消化內(nèi)科診療指南及操作規(guī)范

PAGE146消化系統(tǒng)疾病診療指南第一節(jié)反流性食管炎【病史采集】1．病因：食管裂孔疝、胃手術(shù)后、大量腹水、反復(fù)嘔吐、長期放置胃管、三腔管。2．誘因：粗糙食物、飲酒或咖啡。3．胸骨后燒灼樣疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般臥位，前屈時疼痛明顯，食酸性食物癥狀加重，有夜間反酸，間歇吞咽困難，出血?？诜种莆杆崴幙蓽p輕?！緳z查】1．內(nèi)鏡檢查：根據(jù)savary和miller分極標(biāo)準(zhǔn)，反流性食管炎的炎癥改變內(nèi)鏡下可分四級。一級為單個或幾個非融合性病變，表現(xiàn)為紅斑或淺表糜爛；二級為融合性病變，但未彌漫或環(huán)周；三級病變彌漫環(huán)周，有糜爛但無狹窄；四級表現(xiàn)為潰瘍狹窄纖維化，食管縮短及Barrett食管。2．食管吞鋇Ｘ線檢查：Ｘ線可見食管蠕動變?nèi)酰衬ぐ櫛诖謥y。陽性率約50％。3．食管滴酸試驗：滴酸過程中患者出現(xiàn)胸骨后燒灼感或疼痛為陽性反應(yīng)。4．食管內(nèi)pH測定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。5．食管壓力測定：食管下段括約肌壓力若小于1.3kPa，胃液易反流。6．胃—食管核素顯像，有助于診斷。【診斷要點】1．反酸、燒心，胸骨后燒灼感或疼痛，軀體前屈或仰臥時加重，站立時則緩解，應(yīng)考慮本病。2．內(nèi)鏡或活組織檢查可了解食管粘膜病變。3．食管內(nèi)pH測定、壓力測定及食管滴酸試驗可協(xié)助診斷?！捐b別診斷】1．心絞痛：胸骨后疼痛，心電圖ST-T改變，食管滴酸試驗陰性，口服硝酸甘油疼痛緩解。2．食管癌：有吞咽困難，內(nèi)鏡和活組織檢查可確診。3．消化性潰瘍：周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛、內(nèi)鏡檢查及Ｘ線鋇餐確診?！局委熢瓌t】1．一般治療：包括床頭墊高15cm，減少反流；少食多餐，低脂肪飲食，睡前不進(jìn)食，肥胖者應(yīng)減輕體重，避免用抗膽堿能藥物及煙、酒、咖啡。2．藥物治療選擇：促進(jìn)胃動力藥物：選用：甲氧氯普胺（滅吐靈）、西沙比利、多潘立酮（嗎丁啉）。組胺H2受體拮抗劑選用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑（洛賽克）、蘭索拉唑（達(dá)克普?。１Ｗo(hù)粘膜藥：硫糖鋁、三鉀二枸櫞酸釹鹽（德諾）。3．手術(shù)治療：主要用于食管瘢痕狹窄及難以控制反復(fù)出血者，采用外科手術(shù)或食管擴張術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀消失。（2）內(nèi)鏡或（及）Ｘ線檢查粘膜恢復(fù)正常。2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀減輕。（2）內(nèi)鏡或（及）Ｘ線檢查粘膜病變有所改善?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定者可出院。（康金旺）

第二節(jié)食管癌【病史采集】1．食管癌易患因素：食物粗糙、過硬及霉變食物、進(jìn)食過燙、過快、飲用濃茶、烈酒及其它刺激性食物，攝入食物營養(yǎng)情況，有無某些食管疾?。ㄈ缏允彻苎住①S門失弛緩癥、食管白斑病等）。2．癥狀：（1）進(jìn)行性吞咽困難：部位、程度、發(fā)生發(fā)展過程。（2）吞咽疼痛：性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及放射部位?！疚锢頇z查】1．全身表現(xiàn)：貧血、營養(yǎng)不良、消瘦及惡液質(zhì)。2．?？茩z查：左鎖骨上淋巴結(jié)。肺部體征。肝臟體征。頸胸皮下氣腫?！据o助檢查】1．食管吞鋇照片。2．食道鏡、胃鏡檢查及可疑病變組織活檢。3．食道拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，或食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查。4．胸部Ｘ線檢查?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn)，早期偶有進(jìn)食梗阻感，以后為進(jìn)行性吞咽困難，消瘦及營養(yǎng)不良。2．食管Ｘ線病變處粘膜粗糙、充盈缺損、局部強直或狹窄。3．食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)可見癌細(xì)胞。4．內(nèi)鏡檢查可明確病變部位，活檢可獲組織學(xué)診斷?！捐b別診斷】1．賁門失弛緩癥。2．反流性食管炎。3．食管良性狹窄。4．食管良性腫瘤。5．其它如縱膈疾病、食管運動障礙性疾病及一些全身性疾病相鑒別。【治療原則】1．手術(shù)治療：無全身廣泛轉(zhuǎn)移，病變范圍在l0cm以內(nèi)可手術(shù)治療。2．放射治療：主要適用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。3．化學(xué)治療：一般用于食管癌手術(shù)切除后，多采用順氯氨鉑和博萊霉素為主的聯(lián)合化療。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：根治術(shù)后主要癥狀、體征消失，無并發(fā)癥，食欲、體重恢復(fù)正常。觀察五年無復(fù)發(fā)。2．完全緩解：治療后腫瘤消失，癥狀好轉(zhuǎn)，一般情況好轉(zhuǎn)持續(xù)一個月以上。3．部分緩解：治療后腫塊縮小≥50％，癥狀改善持續(xù)一個月以上。【出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。（康金旺）第三節(jié)胃炎急性胃炎【病史采集】1．病因：各種物理、化學(xué)、生物因素等。2．癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等。由細(xì)菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重者有脫水、酸中毒或休克等。【物理檢查】上腹或臍周輕壓痛，腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉劇烈者可見脫水、酸中毒、休克等表現(xiàn)?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。2．胃鏡檢查：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛等。3．Ｘ線檢查：胃腸鋇透見病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、脫水等。2．體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。3．胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等?！捐b別診斷】1．早期急性闌尾炎。2．急性膽囊炎。3．急性胰腺炎?！局委熢瓌t】1．一般治療：去除病因、臥床休息，進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，必要時禁食１～２餐。2．對癥治療：（1）嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者注意糾正水與電解質(zhì)及酸堿失衡。（2）細(xì)菌感染所致者應(yīng)給予抗生素。（3）腹痛者可給予阿托品或山莨菪堿解痙止痛?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：急性癥狀消失。【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。糜爛性胃炎【病史采集】1．病因：包括急性應(yīng)激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門螺桿菌感染等。2．癥狀：在原發(fā)病的病程中突發(fā)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血及黑糞。出血一般為少量、間歇性，可自行停止。大量出血可引起暈厥或休克?！疚锢頇z查】上腹或臍周輕壓痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。大出血者可有休克表現(xiàn)。【輔助檢查】1．實驗室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，糞便潛血陽性。2．胃鏡檢查：發(fā)病24～48小時內(nèi)行急診胃鏡檢查，可見胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血或淺表潰瘍?！驹\斷要點】1．上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。2．上腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)、血容量不足表現(xiàn)。3．胃鏡檢查見粘膜充血、水腫、糜爛、出血、淺表潰瘍等?！捐b別診斷】1．消化性潰瘍。2．食管賁門粘膜撕裂征。3．胃癌。4．食管胃底靜脈曲張破裂出血。【治療原則】1．積極治療原發(fā)病，去除可能的致病因素。2．嘔血停止后給流質(zhì)飲食。3．靜脈滴注H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，維持胃內(nèi)pH>4。4．彌漫性胃粘膜出血可應(yīng)用８mg%腎上腺素冰鹽水洗胃。5．小動脈出血可在胃鏡直視下采用高頻電凝止血或激光凝固止血。6．經(jīng)內(nèi)科治療無效的大出血者，可考慮手術(shù)治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復(fù)。2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)。3．未愈：病因未能去除，反復(fù)出血并危及生命?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，病情相對穩(wěn)定者可出院。慢性胃炎【病史采集】1．病因：各種物理、化學(xué)和生物因素等。2．癥狀：程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣等。萎縮性胃炎可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等?！疚锢頇z查】主要體征：中上腹部觸壓痛，有典型貧血時，可出現(xiàn)舌萎縮和周圍神經(jīng)病變?！据o助檢查】1．實驗室檢查：胃酸測定，血清胃泌素測定，幽門螺桿菌檢查，或血清壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因子抗體，胃泌素抗體測定。2．胃鏡檢查：淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的改變，以紅為主，表面有灰白或黃白色分泌物附著，可有散在出血點和局限性糜爛。萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可有紅白相間，以白為主，皺襞變細(xì)平坦，粘膜下血管透見如樹枝狀或網(wǎng)狀。有時在萎縮粘膜上見到上皮細(xì)胞增生而形成的顆粒，也可見到出血及糜爛灶。3．Ｘ線檢查：Ｘ線鋇餐檢查對診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷?！驹\斷要點】診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織檢查。【鑒別診斷】1．消化性潰瘍。2．胃癌。3．慢性膽囊炎。4．慢性胰腺炎?！局委熢瓌t】1．一般治療：去除病因，注意飲食，忌煙酒、濃茶等。2．根除幽門螺桿菌治療：對HP陽性者，可用CBS、四環(huán)素、甲硝唑三聯(lián)療法或奧美拉唑和羥氨芐青霉素二聯(lián)療法。3．健胃及對癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可給予胃腸動力藥；高酸者可給予抑酸藥；有膽汁反流可給予胃腸動力藥及中和膽鹽的藥物；伴惡性貧血給予維生素B12和葉酸。4．外科手術(shù)：萎縮性胃炎伴重度不典型增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者，必要時可考慮手術(shù)治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復(fù)正常。2．好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)改變減輕或病變范圍縮小?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。（康金旺）

第四節(jié)消化性潰瘍【病史采集】1．誘因：氣候變化，過度勞累和精神緊張，進(jìn)餐不規(guī)律及刺激性食物，煙酒嗜好及服用非甾體消炎藥(NSAID)。2．上腹痛：疼痛的部位、嚴(yán)重程度、周期性、節(jié)律性、放射部位、緩解方式等。3．并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。4．家族史。5．用藥情況：對抑酸藥物治療的效果。【物理檢查】1．左鎖骨上淋巴結(jié)。2．腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張。震水音，胃型及胃蠕動波，肝濁音界，肝脾觸診?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血常規(guī)。大便或嘔吐物潛血試驗。血清胃泌素測定。幽門螺桿菌檢查。2．器械檢查：Ｘ線胃鋇餐檢查。胃鏡檢查或胃粘膜活檢。疑胃穿孔時胸腹聯(lián)合透視?！驹\斷要點】1．慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服用抑酸藥可緩解。2．Ｘ線鋇餐檢查見典型龕影。3．胃鏡及胃粘膜活檢可確診，并可鑒別良惡性潰瘍。【鑒別診斷】1．功能性消化不良。2．胃泌素瘤。3．癌性潰瘍?！局委熢瓌t】1．一般治療：包括精神和生活治療、休息、飲食等。2．藥物治療：（1）抑酸藥物：1）H2受體拮抗劑：能阻止組胺與其H2受體結(jié)合從而使壁細(xì)胞胃酸分泌減少?？蛇x用西咪替?。–imitidine）、雷尼替?。≧anitidine）或法莫替丁（Famotidine）。2）質(zhì)子泵阻滯劑：抑制壁細(xì)胞分泌H+的最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶，有效減少胃酸分泌，奧美拉唑（Omeprazole），常用劑量為20～40mg/d。（2）增強粘膜防御力藥物：1）膠體次枸櫞酸鉍：常用120mg/次，4次/d，餐前服，8周為一療程。2）硫糖鋁：可選用片劑或混懸液。3）前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。（3）幽門螺桿菌感染者根除幽門螺桿菌（HP）治療。3．手術(shù)治療：適應(yīng)證為：（1）大量出血經(jīng)內(nèi)科積極處理無效者；（2）急性穿孔；（3）器質(zhì)性幽門梗阻；（4）內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；（5）胃潰瘍疑有癌變?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀及體征消失；Ｘ線鋇餐檢查龕影消失；內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期。2．好轉(zhuǎn)：癥狀、體征消失或好轉(zhuǎn)；Ｘ線鋇餐檢查龕影縮??；內(nèi)鏡示潰瘍縮小。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者均可出院。（康金旺）第五節(jié)胃癌【病史采集】1．病因：包括環(huán)境因素、遺傳因素、免疫功能低下，胃的癌前期病變等。2．癥狀：（1）乏力，食欲不振、消瘦、貧血、發(fā)熱、水腫等；（2）癌腫潰爛所致腹痛、消化道出血、穿孔等；（3）胃充盈不良或排空障礙引起的腹部飽脹、厭食、嘔吐等；（4）癌腫擴散轉(zhuǎn)移引起的腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)表現(xiàn)?！疚锢頇z查】1．早期胃癌可無任何體征。2．中晚期癌可有上腹壓痛及腫塊。3．晚期或轉(zhuǎn)移所產(chǎn)生的體征，如肝腫大、黃疸、腹水、左鎖骨上與左腋下淋巴結(jié)腫大，前列腺或卵巢腫大、惡液質(zhì)等。部分病人可有伴癌綜合征表現(xiàn)。【輔助檢查】1．胃腸Ｘ線檢查：早期胃癌的Ｘ線表現(xiàn)分為淺表型和凹陷型；中晚期胃癌的Ｘ線表現(xiàn)分為蕈傘型、潰瘍型和浸潤型。2．胃鏡檢查及胃粘膜活檢：早期胃癌胃鏡所見分為隆起型、表淺型（又分為隆起表淺型、平坦表淺型、凹陷表淺型）和凹陷型，各型亦可合并存在而形成混合型；中晚期胃癌分為隆起型和凹陷型。胃鏡檢查時可取病變部位組織及刷取細(xì)胞作病理檢查，以提高診斷的正確性。超聲胃鏡檢查可顯示癌腫浸潤深度層次及鄰近轉(zhuǎn)移。3．胃液檢查：胃液隱血試驗常為陽性。基礎(chǔ)胃酸中乳酸含量增高有助于診斷。胃液分析對診斷意義不大。4．生物學(xué)與生物化學(xué)檢查：血清胃蛋白酶原Ｉ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA、CA19-9、CA125等癌胚抗原及單克隆抗體的檢測?！驹\斷與鑒別診斷】1．診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、Ｘ線檢查、胃鏡及活檢。2．胃癌須與胃潰瘍，胃內(nèi)單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、慢性胃炎相鑒別。【治療原則】1．手術(shù)治療：是治療胃癌的主要手段。切除包括根治、姑息性切除，晚期胃癌合并幽門梗阻可行分流手術(shù)解除梗阻。2．化學(xué)療法：主要用于胃癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和晚期胃癌或其他原因不能手術(shù)者。常用藥物有5-Fu、喃氟啶、絲裂霉素C、阿霉素、順氯氨鉑、卡氮芥等。3．內(nèi)鏡治療：早期胃癌因全身性疾病不能做手術(shù)切除者可采用內(nèi)鏡治療。4．放射治療：可延長患者的生存時間。5．生物治療：可局部或全身應(yīng)用免疫增強劑，以提高病人對癌腫的免疫能力、延長病人生命。6．中藥治療：可作為一種輔助治療手段，主要用于晚期胃癌。7．綜合治療：上述各種方法綜合應(yīng)用，以提高療效。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：根治性手術(shù)切除后切口愈合，無并發(fā)癥，隨訪五年無復(fù)發(fā)。2．完全緩解：治療后腫塊消失，癥狀好轉(zhuǎn)，無新轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)持續(xù)一個月以上。3．部分緩解：治療后腫塊縮小≥50％，癥狀改善持續(xù)一個月以上?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或緩解者可出院。（康金旺）

第六節(jié)功能性消化不良【病史采集】癥狀：1．胃食管反流型：上腹及胸骨后燒灼感，反酸及食物反流。2．運動障礙型：上腹部飽脹不適、惡心、噯氣及早飽。3．潰瘍型：反復(fù)上腹痛，可伴有反酸、噯氣。4．特發(fā)型：臨床癥狀不典型?！疚锢頇z查】一般無明顯陽性體征?！据o助檢查】1．血、尿、大便常規(guī)，肝、腎、胰腺及甲狀腺功能檢查。2．肝、膽、胰腺Ｂ超，胸片、胃腸鏡檢查。3．有條件可行食道24小時pH值測定、胃腸道測壓、核素掃描等檢查?！驹\斷要點】凡有上述癥狀，經(jīng)各項輔助檢查排除器質(zhì)性疾病引起的消化不良者，即可診斷為本病?！捐b別診斷】應(yīng)與可引起類似本病癥狀群的所有疾病相鑒別。1．消化性潰瘍；2．反流性食管炎；3．肝、膽、胰腺疾?。?．消化道腫瘤；5．全身性疾病，如糖尿病、甲亢等。【治療原則】以對癥治療為主，注意體現(xiàn)個體化，精神治療、飲食治療及藥物治療并重。1．胃食管反流型：參見反流性食管炎治療。2．運動障礙型：應(yīng)用胃腸動力藥，如嗎叮啉、普瑞博思等。3．潰瘍型：主要應(yīng)用抑酸劑，如H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等。4．特發(fā)型：可適當(dāng)應(yīng)用H2受體阻滯劑和胃腸動力藥物。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：臨床癥狀消失，各項檢查結(jié)果正常。2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，特殊檢查無明顯異常。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。（康金旺）

第七節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎【病史采集】病史的內(nèi)容主要包括：腹瀉腹痛、粘液膿血便、里急后重、發(fā)熱、消瘦、貧血及其它相關(guān)癥狀，同時要描述發(fā)病、復(fù)發(fā)及加重的誘因、既往的診療過程。【物理檢查】要注意腹膜刺激征及關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝、脾等腸外表現(xiàn)?！据o助檢查】1．常規(guī)檢查血、尿、糞及肝、膽、脾等B超。2．大便培養(yǎng)連續(xù)三次，大便中找阿米巴。3．腸鏡及腸粘膜活檢。4．鋇灌腸檢查。【診斷要點】1．臨床表現(xiàn)：有持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身癥狀。既往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝膽等腸道外表現(xiàn)。2．腸鏡所見：（1）粘膜有充血、水腫、多發(fā)性淺表潰瘍。病變大多以直腸開始，呈彌漫性分布。（2）粘膜粗糙呈顆粒狀、脆、易出血，或附有膿性分泌物。（3）可見假息肉，環(huán)形皺襞變鈍或消失。3．粘膜活檢：呈炎癥性反應(yīng)，同時?？梢娒訝€、隱窩膿腫、腺體排列異常及上皮變化。4．鋇灌腸所見：粘膜粗亂及/或有細(xì)顆粒變化。多發(fā)性潰瘍或有假息肉。腸管狹窄、縮短、結(jié)腸袋消失可呈管狀。5.在排除菌痢、阿米巴腸炎、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核、克隆氏病、放射性腸炎的基礎(chǔ)上，可按下列條件診斷：（1）根據(jù)臨床及腸鏡所見三項中之一項及／或粘膜活檢可以診斷本病。（2）根據(jù)臨床及鋇灌腸所見三項中之一項可以診斷本病。（3）臨床癥狀不典型而有典型腸鏡所見或鋇灌腸所見者可以診斷本病。（4）一個完整的診斷應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、病變范圍及病變分期?！捐b別診斷】1．慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核、真菌性腸炎。2．結(jié)腸癌、克隆病、過敏性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。【治療原則】1．根據(jù)病情嚴(yán)重程度、分期而采用不同的方案。2．內(nèi)科治療：（1）一般治療：暴發(fā)型及急性發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息，可適當(dāng)鎮(zhèn)靜并禁食數(shù)日，其它類型的病人可予易消化、少纖維營養(yǎng)豐富的食物，避免食用乳制品。注意控制使用解痙藥。（2）抗炎藥物：柳氮磺胺吡啶及5-氨基水楊酸。（3）腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素：主要應(yīng)用于潰瘍性結(jié)腸炎急性期及嚴(yán)重病例。（4）免疫抑制劑：在應(yīng)用抗炎藥或激素?zé)o效的病人可改用或加用其它免疫抑制劑如硫唑嘌呤等。3．外科治療：手術(shù)指征：腸穿孔或瀕臨穿孔。大量或反復(fù)出血。腸狹窄并發(fā)腸梗阻。癌變或多發(fā)性息肉。中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效。結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成。長期內(nèi)科治療無效，影響兒童發(fā)育。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀、體征消失，鋇灌腸及腸鏡檢查所見病變消失或僅留有瘢痕等而無活動性潰瘍。2．緩解：臨床癥狀、體征消失，但腸鏡、鋇灌腸仍見腸粘膜病變有充血及其它輕度炎癥活動病變。3．無效：經(jīng)治療臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，鋇灌腸及腸鏡檢查所見與治療前無好轉(zhuǎn)甚至加重。【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或緩解者可出院。第八節(jié)克羅恩病【病史采集】病史內(nèi)容主要包括腹瀉、腹痛、便血、發(fā)熱、消瘦、貧血及其它相關(guān)癥狀，同時要描寫病史發(fā)生、發(fā)展及診療過程?！疚锢頇z查】注意腹部體征及腸外表現(xiàn)?！据o助檢查】1．除常規(guī)檢查外主要是糞便的檢查，如糞便培養(yǎng)等。2．腸鏡及腸粘膜活檢。3．鋇灌腸?！驹\斷要點】確診本?。?．以下⑴、⑵、⑶＋⑷或⑸或⑹之一。2．以下⑷＋⑴、⑵、⑶之二項。非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變。腸道呈鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍。腸道腫塊或狹窄。非干酪樣肉芽腫。裂溝或瘺管。肛周病變。3．均須排除其它腸道疾病?！捐b別診斷】1．小腸克隆病需與急性闌尾炎、小腸淋巴瘤、腸結(jié)核、十二指腸球后潰瘍等鑒別。2．結(jié)腸克隆病需與潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴疾病、缺血性腸炎、結(jié)腸癌等鑒別?！局委熢瓌t】1．一般治療休息，病情較重者應(yīng)臥床休息。少渣、易消化、富營養(yǎng)飲食，忌濃茶、酒、咖啡等，注意水電解質(zhì)平衡。2．內(nèi)科治療：（1）抗菌藥：柳氮磺胺吡啶及5-氨基水楊酸。（2）腎上腺皮質(zhì)激素及促腎上腺皮質(zhì)激素。（3）免疫抑制劑：抗菌藥和腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時，可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤。3．外科治療：手術(shù)適應(yīng)證：藥物治療無效；腸梗阻；影響生長發(fā)育；腸瘺；反復(fù)出血；中毒性巨結(jié)腸；癌變；腸穿孔；肛瘺和肛周膿腫；有嚴(yán)重全身并發(fā)癥?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀、體征消失，腸鏡及鋇灌腸顯示腸道瘢痕形成或病變消失。2．緩解：癥狀、體征消失，但腸道病變?nèi)晕赐耆??！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或緩解標(biāo)準(zhǔn)者可出院。第九節(jié)腸結(jié)核【病史采集】病史中主要描述腹痛、大便習(xí)慣改變，腹塊及全身中毒癥狀，尤其要注意既往有無腸外結(jié)核病史?！疚锢頇z查】主要注意腹部體征、淺表淋巴結(jié)等體征?！据o助檢查】1．血沉、胸片，大便常規(guī)及培養(yǎng)、找抗酸桿菌等。2．結(jié)核菌素試驗。3．腸鏡及腸粘膜活檢。4．鋇灌腸或鋇餐?！驹\斷要點】1．原有腸外結(jié)核病史。2．腹痛、腹瀉、便秘、發(fā)熱、盜汗等。3．腹部體征有右下腹壓痛、腫塊或腸梗阻。4．典型的X線征象。5．腸鏡征象。6．必須排除其它腸道疾病?！捐b別診斷】主要與克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、阿米巴腸病、慢性血吸蟲病、慢性闌尾炎、淋巴瘤等鑒別?！局委熢瓌t】1．休息，營養(yǎng)；2．抗結(jié)核治療；(詳參“肺結(jié)核”一章)3．對癥治療：如水、電解質(zhì)平衡等；4．手術(shù)治療：適用于：腸梗阻；腸穿孔；大出血?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀、體征消失，腸鏡顯示原有病變已瘢痕化。2．緩解：癥狀、體征大部分消失或完全消失，腸鏡顯示病變潰瘍有愈合趨勢?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或緩解者可出院。第十節(jié)腸道易激綜合征【病史采集】主要描述腹痛、腹瀉、便秘、腹脹等，同時要特別描述病人的睡眠、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)及腸道既往病史?！疚锢頇z查】體檢重點在腹部?！据o助檢查】1．血、尿、糞常規(guī)、血沉、肝腎功能、電解質(zhì)等。2．胸片、肝膽胰脾腎及婦科B超。3．鋇餐、腸鏡?！驹\斷要點】1．以腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等為主訴，伴有全身性神經(jīng)官能癥狀。2．一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱等。體檢發(fā)現(xiàn)腹部壓痛。3．多次糞常規(guī)及培養(yǎng)(不少于3次)均陰性，大便潛血試驗陰性。4．X線鋇灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，或小腸結(jié)腸有激惹征。5．結(jié)腸鏡檢查顯示部分病人運動亢進(jìn)或痙攣，無明顯粘膜異常。6．血、尿常規(guī)及血沉正常。7．必須排除腸道及可能引起上述癥狀的其它器質(zhì)性疾病?！捐b別診斷】1．吸收不良綜合征；2．血吸蟲??；3．腸腫瘤；4．炎癥性腸??；5．乳糖酶缺乏癥；6．腸結(jié)核；7．可引起腸道激惹癥狀的其它系統(tǒng)的疾病如甲亢等?！局委熢瓌t】1．對癥處理。2．必須重視心理治療，去除誘因。【療效標(biāo)準(zhǔn)】IBS病人一般可不住院治療。癥狀的消失可認(rèn)為治愈。

第十一節(jié)大腸息肉【病史采集】1．注意便血、貧血、腹痛、腹瀉。2．發(fā)病年齡及家族史。【物理檢查】1．貧血體征、營養(yǎng)狀況。2．唇、口腔粘膜、皮膚色素斑。3．骨及軟組織包塊。【輔助檢查】1．肛門指檢、直腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查。2．鋇灌腸Ｘ線照片檢查。3．結(jié)腸鏡檢查及息肉活檢。4．鋇餐或胃鏡檢查，明確有無上消化道、小腸息肉等。【診斷要點】1．便血、腹瀉、貧血等。2．鋇灌腸X線照片、結(jié)腸鏡檢查可明確息肉的部位、數(shù)量、大小、形狀。3．息肉活檢及電切息肉病理檢查：明確息肉類型及有無癌變等。4．家族性結(jié)腸息肉?。海?）家族發(fā)病史。（2）息肉數(shù)量：幾百至千個，黃豆大至數(shù)厘米大小，密集、成串。分布全結(jié)腸和直腸，多數(shù)有蒂、息肉系腺瘤性。（3）可伴胃、十二指腸息肉；（4）有高度癌變傾向。5．Gardner綜合征：息肉特點：似家族性息肉。伴骨、軟組織腫瘤：如顱骨瘤、脂肪瘤等。高度癌變傾向。6．Peutz-Jephers綜合征（黑色素－胃腸多發(fā)性息肉綜合征）。全胃腸多發(fā)息肉，小腸多見。起病年齡輕，癌變年齡常＜35歲。唇、頰、面、手等處粘膜、皮膚色素斑。息肉系錯構(gòu)瘤性?！捐b別診斷】1．痔瘡及肛門裂。2．潰瘍性結(jié)腸炎。3．大腸癌?！局委熢瓌t】1．有蒂、亞蒂息肉結(jié)腸鏡下電切或微波治療。2．手術(shù)切除：寬基大息肉經(jīng)內(nèi)鏡無法電切或微波治療病例。廣泛分布全結(jié)腸息肉。息肉癌變?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：息肉全部切除或摘除。2．好轉(zhuǎn)：部分息肉摘除或切除。息肉所致便血停止?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第十二節(jié)消化道出血上消化道出血【病史采集】1．嘔血或/和黑糞。2．出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。老年人應(yīng)注意精神萎靡、神志淡漠、意識不清。3．近期有燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，或應(yīng)用過腎上腺糖皮質(zhì)激素。4．有反復(fù)發(fā)作上腹痛、慢性肝病等既往史?；蛟鴥?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。5．患有血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身疾病?！疚锢頇z查】1．貧血貌、精神萎靡、煩燥不安、意識模糊、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑。靜脈充盈差、脈搏細(xì)速、血壓下降、心動過速、尿少、呼吸急促。2．低熱，持續(xù)3～5天。3．不同病因有相應(yīng)體征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等?！据o助檢查】1．血象，包括血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、凝血酶原時間。2．糞便隱血試驗。3．肝功能、尿素氮、肌酐。4．急診內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血24～28小時內(nèi)，在糾正休克的基礎(chǔ)上進(jìn)行。但在病情危急時，則在糾正休克治療的同時進(jìn)行胃鏡檢查。5．選擇性動脈造影，經(jīng)急診內(nèi)鏡不能確診者，可行選擇性動脈造影。6．X線檢查，在出血停止、病情穩(wěn)定后進(jìn)行。7．放射性核素顯像，應(yīng)用靜脈注射99锝標(biāo)記的膠體后，用ECT掃描，探測標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)發(fā)現(xiàn)出血的部位。8．CT檢查?！驹\斷要點】1．嘔血或/和黑便。2．失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。3．實驗室檢查證實消化系統(tǒng)有引起出血病變存在?！捐b別診斷】1．與因進(jìn)食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。2．與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞或嘔血鑒別。3．消化道出血的病因鑒別?！局委熢瓌t】1．一般急救處理措施臥床休息，禁食，保持呼吸道通暢，吸氧，鎮(zhèn)靜，監(jiān)測生命體征。2．補充血容量輸液選用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品、輸血，肝硬化病人宜用新鮮血液。3．止血措施遵循二個原則一是應(yīng)區(qū)別不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想則選用特殊止血措施。食管靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素加三腔二囊管壓迫，或生長抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。止血間期可行急診內(nèi)鏡硬化劑治療和/或食管靜脈套扎術(shù)治療。消化性潰瘍出血應(yīng)用8mg去甲腎上腺素生理鹽水口服，H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，效果不理想則經(jīng)內(nèi)鏡注射、電凝、血管夾、微波或激光等止血，亦可采用選擇性動脈插管動脈灌注藥物、動脈栓塞療法止血。4．上述治療無效時則手術(shù)治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈，出血停止。2．好轉(zhuǎn)，出血量減少或間斷小量出血。3．未愈，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。下消化道出血【病史采集】1．糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅或黑糞。2．出汗、口渴、皮膚蒼白、四肢濕冷、頭暈、心跳加速、血壓下降、休克等。3．炎癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身性疾病既往史?！疚锢頇z查】1．貧血征象，如面色蒼白、四肢濕冷、口渴、出汗、頭暈、心跳快、血壓下降等。2．引起出血病因的體征，如發(fā)熱、腹部壓痛、腹部包塊、紫癜等?！据o助檢查】1．糞便常規(guī)，隱血試驗，糞便培養(yǎng)。2．血常規(guī)，凝血酶原時間。3．肛門指診及肛門鏡檢，結(jié)腸鏡檢查。4．口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結(jié)腸造影。5．放射性核素顯像檢查。6．選擇性動脈造影對小腸出血診斷意義較大。7．CT檢查?！驹\斷要點】1．便血或糞便隱血試驗陽性。2．失血性貧血或周圍循環(huán)衰竭。3．實驗室檢查證實失血及貧血。4．肛門指檢或特殊輔助檢查證實有引起出血的病變存在?！捐b別診斷】1．與因進(jìn)食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。2．與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞鑒別。3．下消化道出血各病因鑒別?！局委熢瓌t】1．一般治療：休息，進(jìn)流質(zhì)或少渣半流飲食，監(jiān)測生命體征。2．補充血容量：根據(jù)出血量可選用晶體、膠體或輸血。3．止血：止血：1%鹽酸麻黃素加生理鹽水溶液棉球壓迫止血，去甲腎上腺素8mg加冷生理鹽水100ml保留灌腸。經(jīng)內(nèi)鏡止血經(jīng)內(nèi)鏡注射、止血夾、電凝、激光、微波等止血。選擇性動脈插管止血應(yīng)用垂體后葉素灌注或動脈栓塞。4．上述止血措施無效時采用手術(shù)治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：出血停止。2．好轉(zhuǎn)：出血量減少或間斷小量出血。3．未愈：達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第十三節(jié)慢性肝炎【病史采集】1．肝臟損害，病程持續(xù)６個月以上。2．有勞累、酗酒、感染、服用肝損害藥物及妊娠等誘因。3．有食欲不振、乏力、腹脹、便秘、肝區(qū)疼痛、皮膚鞏膜黃染、尿黃、皮膚搔癢、大便顏色變淺或白陶土樣大便。4．重型肝炎可出現(xiàn)出血傾向、黃疸加劇、腹水、急性腎功能衰竭及中樞神經(jīng)癥狀等?！疚锢頇z查】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。2．?？茩z查：肝病面容、鞏膜及皮膚黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、雙下肢浮腫。重型肝炎患者深度黃疸，腦水腫甚至腦疝，神志改變，撲翼樣震顫，肝濁音界縮小?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，肝炎病毒血清標(biāo)志物，電解質(zhì)，凝血酶原時間，血糖及血脂等。2．特殊檢查：腹部Ｂ超、腹水檢查、胸片、心電圖，必要時CT、MRI、肝穿刺檢查。【診斷要點】包括病原學(xué)診斷和臨床診斷。1．根據(jù)肝炎病毒血清標(biāo)志物及其他化驗結(jié)果確定肝炎的病因?qū)W診斷。2．根據(jù)上述癥狀、體征及特殊檢查，特別是肝活檢的結(jié)果即可確診?！捐b別診斷】1．膽囊炎、膽石癥；2．肝外阻塞性黃疸；3．鉤端螺旋體??；4．傳染性單核細(xì)胞增多癥；5．妊娠脂肪肝?！局委熢瓌t】1．一般治療：適當(dāng)休息，合理營養(yǎng)，特別注意蛋白質(zhì)和維生素的攝入，控制糖、脂肪的攝入和體重。避免應(yīng)用損害肝臟的藥物。2．慢性肝炎的治療：抗病毒和/或調(diào)節(jié)免疫治療：抗病毒藥物、干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑等，調(diào)節(jié)免疫的藥物如：豬苓多糖、轉(zhuǎn)移因子、胸腺激素等。改善和恢復(fù)肝功能及降酶藥物，如甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、冬蟲夏草、小柴胡湯、肝細(xì)胞生長素等。3．慢性重癥肝炎的治療：一般治療：注意休息，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入，補足各種維生素。有條件可多次輸注白蛋白、新鮮血漿或全血。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，特別要防止低血鉀。應(yīng)用免疫增強劑。防治肝性腦?。合拗频鞍踪|(zhì)攝入，通便，口服乳果糖、新霉素，靜脈滴注精氨酸、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、支鏈氨基酸。防治出血：給予凝血因子。如發(fā)生DIC，應(yīng)給予肝素治療。消化道出血應(yīng)適當(dāng)給予抑酸劑，口服凝血酶或去甲腎上腺素。防治肝腎綜合征：注意抗感染及水、電解質(zhì)和酸堿平衡，避免應(yīng)用損害腎臟藥物，及時補充血容量，合理應(yīng)用利尿劑。必要時行血液透析。腹水的治療：應(yīng)用利尿劑，補充白蛋白，必要時行腹水濃縮超濾回輸術(shù)。其他：抗病毒治療、前列腺素Ｅ、人胎肝細(xì)胞懸液及肝細(xì)胞生長素均可適當(dāng)應(yīng)用?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：臨床癥狀體征消失，肝功能恢復(fù)正常，隨診一年無異常。2．好轉(zhuǎn)：主要臨床癥狀、體征減輕或明顯減輕，肝功能基本正常，肝活檢及B超、CT等檢查好轉(zhuǎn)。3．未愈：未達(dá)到上述治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第十四節(jié)肝硬化【病史采集】1．隱匿起病。2．代償期肝硬化癥狀缺乏特異性，常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹部隱痛、腹瀉等。3．失代償期肝硬化主要出現(xiàn)肝細(xì)胞功能減退和門脈高壓癥狀，除上述代償期癥狀加重外，常有出血及水腫，男性常有性功能減退，女性則有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)不孕等。4．既往史：病毒性肝炎，長期大量飲酒、服藥，接觸毒物或化學(xué)物質(zhì)，長期右心功能不全，血吸蟲病史等?！疚锢頇z查】1．代償期肝硬化常無體征，偶有肝臟輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地偏硬，無或有壓痛，脾臟可呈輕度或中度腫大。2．失代償期肝硬化:（1）肝細(xì)胞功能減退體征：面容黝黑、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、皮膚粘膜出血點、瘀斑、下肢水腫。（2）門脈高壓癥體征：腹水、脾腫大、腹壁和臍周靜脈曲張、臍疝、胸水?！据o助檢查】1．實驗室檢查：常規(guī)實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)，蛋白電泳，凝血酶原時間。免疫學(xué)檢查：肝炎病毒血清標(biāo)志，甲胎蛋白。肝纖維化的血清標(biāo)志：Ⅲ型前膠原肽，透明質(zhì)酸，層粘蛋白。腹水檢查：肝硬化有腹水者必須常規(guī)進(jìn)行腹水檢查，明確腹水的性質(zhì)，必要時根據(jù)腹水性質(zhì)進(jìn)行若干特殊檢查。2．影像學(xué)檢查：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝脾B型或彩色超聲檢查，必要時可行CT或MRI及上消化道鋇餐檢查。3．內(nèi)鏡檢查：并上消化道出血的肝硬化患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，對診斷不明者必要時可行腹腔鏡檢查。4．肝臟組織活檢：對臨床上不能肯定的病例，特別是少見原因引起的肝硬化，可考慮作肝穿刺活檢?！驹\斷要點】1．肝功能損害及門脈高壓的癥狀及體征。2．結(jié)合輔助檢查結(jié)果，其中血清白蛋白濃度降低及γ-球蛋白增高，是診斷肝硬化肝功能損害的重要依據(jù)。3．病因根據(jù)：慢性肝炎，長期酗酒，血吸蟲病等?！捐b別診斷】1．早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別。2．失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜腫瘤、卵巢腫瘤、縮窄性心包炎、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈阻塞綜合征等鑒別。3．肝硬化脾腫大者須與有脾腫大的血液病、早期血吸蟲病、慢性瘧疾等鑒別。4．肝硬化肝腫大者應(yīng)與原發(fā)性肝癌、血液病等引起的肝大相鑒別?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療：一般治療：適當(dāng)休息，病因治療，進(jìn)高熱量易消化、維生素豐富的食物，嚴(yán)重營養(yǎng)不良而胃腸功能嚴(yán)重受損時可采取靜脈高營養(yǎng)治療。（2）腹水治療：限制鈉水?dāng)z入。利尿劑應(yīng)用：原則是先用作用較弱的藥物，無效時再用作用較強的藥物；先單一用藥，而后再聯(lián)合用藥；先小劑量用藥，然后逐步增大劑量；在腹水接近完全消退時，而逐漸減量至停用，切忌驟然停用；如果減量或撤除后再度出現(xiàn)腹水時，應(yīng)恢復(fù)至減量前劑量或聯(lián)合用藥。難治性腹水：除應(yīng)用利尿劑外，可加用擴容療法，如利尿劑加大量白蛋白或利尿劑加甘露醇，但有腎功能不全及食管靜脈曲張破裂出血時應(yīng)慎用。自身腹水回輸：適用于肝硬化所致難治性腹水，特別適用于并肝腎綜合征，但感染性腹水和癌性腹水禁用本法。腹腔穿刺放液：適用于嚴(yán)重腹水影響心肺功能者，腹水壓迫引起尿少和下肢高度浮腫者，腹內(nèi)壓明顯增高引起臍疝或股疝者，自發(fā)性腹膜炎者。放腹水的量應(yīng)因人而異，放腹水同時應(yīng)輸注白蛋白。（3）并發(fā)癥治療：上消化道出血的治療：詳見上消化道出血章節(jié)。繼發(fā)感染的治療：根據(jù)繼發(fā)感染的病因，分別采用不同抗生素，同時加強支持療法。肝性腦病的治療：詳見肝性腦病章節(jié)。肝腎綜合征的治療：詳見肝腎綜合征章節(jié)。2．手術(shù)治療：適用于肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效時。分流手術(shù)。斷流手術(shù)。脾切除手術(shù)。3．介入治療：適用于一些危重和失去手術(shù)機會的晚期肝硬化合并食管靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)內(nèi)科治療無效者。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈金屬支架分流術(shù)(TIPS)。經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法。經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)。經(jīng)內(nèi)鏡組織粘合劑止血治療。經(jīng)皮經(jīng)肝栓塞術(shù)(PTE)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．臨床治愈：無癥狀，肝功能恢復(fù)正常，腹水完全消退，無并發(fā)癥者。2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，肝功能、腹水及并發(fā)癥較前明顯好轉(zhuǎn)者。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

第十五節(jié)肝性腦病【病史采集】1．神志障礙或行為失常的發(fā)生、發(fā)展過程及嚴(yán)重程度。2．誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥、便秘、外科手術(shù)、尿毒癥、感染等。3．嚴(yán)重肝病、門體分流術(shù)后等?！疚锢頇z查】1．肝病體征。2．撲翼樣震顫、肝臭。3．簡易智力測驗、定向力、理解能力、肌腱反射及肌張力、錐體索征、病理反射陽性?！据o助檢查】1．血氨。2．腦電圖。3．有條件可做誘發(fā)電位檢查。4．其他肝炎病毒標(biāo)志物、肝功能、肝臟B超、CT等檢查?！驹\斷要點】肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：1．嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)枝循環(huán)。2．精神紊亂、昏睡或昏迷。3．肝性腦病的誘因。4．明顯肝功能損害，血氨增高。5．撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。【鑒別診斷】1．精神病。2．糖尿病、低血糖。3．尿毒癥。4．腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等?！局委熢瓌t】1．消除誘因。2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收。（1）飲食：開始數(shù)日內(nèi)限制蛋白質(zhì)攝入、神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)到40～60克／天。（2）灌腸或?qū)a：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸?；?5%硫酸鎂導(dǎo)瀉。（3）口服抗生素抑制細(xì)菌生長及乳果糖應(yīng)用。3．促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。降氨藥物：谷氨酸鉀和谷氨酸鈉靜脈點滴，精氨酸適用于大量腹水的患者。支鏈氨基酸。4．其它對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。保護(hù)腦細(xì)胞功能及防治腦水腫。保持呼吸道暢通。防止出血與休克。應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：神志清醒，撲翼樣震顫消失，性格行為恢復(fù)正常。2．好轉(zhuǎn)：神志狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，但不鞏固?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

第十六節(jié)肝腎綜合征【病史采集】1．肝病史，包括各種晚期肝硬化，門脈高壓，急性暴發(fā)性肝炎，原發(fā)或繼發(fā)性肝癌晚期，妊娠急性脂肪肝等病史等。2．臨床癥狀、尿量、腎功能衰竭，消化道出血、強烈利尿、大量放腹水、感染、手術(shù)等誘因。3．排除過去腎病史?！据o助檢查】1．尿常規(guī)、尿比重、尿鈉、血鈉、血尿素氮及肌酐、血鉀等測定。2．肝病的有關(guān)輔助檢查?！驹\斷要點】1．嚴(yán)重的晚期肝病。2．無原發(fā)腎臟疾病肝病而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。3．少尿或無尿、尿比重>1.020。4．低血鈉，<120毫摩爾／升。5．低尿鈉，<10毫摩爾／升，甚至于達(dá)1.0毫摩爾／升?！捐b別診斷】肝病患者可并發(fā)急性腎小管壞死。1．尿比重低而固定；2．尿鈉濃度>30毫摩爾／升；3．尿異常管型；4．腎小管壞死?！局委熢瓌t】1．積極治療原發(fā)病，防治肝腎綜合征誘因。2．應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺，或多巴胺加速尿，前列腺素，（PGE1）。3．降低門脈壓，腹腔穿刺放腹水，同時補充白蛋白。4．透析治療：適用于急性肝衰竭所致HRS，或肝移植前用透析治療，為肝移植提供條件。5．肝移植：肝移植可作為治療HRS病人的措施之一?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．有效：氮質(zhì)血癥消失。2．無效：病人死于HRS?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】腎功能恢復(fù)者可出院。

第十七節(jié)膽道蛔蟲癥【病史采集】1．飲食不當(dāng)及排蛔蟲史。2．突然發(fā)生異常劇烈的右上腹或上腹部鉆頂樣絞痛，常伴有惡心、嘔吐甚至吐出蛔蟲。3．發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚、鞏膜黃疸?！疚锢頇z查】癥狀嚴(yán)重而體征輕微。劍突下或右上腹輕微固定壓痛、無明顯肌緊張及反跳痛?！据o助檢查】1．實驗室檢查血、尿、大便常規(guī)，必要時糞便集卵可查到蛔蟲卵。肝功能檢查。2．特殊檢查腹部Ｂ超、Ｘ線鋇餐檢查、Ｘ線膽道造影，必要時行纖維十二指腸鏡和ERCP檢查?！驹\斷要點】1．右上腹或劍突下陣發(fā)性絞痛，特別是伴有“鉆頂樣疼痛”，緩解期如正常人。2．劇痛時伴惡心、嘔吐，少數(shù)病人有吐蛔蟲或大便排出蛔蟲。3．癥狀嚴(yán)重而體征輕微、僅有劍突下和右季肋部壓痛。【鑒別診斷】1．膽道結(jié)石及膽囊炎；2．急性胰腺炎；3．消化性潰瘍急性穿孔；4．急性腸梗阻；5．腸套疊?！局委熢瓌t】1．非手術(shù)治療：（1）解痙止痛：阿托品、654-2和度冷丁。（2）排蟲驅(qū)蟲：左旋咪唑、腸蟲清、抗蟲靈、中醫(yī)中藥。（3）消炎利膽。（4）經(jīng)內(nèi)鏡取蟲。2．手術(shù)治療：對非手術(shù)治療失敗者或出現(xiàn)以下并發(fā)癥者，應(yīng)考慮手術(shù)：膽道大出血者；膽道壞死、穿孔、腹膜炎者?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀、體征消失，膽道內(nèi)蛔蟲徹底清除。2．好轉(zhuǎn)：癥狀、體征減輕，膽道內(nèi)蛔蟲被清除或部分清除。3．未愈：未達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)者可出院。

第十八節(jié)急性胰腺炎【病史采集】1．誘因：飲酒、暴飲暴食、膽道疾病、ERCP術(shù)后、某些藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等。2．中上腹痛、性質(zhì)、程度、左上腹及左腰背放射、加重或緩解因素及發(fā)展過程，嘔吐及腹脹情況。3．并發(fā)癥：消化道出血、敗血癥、多器官功能衰竭等癥狀。4．全身表現(xiàn)：發(fā)熱、黃疸、呼吸困難及休克等?！疚锢頇z查】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便情況、病人體位、面容及全身系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：腹部體征：壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音、移動性濁音。Grey-Turner征（腰部皮膚呈灰紫色斑）或Cullen征（臍周皮膚青紫）?！据o助檢查】1.實驗室檢查：血常規(guī)、大小便常規(guī)、淀粉酶、肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能檢查、血氣分析、血清脂肪酶、血清胰蛋白酶、血清正鐵血紅蛋白及淀粉酶同功酶測定等。2．特殊檢查：胸腹部Ｘ線平片。肝膽胰、腹腔超聲或胰腺CT。心電圖檢查。診斷性腹腔穿刺及腹水化驗檢查?！驹\斷要點】1．急性水腫型胰腺炎：突然發(fā)作性上腹部持續(xù)疼痛。血清或尿淀粉酶顯著升高，淀粉酶與肌酐清除率比值(CAm/ccr％)增高。腹部Ｘ線平片可見腸麻痹，胸部Ｘ線平片可見胸腔積液、肺不張、肺水腫等。Ｂ超及CT檢查：胰腺腫大，胰周圍邊緣模糊。2．急性出血壞死型胰腺炎：（1）突然發(fā)作性上腹或全腹持續(xù)劇烈疼痛，壓痛或反跳痛，伴有高熱和休克癥狀；（2）Grey-Turner征或Cullen征；（3）麻痹性腸梗阻；（4）血尿淀粉酶可顯著增高，或出現(xiàn)與病情不相符的血尿淀粉酶突然下降；（5）血清鈣降低≤2mmol/L；（6）血清正鐵血紅蛋白陽性；（7）尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐升高，血糖>11.2mmol/L（無糖尿病史者），血清白蛋白降低<32g/L；（8）凝血試驗異常，嚴(yán)重者發(fā)生DIC；（9）低氧血癥，PO2＜8kPa，可發(fā)生ARDS；（10）Ｂ超：胰腺組織回聲不均勻。CT檢查：胰腺實質(zhì)密度增高或降低，胰腺體積增大?！捐b別診斷】1．消化性潰瘍穿孔；2．膽石癥和膽囊炎；3．急性腸梗阻；4．急性心肌梗塞；5．其他，如腸系膜血管栓塞、異位妊娠、腎絞痛、高位闌尾炎等?！局委熢瓌t】抑制胰腺分泌、鎮(zhèn)靜解痙止痛、糾正水鹽酸堿失衡、控制繼發(fā)性感染，積極治療并發(fā)癥。1．嚴(yán)密觀察體溫、脈博、呼吸、血壓與尿量、腹肌緊張、壓痛程度和范圍、腹脹、腹圍、腹水、白細(xì)胞計數(shù)及血尿淀粉酶變化、血電解質(zhì)及血氣分析等。2．抑制胰腺分泌：禁食及胃腸減壓；抗膽堿藥和抑酸藥：可用阿托品、654-2，H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。生長抑素(Somatostain)類：如奧曲肽(善得定Octreotide)。開始100ug靜脈注射，以后按每小時250ug持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5～7天。3．抑制胰酶活性：適用于出血壞死型胰腺炎早期，抑肽酶(Trasylol)2萬u/kg/d，分二次溶于葡萄糖液靜脈滴注。4．鎮(zhèn)靜解痙止痛：安定與度冷丁，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌收縮?？鼓憠A能藥物，如阿托品，可與度冷丁合用。5．糾正水鹽酸堿失衡應(yīng)積極補充體液及電解質(zhì)，特別要注意血鉀和血鈣變化。6．積極搶救休克：應(yīng)給予足量的輸血、血漿、白蛋白及血漿代用品，可根據(jù)中心靜脈壓測定結(jié)果調(diào)整液量及血管活性藥物的應(yīng)用。7．控制繼發(fā)感染，可給予廣譜抗生素。8．營養(yǎng)支持治療：對于中、重度病人應(yīng)早期給予營養(yǎng)支持治療。9．外科治療的適應(yīng)證：出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效者；診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者；黃疸加深需解除膽道或壺腹部梗阻者；腹膜炎經(jīng)腹膜透析或抗生素治療無好轉(zhuǎn)者；并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫者?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀、體征消失，血和（或）尿淀粉酶恢復(fù)正常，無并發(fā)癥。2．好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，并發(fā)癥緩解，仍有不同程度胰功能損害者。3．未愈：癥狀不緩解，胰功能損害嚴(yán)重，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第十九節(jié)慢性胰腺炎【病史采集】1．病因：膽道疾病及其它因素。2．癥狀：為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)腹痛、消瘦、腹瀉或脂肪瀉，后期可出現(xiàn)腹部囊性包塊，黃疸和糖尿病等?！疚锢頇z查】上腹部輕度壓痛，與腹痛程度不相稱。并發(fā)假性囊腫時，腹部可捫及表面光整包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或囊腫壓迫膽總管下段時，可出現(xiàn)黃疸?！据o助檢查】1．實驗室檢查：（1）胰腺外分泌功能試驗：主要有胰泌素試驗，Lundh試驗，BT-PABA試驗，CCK-PI刺激試驗，結(jié)果顯示胰液分泌量，碳酸氫鹽含量及各種胰消化酶活性減少。（2）吸收功能試驗：糞便脂肪和肌纖維檢查顯示中性脂肪、肌纖維及氮含量增高。（3）胰腺內(nèi)分泌功能測定：血清CCK增高，血漿胰多肽（PP）水平下降，部分病例可有尿糖陽性，空腹血糖增高，呈糖尿病的耐量曲線或血漿胰島素水平降低。（4）淀粉酶測定：慢性胰腺炎急性發(fā)作時，血、尿淀粉酶和Cam/Ccr比率可一過性增高。：2．超聲檢查：胰腺回聲增強，胰管有不規(guī)則擴張及管壁回聲增強；有結(jié)石及鈣化時可見光團與聲影；有囊腫時可見液性暗區(qū)等。3．Ｘ線檢查：（1）腹部平片：部分病例可見沿胰腺分布的鈣化斑點或結(jié)石。（2）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：可見胰管扭曲變形，狹窄及擴張，結(jié)石及梗阻等。（3）選擇性胰血管造影：顯示胰動脈及其分支呈念珠狀改變。4．CT檢查：顯示胰腺體積增大或縮小，邊緣不清，密度降低，胰腺鈣化影或假囊腫?！驹\斷要點】依據(jù)上述病史，體征及輔助檢查，大部分病例可做出正確診斷?！捐b別診斷】1．胰腺癌。2．膽道疾病。3．消化性潰瘍。4．小腸吸收功能不良?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療（1）去除病因、戒酒、避免飽食。（2）控制癥狀、止痛。包括：1）應(yīng)用止痛劑；2）應(yīng)用胰酶制劑；3）應(yīng)用H2受體阻滯劑：①腹腔神經(jīng)叢阻滯。②內(nèi)鏡治療。（3）治療并發(fā)癥：2．外科治療：手術(shù)指征：伴有劇烈頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無效者；胰腺有假性囊腫并發(fā)癥或有結(jié)石者；伴有需經(jīng)手術(shù)治療的膽道病變者；引起總膽管受壓而發(fā)生的阻塞性黃疸者；不能排除胰腺癌者?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀、體征消失。2．好轉(zhuǎn)：癥狀、體征基本消失?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第二十節(jié)胰腺癌【病史采集】1．不明原因上腹不適，乏力和進(jìn)行性消瘦。2．無痛性梗阻性黃疸進(jìn)行性加重。3．可有胰腺內(nèi)外分泌功能不全表現(xiàn)?！疚锢頇z查】1．早期無明顯體征。2．晚期可有黃疸、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹部腫塊、壓痛、腹水等?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)、肝功能、膽紅素、癌胚抗原、血糖等。2．特殊檢查：X線胃腸鋇餐檢查，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），B超、CT或MRI、選擇性腹腔血管造、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、組織細(xì)胞病理學(xué)檢查?！驹\斷要點】1．不明原因上腹不適、腹部脹痛進(jìn)行性加重、體重減輕、無痛性梗阻性黃疸，早期無明顯體征，晚期可有相應(yīng)的體征。2．實驗室及影像學(xué)檢查有相應(yīng)的改變。3．在B超或CT引導(dǎo)下，應(yīng)用細(xì)針穿刺取胰腺組織作病理學(xué)檢查，可明確診斷?！捐b別診斷】1．慢性胃炎、消化性潰瘍等。2．胃癌。3．慢性肝炎。4．慢性胰腺炎。5．膽石癥。6．Vater壺腹癌和膽總管癌?！局委熢瓌t】1．手術(shù)治療。2．化療。3．放射治療。4．支持治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀消除，腫瘤切除根治。2．好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)。3．未愈：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

第二十一節(jié)結(jié)核性腹膜炎【病史采集】1．女性多于男性，尤以青年女性多見。2．起病可緩急不一，癥狀輕重不等。3．主要癥狀為發(fā)熱，盜汗，消瘦，腹脹，不同程度腹痛、腹瀉等?！疚锢頇z查】1．全身情況：發(fā)熱、消瘦、貧血、浮腫。2．腹部檢查：腹壁柔韌感，腹水，彌漫性壓痛，不規(guī)則腹塊?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)，血沉，腹水常規(guī)檢查及濃縮涂片找結(jié)核桿菌和結(jié)核桿菌培養(yǎng)。2．結(jié)核菌素試驗。3．特殊檢查：超聲及X線檢查，必要時可行腹腔鏡檢查?！驹\斷要點】1．根據(jù)病史及體征，結(jié)合輔助檢查，除外其他原因引起的腹痛、腹脹、腹水者。2．抗結(jié)核治療有效。3．腹腔鏡檢查：結(jié)合病理學(xué)檢查可確診?！捐b別診斷】1．以腹水為主者，須與肝硬化、卵巢腫瘤、腹膜轉(zhuǎn)移癌、肝靜脈阻塞綜合征、縮窄性心包炎等相鑒別。2．以腹痛為主者須與Crohn病、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、慢性盆腔炎等相鑒別。3．以腹塊為主者，應(yīng)根據(jù)腹塊的部位，與胃癌、肝癌、結(jié)腸癌、卵巢癌等相鑒別。4．以發(fā)熱為主者，應(yīng)與傷寒、敗血癥、淋巴瘤等相鑒別?！局委熢瓌t】1．一般治療：發(fā)熱期間，應(yīng)臥床休息，注意營養(yǎng)，必要時給予腸外全營養(yǎng)。2．抗結(jié)核治療：原則是早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程治療。藥物選用及劑量參見肺結(jié)核章節(jié)。由血型播散導(dǎo)致嚴(yán)重結(jié)核毒血癥患者以及滲出型結(jié)核患者，在足量抗結(jié)核藥物治療的同時加用腎上腺皮質(zhì)激素。3．放腹水治療：大量腹水有壓迫癥狀時，可放腹水。4．手術(shù)治療：適用于完全性腸梗阻、腸結(jié)核穿孔或腸系膜結(jié)核破潰者?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀、體征完全消失者。2．好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)者。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

第二十二節(jié)有機磷中毒【病史采集】1．有機磷接觸，誤服或自服史。2．毒蕈堿樣癥狀惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、出汗、流涎、瞳孔縮小、肺水腫、腦水腫。3．菸堿樣癥狀肌束震顫、全身抽搐、驚厥、呼吸肌麻痹。4．交感神經(jīng)癥狀血壓上升、心跳加快。5．中樞神經(jīng)癥狀體溫升高，頭暈頭痛、煩燥不安、神志障礙、昏迷?！疚锢頇z查】1．體表、呼吸、嘔吐物有蒜臭味。2．根據(jù)中毒嚴(yán)重程度出現(xiàn)不同體征，輕度中毒者毒蕈堿樣癥狀體征為主，中度中毒者同時出現(xiàn)毒蕈堿樣、菸堿樣、交感神經(jīng)及中樞神經(jīng)癥狀體征，重度中毒者同中度，但更明顯?！据o助檢查】全血膽堿酯酶活力檢查，有機磷中毒時活力降低或喪失?！驹\斷要點】1．有機磷藥物接觸史或誤服、自服史。2．口腔、呼氣、嘔吐物、體表有蒜臭味。3．根據(jù)中毒的嚴(yán)重程度不同，可出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀、菸堿樣癥狀、交感神經(jīng)癥狀及中樞神經(jīng)癥狀。4．血液膽堿酯酶活力降低或喪失。5．阿托品試驗陽性?！捐b別診斷】1．食物中毒。2．乙型腦炎。3．安眠藥中毒。4．腦血管疾病?！局委熢瓌t】1．清除毒物：清洗皮膚、頭發(fā)、眼、洗胃、導(dǎo)瀉等，嚴(yán)重中毒者可血液凈化治療。2．特效解毒劑：阿托品，使用原則：早期、足量、反復(fù)給藥及快速阿托品化。3．膽堿酯酶復(fù)能劑：選用氯磷定、解磷定等。4．對癥治療。5．支持療法?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：臨床癥狀消失，膽堿酯酶活力正常。2．未愈：達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

消化內(nèi)科操作規(guī)范

一、上消化道內(nèi)鏡檢查上消化道內(nèi)鏡能清晰地觀察食管、胃、十二指腸壺腹至降段的粘膜形態(tài)及病變，如有病變可作活體組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查以確定診斷?！具m應(yīng)證】1.有上消化道癥狀，包括上腹不適、脹、痛、燒心及反酸、吞咽不適、梗噎、噯氣、呃逆及不明原因食欲不振、體重下降、貧血等。2.上消化道鋇餐造影檢查不能確定病變或癥狀與鋇餐檢查結(jié)果不符者。3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或須做內(nèi)鏡止血治療者。4.須隨訪的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、癌前病變等。5.高危人群(食管癌、胃癌高發(fā)區(qū))的普查。6.須做內(nèi)鏡治療者?！窘勺C】1.食管、胃、十二指腸急性穿孔。2.嚴(yán)重心、肺、腎、腦功能不全及多臟器功能衰竭者。3.精神病及意識明顯障礙不能合作者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.器材內(nèi)鏡、光源主機、活檢鉗、細(xì)胞刷、必要的各種治療器械、表面麻醉劑、各種急救藥品(備用)以及內(nèi)鏡消毒設(shè)備。2.技術(shù)準(zhǔn)備(1)了解病史、檢查目的、特殊要求、其他檢查情況、有無內(nèi)鏡檢查禁忌證、有無藥物過敏及急、慢性傳染病等。(2)向患者講明檢查目的及配合檢查須注意的事項。(3)術(shù)前禁食6～8h。已做鋇餐檢查者須待鋇劑排空后再做胃鏡檢查。幽門梗阻患者應(yīng)禁食２～3d，必要時術(shù)前洗胃。最好排空大小便。(4)咽部麻醉：檢查前15min用含2%～4%利多卡因的膠漿（內(nèi)有祛泡劑）或普魯卡因噴霧或口含，有麻醉藥過敏史者可不用麻醉。(5)不必常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑，對個別精神緊張或胃腸蠕動強者可在檢查前15rnin肌內(nèi)注射阿托品?；颊邨l件許可時可行無痛胃鏡檢查。(6)術(shù)前常規(guī)檢查各項器材是否齊備?！静僮鞣椒俺绦颉?.患者體位(1)患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。(2)如患者有活動假牙宜取出，松解領(lǐng)口和褲帶，輕輕咬住牙墊。2.插鏡目前均使用單手法：術(shù)者面向患者，左手持內(nèi)鏡操縱部，右手在距離鏡端20cm處持鏡，使鏡面對準(zhǔn)患者舌根部，將鏡端自牙墊中插至咽后壁，左手調(diào)節(jié)旋鈕方向，使之順利到達(dá)咽喉部。.囑患者做吞咽動作，順勢輕柔地插人食管。切忌用暴力硬插。雙手法（現(xiàn)已基本不用）3.胃鏡檢查次序插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進(jìn)鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸。在退鏡時依次從十二指腸、胃竇、胃角(低位翻轉(zhuǎn))、胃體、胃底貴門(高位翻轉(zhuǎn))、食管退出。依次順序全面觀察，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身，屈曲鏡端等方法，觀察上消化道全部，如戮膜色澤、光滑度、貓液、蠕動及內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)確定其性質(zhì)、范圍及部位，并詳細(xì)記錄。并進(jìn)行攝影、活檢及細(xì)胞學(xué)取材。4.攝影現(xiàn)在攝影可通過計算機的視頻采集程序來完成，只需踩下腳踏板即可完成病變部位的攝影工作。攝影應(yīng)在觀察完畢、活檢前進(jìn)行。攝影時應(yīng)保持視野清楚，注意將病變.目標(biāo)的特征從不同方向顯示，并使病變得到可顯示部位的標(biāo)志背景的襯托。5.活體組織檢查良、惡性局灶性病變應(yīng)取4塊以上的粘膜，立即放人4%甲醛液（10%福爾馬林)固定，并貼標(biāo)簽避免錯誤，多個部位活檢時，須在標(biāo)簽上注明活檢部位。彌散性病變的粘膜應(yīng)按食管、胃分瓶固定。須做快速尿素酶試驗者應(yīng)在幽門前區(qū)取1塊以上標(biāo)本，立即放入試劑盒內(nèi)測試。6.細(xì)胞學(xué)取材應(yīng)在活檢后，檢查結(jié)束前進(jìn)行。插入細(xì)胞刷，在病變及其周圍輕輕擦拭。刷后應(yīng)將刷子退至活檢孔前端，然后隨內(nèi)鏡一同拔出，做2～4張涂片。涂片結(jié)束后立即放在95%乙醇中固定送檢。檢查結(jié)束前應(yīng)抽吸胃內(nèi)氣體，同時退鏡?！咀⒁馐马棥?.檢查結(jié)束后注意患者全身情況，盡管上消化道內(nèi)鏡檢查是比較安全的，仍應(yīng)仔細(xì)觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。2.書寫或電腦打印報告，并向患者解釋檢查結(jié)果。3.1h以后才允許進(jìn)食，可進(jìn)食溫的流質(zhì)至半流質(zhì)。4.活體組織檢查一般1周后取報告?！静l(fā)癥】1.咽部感染咽部病變，可因咽部損傷繼發(fā)感染，甚至發(fā)生咽部蜂窩織炎或咽后壁膿腫，應(yīng)予休息及抗生素治療。2.食管穿孔為嚴(yán)重甚至致死性并發(fā)癥，尤其并發(fā)縱隔炎者，須抗生素治療、手術(shù)縫合或引流治療。3.胃穿孔不如食管穿孔嚴(yán)重，須抗生素及手術(shù)縫合治療。4.出血因粘膜損傷或活檢時取組織太深、撕拉過度所致。出血量不多時，多能自行停止，如出血過多，應(yīng)內(nèi)鏡下止血。5.心血管意外可因咽喉迷走神經(jīng)反射引起，有個別心搏停止病例。根據(jù)當(dāng)時心臟情況，應(yīng)予以相應(yīng)的處理，包括吸氧、抗心律失常藥物、復(fù)蘇術(shù)等。6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者因用力咬牙墊而惡心時，易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)異常運動引起脫位，可采用手法復(fù)位。

二、結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查是診斷和治療大腸疾病的安全、有效、可靠、簡便的方法之一，不但可明確鋇劑灌腸X線檢查未能明確的病變，而且能取活檢做病理檢查，并對某些大腸疾病進(jìn)行治療。廣泛開展此項檢查，可提高早期大腸癌的發(fā)現(xiàn)率，還能對癌前期病變和大腸息肉及時治療?！具m應(yīng)證】1.原因不明的下消化道出血；2.原因不明的慢性腹瀉、便秘、腹痛、腹脹；3.鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)有異常；4.不能排除大腸或末端回腸的腫物；5.原因不明的低位腸梗阻；6.某些炎癥性腸病須做鑒別和確定累及范圍及程度；7.大腸某些良性病變?yōu)槌鈵盒宰儯?.大腸息肉和癌診斷已明確，為了除外其他部位有無伴發(fā)性病變；9.行結(jié)腸鏡下治療；10.大腸某些疾病藥物治療的隨訪；11.大腸癌手術(shù)后，大腸息肉摘除后隨訪；12.大腸腫瘤的普查?！窘勺C】1.疑有大腸穿孔、腹膜炎;2.嚴(yán)重心、肺、腎、肝及精神疾病;3.多次開腹手術(shù)或有腸粘連者，應(yīng)慎行結(jié)腸鏡檢查;4.妊娠期可能會導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)；5.大腸炎癥性疾病急性活動期為相對禁忌證；6.高熱、衰弱、嚴(yán)重腹痛、低血壓者，最好待病情穩(wěn)定后再行結(jié)腸鏡檢查；7.不合作者及腸道準(zhǔn)備不充分者為相對禁忌證?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】.1.收集病史，介紹“患者須知”，爭取患者配合;2.檢查前3d少渣飲食，檢查前1d流質(zhì)飲食，檢查日上午禁食。檢查前晚瀉藥清腸或清潔灌腸?，F(xiàn)在有更簡便的清腸方法，可根據(jù)不同要求按說明書使用。3.準(zhǔn)備好結(jié)腸鏡、冷光源、括檢鉗、注射針、圈套器、高頻電發(fā)生器、細(xì)胞刷、吸引器、潤滑油等?！静僮鞣椒俺绦颉糠蛛p人操作或單人操作法。一、雙人操作法：1.患者取左側(cè)臥位，常規(guī)做肛門指檢，除外肛門狹窄和直腸腫物。2.循腔進(jìn)鏡是結(jié)腸鏡操作的基本原則，即視野中見到腸腔才能插鏡，否則要退拉一下再找腔。3.進(jìn)鏡中常有幾個急彎腸段，如乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸交界處，脾曲、肝曲；找腸腔如有困難，可根據(jù)見到的腸腔走行方向行滑行插人，一般滑行插人2}cm左右即現(xiàn)腸腔；如滑進(jìn)很長距離