(jié)論絕大部分HIV職業(yè)暴露不會發(fā)展為HIV感染感染的發(fā)生與接觸到的組織類型、皮膚完整性、含有病毒量的多少等有關(guān)一旦發(fā)生暴露，先進(jìn)行傷口處理傳報(bào)－評估－專家咨詢－預(yù)防治療預(yù)防用藥要早期，療程要足夠47應(yīng)用PEP失敗的原因大劑量病毒接觸開始治療過晚使用療程過短：大約74%出現(xiàn)不良反應(yīng)，約53%在完成4周療程前中斷治療使用劑量不足暴露源耐藥48PEP用藥原則保密安全行為的勸告孕婦終止妊娠、哺乳知情同意如果實(shí)驗(yàn)室結(jié)果證實(shí)暴露源未感染HIV，則應(yīng)該立即中斷PEP49檢測被暴露者暴露的工作人員應(yīng)在暴露當(dāng)日、暴露后6周（4周、8周）、12周、6個(gè)月和12個(gè)月分別進(jìn)行HIV抗體檢測。即使沒有選擇預(yù)防性服藥也要檢測。由省級艾滋病確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室或確認(rèn)中心負(fù)責(zé)檢測50HIV職業(yè)暴露事故的登記、

報(bào)告、隨訪填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”，記錄事故過程和結(jié)果，各級疾控中心每半年上報(bào)一次職業(yè)暴露個(gè)案情況至省疾控中心，省疾控每半年上報(bào)中國CDCHIV職業(yè)暴露匯總表當(dāng)?shù)丶部刂行亩ㄆ趯β殬I(yè)暴露者進(jìn)行檢測和隨訪（抗體陽轉(zhuǎn)情況、藥物毒副作用、用藥依從性）51我國HIV職業(yè)暴露用藥管理設(shè)立藥物儲備庫和儲備點(diǎn)，分區(qū)域供應(yīng)調(diào)劑，設(shè)在疾控中心儲備要求：2-3種藥物，可應(yīng)急處理