兒科學(xué)：消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病

大苗老師6月5日第56講：第10節(jié)：消化系統(tǒng)疾病一、 解剖生理特點(diǎn)一、 解剖特點(diǎn)嬰幼兒的胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育不成熟，幽門緊張度高，所以很容易吐奶。口腔黏膜嫩，血管豐富。唾液腺不完善，唾液分泌少，黏膜干燥，易胺損傷和細(xì)菌感染。二、 生理特點(diǎn)新生兒唾液分泌少，3-4個(gè)月開始增加，5-6個(gè)月明顯增多。嬰兒胃排空時(shí)間：水為1.5-2小時(shí)母乳為2-3小時(shí)牛乳為3-4小時(shí)二、 先天性肥厚性幽門狹窄由于幽門環(huán)肌肥厚，使幽門管腔狹窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。一、 臨床表現(xiàn)嘔吐無膽汁的噴射性嘔吐（由于幽門梗阻，膽汁上不來），嘔吐物為凝塊的奶汁。胃蠕動(dòng)波右上腹腫塊特有體征。呈橄欖形、光滑、質(zhì)較硬的腫塊還可以有黃疸、消瘦、脫水以及酸堿平衡電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)二、 輔助檢查腹部B型超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)幽門肌厚度N4mm，前后徑N13mm，管長N17mm.X線鋇餐檢查，幽門胃竇呈典型的鳥嘴狀改變，（還有一個(gè)病也是呈鳥嘴狀改變：賁門失弛緩癥）管腔狹窄如線狀。三、 治療幽門環(huán)肌切開術(shù)三、 先天性巨結(jié)腸又稱為先天性無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。也就是小腸遠(yuǎn)端無神經(jīng)調(diào)節(jié)，持續(xù)痙攣，糞便在近端出不去，使這一段結(jié)腸肥厚擴(kuò)張。一、 臨床表現(xiàn)胎便排出延遲、頑固性便秘和腹脹患兒出生后3天不排便，以后形成不灌腸不排便的情況。嘔吐、營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩.直腸指檢直腸壺腹部空虛。二、 輔助檢查腹部立位平片、內(nèi)鏡三、 診斷和鑒別診斷先天性腸閉鎖：完全不通氣了，腹部直立位平片可見整個(gè)下腹部無氣新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎：X線平片示腸壁有氣囊腫和（或）門靜脈積氣。四、小兒腹瀉病小兒腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，好發(fā)于6個(gè)月-2歲嬰幼兒。（6個(gè)月以前的多為生理性腹瀉，6個(gè)月-2歲，好發(fā)秋季腹瀉，2歲以后好發(fā)菌?。┮?、病因易感因素嬰幼兒的各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育還不完善。感染因素（注意這個(gè)是外在因素）：病毒感染，輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原，其它還有如細(xì)菌、寄生蟲。非感染因素：包括飲食氣候等因素。二、臨床表現(xiàn)（一） 急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)輕型腹瀉只有局部癥狀而無全身癥狀。重型腹瀉除了局部癥狀還有全身癥狀，如脫水、電解質(zhì)紊亂等（二） 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂脫水脫水分度每kg脫水量臨床表現(xiàn)輕度30-50ml/kg占體重的3%-5%精神稍差、皮膚稍干燥、囟門稍凹陷、呂唇略干、尿量稍減少。（注意“稍”“尚”）中度50-100ml/kg占體重的5%-10%皮膚干燥、彈性較差、囟門明顯凹陷、四肢稍涼、尿量明顯減少（又有“稍”又有“明顯”，但注意沒有循環(huán)障礙）重度100-120ml/kg占體重10%以上外周循環(huán)衰竭：休克、尿極少、血壓下降、四肢厥冷、皮膚彈性極差，表情淡漠、，昏迷（只要出現(xiàn)循環(huán)障礙就是重度）脫水量：體重=每kg脫水量如5kg嬰兒脫水量為150ml：150：5=30ml/kg為輕度脫水低鉀血癥：多在酸中毒和脫水被糾正后出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神不振、無力、腹脹、心律失常等代謝性酸中毒：由于腹瀉致大量堿性物質(zhì)丟失，導(dǎo)致酸中毒。脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)血清鈉低滲性脫水<130mmol/L等滲性脫水130-150mmol/L高滲性脫水>150mmol/L（三）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎輪狀病毒是秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見的病原，故曾被稱為“秋季腹瀉”。多見于6-24個(gè)月的嬰幼兒。這里有個(gè)特征性的東西一脂肪球（+），出現(xiàn)這個(gè)就是考的輪狀病毒腸炎。癥狀輕，大便蛋花湯樣，量多，次數(shù)多，水分多，無腥臭味。大腸桿菌腸炎多發(fā)生在氣溫較高的夏季（1） 致病性大腸桿菌腸炎黃綠色或蛋花樣便，有霉臭味（2） 產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎起病急，臨床表現(xiàn)與致病性大腸桿菌相似（3） 侵襲性大腸桿菌腸炎起病急，大便黏凍帶膿血。（4） 出血性大腸桿菌腸炎（5） 黏附性大腸桿菌腸炎空腸彎曲菌腸炎、耶爾森菌小腸結(jié)腸炎鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎抗生素誘發(fā)的腸炎這里記住兩個(gè)金黃色葡萄球菌腸炎大便呈暗綠色海水樣便，有腥臭味真菌性腸炎白色念珠菌反致，可以見到豆腐渣樣細(xì)塊。三、 診斷及鑒別診斷這里知道一下生理性腹瀉：就是除了拉肚子，其它哪兒都好，但還是注意有時(shí)題干里會(huì)出現(xiàn)什么濕疹、虛胖，也是說的生理性腹瀉。四、 治療飲食療法調(diào)整飲食，而不是禁食。糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡（1） 口服補(bǔ)液：對(duì)于輕中度無循環(huán)障礙的可給于口服補(bǔ)液鹽（ORS）其張力為2/3張，總滲透壓為310mmol/L。（2） 靜脈補(bǔ)液明白要補(bǔ)多少量總量：包括補(bǔ)充累積損失量（就是上面脫水分度的量）、繼續(xù)損失量和生理需要量。輕度脫水約為90?120ml/kg中度脫水約為120?150ml/kg重度脫水約為150?180ml/kg輕--中--重每次增加30ml/kg?:?明白每種液的張力溶液滲透壓與血漿滲透壓相等，為等張溶液。生理鹽水（0.9%氯化鈉） 為1張，等張溶液葡萄糖（不管5%還是10%都一樣）沒有張力1.4%碳酸氫鈉溶液為1張，等張溶液1.87%乳酸鈉溶液為1張，等張溶液???明白每種脫水需要用什么液來補(bǔ)等滲性脫水用1/2張含鈉液低滲性脫水用2/3張含鈉液高滲性脫水用1/3張含鈉液重度脫水的患兒應(yīng)快速擴(kuò)容，用20ml/kg的等張含鈉液30-60分鐘內(nèi)快速輸入，注意啊，這里擴(kuò)容是不管高滲低滲的，統(tǒng)一用等張液。重度酸中毒的患兒可用1.4%碳酸氫鈉溶液擴(kuò)容，兼有擴(kuò)容和糾酸的作用?明白這個(gè)張力是怎么算出來的這里首選要明白一點(diǎn)：含鈉的等滲液在整個(gè)溶液里所占的比例，就是多少張，如2：3：1液由6份液體組成，其中有2份生理鹽水，3份葡萄糖，1份1.4%碳酸氫鈉溶液?？纯雌渲杏袕埩Φ臑樯睇}水和1.4%碳酸氫鈉，共3份。這樣含鈉的等滲液所占比值就為3/6（1/2）張。4：3：2液由4份生理鹽水、3份葡萄糖、2份1.4%碳酸氫鈉。其中含鈉的等滲液占6份，所占比值就為6/9（2/3）張.2：6：1液由2份生理鹽水、6份葡萄糖、1份1.4%碳酸氫鈉。其中含鈉的等滲液占3份，所占比值就為3/9（1/3）張。這里有一個(gè)規(guī)律：不管怎么配，鹽和堿的比例始終要保持2：1補(bǔ)鉀的幾個(gè)原則：見尿補(bǔ)鉀能口服補(bǔ)鉀用口服。靜脈補(bǔ)鉀濃度不能超過0.3%?:?糾正酸中毒：每5%碳酸氫鈉5ml/kg可以提高5mmol/L的HCO3-???第2天補(bǔ)液：第2天以后只需要補(bǔ)生理需要量和繼續(xù)損失量。生理需要量按每日60-80ml/kg/天，1/3?1/5張含鈉液補(bǔ)充。一般是（1：4溶液）繼續(xù)損失量是按“丟多少補(bǔ)多少、隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”的原則，用1/2?1/3張含鈉液補(bǔ)充。第11節(jié)：呼吸系統(tǒng)疾?。?分）一、小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉。下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。一、解剖特點(diǎn)上呼吸道（1） 咽鼓管較寬、直、短，呈水平位，故鼻咽炎時(shí)易致中耳炎。（2） 小兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，其主要原因是小兒腺樣體肥大。（3） 腭扁桃體至1歲末才逐漸增大，4?10歲發(fā)育達(dá)高峰，14?15歲逐漸退化，所以扁桃體炎常見于年長兒。嬰兒則較少見。下呼吸道肺泡發(fā)育不健全：如數(shù)量較少且面積小，肺的彈力纖維發(fā)育較差左支氣管細(xì)長，由氣管向側(cè)方伸出，而右支氣管短而粗，為氣管直接延伸，故異物較易進(jìn)入右支氣管內(nèi)。(左平右直)二、呼吸道免疫特點(diǎn)嬰兒的SIgA、IgA、IgG和IgG亞類含量均低。些個(gè)肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等數(shù)量活性不足，易患呼吸道感染。二、急性上呼吸道感染一、 病因病毒所致者占90%以上，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等，其中最常見的呼吸道合胞病毒，亦可繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等。二、 臨床表現(xiàn)一般的上感就不說了特殊類型的“上感”皰疹性咽峽炎病原體為柯薩奇A組病毒，表現(xiàn)在咽峽部出現(xiàn)2?4mm大小的皰疹咽結(jié)合膜熱：病原體為腺病毒3、7型，表現(xiàn)為咽部充血，濾泡性眼結(jié)膜炎。三、支氣管哮喘一、診斷標(biāo)準(zhǔn)喘息發(fā)作N3次3分雙肺有哮鳴音2分藥物治療有效2分喘息一次發(fā)作1分有特異性病史，如過敏史1分一級(jí)親屬有哮喘1分咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)清晨發(fā)作，咳嗽為主要癥狀，無感染征象。氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，為基本診斷條件二、治療除去誘因、控制發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)。急性期發(fā)作期可用02受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素控制發(fā)作首選藥物，以吸入為主。四、肺炎、支氣管肺炎體征：可見鼻翼扇動(dòng)和三凹征。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼白、心音低鈍、心電圖示ST段下移和T波低平。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)中毒性腦病，如嗜睡、球結(jié)膜水腫、瞳孔改變、腦膜刺激征等消化系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，如嚴(yán)重腹脹、膈肌升高、加重了呼吸困難、腸鳴音消失等。二、 并發(fā)癥并發(fā)癥多見于金黃色葡萄球菌肺炎，主要包括膿胸、膿氣胸、肺大皰。另外還可以有酸堿平衡紊亂，以混合型酸中毒常見。三、 治療肺炎鏈球菌：首選青霉素。金黃色葡萄球菌：首選首選苯唑西林鈉肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素抗生素用藥時(shí)間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5?7日；臨床癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎至少用藥2?3周。葡萄球菌肺炎比較頑固，一般總療程N(yùn)6周對(duì)癥治療：氧療：鼻前庭導(dǎo)管給氧：氧流量為0.5-1L/min。氧濃度不超過40%面罩給氧：氧流量為2-4L/min。氧濃度為50%-60%糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：①全身中毒癥狀明顯；②嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；③合并感染性休克；④伴有腦水腫、中毒性腦病等肺炎合并心衰：首選抗感染，利尿，在無效的情況下才用強(qiáng)心四、不同病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)呼吸道合胞病毒肺炎也叫毛細(xì)支氣管炎，以1歲以內(nèi)的嬰兒多見，毛細(xì)支氣管炎三聯(lián)征：喘憋+三凹征+哮鳴，X線兩肺可見小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影。腺病毒肺炎由腺病毒3、7兩型引起。主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質(zhì)炎癥，多見于6-24個(gè)月的嬰兒。喘憋嚴(yán)重、肺實(shí)變體征、感染癥狀重、白細(xì)胞正常。金黃色葡萄球菌肺炎易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰。X線特征是易變性。肺炎支原體肺炎典型特征是劇然刺激性咳嗽，冷凝集試驗(yàn)陽性。小兒補(bǔ)液是難點(diǎn)，每種液體的張力計(jì)算更是難點(diǎn)中的難點(diǎn)。第12節(jié)：心血管系統(tǒng)疾病一、 小兒心血管系統(tǒng)生理特點(diǎn)胎兒-新生兒血液循環(huán)轉(zhuǎn)換正常胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)胎兒時(shí)期的營養(yǎng)和氣體是通過臍血管和胎盤與母體之間以彌散方式進(jìn)行交換。胎兒時(shí)期只有體循環(huán)而無肺循環(huán)。胎兒肺處于壓縮狀態(tài)。胎兒體內(nèi)絕大部分是混合血，只有肝臟----純動(dòng)脈血供應(yīng)。動(dòng)靜脈導(dǎo)管、卵圓孔是胎兒血液循環(huán)的特殊通道。胎兒時(shí)期肝臟的含氧量最高，心、腦、上肢次之，下半身最低。胎兒時(shí)期右心室承擔(dān)的負(fù)荷較左心室大。出生后血液循環(huán)的改變卵圓孔關(guān)閉時(shí)間：肺循環(huán)建立后即功能上關(guān)閉，至出生后5-7個(gè)月解剖上關(guān)閉。動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉時(shí)間：足月兒出生后10-15小時(shí)功能性關(guān)閉，3-12個(gè)月內(nèi)解剖上關(guān)閉。小兒心臟、血管、心率、血壓的特點(diǎn)小兒動(dòng)脈相對(duì)比成人粗，動(dòng)靜脈之比新生兒為1:1，成人為1：2小兒心率較快。血壓：收縮壓=(年齡X2)+80mmHg，舒張壓=收縮壓的2/3【可以結(jié)合體重公式記憶：2歲?12歲體重(kg)=年齡X2+8】二、 先天性心臟病概述一、分類左向右分流型（潛伏青紫型）：由于體循環(huán)壓力高于肺循環(huán)，故平時(shí)血液從左向右分流而不出現(xiàn)青紫（動(dòng)脈血混入靜脈血）。當(dāng)肺動(dòng)脈或右心室壓力增高并超過左心壓力時(shí)，血液可自右向左分流而出現(xiàn)暫時(shí)性青紫，如出現(xiàn)梗阻性肺動(dòng)脈高壓時(shí)則出現(xiàn)永久性青紫（艾森曼綜合征）。左向右分流型常見于房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。右向左分流型（青紫型）：某些原因（如右心室流出道狹窄）致使右心壓力增高并超過左心，使血流經(jīng)常從右向左分流時(shí)，或因大動(dòng)脈起源異常，使大量靜脈血流入體循環(huán)，均可出現(xiàn)持續(xù)性青紫（靜脈血混入動(dòng)脈血），如法洛四聯(lián)癥和大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等。無分流型（無青紫型）：即心臟左、右兩側(cè)或動(dòng)、靜脈之間無異常通路或分流，如肺動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈縮窄等。三、房間隔缺損房間隔缺損分為4種類型：繼發(fā)孔型（最常見）、原發(fā)孔型、靜脈竇型和冠狀靜脈竇型。（一）病理生理右心房不但要接接受上下腔靜脈的血，還要接受從房間隔缺損過來的左心房的血，所以右心房的容量負(fù)荷很大，因而導(dǎo)致右心房增大，右心室是接收的右心房的血，右房血多了，右室的血也一樣增多，所以右心室也增大。右心室的血多了，肺循環(huán)的血也增多（出現(xiàn)肺門舞蹈征）。而左心房的一部份血跑到右心房了，那么左心室、主動(dòng)脈及體循環(huán)的血量就減少（生長發(fā)育慢、易感染）了。（二） 臨床表現(xiàn)典型體征：出現(xiàn)不受呼吸影響的第二心音|固定分裂——房缺并發(fā)癥：支氣管肺炎、充血性心衰、肺水腫、感染性心內(nèi)膜炎（三） 治療小于3mm的房間隔缺損多在3個(gè)月內(nèi)自然閉合，大于8mm的房缺一般不會(huì)自然閉合，一般宜在3-5歲時(shí)做手術(shù)。四、室間隔缺損室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病。（一）病理生理由于左心室比右心室壓力大，左室的血通過室缺進(jìn)入右室，引起右室血增多，右室增大，肺動(dòng)脈血增多，由于右室較肥厚，左室進(jìn)入右室血的阻力也相應(yīng)比較大，所以左室也代償性的增大。左室、主動(dòng)脈和體循環(huán)血減少。艾森曼格綜合征：潛在青紫。就是由于房缺、室缺長期的肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致肺動(dòng)脈中層內(nèi)膜層增厚，形成梗阻性肺動(dòng)脈高壓，這個(gè)時(shí)候右室的壓力超過左室，這樣右室的血就反而進(jìn)入了左室，形成右向左分流，形成青紫。小型室缺：缺損小于/