兒科-嬰幼兒腹瀉病

1嬰幼兒腹瀉病

DiarrheainInfantsandYoungChildren兒科

2要點小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點小兒體液平衡特點小兒腹瀉定義病因、病原、發(fā)病機理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥診斷和鑒別診斷液體療法3嬰幼兒消化系統(tǒng)解剖生理特點

AnatomyandPhysiologyofTheDigestiveSystem

最快的生長發(fā)育速度每公斤體重最高的熱卡、營養(yǎng)需要最稚嫩的消化系統(tǒng)4口腔TheOralCavity

小兒成人足月兒吞咽協(xié)調(diào),無牙,有牙,腔大,舌運動靈活腔小,頰部堅厚脂肪墊利于咀嚼,吞咽利于吸吮黏膜薄嫩,血管豐富,唾液黏膜屏障好,腺體分泌腺3-4個月始成熟易流涎正常小嬰兒唾液中淀粉酶低下淀粉酶豐富有舌脂酶5

食管TheEsophagus

小兒成人嬰兒期呈漏斗狀,黏膜薄嫩,缺乏腺體,新生兒肌層0.75mm,2歲1.442.44mm早產(chǎn)兒已有協(xié)調(diào)蠕動協(xié)調(diào)的推進性蠕動但速度慢食管下段括約肌壓力（LESP）28W4mmHg16-26mmHg易發(fā)生GER,足月兒可達186胃Stomach

小兒成人呈水平位,賁門肌弱,立位,賁門肌發(fā)育好幽門肌發(fā)育好胃底發(fā)育差,容量:初生胃底容受性好;容量:30-60ml(日120-150/kg)1000-2000ml,能儲存,

1歲250,出入量相對多,出入量相對少須多餐3餐/日血管豐富,腺體和杯狀腺體,分泌細(xì)胞發(fā)育細(xì)胞少,酸、酶的強度成熟弱,消化功能差7腸Intestines（1）

小兒成人相對長,為身長5-7倍4.5倍小腸:結(jié)腸,新生兒6:14:1

小腸2.5m約5m

有利于吸收功能黏膜薄嫩,血管豐富,絨腺體成熟,屏障功能好毛相對多,新生兒1億,絨毛4-6億通透吸收好,屏障功能差,易過敏和中毒8腸Intestines（2）

小兒成人腸系膜長,黏膜下組織腸管相對固定好松弛,升結(jié)腸與后壁固定差,易發(fā)生扭轉(zhuǎn)、套疊大腦皮層功能不完善，神經(jīng)反射成熟,有規(guī)易引起胃-結(jié)腸反射而律的排便便次多9肝、膽TheLeverandBiliarySystem

小兒成人年齡越小,肝相對越大,占體重2%

新生兒占體重4%血管豐富,細(xì)胞小葉分化細(xì)胞、小葉分化好，不全,易郁血增大和變性有較好的解毒功能結(jié)締組織發(fā)育差,再生能結(jié)締組織發(fā)育好，有力強,不易發(fā)生肝硬變病理因素易肝硬變膽汁分泌少,對脂肪消化吸收功能差10胰Pancreas

小兒成人32周早產(chǎn)兒十二指腸有胰內(nèi)、外分泌功能成蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶,熟但含量低于足月兒胰腺外分泌生后迅速增長,

脂酶活性2-3歲接近成人嬰兒腸中淀粉酶含量低11腸道菌群

IntestinalFlora

小兒成人胎兒腸道無菌,出生后迅速增長菌群種類與攝乳相關(guān),母有益菌群為主,老年時乳為雙歧桿菌,人工喂養(yǎng)減退為大腸桿菌腸道正常菌群脆弱,易受也會受病理因素干擾內(nèi)外界因素干擾而紊亂1213糞便Feces

小兒成人生后1-2天排出粘稠墨綠1/1-2d,黃褐色,

無臭胎便,早產(chǎn)兒可至7天成形軟便糞便性狀和次數(shù)因乳類而異,攝人乳兒糞金黃軟膏樣,

酸性,2-4/d;攝牛乳兒糞淡黃硬膏樣,干酪味,堿性,1-2/d14小兒體液平衡特點體液總量、分布（總量、細(xì)胞外液比例高）及水代謝特點與成人明顯不同15體液分布圖16小兒體液平衡特點-水代謝水相對需要量大，交換率高，成人交換細(xì)胞外液1/7，嬰兒為1/2

代謝旺盛，消化道液體交換多呼吸快、體表面積相對大，無形丟失多腎臟濃縮功能差；腎小球濾過率低，排泄慢17嬰幼兒腹瀉病18背景是發(fā)展中國家小兒發(fā)病最高的疾病(在我國占第二位,第一位是急性呼吸道感染）.嬰幼兒營養(yǎng)不良、發(fā)育停滯、死亡的主要原因世界范圍內(nèi)<5歲兒童為13億例次/年，死亡人數(shù)為160萬/年，是發(fā)展中國家<5歲兒童死亡的第二位原因。

19腹瀉脫水患兒眼窩凹陷、口唇干燥20我國腹瀉病現(xiàn)狀（2005-06年）北京兒童醫(yī)院：20-30萬/年廣州兒童醫(yī)院：5-6萬/年重慶兒童醫(yī)院：2-3萬/年其中80%為水樣便，包括飲食性、病毒性、細(xì)菌性（產(chǎn)毒素性）腹瀉。21

定義

多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增加（包括量增多）和大便性狀改變(不消化、水樣、黏液、膿血），合并水、電解質(zhì)、酸堿失衡的病癥嬰兒和兒童>10g/kg/24h(U.S.A)22病因Etiology易感因素感染因素腸道內(nèi)感染腸道外感染非感染因素23

易感因素

PredisposingFactors消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟,胃酸、消化酶分泌少；神經(jīng)內(nèi)分泌體液調(diào)節(jié)及肝腎功不成熟。生長發(fā)育快，胃腸道負(fù)擔(dān)重機體防御差:胃酸低,排空快,sIgA低腸道菌群失調(diào)人工喂養(yǎng)兒缺乏母乳中的生物保護因子24

非感染因素

NoninfectiousFactors飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)、成分不適宜。氣候因素：受涼，腸蠕動加快；過熱，消化液分泌少，及因口渴而進食過多。其他：原發(fā)或繼發(fā)消化酶缺乏、活力降低及食物蛋白過敏等。25

感染因素

InfectiousFactors腸道內(nèi)感染

細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌、空腸彎曲、耶爾森、其他

真菌：念珠菌、曲菌、毛霉菌，小兒多見白色念珠菌

病毒：輪狀、星狀、杯狀、腸道、腸道腺、諾若、冠狀

寄生蟲：蘭氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲等腸道外感染：中耳炎、呼吸道及泌尿系感染抗生素相關(guān)：金葡、難辨梭狀芽孢、白念26發(fā)病機制

Pathogenesis非感染性腹瀉：滲透性、動力性侵襲性腸炎：滲出性腸毒素性腸炎：分泌性病毒性腸炎：滲透性27

發(fā)病機制-非感染性腹瀉

Pathogenesis

飲食不當(dāng)消化障礙食物積滯、酸度減低細(xì)菌上移、繁殖食物發(fā)酵腐敗短鏈有機酸使?jié)B透壓、腐敗產(chǎn)物刺激腸壁腸蠕動增加腹瀉28

發(fā)病機制-侵襲性腸炎

Pathogenesis滲出性腹瀉：細(xì)菌直接侵入腸黏膜充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤滲出、潰瘍排便含大量WBC、RBC常見細(xì)菌：志賀菌屬、沙門菌屬、EIEC、空腸彎曲菌、金葡菌29發(fā)病機制-腸毒素性腸炎

Pathogenesis細(xì)菌黏附腸上皮細(xì)胞刷狀緣

不耐熱毒素LTATPcAMP耐熱毒素STGTPcGMP抑制Na+和水的吸收，促進Cl-分泌，使小腸液增多，導(dǎo)致無膿血的水樣便。30發(fā)病機制-病毒性腸炎

Pathogenesis絨毛上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落黏膜回吸收能力受損腸液大量積聚腸腔繼發(fā)雙糖酶分泌不足、活性降低未消化糖被分解為短鏈有機酸腸液滲透壓增高、鈉轉(zhuǎn)運障礙水、電解質(zhì)丟失31幾種常見腸炎病毒性腸炎(Rota、Norwalk)產(chǎn)毒性細(xì)菌腸炎(E.coli等)侵襲性細(xì)菌腸炎(E.coli、空彎、耶爾森、Styphimurium)抗生素誘發(fā)腸炎(Clostridiumdifficile,Staphylococcusaureus，真菌)32

輪狀病毒腸炎秋冬季發(fā)病，6個月-2歲多見潛伏期1-3天，起病急，可有發(fā)熱和上感癥狀。先嘔吐，便次多、量多，蛋花湯樣、水樣，無腥臭，鏡檢偶見WBC，常伴脫水、酸中毒。電鏡、ELISA或PCR及核酸探針檢測抗原自限性，病程3-8天。33腹瀉蛋花湯樣糞便34諾瓦克病毒腸炎發(fā)病季節(jié)9-4月發(fā)病年齡1-10歲,多見于年長兒及成人發(fā)熱、呼吸道癥狀、吐、稀便水樣便，重癥高熱、頭痛、肌痛，1~3天自限糞便及周圍血象無特殊35產(chǎn)毒素性細(xì)菌腸炎霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌等多發(fā)生于夏季輕癥便次增多，重癥嘔吐，頻瀉水樣、蛋花湯樣有黏液，鏡檢少或無白細(xì)胞（霉臭）常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿紊亂3~7天自限，也可更長病程36侵襲性細(xì)菌腸炎（1）侵襲性大腸桿，空彎，耶爾森，鼠傷寒桿菌多見于夏季，耶爾森多發(fā)于冬春高熱、腹痛、惡心嘔吐、頻瀉、里急后重，嚴(yán)重感染中毒癥狀至休克（脫水電解質(zhì)紊亂少中毒癥狀重）黏液便帶膿血，鏡檢大量白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可培養(yǎng)出致病菌空彎常侵犯空、回腸，也可并發(fā)敗血癥、肺炎、腦膜炎、心包心內(nèi)膜炎37侵襲性細(xì)菌腸炎（2）耶爾森小腸結(jié)腸炎可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎，有胃腸型、敗血癥型，新生兒及嬰兒易感，常在新生兒室暴發(fā)流行，多為敗血癥型，排深綠黏液膿便或白色膠胨樣便38感染性(侵襲性)腹瀉黏液便39抗菌素相關(guān)腸炎（1）偽膜性小腸結(jié)腸炎（難辯梭狀芽孢桿）：重癥高熱、頻瀉，黃綠水樣便帶偽膜、血，中毒癥狀重，脫水酸中毒，甚至休克。除萬古及氨基糖甙均可引發(fā)，便厭氧培養(yǎng)及菌株毒力鑒定可助診。金葡腸炎：暗綠色黏液便、腥臭，中毒癥狀、脫水酸中毒，便鏡檢大量膿球、成簇G+球菌，培養(yǎng)葡萄球菌(+)、凝固酶（+）。40抗菌素誘發(fā)腸炎（2）真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，黃稀便、泡沫多帶粘液，可見豆腐渣樣細(xì)塊，便鏡檢有真菌孢子體和菌絲，必要時真菌培養(yǎng)。41臨床表現(xiàn)42臨床表現(xiàn)-共同特點

ClinicManifestation急性腹瀉：病程<2W輕型

食欲減低、嘔吐；便次增多、性狀改變；無脫水及全身中毒癥狀；數(shù)日痊愈；常由飲食因素、腸外感染引起。43臨床表現(xiàn)-共同特點（急性腹瀉）

ClinicManifestation重型：多為腸道感染胃腸癥狀：食欲減低、嘔吐、腹瀉頻繁、大便水樣、黏液、帶血水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡：脫水酸中毒、低鉀、低鈣發(fā)熱等全身中毒癥狀：一般差、煩躁、萎靡、甚至昏迷、休克44腹瀉合并癥-脫水

Dehydration定義：因丟失過多和/或攝入不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少分類：程度：輕、中、重度性質(zhì)：低、等、高滲

45脫水程度判斷(等滲)（1）

AssessmentofSeverityofDehydration

癥狀和體征輕度脫水中度脫水重度脫水

MildModerateSevere失水占體重量<5%5%-10%>10%一般狀態(tài)精神稍差萎靡煩躁

極度萎靡煩躁昏迷驚厥休克皮膚黏膜彈性尚好彈性差

極度干燥稍干燥彈性極差

46脫水程度判斷(等滲)（2）

AssessmentofSeverityofDehydration癥狀和體征輕度脫水中度脫水重度脫水

MildModerateSevere前囪眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷眼淚唾液有少無尿量略少減少極少或無尿循環(huán)狀態(tài)無改變四肢稍冷四肢厥冷皮膚發(fā)花心率增快HR、BP47腹瀉脫水患兒哭之淚少48腹瀉脫水患兒眼窩凹陷、口唇干燥49脫水-眼窩凹陷

Dehydration-EyesSunkun50SkinelasticityPinch51SkinelasticityPinchretractsslowly52脫水性質(zhì)各型脫水的機理各型脫水的臨床特點53HypotonicDehydration54IsotonicDehydration55HypertonicDehydration56各型脫水臨床特點（1）

低滲脫水等滲脫水高滲脫水

HypotonicIsotonicHypertonic血鈉130mmol/L130-150>150病因慢瀉營養(yǎng)不良腹瀉、胃腸

高熱、大汗低鹽并利尿引流腹瀉輸高張液精神極度萎靡萎靡煩躁興奮激惹昏迷口渴早期不明顯一般早期即有、煩渴57各型脫水臨床特點（2）

低滲脫水等滲脫水高滲脫水

HypotonicIsotonicHypertonic血鈉130mmol/L130-150>150尿量早期不減少減少早期即明顯減少皮膚彈性極差濕冷燥彈性差燥彈性正常循環(huán)衰竭早嚴(yán)重重癥有衰竭一般無衰竭

58腹瀉合并癥-代酸

metabolicacidosis實驗室：pH<7.30分度：輕度中度重度

HCO-318-13mmol/L13-9<9糾酸：pH<7.3可給堿性液重度脫水伴酸中毒需糾酸59腹瀉合并癥（代酸）

產(chǎn)生原因：腸道丟失堿性物質(zhì)脂肪氧化增加，酮體增多血供不足無氧代謝使乳酸堆積腎血流不足尿量減少，酸性代謝物潴留60代謝性酸中毒表現(xiàn)輕度：無明顯癥狀中度：呼吸深大、嘔吐、煩躁、昏睡重度：心率減慢、低血壓、心力衰竭、死亡新生兒小嬰兒酸中毒時呼吸改變不典型61腹瀉合并癥-低鉀

hypopotassemia實驗室：血清K+<3.5mmol/L原因：攝入不足、腹瀉丟失、低鉀時腎不保鉀表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉、心血管、腎臟受損癥狀脫水酸中毒未糾正時血鉀相對不低：血液濃縮；細(xì)胞內(nèi)鉀外流；無尿時無排泄；無糖原合成消耗62腹瀉合并癥-低鈣低鎂

hypocalcemia-hypomagnesemia低鈣

血清鈣正常值2.25-2.75mmol/L(9-11mg/dl),<1.75-1.88mmol/L(7-7.5mg/dl)即可出現(xiàn)手足搐搦、喉痙攣、全身驚厥低鎂

補鈣后癥狀不緩解，少數(shù)佝僂病和營養(yǎng)不良兒要考慮低鎂63腹瀉臨床表現(xiàn)

ClinicalMenifestation

遷延性腹瀉：病程2w-2m慢性腹瀉：病程>2m（>2WU.S.A）多見于人工喂養(yǎng)兒，多與營養(yǎng)不良及急性感染性腹瀉未徹底治療有關(guān)，少數(shù)免疫缺陷、先天異常、其他。64腹瀉診斷

Diagnosis根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便性狀和鏡檢作出臨床診斷判斷脫水性質(zhì)、程度,有無酸中毒和電解質(zhì)紊亂病因診斷：喂養(yǎng)不當(dāng)，腸道內(nèi)、外感染病原診斷：大便培養(yǎng)、血清學(xué)檢測營養(yǎng)狀況和系統(tǒng)性疾病65鑒別診斷

DifferentialDiagnosis生理性腹瀉（以往觀點）

<6月，外觀虛胖，常有濕疹，便次多，生長發(fā)育正常，添輔食后好轉(zhuǎn)細(xì)菌性痢疾

有接觸史、膿血便、里急后重，便鏡檢膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞，便培養(yǎng)確診壞死性腸炎

中毒癥狀重、紅豆湯樣血便，休克，腸壁積氣66治療67治療

TreatmentWHO治療原則加強護理飲食治療液體療法藥物治療（抗生素、非抗生素）慢性和遷延性腹瀉的治療68WHO治療原則預(yù)防脫水治療脫水合理用藥繼續(xù)喂養(yǎng)加強護理69護理注意消毒隔離注意嘔吐、排便、排尿情況掌握口服或靜脈補液的速度70飲食療法

FeedingManagement嚴(yán)重嘔吐可禁食4-6小時母乳喂養(yǎng)者可繼續(xù)哺乳，人工喂養(yǎng)可喂米湯或稀釋奶，逐漸過渡到正常飲食疑似病毒性腸炎時，可改用去乳糖奶粉腹瀉停止后每日加餐1次，共2周71抗感染原則

PrinciplesofAntimicrobialTherapy病毒性腸炎：以飲食療法、支持療法為主非侵襲性細(xì)菌性腸炎：明顯中毒癥狀、新生兒、嬰幼體弱及重癥兒，根據(jù)藥敏選用抗生素侵襲性細(xì)菌性腸炎：一般均需用抗生素72抗生素

AntimicrobialAgent大腸桿菌：慶大、FPA、三代頭孢空腸彎曲菌：紅霉素、慶大、氯霉素、FPA鼠傷寒：氨芐、慶大、FPA、三代頭孢金葡菌：萬古霉素、鄰氯青霉素偽膜腸炎：萬古霉素、滅滴靈真菌：制霉菌素73非抗生素制劑

NonantimicrobialAgent避免止瀉劑如緩解胃腸動力劑（洛哌丁胺）助消化劑胃腸黏膜保護劑微生態(tài)制劑鋅制劑74液體療法-口服補液(ORT)用于預(yù)防脫水及治療輕、中度脫水輕度脫水50-80ml/kg,中度脫水80-100ml/kg，8-12小時補足累積損失脫水糾正后，余量等量稀釋服用新生兒、明顯嘔吐、腹脹及其他嚴(yán)重并發(fā)癥不用75口服補液鹽—ORS傳統(tǒng)配方：NaCl3.5g、NaHCO32.5g、KCl1.5g、GS20g+水1000ml為2/3張新ORS糖和鈉各75mmol/L,約為1/2張強化鋅增加蛋白多聚體、氨基酸、能釋放短鏈脂肪酸底物、用谷類代替葡萄糖增加益生菌、益生原、合生原76液體療法-靜脈補液

FluidTherapy-Intravenous適應(yīng)對象：中度以上脫水、吐瀉重或腹脹補液原則：三定：定量、定性、定速三先：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢兩補：見尿補鉀、見痙(驚跳)補鈣補液分步:累積損失、繼續(xù)丟失、生理維持

(理論上)

77不同程度脫水D1補液量ml/kg、速度

輕度中度重度

Mild

Moderate

Severe總量/1D90-120120-150150-180(Total)累積損失30-5050-100100-150

(Deficit)總量的1/2，8-12h8-10-12ml/kg/h繼續(xù)丟失(Ongoinglosses)生理維持12-16h5ml/kg/h(Maintenance)

78

營養(yǎng)不良、體質(zhì)衰弱兒適當(dāng)減少補液量，補液后療效不明顯者，應(yīng)除外感染性休克、代謝、心臟等因素。79各型脫水的補液種類

低滲脫水等滲脫水高滲脫水

Hypotonic

Isotonic

Hypertonic

2/3張1/2張1/3張