專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審表 (二)

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔2廣東省專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審表目錄：1、2廣東省專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審表2、廣東省專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審表申報(bào)評(píng)審（09申報(bào)評(píng)審（09版表二）廣東省專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審表請用夾子夾好，不要用訂書機(jī)裝訂。姓名李如成身份證號(hào)碼44082419671107729工作單位廣東省湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)主治醫(yī)師資格申報(bào)專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)副主任醫(yī)師資格填表時(shí)間2011年8月6日廣東省人事廳制填表說明1、本表適用于除教師及體育教練員等系列以外的各類專業(yè)技術(shù)人員申報(bào)評(píng)審各級(jí)別（檔次）專業(yè)技術(shù)資格。2、本表應(yīng)用鋼筆或毛筆以正楷字填寫或計(jì)算機(jī)打印。申報(bào)人應(yīng)按我省專業(yè)技術(shù)資格條件的規(guī)定及表內(nèi)各項(xiàng)目注釋的要求認(rèn)真填寫，內(nèi)容務(wù)必真實(shí)可靠、客觀準(zhǔn)確，字跡應(yīng)端正、清晰。如內(nèi)容較多，可酌加附頁。表內(nèi)各欄項(xiàng)目不得空白，如某項(xiàng)無內(nèi)容則應(yīng)在該欄注明“無”字樣。3、本表由單位出具意見欄目，須待評(píng)前公示結(jié)束之后方可填寫。各項(xiàng)評(píng)價(jià)或?qū)徍艘庖姴慌c申報(bào)人見面。4、申報(bào)時(shí)提交本表一式一份。經(jīng)評(píng)委會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^并經(jīng)人事部門核準(zhǔn)后，由申報(bào)人人事檔案保管單位存入個(gè)人人事檔案。本表不退回申報(bào)人。5、本表共16頁，用A4紙雙面打印，其結(jié)構(gòu)、字體、字號(hào)不予改變。姓名李如成性別男出生年月1967年11月7日出生地廣東雷州民族漢貼相片政治面貌無大學(xué)本科無參加工作時(shí)間1992年8月現(xiàn)工作單位廣東省湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院現(xiàn)行政職務(wù)及任職時(shí)間無現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格名稱主治醫(yī)師取得時(shí)間2002.9現(xiàn)資格取得方式考試現(xiàn)資格發(fā)證單位廣東省人事廳現(xiàn)聘任普通內(nèi)科專業(yè)（學(xué)科）職務(wù)，累計(jì)9年從事本專業(yè)或相近專業(yè)工作合計(jì)：19年參加何學(xué)術(shù)技術(shù)團(tuán)體任何職湛江市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)委員湛江市醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)委員現(xiàn)從事何專業(yè)技術(shù)工作普通內(nèi)科現(xiàn)申報(bào)何專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)副主治醫(yī)師資格他系列(專業(yè))資格及其名稱無學(xué)歷（學(xué)位）教育情況起止年月畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)歷（學(xué)位）辦學(xué)形式1981.9~1985.7雷州市烏石鎮(zhèn)烏石村初級(jí)中學(xué)學(xué)生初中全日制1985.9~1989.7雷州市龍門中學(xué)學(xué)生高中全日制1989.9~1992.7湛江醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)大學(xué)全日制2008.3~2011.1昆明醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科脫產(chǎn)學(xué)習(xí)情況非學(xué)歷教育起止年月學(xué)習(xí)內(nèi)容課時(shí)取得何證書辦學(xué)單位無主要工作簡歷起止年月在何地、何單位從事何工作任何職證明人1992.8~2002.3湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院醫(yī)師鄒育我2002.9~2009.12湛江農(nóng)墾醫(yī)院主治醫(yī)師張堅(jiān)2009.3~至今湛江農(nóng)墾醫(yī)院主治醫(yī)師鄧錦鴻注：1、現(xiàn)資格取得方式：指評(píng)審、考核認(rèn)定、考試。2、學(xué)歷教育：請自中專開始填起，無中專以上學(xué)歷從初中開始填起。辦學(xué)形式：指全日制、在職或電大、函大、業(yè)余大、職大、夜大、自學(xué)考試等。評(píng)審第1頁評(píng)審第1頁共16頁評(píng)審第1頁共評(píng)審第1頁共14國內(nèi)外進(jìn)修情況起止時(shí)間國別、省別、單位學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)時(shí)2001.3~2001.92001.9~2002.3廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染內(nèi)科呼吸內(nèi)科6個(gè)月6個(gè)月技術(shù)人員進(jìn)修情況指導(dǎo)研究生和專業(yè)任職以來，帶教湛江衛(wèi)校、陽江衛(wèi)校、廉江衛(wèi)校、雷州衛(wèi)校、廣西農(nóng)墾衛(wèi)校、海南農(nóng)墾衛(wèi)校等醫(yī)士50余人及指導(dǎo)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)場醫(yī)院進(jìn)修生10人及本科室住院醫(yī)師3人，帶領(lǐng)他們查房傳授他們感染內(nèi)科和普通內(nèi)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本技能，使他們掌握了感染內(nèi)科和普通內(nèi)科常見疾病的診治常規(guī)，較熟練掌握了心肺復(fù)蘇及危重病人的診治原則，較熟練掌握常見的診療操作：洗胃、吸痰、腰穿術(shù)、骨穿術(shù)、胸穿術(shù)等技術(shù)操作，獲得了他們的一致好評(píng)。專業(yè)實(shí)踐能力考試成績（屬于考評(píng)結(jié)合專業(yè)方需填寫）62考試時(shí)間2009年4月28日職稱外語考試是否屬政策傾斜范圍及原因級(jí)別語種、類別成績考試時(shí)間成績通知編號(hào)否A英語衛(wèi)生或日語65分2009年05007920計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力是否屬政策傾斜范圍及原因：合格證號(hào)碼NO.4415022009102000255合格證號(hào)碼NO.合格證號(hào)碼NO.合格證號(hào)碼NO.合格證號(hào)碼NO.模塊（4個(gè)）模塊（個(gè)）模塊（個(gè)）模塊（個(gè)）模塊（個(gè)）評(píng)審第2頁評(píng)審第2頁共16頁獲現(xiàn)資格以來完成繼續(xù)教育任務(wù)情況類別時(shí)間學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)形式舉辦單位公共必修課2010年7月專業(yè)技術(shù)人員權(quán)益保護(hù)120面授湛江市人事局2010年7月知識(shí)經(jīng)濟(jì)之路120面授湛江市人事局2010年7月公共危機(jī)管理120面授湛江市人事局2010年7月專業(yè)技術(shù)人員能力建設(shè)120面授湛江市人事局2010年7月專業(yè)技術(shù)人員創(chuàng)新案例120面授湛江市人事局專業(yè)必修課時(shí)間學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)形式舉辦單位完成繼續(xù)教育情況的審核意見所在單位對申報(bào)人經(jīng)考核×××同志任職期內(nèi)已經(jīng)完成廣東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育任務(wù)，學(xué)分達(dá)標(biāo)。單位負(fù)責(zé)人（簽名）：2011年月日評(píng)審第3頁共16頁注：1.獲現(xiàn)資格以來完成繼續(xù)教育任務(wù)（公共必修課和專業(yè)必修課）的情況填入本欄評(píng)審第3頁共16頁獲現(xiàn)資格之前主要專業(yè)技術(shù)工作及取得的業(yè)績成果情況起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目名稱完成情況效果及評(píng)價(jià)1992年8月~2002年3月在普通內(nèi)科、感染內(nèi)科工作期間，熟練掌握普通內(nèi)科、感染內(nèi)科科常見病、多發(fā)病的治療，掌握危重病、疑難病的治療，成功搶救大量危重的感染內(nèi)科及普通內(nèi)科的病人。如中毒性痢疾、肺結(jié)核大咯血、重癥肝炎、霍亂、新生兒破傷風(fēng)、麻疹肺炎并心力衰竭、消化道大出血、重癥哮喘、急性心肌梗塞、心功能不全、急性腎功能衰竭等病人。在霍亂流行期間,成功救治了80多例嚴(yán)重的腹瀉導(dǎo)致嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭等病人。成功救治10例新生兒重型破傷風(fēng)、外傷性重型破傷風(fēng)等病人。帶教湛江衛(wèi)校、廣西農(nóng)墾衛(wèi)校等院校實(shí)習(xí)生50人及鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)場醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)生10人。獨(dú)立完成或在科主任的指導(dǎo)下完成。獨(dú)立完成獨(dú)立完成獨(dú)立完成效果良好，患者滿意。 痊愈出院效果較好，大部分痊愈出院按要求完成普通內(nèi)科和感染內(nèi)科實(shí)習(xí)內(nèi)容獲得他們一致好評(píng)。注：1.獲現(xiàn)資格之前所承擔(dān)的主要專業(yè)技術(shù)工作任務(wù)及取得的業(yè)績成果、獲獎(jiǎng)情況等填入本欄。評(píng)審第4頁共16評(píng)審第4頁共16頁獲現(xiàn)資格以來獲獎(jiǎng)情況時(shí)間獲獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱獲獎(jiǎng)名稱及等級(jí)授予部門本人排名無獲現(xiàn)資格以來承擔(dān)已完成或結(jié)項(xiàng)的科學(xué)研究項(xiàng)目情況起止年月項(xiàng)目名稱及編號(hào)本人排名已到位經(jīng)費(fèi)（萬元）經(jīng)費(fèi)來源下達(dá)單位及時(shí)間項(xiàng)目完成情況、效果及評(píng)價(jià)2007.8~2009.9湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院醫(yī)院獲得性肺炎的病原學(xué)及防治第一1.6萬本院湛江市科技技術(shù)局2007年8月我們對2007.8月至2009.9期間我院住院獲得性肺炎患者60例，進(jìn)行病原學(xué)的監(jiān)測及藥敏試驗(yàn)，明確了細(xì)菌分布及耐藥性，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理運(yùn)用抗生素避免濫用抗菌素產(chǎn)生多發(fā)性耐藥，大大縮短療程、提高療效，收到明顯的社會(huì)效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效益。獲現(xiàn)資格以來獲發(fā)明專利情況獲專利時(shí)間專利名稱類別專利號(hào)國別批準(zhǔn)部門本人排名評(píng)審第5頁共16頁評(píng)審第5頁共16頁獲現(xiàn)資格以來獨(dú)立完成的專業(yè)技術(shù)工作及取得的業(yè)績成果情況起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目名稱完成情況效果及評(píng)價(jià)評(píng)審第6頁共16頁注：獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報(bào)當(dāng)年8月31日，已獨(dú)立完成的專業(yè)技術(shù)工作及取得評(píng)審第6頁共16頁獲現(xiàn)資格以來多方(多人)合作完成的專業(yè)技術(shù)工作及取得的業(yè)績成果起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目名稱（含本人承擔(dān)的具體工作）完成情況效果及評(píng)價(jià)本人所起的作用及排名注：1.獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報(bào)當(dāng)年8月31日，已完成多方合作、多人合作的工作項(xiàng)目及取得符合我省相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格條件的業(yè)績成果（不含第5、6、8頁的內(nèi)容）填入本欄并提供相應(yīng)證明材料。本人所起作用指主持、主要參加或一般參加。評(píng)審第7頁評(píng)審第7頁共16頁獲現(xiàn)資格以來完成發(fā)包承攬關(guān)系甲乙方項(xiàng)目的專業(yè)技術(shù)工作及取得的業(yè)績成果起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作名稱完成情況效果及評(píng)價(jià)本人所起的作用獲現(xiàn)資格以來取得其他類型的專業(yè)技術(shù)工作業(yè)績成果起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作名稱完成情況效果及評(píng)價(jià)本人所起的作用注：1.獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報(bào)當(dāng)年8月31日，已完成發(fā)包承攬關(guān)系的甲、乙方項(xiàng)目或其他類型項(xiàng)目及取得符合我省相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格條件的業(yè)績成果（不含第5、6、7頁的內(nèi)容）填入本欄并提供相應(yīng)證明材料。本人所起作用指主持、主要參加或一般參加。評(píng)審第8頁共16評(píng)審第8頁共16頁評(píng)審第11頁共18頁獲現(xiàn)資格以來撰寫的主要論文、著作一、公開發(fā)表（出版）的論文、著作、譯著論文標(biāo)題/著作名稱作者名次發(fā)表時(shí)間刊物名稱刊號(hào)、書號(hào)刊物主辦單位/著作出版社《論文名稱》第×作者×年×期《××雜志》ISSN1671-332XCN44-1534/Z廣東省醫(yī)院管理學(xué)會(huì)注：1.在獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報(bào)當(dāng)年8月31日所完成的專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目、課題、任務(wù)而撰寫的，且在申報(bào)當(dāng)年8月31日前已公開發(fā)表（出版）的論文、著作填入本欄并提供相應(yīng)材料。與從事本專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目、任務(wù)無關(guān)的論文、著作不填。2.以先論文后著作順序填寫，均應(yīng)填寫刊號(hào)。著作如系專著，免填“刊物名稱”欄；如系專章，將著作名稱填入“刊物名稱”欄。評(píng)審第9頁評(píng)審第9頁共16頁二、學(xué)術(shù)會(huì)議宣讀的論文標(biāo)題作者名次宣讀時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)舉辦單位三、專項(xiàng)技術(shù)分析報(bào)告、實(shí)例材料（含未發(fā)表但提交評(píng)審用）標(biāo)題何時(shí)解決何技術(shù)（專業(yè)）問題及效果撰寫時(shí)間注：1.在獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報(bào)當(dāng)年8月31日宣讀的論文填入本欄，并提交論文宣讀證明等相關(guān)證明材料方為有效。2.“專項(xiàng)技術(shù)分析報(bào)告”主要要求申報(bào)工程、農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生技術(shù)系列的人員填寫，其他系列（專業(yè)）資格條件無此要求的不必填寫。評(píng)審第10頁評(píng)審第10頁共16頁本人承諾：本人對本《評(píng)審表》所填寫的內(nèi)容及提交的申報(bào)材料真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假或不真實(shí)之處，愿意接受包括撤銷資格等處理決定。申報(bào)人簽名：2011年7月20日工作負(fù)面情況說明申報(bào)人負(fù)面情況任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作中如曾出現(xiàn)下列情況，請?jiān)谶x項(xiàng)前面打√：□論著一稿多投；□抄襲他人論著；□冒用他人項(xiàng)目或署名；□利用單位負(fù)責(zé)人之便占用他人成果；□因工作過失受到通報(bào)；□杜撰實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)；□工程質(zhì)量事故；□醫(yī)療事故；□教學(xué)事故；□嚴(yán)重醫(yī)患糾紛；□前述事故出現(xiàn)傷亡；□其他情況：并就上述過錯(cuò)的具體情形作簡要文字說明：“無”字應(yīng)為本人親筆填寫申報(bào)人對工作過失的陳述“無”字應(yīng)為本人親筆填寫申報(bào)人簽名：負(fù)面情況的意見單位對申報(bào)人該同志任職以來，未發(fā)現(xiàn)上述問題。（公章）單位人事部門負(fù)責(zé)人簽名：2011年月日注：1.申報(bào)人須如實(shí)填寫各欄。若對獲現(xiàn)資格以來出現(xiàn)的過錯(cuò)隱瞞不報(bào)，評(píng)前公示階段受舉報(bào)查實(shí)，取消當(dāng)年申報(bào)資格并通報(bào)批評(píng)；評(píng)后受舉報(bào)查實(shí)，評(píng)審結(jié)果無效或撤銷已獲得的資格，且自下年度起3年內(nèi)不得申報(bào)。2.“申報(bào)人負(fù)面情況”欄文字說明，要求申報(bào)人對工作中出現(xiàn)的過錯(cuò)作出具體表述。例如勾選“論著一稿多投”，須列明哪幾篇論著投于哪些刊物、發(fā)表時(shí)間等。3.“申報(bào)人對工作過失的陳述”欄應(yīng)如實(shí)填寫出現(xiàn)過失的原因、處理方式及本人的認(rèn)識(shí)。4.“單位意見”欄由單位人事部門針對申報(bào)人工作作風(fēng)、態(tài)度、過失因果等，公允加具對其負(fù)面情況的意見，如對申報(bào)人未填報(bào)的負(fù)面情況亦一并列明。評(píng)審第11頁共16頁5.本頁須由申報(bào)人親筆填寫，不得電腦輸入;若采用評(píng)審系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)評(píng)審評(píng)審第11頁共16頁單位考核及綜合評(píng)價(jià)年度考核情況2005年度考核結(jié)果：2008年度考核結(jié)果：2006年度考核結(jié)果：2009年度考核結(jié)果：2007年度考核結(jié)果：2010年度考核結(jié)果：單位綜合評(píng)價(jià)意見：××同志××年×月于××臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)，×年分配我院從事臨床醫(yī)療專業(yè)工作至現(xiàn)在?！痢聊辍猎缕鹌溉螢椤痢玲t(yī)師職務(wù)，現(xiàn)任我院××科副主任。該同志思想進(jìn)步，工作責(zé)任心強(qiáng)。任現(xiàn)職以來能認(rèn)真履行××醫(yī)師崗位責(zé)任，嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范和醫(yī)院工作人員守則。一直從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。熟練掌握××科學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)理論和專業(yè)技術(shù)知識(shí)，了解××病××科領(lǐng)域的國內(nèi)外現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，能組織和成功搶救危、急、重病人，能解決××病××科領(lǐng)域復(fù)雜疑難問題，積極開展××等新技術(shù)、新項(xiàng)目，能指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師的臨床、教學(xué)、科研工作，能為××科培養(yǎng)專業(yè)人才，積極參加教學(xué)，教學(xué)效果好。無發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故。積極參加科研工作，獲市科技進(jìn)步獎(jiǎng)××等獎(jiǎng)××項(xiàng)，承擔(dān)廳、局級(jí)科研課題××項(xiàng)（第××承擔(dān)人），課題執(zhí)行效果良好。在國家級(jí)、省級(jí)公開刊物發(fā)表論文××篇。根據(jù)該同志的學(xué)歷、資歷、外語、業(yè)務(wù)水平、實(shí)踐能力、學(xué)術(shù)研究成果和業(yè)績水平條件，同意推薦其申報(bào)××主任醫(yī)師資格評(píng)審。單位負(fù)責(zé)人簽名：單位（公章）2011年月日單位對申報(bào)材料審核意見:本《評(píng)審表》填寫的內(nèi)容及提交的材料，已經(jīng)我單位核對無誤，并對此負(fù)責(zé)且承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。公章核對人簽名：單位負(fù)責(zé)人簽名：2011年月日評(píng)審第12頁共16頁注：評(píng)審第12頁共16頁評(píng)前公示情況（在是或否后的括號(hào)內(nèi)打√）：是（√）否（）在單位顯著位置公開張貼；本表涉及的全部申報(bào)材料是（√）否（）已公示；公示期：2011年7月日至月日。收到對申報(bào)人的舉報(bào)、投訴主要內(nèi)容及核查情況：我院將該同志的申報(bào)材料張貼在本院院務(wù)公示欄內(nèi)進(jìn)行公示，在公示期限內(nèi)尚未接到舉報(bào)及投訴。單位負(fù)責(zé)人：（簽名）行政職務(wù)：院長本簽名表明負(fù)責(zé)人已完全清楚申報(bào)人的申報(bào)材料內(nèi)容，并對材（公章）料的真實(shí)性及公示環(huán)節(jié)的完整性表示擔(dān)保。如申報(bào)人有弄虛作年月日假行為，負(fù)責(zé)人須承擔(dān)連帶責(zé)任，一并追究。上級(jí)主管部門或單位審核意見：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日縣（區(qū)）人事部門審核意見：經(jīng)辦人：公章）年月日市（省直主管部門）人事部門審核意見：經(jīng)辦人：（公章）年月日評(píng)審第13頁共16頁評(píng)審第13頁共16頁2、“評(píng)前公示情況”欄由申報(bào)人所在單位負(fù)責(zé)填寫。委托評(píng)審審核工作單位委托評(píng)審申請經(jīng)辦人：（公章）年月日上級(jí)主管部門審核意見經(jīng)辦人：（公章）年月日縣（區(qū)）人事部門審核意見：經(jīng)辦人：（公章）年月日市（省直主管部門）人事部門審核意見：經(jīng)辦人：（公章）年月日省人事部門審核意見：經(jīng)辦人：（公章）年月日注：1、凡屬委托評(píng)審，由申報(bào)人工作單位填寫此頁。2、工作單位委托評(píng)審申請欄，需說明委托原因及擬申請委托評(píng)審的評(píng)委會(huì)全稱。評(píng)審第14評(píng)審第14頁共16頁評(píng)委會(huì)日常工作部門審核意見：評(píng)委會(huì)日常工作部門（公章）年月日評(píng)審委員會(huì)評(píng)審情況專業(yè)（學(xué)科）評(píng)審組對同志的意見（不得只填表決票數(shù)）：專業(yè)評(píng)審組負(fù)責(zé)人簽章年月日評(píng)審組人數(shù)到會(huì)人數(shù)同意人數(shù)不同意人數(shù)評(píng)審委員會(huì)對同志的評(píng)審結(jié)論：主任委員或副主任委員簽章評(píng)委會(huì)（公章）年月日評(píng)委會(huì)人數(shù)到會(huì)人數(shù)表決結(jié)果備注同意票數(shù)不同意票數(shù)評(píng)審第15評(píng)審第15頁共16頁對同志評(píng)審結(jié)果公示的情況：負(fù)責(zé)人：評(píng)委會(huì)日常工作部門（公章）年月日專業(yè)技術(shù)資格核準(zhǔn)機(jī)關(guān)的核準(zhǔn)意見：專業(yè)技術(shù)資格核準(zhǔn)機(jī)關(guān)（公章）年月日備注評(píng)審第評(píng)審第14頁共14頁評(píng)審第16頁共評(píng)審第16頁共16頁精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔申報(bào)評(píng)審表（二）申報(bào)評(píng)審表（二）廣東省專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審表（此為樣表，請從表格下載區(qū)下載相應(yīng)申報(bào)表格填報(bào)）姓名×××身份證號(hào)碼現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格××學(xué)專業(yè)主治醫(yī)師資格申報(bào)何專業(yè)技術(shù)資格××學(xué)專業(yè)副主任醫(yī)師資格工作單位南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院××科填表時(shí)間二〇〇六年八月十一廣東省人事廳制填表說明1、本表主要適用于工程、農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生、自然科學(xué)研究、社會(huì)科學(xué)研究等各類人員申報(bào)評(píng)審各檔次專業(yè)技術(shù)資格之用。高等、中等專業(yè)學(xué)校教師和中小學(xué)教師以另表申報(bào)。2、本表應(yīng)用鋼筆或毛筆以正楷填寫；除另有要求外，打印亦可。內(nèi)容務(wù)須真實(shí)、準(zhǔn)確，字跡應(yīng)端正、清晰。如內(nèi)容較多，可酌加附頁。如無某項(xiàng)內(nèi)容的應(yīng)明確在該欄注明“無”字樣。3、本表由單位出具意見部分，待評(píng)前公示結(jié)束之后方得填寫。各項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)論不與本人見面。4、申報(bào)時(shí)提交本表一式一份。專業(yè)技術(shù)資格經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^并經(jīng)人事部門批準(zhǔn)后，本表退回用人單位存入個(gè)人檔案。5、本表共14頁，紙張規(guī)格為A4，雙面印制；其結(jié)構(gòu)、字體、字號(hào)不予改變。姓名×××性別男出生年月70.05出生地廣東廣州政治面貌中共黨員民族漢族籍貫××參加工作時(shí)間1987.09申報(bào)何專業(yè)技術(shù)資格××××學(xué)專業(yè)主治醫(yī)師資格何時(shí)何地何專業(yè)評(píng)委會(huì)評(píng)定何專業(yè)技術(shù)資格××年××月經(jīng)第一軍醫(yī)大學(xué)中級(jí)專業(yè)技術(shù)評(píng)審委員會(huì)評(píng)定主治醫(yī)師資格參加何學(xué)術(shù)技術(shù)團(tuán)體任何職××學(xué)會(huì)××委員現(xiàn)行政職務(wù)及任職時(shí)間現(xiàn)從事何專業(yè)技術(shù)工作××學(xué)醫(yī)療、科研工作博研博士他系列(專業(yè))資格及其名稱有同時(shí)申報(bào)高教系列副教授資格學(xué)歷（學(xué)位）教育情況起止年月畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)制（年）學(xué)歷（學(xué)位）辦學(xué)形式1992.09-1997.07第一軍醫(yī)大學(xué)×××學(xué)5本科學(xué)士全日制1997.09-2000.07××大學(xué)×××學(xué)3碩研碩士全日制2000．09-2003.07××大學(xué)×××學(xué)3博研博士全日制非學(xué)歷教育情況起止年月學(xué)習(xí)內(nèi)容課時(shí)取得何證書辦學(xué)單位2005．09-2005.12×××學(xué)60結(jié)業(yè)證書××××注：1.辦學(xué)形式指全日制或電大、函大、業(yè)余大、職大、夜大、成人自學(xué)考試。評(píng)審第1頁評(píng)審第1頁共14頁主要學(xué)歷和工作簡歷何年何月始何年何月止在何地、何單位（學(xué)校）從事何工作任何職證明人1986.091989.07××省××縣××初中學(xué)生×××××1989.091992.07××省××縣××高中學(xué)生×××××1992.091997.07第一軍醫(yī)大學(xué)××專業(yè)學(xué)員班長×××1997.092000.07××大學(xué)××專業(yè)碩士研究生研究生×××2000.092003.07××大學(xué)××專業(yè)博士研究生研究生×××2003.072004.08第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院××科醫(yī)生主治醫(yī)師、講師×××2004.092005.03南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院××科醫(yī)生主治醫(yī)師、講師×××2005.042006.03美國××大學(xué)××醫(yī)學(xué)院××研究室留學(xué)訪問學(xué)者×××2006.04至今南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院××科醫(yī)生主治醫(yī)師、講師×××注：1.主要學(xué)歷請自初中階段開始填起。2.所列各項(xiàng)時(shí)間段應(yīng)前后銜接。評(píng)審第2頁評(píng)審第2頁共14頁繼續(xù)教育考核本單位人事部門對本人繼續(xù)教育情況考核意見：（此欄目內(nèi)容由繼續(xù)教育部門審核簽名并蓋章）年月日現(xiàn)任××學(xué)專業(yè)（學(xué)科）主治醫(yī)師、講師職務(wù)，累計(jì)3年聘任情況自何年何月至何年何月?lián)螌I(yè)技術(shù)工作及職務(wù)聘任單位或部門2003.072004.082004.08至今（軍隊(duì)已任命的專業(yè)技術(shù)職務(wù)填，資格人員不填）主治醫(yī)師、講師主治醫(yī)師、講師第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)科大學(xué)（隨學(xué)校轉(zhuǎn)制人員視同仍聘任原先軍隊(duì)任命的專業(yè)技術(shù)職務(wù)）從事本專業(yè)或相近專業(yè)工作合計(jì)：3年懂何種外語，達(dá)何水平程度：英語聽說讀寫四會(huì)專業(yè)實(shí)踐能力考試成績（屬于考評(píng)結(jié)合專業(yè)方需填寫）（2006年我校免考）考試時(shí)間職稱外語考試是否屬政策傾斜范圍及原因成績語種、類別級(jí)別成績通知編號(hào)考試時(shí)間是，獲博士學(xué)位（或80）（或英語衛(wèi)生）A××××××2004．04是否屬政策傾斜范圍及原因合格證號(hào)碼NO.合格證號(hào)碼NO.合格證號(hào)碼NO.合格證號(hào)碼NO.是，獲得博士學(xué)位模塊（個(gè)）模塊（個(gè)）模塊（個(gè)）模塊（個(gè)）本人按政策規(guī)定需完成至少（）個(gè)計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力模塊考試成績成績通知編號(hào)考試時(shí)間注：1.繼續(xù)教育，主要針對完成情況進(jìn)行考核、由本單位繼續(xù)教育管理部門填寫考核意見。2.懂何種外語達(dá)到何水平程度指讀、寫、聽、說及口譯、筆譯能力。評(píng)審第3頁評(píng)審第3頁共14頁國內(nèi)外進(jìn)修情況起止時(shí)間國別、省別、單位學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)時(shí)××.××－××.××××.××－××.××××.××－××.××美國××大學(xué)醫(yī)學(xué)院××實(shí)驗(yàn)室分析××，掌握××技術(shù)，做××方面的研究××評(píng)審第4頁共14頁指導(dǎo)研究生和專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)評(píng)審第4頁共14頁××年××月至××年××月?lián)巍痢痢?、×××碩士（博士）研究生指導(dǎo)工作，為導(dǎo)師組指導(dǎo)成員。（非導(dǎo)師及導(dǎo)師組成員不填）××年××月至××年××月?lián)芜M(jìn)修生×××、×××指導(dǎo)工作任現(xiàn)職前的主要專業(yè)技術(shù)業(yè)績成果時(shí)間任務(wù)、項(xiàng)目、成果內(nèi)容本人所起的作用××.×××××××獲××醫(yī)療成果×獎(jiǎng)獨(dú)立完成人（如為多人合作的則需標(biāo)明：本人排名/總?cè)藬?shù)）注：1.申報(bào)人必須將任現(xiàn)職前在專業(yè)技術(shù)工作上承擔(dān)過的主要任務(wù)和取得的業(yè)績、成果、獲獎(jiǎng)情況等填入本欄。評(píng)審第5頁共評(píng)審第5頁共14頁任現(xiàn)職期間承擔(dān)過何專業(yè)技術(shù)工作起止年月任務(wù)、項(xiàng)目的名稱工作說明甲、獨(dú)力完成的專業(yè)技術(shù)工作1．2．乙、多方合作、多人合作完成的工作1．2．丙、發(fā)包承攬關(guān)系的甲方乙方項(xiàng)目1．2．丁、其他類型的專業(yè)技術(shù)工作1．2．注：1.此欄填寫本人在任現(xiàn)職期間每年做過什么專業(yè)技術(shù)工作，不表述工作效果和結(jié)果。所填寫的原則上應(yīng)系已完成、結(jié)項(xiàng)的工作。2.本欄的項(xiàng)目如系多方合作、多人合作，或系發(fā)包承攬關(guān)系的甲方乙方項(xiàng)目，必須如實(shí)注明，并明確列出本人承擔(dān)部分及所起的作用；本人所起作用指獨(dú)立完成、主持、主要參加者或一般參加，須準(zhǔn)確填寫。評(píng)審第6頁共評(píng)審第6頁共14頁任現(xiàn)職期間專業(yè)技術(shù)工作業(yè)績成果起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作名稱完成情況及效果、受何部門獎(jiǎng)勵(lì)、評(píng)價(jià)本人所起的作用甲、獨(dú)力完成的專業(yè)技術(shù)工作1．2．乙、多方合作、多人合作完成的工作1．2．丙、發(fā)包承攬關(guān)系的甲方乙方項(xiàng)目1．2．丁、其他類型的專業(yè)技術(shù)工作1．2．注：1.在任現(xiàn)職期間做出符合“資格條件”的業(yè)績，如項(xiàng)目成果、獎(jiǎng)勵(lì)等填入本欄。評(píng)審第7頁共14評(píng)審第7頁共14頁任現(xiàn)職期間撰寫的主要論文、著作或?qū)ｍ?xiàng)技術(shù)分析報(bào)告一、公開發(fā)表（出版）的論文、著作、譯著論文標(biāo)題/著述名稱作者名次發(fā)表時(shí)間刊物名稱刊物主辦單位及刊號(hào)/著述出版社及刊號(hào)甲、論文1．××××2．××××（以上按時(shí)間順序只填報(bào)一作論文,二作以后的論文可附夾頁說明）乙、著作、譯著1．××××2．×××××獨(dú)立完成1/5主編編者×××、×××、×××3/102003.122006.062005.022006.05××××××××××××學(xué)會(huì)(ISSN×-××××-×××)××大學(xué)(ISSN×-××××-×××)××出版社((ISBN×-××××-×××)××出版社((ISBN×-××××-×××)注：1.論文、著作或?qū)ｍ?xiàng)技術(shù)分析報(bào)告等應(yīng)是在任現(xiàn)職期間完成的專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目、課題、任務(wù)而撰寫的，與從事專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目、任務(wù)無關(guān)的論文不填。2.以先論文后著作順序填寫，均應(yīng)填寫刊號(hào)。著作如系專著，免填“刊物名稱”欄；如系專章，將著作名稱填入“刊物名稱”欄。評(píng)審第8頁評(píng)審第8頁共14頁二、學(xué)術(shù)會(huì)議宣讀的論文標(biāo)題作者名次宣讀時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)舉辦單位三、專項(xiàng)技術(shù)分析報(bào)告、實(shí)例材料（含未發(fā)表、提供評(píng)審用）標(biāo)題何時(shí)解決何技術(shù)（專業(yè)）問題及效果撰寫時(shí)間注：1.“宣讀”的論文送評(píng)時(shí)，須注明舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議的單位或團(tuán)體。2.“專項(xiàng)技術(shù)分析報(bào)告”主要要求申報(bào)工程、農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生技術(shù)系列的人員填寫，其他專業(yè)、系列資格條件無此要求的不必填寫。評(píng)審第９頁共14評(píng)審第９頁共14頁工作負(fù)面情況說明本人負(fù)面情況申報(bào)任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作中如曾出現(xiàn)下列情況，請?jiān)谶x項(xiàng)前面打√：□論著一稿多投；□抄襲他人論著；□冒用他人項(xiàng)目或署名；□利用單位負(fù)責(zé)人之便占用他人成果；□因工作過失受到通報(bào)；□杜撰實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)；□工程質(zhì)量事故；□醫(yī)療事故；□教學(xué)事故；□嚴(yán)重醫(yī)患糾紛；□前述事故出現(xiàn)傷亡；□其他情況：并就上述過錯(cuò)的具體情形作簡要文字說明：本人對工作過失的陳述本人簽名：單位意見（二級(jí)單位人事部門填報(bào)此欄，內(nèi)容為手填或蓋字章）（公章）人事部門負(fù)責(zé)人簽名：年月日注：1.申報(bào)人須如實(shí)填寫各欄。若對任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作中既往過錯(cuò)隱瞞不報(bào)的，評(píng)前公示階段受舉報(bào)查實(shí)，取消當(dāng)年申報(bào)資格并通報(bào)批評(píng)；評(píng)后公示階段受舉報(bào)查實(shí)，評(píng)審結(jié)果無效或吊銷已獲資格，三年內(nèi)不得再次申報(bào)。2.“本人負(fù)面情況申報(bào)”欄下方文字說明，系對本人工作出現(xiàn)的過錯(cuò)的具體表述。例如勾選“論著一稿多投”，則列明哪幾篇論著投于哪些刊物、發(fā)表時(shí)間等。3.“本人對工作過失的陳述”欄如實(shí)填寫出現(xiàn)過失的原因、處理方式及本人的認(rèn)識(shí)。4.“單位意見”欄由單位人事部門針對申報(bào)人工作作風(fēng)、態(tài)度、過失因果等，公允加具對其申報(bào)評(píng)審的意見；如有其他本人未申報(bào)的負(fù)面情況亦一并開列，并具公章。5.本頁須申報(bào)人親筆填寫，不得打印。評(píng)審第評(píng)審第10頁共14頁單位的考核綜合評(píng)價(jià)年度或聘期滿考核年度考核結(jié)果：（內(nèi)容為手填或蓋字章）聘期滿考核結(jié)果：（二級(jí)單位考核并填報(bào)此欄及左欄，內(nèi)容為手填或蓋字章）考核單位（公章）年月日年度考核結(jié)果：（內(nèi)容為手填或蓋字章）年度考核結(jié)果：（內(nèi)容為手填或蓋字章）年度考核結(jié)果：（內(nèi)容為手填或蓋字章）單位綜合評(píng)價(jià)意見：（內(nèi)容為手填）單位（公章）單位負(fù)責(zé)人簽名：年月日注：1.考核等級(jí)為：優(yōu)秀、稱職、基本稱職、不稱職。評(píng)審第11頁