臨床醫(yī)療工作制度

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔臨床醫(yī)療工作制度目錄：1、臨床醫(yī)療工作制度2、臨床科室工作制度臨床醫(yī)療工作制度目錄內科系統(tǒng)工作制度 2外科系統(tǒng)工作制度 2搶救工作制度 3患者病情評估制度 3患者病情評估流程 5危急值報告流程 6模糊醫(yī)囑澄清制度與流程 7（模糊）醫(yī)囑澄清流程 7緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程 8口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程 9轉科和轉院制度 9轉

科

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者

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度 11患者出院管理制度 11離體（活體）組織病理學檢查工作制度 11離體組織病理檢查流程 12搶救工作制度 14沒有床科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度 14沒有床科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理流程 15對患有特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助制度及保障措施 16多學科綜合診療制度 16患者出院指導與隨訪、預約工作管理制度 17出院患者隨訪、預約流程 18手術風險評估制度 20手術風險評估工作流程 20手術安全核查制度及流程 21手術安全核查制度 22手術安全核查流程 22手術部位識別標識制度與工作流程 23手術部位識別標識工作流程圖 25非計劃再次手術管理制度 25非計劃再次手術管理流程 26風險評估，預防深靜脈血栓和肺栓塞的常規(guī)與措施 28住院時間超過30天的患者管理與評價制度 29縮短患者平均住院日的措施 29入院流程圖 31病人轉科、轉院工作流程 32患者出院流程圖 33預約轉診流程 34雙向轉診制度 35雙向轉診流程 36關鍵環(huán)節(jié)患者識別與交接流程 38普通住院患者制定診治方案工作流程 39疑難住院患者制定診治方案工作流程 40需更改已經送達臨床科室的輔助檢查報告的處理流程 40圍手術期關鍵環(huán)節(jié)工作流程 42術前準備流程 43臨時改變手術方式或擴大預定手術范圍報告授權流程 44臨床用血申請制度 44臨床用血審核制度 46疑似輸血反應的處理流程 47疑似輸液反應的處理流程 48急診服務體系相關部門工作制度 49急診服務流程 50急診病員流程圖 51重點病種急診服務流程 52重點病種急診服務流程圖 52急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范 54急性創(chuàng)傷急診服務流程圖 55嚴重創(chuàng)傷急診服務流程圖 56急性卒中急診服務流程圖 57急性呼吸衰竭搶救程序 58急性呼吸衰竭急診服務流程圖 61顱腦損傷急診服務流程圖 62急性心衰的急診服務流程圖 63急救綠色通道管理制度 64院前院內急診“綠色通道”有效銜接工作流程 65急診“綠色通道”病情分級管理制度 66急危重癥優(yōu)先診治規(guī)定 68急診手術管理制度 70急診手術流程 73內科系統(tǒng)工作制度各級醫(yī)師上崗前必須認真學習《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)務人員道德規(guī)范》等法律、法規(guī)知識，并嚴格依法行醫(yī)。嚴格遵守醫(yī)院、內科及各分科的各項規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程，始終將患者的利益奉為最高利益。患者是一個非常特殊的群體，有復雜的心理特征，必須注意患者的心理變化。醫(yī)師進行實驗性臨床論斷或治療，應當經醫(yī)院批準并征得患者本人或其家屬同意，還應簽署知情同意書。有創(chuàng)性檢查和治療如穿刺活檢、化療等，必須有患者本人和（或）其家屬簽字同意。各科室必須登記“危重患者搶救登記”、“死亡病例討論”、“疑難病例討論”等記錄本。雙休日及節(jié)假日必須有住院醫(yī)師以上醫(yī)師查房，危重患者及時處理。各位醫(yī)師都有承擔教學的義務，應積極承擔科室安排的各項教學工作，認真?zhèn)湔n，準時講課?？剖抑С趾凸膭罡骷夅t(yī)師積極參加院內外、國內外的各種學術交流，但參加國內外的學術會議必須先經科主任和醫(yī)務科審批，并安排好經管患者的診治工作?？剖夜膭罡魑会t(yī)師認真總結自己的經驗教訓，積極開展各項科研工作，以自己的工作成果撰寫學術論文并投稿。但需要借鑒同道的工作成果時，必須征得其本人的同意。不得將他人成果居為己有。以上規(guī)定事項，若有未盡事宜或更改時，須經科主任討論決定。外科系統(tǒng)工作制度1、 上級醫(yī)師上崗前必須認真學習《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)務人員道德規(guī)范》等法律、法規(guī)知識，并嚴格依法行醫(yī)。2、 嚴格遵守醫(yī)院、外科及各分科的各項規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程，始終將患者利益奉為最高利益。3、 患者是一個非常特殊的群體，有復雜的心里特征，必須注意患者的心理變化。4、 醫(yī)師進行實驗性臨床診斷或治療，應當經醫(yī)院批準并征得患者本人或其家屬同意，還應簽署知情同意書。5、 有創(chuàng)傷性檢查和治療如穿刺活檢、化療等，必須有患者本人或（或）其家屬簽字同意6、 各科室必須登記“危重患者搶救登記”、“死亡病例討論”、“疑難病例討論”等記錄本。7、 雙休日及節(jié)假日必須有住院醫(yī)師以上醫(yī)師查房，危重患者及時處理。8、 各位醫(yī)師都有承擔教學的義務，應積極承擔科室安排的各項教學工作，認真?zhèn)湔n，準時講課。9、 科室鼓勵各級醫(yī)師積極參加院內外、國內外的各種學術交流，但參加國內外的學術會議必須先經科主任和醫(yī)務科審批，并安排好經管患者的診治工作。10、科室鼓勵各位醫(yī)師認真總結自己的經驗教訓，積極開展各項科研工作，以自己的工作成果撰寫學術論文并投稿。但需要借鑒同道的工作成果時，必須征得其本人的同意，不得將他人成果據為己有。11、加強科室管理，嚴格執(zhí)行各項制度。外科是以手術方法作為主要醫(yī)療手段的科室，因此，除應健全完善全院共同性的各項規(guī)章制度外，應注意加強：11.1嚴格掌握手術指征，認真執(zhí)行手術指征，認真執(zhí)行術前準備和術后醫(yī)療護理常規(guī)，不斷提高手術質量。11.2認真執(zhí)行手術審批制度，按手術難易程度、手術層次，實行三級醫(yī)師負責制。11.3牢固樹立無菌消毒觀念，嚴格執(zhí)行無菌技術管理制度，防止濫用抗生素，嚴格把握各項操作規(guī)程。11.4嚴格把握輸血程序和觀念，掌握好輸血的適應證和禁忌癥，嚴密觀察，積極防治輸血反應，杜絕輸血事故。11.5外科是一個協(xié)作性很強的科室，因此，應加強外科各類各級人員之間的配合協(xié)作，并注意與其他科室之間，如手術室、麻醉科、血庫等建立密切的關系。12、以上規(guī)定事項，若有未盡事宜或更改時，須經科主任討論決定。搶救工作制度1、搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護人員應有高度的責任感。全力以赴，緊密配合。遇重大搶救，應根據病情，提出搶救方案并報告院領導。凡涉及法律糾紛，要報告有關部門。2、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。搶救室物品一般不外借，以保證應急使用。3、參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮。醫(yī)師未到前，醫(yī)護人員應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據。4、嚴密觀察病情變化、詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復雜、疑難病例應即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，新用藥品的空瓿，經二人核對后方可棄去。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與以適合對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。6、各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備在用。用過的藥物安瓿，經查對后棄去，房間進行終末消毒。7、及時向患者家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。8、搶救結束，醫(yī)護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經驗，促進工作。患者病情評估制度1、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。2、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴禁將不符合入院標準的病人收入院，更不得將需住院治療的病人進行門診觀察治療；符合出院條件的要通知出院。3、病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等作出正確的評估，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案。4、對病人在入院后發(fā)生特殊情況的，應及時請科主任共同再次評估，必要時可申請會診，集體評估。5、病人入院評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商轉院或者在本院治療。6、所有的評估結果應請患者知曉，病人不能知曉或無法知曉的，病人家屬必須知曉。7、入院時、一周后、出院前要進行評估，以確保安全。8、病情評估人員必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員必須在具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員帶教下進行工作。患者病情評估流程患者入院心理評估患者入院心理評估需要心理輔導者，做好登記請心理專科醫(yī)師輔導醫(yī)師根據患者年齡、病情、營養(yǎng)狀況等進行全面病情評估依據疾病診斷標準、診療常規(guī)及診療指南制定科學合理有效的治療方案，并告知患者或授權委托人入院3日仍未明確診斷者組織科內討論院級會診，討論，再次病情評估發(fā)生特殊情況造成病危的需手術者，高齡、合并心肺腎等疾病的科主任及時組織評估，向醫(yī)務科匯報院級會診，討論，再次病情評估院級會診，討論，術前病情評估若本院不能治療或治療效果不能肯定，告知家屬，協(xié)商轉院危急值報告流程醫(yī)技科室檢查/檢驗結果為危急值及時執(zhí)行針對危急值所下達的各項醫(yī)囑必要時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生并簽字確認雙方核對并詳細記錄在各自的《危急值報告制度登記表》上，記錄內容包括日期、科別、患者姓名、姓名、年齡、住院號或門診號、檢驗/檢驗項目、危急值結果、報告時間、報告者、病區(qū)接收者、轉告醫(yī)生檢驗結果需請本科室中級職稱以上人員再次閱片確認或復查，并確認結果必要時通知科主任將處理情況記錄在病程記錄中；做好護理記錄立即針對危急值緊急處理收到醫(yī)技科室檢查/檢驗危急值書面報告護士接醫(yī)技科室危急值報告電話臨床醫(yī)護接收危急值反饋給臨床科室檢驗結果需再次確認已確認結果醫(yī)技科室檢查/檢驗結果為危急值及時執(zhí)行針對危急值所下達的各項醫(yī)囑必要時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生并簽字確認雙方核對并詳細記錄在各自的《危急值報告制度登記表》上，記錄內容包括日期、科別、患者姓名、姓名、年齡、住院號或門診號、檢驗/檢驗項目、危急值結果、報告時間、報告者、病區(qū)接收者、轉告醫(yī)生檢驗結果需請本科室中級職稱以上人員再次閱片確認或復查，并確認結果必要時通知科主任將處理情況記錄在病程記錄中；做好護理記錄立即針對危急值緊急處理收到醫(yī)技科室檢查/檢驗危急值書面報告護士接醫(yī)技科室危急值報告電話臨床醫(yī)護接收危急值反饋給臨床科室檢驗結果需再次確認已確認結果模糊醫(yī)囑澄清制度與流程醫(yī)囑要求層次分明，內容清楚。整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤（包括學術語錯誤）、醫(yī)囑內容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內容與平常醫(yī)囑內容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對，對模糊醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者；如果開醫(yī)囑者不在或無法聯系到則尋找其上級大夫，上級大夫不在的情況下聯系值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師；核實后重新下達并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。（模糊）醫(yī)囑澄清流程發(fā)現用語錯誤，錯誤字、詞等模糊不清的臨時或長期醫(yī)囑發(fā)現用語錯誤，錯誤字、詞等模糊不清的臨時或長期醫(yī)囑護士立即停止執(zhí)行該遺囑護士立即停止執(zhí)行該遺囑聯系醫(yī)囑開立醫(yī)生并澄清內容聯系不到醫(yī)囑開立醫(yī)生，需匯報給其上級醫(yī)生或科主任聯系醫(yī)囑開立醫(yī)生并澄清內容聯系不到醫(yī)囑開立醫(yī)生，需匯報給其上級醫(yī)生或科主任取消原模糊醫(yī)囑取消原模糊醫(yī)囑重新下達正確醫(yī)囑重新下達正確醫(yī)囑護士執(zhí)行正確醫(yī)囑護士執(zhí)行正確醫(yī)囑醫(yī)囑開立醫(yī)師監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況醫(yī)囑開立醫(yī)師監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1、在非搶救情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術中可以執(zhí)行。2、搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需復誦一遍，得到醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。口頭醫(yī)囑及執(zhí)行者簽名記錄在《搶救用藥登記本》上。3、搶救或手術結束醫(yī)生應及時（最遲在6小時內）補記所下達的口頭醫(yī)囑。執(zhí)行護士要保留用過的空安瓶，經兩人核對記錄后方可棄去。補記醫(yī)囑要與《搶救用藥登記本》及執(zhí)行人核對，無誤后《搶救用藥登記本》由護士長另存?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行流程口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程緊急搶救、手術時醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑緊急搶救、手術時醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士復述一遍醫(yī)師確認無誤護士執(zhí)行給藥前操作給藥前，醫(yī)護共同再次核對藥物名稱、劑量、用法護士執(zhí)行醫(yī)囑保留空安瓿在口頭醫(yī)囑記錄表本上記錄口頭醫(yī)囑內容醫(yī)師補下醫(yī)囑護士簽名轉科和轉院制度患者主要疾病明確為非本?？萍膊r，需轉入相關?？七M行診治?；颊咚技膊〕鏊卺t(yī)院的診治能力時，需轉入上級醫(yī)院進行診治。一、轉科制度（一）患者需轉科診治時，首先經轉往科室的醫(yī)師會診，確定診斷并同意轉科。由雙方病區(qū)護士長或值班醫(yī)師聯系，安排患者轉科時間和病床。（二）轉科前，由轉出病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫轉出記錄，開具轉科醫(yī)囑。（三）轉科時，由轉出病區(qū)醫(yī)務人員護送患者到轉入病區(qū)，向值班人員交接患者病情，并將住院病歷送交轉入病區(qū)。（四）危重患者轉科，需向患者家屬告知轉科時的風險并簽署同意書，做好患者轉科途中的應急救治措施。（五）轉科后，轉入病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師及時查看患者，開具醫(yī)囑。管床醫(yī)師在24小時內書寫轉入記錄。（六）根據患者疾病診治需要，由轉出科室或病區(qū)與轉入科室或病區(qū)協(xié)商轉科，特殊情況由醫(yī)務科協(xié)調確定，任何病區(qū)不得推諉患者，拒絕轉科。二、轉院制度（一）患者需轉往上級醫(yī)院或其他醫(yī)院診治時，由主管醫(yī)師提出，經科主任審核，報醫(yī)務科或醫(yī)院總值班批準。（二）患者轉院需經患者或其家屬同意，并簽署知情同意書后方可進行。（三）患者轉院時，由患者家屬或醫(yī)院聯系上級醫(yī)院，管床醫(yī)師開具出院醫(yī)囑和轉院診斷證明，書寫病歷摘要或出院小結，交患者家屬帶往所轉醫(yī)院。（四）危重患者轉院時，醫(yī)院應派醫(yī)護人員護送，采取相應措施，保證患者途中的生命安全?；颊咴谵D院途中可能加重病情或死亡的，應暫留院內處置，待病情穩(wěn)定后再行轉院。（五）患者及其家屬要求轉院，經勸阻無效，簽署知情同意書后，按自動出院辦理。三、轉診病情和病歷等資料交接制度（一）決定轉診后，轉出科經治醫(yī)師應做好與患者或家屬談話工作，并告知相關注意事項，并詳細記錄在轉診記錄中。（二）保證轉運工具功能完好，確保患者在轉運過程中安全，酌情備帶相應急救物品及藥品。（三）轉診經治醫(yī)師要在患者轉出前寫好“出院小結”交于患者，以便隨同帶入轉入科室或醫(yī)院。（四）認真評估患者，轉出、轉入雙方必須做到六交清：即患者治療交清，患者病歷資料交清，患者生命體征交清，患者身上各種導管交清，患者使用各種儀器交清，患者皮膚情況交清。（五）患者轉診如估計途中可能加重病情或死亡者，應暫留本科室（院）處理，待病情穩(wěn)定或危險期過后再行轉院。若患方要求轉院，醫(yī)師應明確告知患者家屬可能在途中發(fā)生的情況并需承擔一切后果，患方同意簽字后，再行轉院。轉

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度1．對需要轉科治療的患者，醫(yī)生須評估患者病情；根據轉科醫(yī)囑，護士電話通知轉入科室。并將風險及注意事項告知患者。

2．危重患者由護士和(或)醫(yī)生護送，隨帶患者病歷：未用液體至轉入病房，做好床頭交接班。

3．保證轉運工具功能完好，確?；颊咴谵D運過程中安全，酌情備帶相應急救物品及藥品。

4．轉入科室在接到患者轉科通知后，護士立即備好備用床及必需物品。

5．患者入科時，護士應主動迎接并妥善安置患者。

6．認真評估患者，轉出、轉入雙方必須做到六交清：即患者治療交清，患者病歷資料交清患者生命體征交清，患者身上各種導管交清，患者使用各種儀器交清，患者皮膚情況交清?；颊叱鲈汗芾碇贫?、決定患者可以出院后，治療小組醫(yī)師和責任護士在評估患者需求的基礎上，對患者盡早制定相應的出院計劃，必要時讓家屬一起參與。2、主治或以上醫(yī)師在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持系統(tǒng)及當地衛(wèi)生資源等基礎上，按照各科的具體要求，決定患者出院或轉當地醫(yī)院繼續(xù)治療，并開出醫(yī)囑。3、對次日準備出院的患者，醫(yī)師在當日查房時，根據病情盡可能減少次日的輸液量，使患者能及時辦理出院手續(xù)。對于當天出院的患者，主治醫(yī)師原則上在上午開出出院醫(yī)囑。4、主管醫(yī)生開具出院證，責任護士將出院證交給患者/家屬，患者/家屬憑出院證去入出院處辦理結賬手續(xù)。護士核對出院賬單及出院醫(yī)囑后將出院帶藥發(fā)給患者，并清點收回患者住院期間所用的醫(yī)院物品，根據患者病情幫助其以安全的方式離開醫(yī)院。5、治療小組醫(yī)師與責任護士根據患者出院后治療需要及患者/家屬的知識水平，以簡明易懂的方式，提供適合患者需求的出院指導，如目前的治療計劃、隨訪的時間和次數、患者的自我保健及如何在緊急情況下得到醫(yī)療幫助。6、患者離開醫(yī)院前，治療小組醫(yī)師應把已完成的出院記錄交給患者/家屬，另一份保存在病歷中，出院記錄應包含以下內容：入院情況（原因）、所有診斷、診療經過（所有接受的手術和操作、重要發(fā)現和結論、藥物和其它治療）、出院時患者狀況、出院帶藥及隨訪指導。7、責任護士、主管醫(yī)生做好出院患者健康教育，如飲食、休息、服藥等注意事項。離體（活體）組織病理學檢查工作制度過手術室手術切除、門診手術室手術切除、診斷性穿刺、侵入性操作獲取的離體組織標本必須做病理學檢查。1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。4.配合醫(yī)生記錄取材者，應將病理標本單上的內容告知取材醫(yī)生。5.病理醫(yī)生，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。6.清點標本例數，取材后組織也應立即固定。7.技術員每天應按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質量及數量做詳細的核對）。8.對活檢中的問題，應及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯系，避免延誤診斷。9.低年醫(yī)生，應在每天規(guī)定時間內將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進行最后診斷。10.病理診斷報告需及時發(fā)出。11.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。13.保留標本須經常添加固定液，防止干涸、腐敗。離體組織病理檢查流程5個工作日內出具書面報告30分鐘內出具書面報告單并送達手術室離體組織標本5個工作日內出具書面報告30分鐘內出具書面報告單并送達手術室離體組織標本快速冰凍切片檢查普通病理學檢查醫(yī)師開具申請單醫(yī)師開具申請單病理科定時收取申請單及標本、登記、制片、檢驗服務中心或手術室護士送檢侵入性操作獲取診斷性穿刺獲取門診手術室手術切除手術室手術切除醫(yī)師確定診斷病房患者病理科送達病房門診患者到病理科取報告病理科定時收取申請單及標本、登記、制片、檢驗搶救工作制度1、搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護人員應有高度的責任感。全力以赴，緊密配合。遇重大搶救，應根據病情，提出搶救方案并報告院領導。凡涉及法律糾紛，要報告有關部門。2、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。搶救室物品一般不外借，以保證應急使用。3、參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮。醫(yī)師未到前，醫(yī)護人員應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據。4、嚴密觀察病情變化、詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復雜、疑難病例應即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，新用藥品的空瓿，經二人核對后方可棄去。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與以適合對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。6、各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備在用。用過的藥物安瓿，經查對后棄去，房間進行終末消毒。7、及時向患者家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。8、搶救結束，醫(yī)護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經驗，促進工作。沒有床科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度為了在科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時，及時為患者解決入院、診療等問題，特制定此制度。一、做到提前告知，避免產生醫(yī)患矛盾。門診醫(yī)生收患者入院時，所收的科室無空床，所收科室主任及護士長立即啟動加床方案。對于加床患者，要詳細告知加床條件，采取自愿原則，取得患者的諒解，嚴禁強制入院或不告知就收入院的情況發(fā)生；二、合理加床根據臨床各科室的醫(yī)務人員配備、醫(yī)療物品儲備、搶救設施配備等情況，依據科室自身加床潛力，由科室酌情處理，醫(yī)務科監(jiān)督管理。各科室在不推諉患者的情況下，為保證患者的醫(yī)療安全及診治質量，盡力保證加床數量在安全線以內。三、妥善安排好加床患者需要的各種物品各科室對于加床患者要有足夠的重視，甚至要比普通患者更多的關照和方便，準備好患者需要的各種生活物品，以及監(jiān)護儀、氧氣瓶等各種必備設施，對于無法達到此要求的科室，要求向相關科室申領，嚴禁在無法達到監(jiān)護基本要求的情況下，盲目加床。四、保證好加床患者的醫(yī)生及護士的配備情況要求各科室負責人安排好醫(yī)護人員負責加床患者的臨床診治，及時安排接診，處置。五、加強周轉做好患者周轉工作，及時進行床位調整，保護好患者的醫(yī)療就診權利。六、提高責任心嚴格遵守醫(yī)療護理相關診療規(guī)范及規(guī)章制度，避免產生醫(yī)療差錯及事故。七、科室醫(yī)療設施有限時，與相關職能部門聯系調配，部門無法調配時向總值班報告，由總值班協(xié)調處理。由于我院醫(yī)療設施有限無法滿足患者診療需要時，相關科室根據患者病情是否平穩(wěn)建議轉院，并詳細說明轉院途中可能發(fā)生的意外并簽字，不愿轉院者需簽拒絕診療告知書，病重無法轉院者報告總值班或值班院領導，由總值班或者院領導協(xié)調處理。沒有床科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理流程妥善安排好加床患者需要的各種物品科室負責人應安排所加床位的主管醫(yī)師及護士，及時安排檢查，處置妥善安排好加床患者需要的各種物品科室負責人應安排所加床位的主管醫(yī)師及護士，及時安排檢查，處置啟動加床方案，告知加床條件，采取自愿原則嚴格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，遵守三級醫(yī)生負責制，執(zhí)行好查對制度，有特殊情況應立即進行醫(yī)療安全預警上報，杜絕醫(yī)療差錯及事故的發(fā)生醫(yī)療設施有限無法滿足診療需要科室確不能再加床的情況，由急診科留觀（留觀時間控制在72小時以內）提前告知，妥善溝通，減少醫(yī)患沖突沒有空床或醫(yī)療設施有限時準備好患者需要的各種生活物品，以及監(jiān)護儀、氧氣瓶等各種必備設施，對于無法達到此要求的科室，請相關科室給予支援醫(yī)護陪同完成檢查做好患者周轉工作，及時進行床位調整行院外檢查，并填報患者外院檢查單對患有特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助制度及保障措施一、醫(yī)院應對特定傳染病病人或者疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護、現場救援和接診治療，書寫病歷記錄以及其他有關資料，并妥善保管。二、醫(yī)院實行對特定傳染病預檢、分診制度；對傳染病病人、疑似傳染病病人，應當引導至相對隔離的分診點進行初診。三、醫(yī)院醫(yī)務人員要主動為前來就診的患者提供HIV檢測咨詢，遵循“知情不拒絕”的原則，盡多盡早地發(fā)現感染者。四、醫(yī)務人員必須明確HIV陽性者的告知和咨詢，應由進行過VCT培訓的醫(yī)務人員采取面對面的方式告知，未經VCT培訓的醫(yī)務人員不得隨意告知患者，任何人員不得隨意泄露患者HIV感染隱私。五、對HIV感染者提供咨詢、關懷及轉介服務，積極向患者宣傳國家實行對農民和城市中經濟困難的艾滋病免除部分檢查及治療費用，對孕產婦實行母嬰篩查和阻斷，對經濟困難的艾滋病病人給予經濟救助的“四免一關懷”政策。六、性病門診為性病患者及咨詢者免費發(fā)放避孕用品。七、對在我院就診的疑似或確診肺結核病例，及時開具到荊州市結核病醫(yī)院就診的轉診單，并告之部分項目實行免費政策。八、出現重大傳染病疫情時，要嚴格執(zhí)行先救治、后結算費用的規(guī)定，簡化入院手續(xù)、及時開展救治工作；患者住院或者留院觀察時，免交住院預交金等一切費用，辦理登記手續(xù)后直接留院觀察或入院治療，嚴禁因為費用問題延誤救治或者推諉病人。九、經費及物資保障：出現重大傳染病疫情時，所需經費和物資耗材由公共衛(wèi)生科提出申請，財務、后勤保障、器械等科室共同保障落實。十、通信與交通保障：出現重大傳染病疫情時，由于實際工作的需要，醫(yī)院辦公室應安排通信設備和交通工具。十一、在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及特定傳染病時，要嚴格按照上級部門要求執(zhí)行相關救治及救助措施多學科綜合診療制度為提高醫(yī)療質量，保障疑難危重患者和惡性腫瘤相關疾病患者診治的先進性、科學性、合理性、系統(tǒng)性、安全性和有效性，為疑難急危重患者、惡性腫瘤患者提供優(yōu)質、高效、便捷的診治服務，根據“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準》的通知”要求，特制定本制度。一、參加多學科綜合診療會診的醫(yī)師由副主任醫(yī)師以上職稱擔任。二、凡在本院就醫(yī)的疑難危重、惡性腫瘤患者需進行多學科綜合診療會診時，由主管醫(yī)師提出多學科綜合診療會診申請，書寫病情摘要及擬邀會診科室或醫(yī)師名單，經科主任或三級醫(yī)師組組長審核簽字后交醫(yī)務科。由醫(yī)務科組織會診。三、多學科綜合診療會診采取預約制，原則上自提出會診申請72小時內完成會診，會診地點設在提出申請科室的醫(yī)生辦公室。四、為了給患者制定最佳的住院診療計劃，原則上多學科綜合診療會診必須有臨床藥師和營養(yǎng)師參加。五、醫(yī)務科定期對本制度落實情況進行監(jiān)督，對存在的問題進行及時總結分析反饋。患者出院指導與隨訪、預約工作管理制度為了將醫(yī)療服務延伸至院后和家庭，使住院患者的院外康復和繼續(xù)治療能得到科學、專業(yè)、便捷的技術服務和指導，醫(yī)院制定出院患者出院指導及隨訪、預約工作管理制度。一、出院指導：1、出院指導第一責任人是主管醫(yī)師，上級醫(yī)師、科主任和責任護士也具有相應的指導責任。患者離開醫(yī)院前，治療小組醫(yī)師應把已完成的出院記錄交給患者/家屬，另一份保存在病歷中，出院記錄應包含以下內容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、出院診斷、診療經過、出院時患者狀況、出院指導，醫(yī)師簽名。2、出院指導具體內容：（1）治療、用藥指導：出院后是否需要繼續(xù)用藥或其它治療，治療方式、療程，需服用藥物名稱、劑量、用法、療程等均應祥細說明、記錄；（2）康復訓練指導：出院后是否需進行康復訓練及康復訓練的方式、強度、時間等；（3）飲食營養(yǎng)指導：對患者出院后的飲食營養(yǎng)、生活方式的具體要求；（4）隨訪、復診指導：是否需要復診，復診的時間、方式等；（5）需注意的其它事項：如工作、情緒等。3、出院指導的記錄要求：出院指導的所有內容必須向患者或家屬交待清楚，并有條理、詳細、全面地在出院小結的出院醫(yī)囑項內記錄、打印給患者；特殊病種或患者需認真做好健康教育工作，發(fā)放健康教育資料（健康教育處方）。4、科室建立出院患者隨訪登記本，記錄患者姓名、地址、聯系電話、隨訪情況，以便進行隨訪和指導。同時將科里的電話及責任護士或主管醫(yī)生姓名留給患者，有事便于聯系。二、出院隨訪1、訪視范圍：凡在我院住院出院后的患者均需進行出院后指導與隨訪。2、責任人與職責：各醫(yī)療科室負責對本科室出院后的患者進行出院隨訪。隨訪責任人：以“誰主管、誰手術、誰負責”為原則，由主管醫(yī)生為第一責任人，負責隨訪工作，隨訪工作落實情況進行記錄，保證患者診療連續(xù)性。3、隨訪時間與頻次：原則上患者出院一周內首訪，以后根據情況，決定頻次。4、隨訪方式：可以用書面隨訪、電話隨訪，結合召回、家訪、門診復查等形式。首先進行電話隨訪,無結果者向患者住所、單位發(fā)信,均無應答者列為失訪,停止隨訪工作。若已死亡則向其親屬了解死亡的時間及死亡的原因,結束隨訪。5（1）了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導如何用藥、如何康復、何時回院復診等醫(yī)療信息；（2）了解患者住院期間，對就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)護人員服務態(tài)度、醫(yī)療效果滿意度等服務信息；（3）聽取患者意見或建議。6、監(jiān)管：科主任對住院醫(yī)師的患者隨訪情況每月至少檢查一次，對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)務人員應進行督促。醫(yī)務科、護理部應對各臨床科室的出院患者信息登記和隨訪情況定期檢查、指導、評估，提出改進意見。三、復診、復查預約對出院后需復診、復查的患者應在出院時與患者預約復診時間，并在出院指導中注明。對隨訪中發(fā)現患者需復診、復查的，要主動與患者預約時間。出院患者隨訪、預約流程患者出院半個月需長期治療的慢性患者或疾病恢復慢的患者，確定下次隨訪時間項目患者出院半個月需長期治療的慢性患者或疾病恢復慢的患者，確定下次隨訪時間項目責任護士或主管醫(yī)師進行第一次隨訪接通電話問候語康復、健康指導提醒復診注意事項詢問病情征求意見詢問有無其他需要解決或幫助的問題結束語隨訪記錄手術風險評估制度一、手術患者都應進行手術風險評估。二、醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。三、術前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對患者按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報告醫(yī)務科。四、患者在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。五、手術風險評估填寫內容及流程（一）、術前24h手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫(yī)生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：（1）手術切口清潔程度手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術）（2）麻醉分級（ASA分級）手術風險分級標準根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。（3）手術持續(xù)時間手術風險分級標準根據手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”；“手術超過標準時間完成組”。屬急診手術在“□”打“√”。（4）手術類別由麻醉醫(yī)師在相應“□”打“√”。（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫(yī)生填寫。手術風險評估工作流程如為高齡、嚴重并發(fā)癥、手術復雜、手術特殊、需多科協(xié)作者手術科室填寫術前風險評估申請表，并報醫(yī)務科如為高齡、嚴重并發(fā)癥、手術復雜、手術特殊、需多科協(xié)作者手術科室填寫術前風險評估申請表，并報醫(yī)務科醫(yī)務科在當日通知相關科室副高職稱以上醫(yī)師到手術科室集中討論并評估（包括麻醉科），醫(yī)務科科長或專人參加并記錄。聽取手術科室匯報查看病歷資料查看患者討論評估形成結論告知患者術前評估的目的及結論與患者簽署手術知情同意書手術放棄手術轉上級醫(yī)院手術室內進行術前討論，做好術前討論記錄擬手術患者手術安全核查制度及流程手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術安全核查流程一.手術室護士的自行核查：1．術前訪視，第一次核查：術前一天巡回護士到病房了解病情，內容包括：查閱病例核對姓名，床號，性別，年齡，病案號，手術名稱，手術部位，手腕或腳腕佩戴標記帶，手術部位標記，藥物過敏史，皮膚，檢查報告。2．第二次核查：手術當天早晨，持接病人交接單到病房與病房護士交接核對，病房護士在交接單上簽名確認。核對時讓清醒患者自己說出姓名，對神志不清的患者或年幼的患兒，其身份的確認由其合法親屬或外科醫(yī)師共同完成?；颊哔Y料及物品出入手術室有記錄。二．手術團隊核查：1．第一次團隊核查：實施麻醉前由麻醉醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術護士共同確認患者身份、姓名、手術部位、手術方式、手術部位標識、手術病人標識、手腕或腳腕佩戴標識帶。知情同意書、皮膚完整性、過敏史等內容，假體/植入物/金屬無誤后方可實施麻醉。有回答能力的均由病人自己敘述。2．第二次團隊核查：皮膚切開之前（暫停）手術開始前暫停一分鐘由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認患者身份、手術部位、手術方式、手術體位、手術風險預警。手術醫(yī)師陳述：預計手術時間、預計失血量、強調關注點。麻醉醫(yī)師陳述：強調關注點、應對方案。手術護士陳述：物品滅菌合格、應對方案、儀器設備完好、術前給予預防性抗生素情況、相關影像資料、術中體內植入物等是否準備就緒且功能良好。并填寫手術病人核查表。3．第三次團隊核查：病人離開手術間前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認確認患者身份，記錄實施手術的名稱、清點手術用物數量正確、手術標本確認、患者姓名、病案號、皮膚完整性檢查、引流管、其他管路、病人去向、術中出血量。手術部位識別標識制度與工作流程為保證手術患者正確、手術部位正確、手術術式正確，保證手術安全，醫(yī)院實施手術患者手術部位標識管理。1、手術主刀醫(yī)生應在患者備皮后離開病房到手術室前，用黑色記號筆對患者手術部位進行體表標識，并與患者或家屬共同核對、確認。病房護士必須于手術當天送患者前檢查確認，并與手術室護士交接。2、只有一個切口的手術，在患者身體切口位置用黑色記號筆畫一直線；腔鏡手術、介入手術在患者身體切口位置用黑色記號筆畫“+”；涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，在患者身體切口位置用黑色記號筆畫一直線，并在直線旁寫二個數字，標記如下：2.1，2.2；3.1，3.2，3.3；4.1，4.2……以此類推，前一位數字表示本次手術切口的個數，后一位數字表示手術的順序，如3.2是指本次手術有三個手術切口，該切口為第二個手術切口。部分特殊手術部位標識要求如下：（1）患處已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標記于包扎物上方4-5cm處，以“▽”表示；（2）泌尿外科“膀胱、前列腺”等部位的手術，標示于恥骨區(qū)體表，以“▽”表示；（3）胸外科手術，以記號筆標識于患側腋中線，若病變位于縱隔，以記號筆標識于胸骨正中；（4）婦產科開腹手術，在下腹正中線畫直線標示；陰式手術在下腹恥骨聯合上方用“↓”標示；（5）眼科手術，以記號筆標識于患側眉上方正中，以“▽”表示；（6）耳鼻喉科手術，以記號筆標識于手術側耳后體表分別以“T”—“喉”，“E”—“耳”，“N”—“鼻”；（7）口腔科手術，以口裂線及面部中線為坐標，分四個象限，標示于同側的上唇或下唇。3、各手術科室應嚴格按照此規(guī)定，對手術患者進行認真的體表標識（含中線切口、單個臟器的手術）。手術部位體表標識是作為手術部位的再次確認，并不能代替其他的甄別、核對方式。4、手術室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有黑色記號筆標識，若無標識，禁止將患者接到手術室，直至主刀醫(yī)生或第一助手標示清楚后方可接入手術室。5、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉前，必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有黑色記號筆標示，并查對術前切口標示是否和患者即將手術的部位一致。若無標識或標識與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉，直至主刀醫(yī)生或第一助手標示清楚后方可進行麻醉。6、手術開始前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方要按照《手術安全核查制度》的要求對手術部位與標識進行再次核查。7、因手術部位標示不清引起的延誤手術等后果，由患者所在科室承擔。附件2：手術部位識別標識工作流程圖確定手術部位主刀醫(yī)生或第一助手確定手術部位主刀醫(yī)生或第一助手標識手術部位手術室護士檢查標識無標識有標識麻醉師查對切口標識正確病房護士檢查確認交接三方核查手術部位與標識接入手術室實施麻醉開始手術手術患者離開病區(qū)前非計劃再次手術管理制度一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需要進行非計劃再次手術，原因分為：1、醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥或糾正手術嚴重失誤必須施行再次手術；2、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現嚴重術后并發(fā)癥需要進行再次手術。二、非計劃再次手術由醫(yī)務科管理。醫(yī)務科負責再次手術患者的監(jiān)控，組織非計劃再次手術的情況調查、評估、干預等工作。手術室、各科室實行非計劃再次手術登記管理。三、各手術科室必須嚴格執(zhí)行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，非計劃再次手術前應做好患者病情、手術指證、手術風險及手術分級的全面評估，非計劃再次手術由高級職稱醫(yī)師或科主任主刀。四、非計劃再次手術由手術科室主任或副主任組織全科討論，必要時請醫(yī)務科組織專家進行全院會診，討論的內容包括再次手術原因、病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置方案，按“術前討論”書寫、記錄。五、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。六、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面上報醫(yī)務科。擇期手術術前24小時上報醫(yī)務科，報告的內容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫(yī)師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中及術后可能出現的問題及處理預案等），由科室主任簽字確認；急診手術術前電話報告醫(yī)務科或院總值班，術后24小時內以書面形式再次上報醫(yī)務科。七、手術科室在發(fā)生非計劃再次手術后一周內，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。以上內容應詳細記錄，并上交醫(yī)務科備案。八、科室設置非計劃再次手術專項管理登記本，記錄內容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。九、醫(yī)務科對非計劃再次手術通過信息系統(tǒng)進行實時監(jiān)測，每季度進行質量點評，針對出現的問題發(fā)布醫(yī)療風險預警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。十、各手術科室的非計劃再次手術不得瞞報，對非計劃再次手術瞞報的科室，扣除當月醫(yī)療質量核心制度考核分。對于瞞報者，若由此手術產生醫(yī)患糾紛的，相關費用分擔的比例，不再適用于醫(yī)院已有規(guī)定。十一、非計劃再次手術”指標作為手術醫(yī)師定期能力評價與再授權的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術”，延遲半年授權；發(fā)生技術事故，手術資格降級處理。十二、本制度自2013年非計劃再次手術管理流程醫(yī)源性或非醫(yī)源性因素造成需再次手術的科主任組織科內討論記錄到非計劃再次手術討論記錄本中醫(yī)源性或非醫(yī)源性因素造成需再次手術的科主任組織科內討論記錄到非計劃再次手術討論記錄本中將病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、時間、麻醉方式、手術醫(yī)師）再次手術的原因目的、再次手術準備情況（包括可能出現問題的處置預案）書面報醫(yī)務科；醫(yī)務科組織全院會診、討論急診手術電話報告總值班或醫(yī)務科，術后24小時書面報告討論內容包括病情評估、手術風險、手術方案、術后處置預案術前做好患者或家屬的溝通工作手術中由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次手術中的主刀醫(yī)師做第一助手醫(yī)務科對非計劃再次手術進行監(jiān)測、匯總分析，發(fā)布風險預警并反饋給手術科室對瞞報非計劃再次手術的科室進行通報、處罰風險評估，預防深靜脈血栓和肺栓塞的常規(guī)與措施肺栓塞大多因下肢深靜脈血栓形成后，血栓脫落，經過靜脈回流進入肺動脈而引起。下肢深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥。近50%腿部近端DVT的患者有無癥狀PE；約80%的PE患者發(fā)現有DVT(主要是無癥狀性)；部分DVT可無任何癥狀，首發(fā)癥狀即PE；50%以上近端DVT發(fā)展至PE。一、血栓形成的原因：1、下肢靜脈血流緩慢或淤滯：圍術期臥床制動；術中體位扭曲；靜脈曲張病史等。2、血液高凝狀態(tài)：圍術期“脫水”狀態(tài)；麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放，外源性凝血系統(tǒng)激活。3、靜脈壁損傷：術中使用止血帶、手術機械操作，中心靜脈置管等。二、深靜脈血栓形成好發(fā)因素：1、吸煙。2、肥胖、高齡。3、長期臥床或下肢癱瘓。4、惡性腫瘤：發(fā)生率提高3-5倍。5、既往有靜脈曲張、靜脈血栓病史。6、重大復合性創(chuàng)傷：骨盆骨折和急性脊髓損傷。7、嚴重內科疾病：高血壓、糖尿病、急性心肌梗死等。三、靜脈血栓栓塞癥的臨床表現：1、下肢深靜脈血栓臨床表現（3-6%的深靜脈血栓有明顯臨床癥狀，與栓子的大小和臨床癥狀有關）（1）患肢腫脹、疼痛、壓痛。（2）皮膚溫度和顏色的改變：皮膚溫暖且發(fā)紅，也可能是蒼白色。2、肺栓塞（PTE）主要臨床表現：（1）胸膜樣胸痛：最常見。（2）呼吸困難且氣促。（3）暈厥、休克是合并嚴重中心型PTE患者的特點。四、防重于治，預防成本小于治療成本：骨科大手術后患者的靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率較高，該疾病成為手術開展的“攔路虎”，目前臨床上尚不能根據深靜脈血栓的臨床，遺傳，生化，免疫等預測高危病例，也就是說沒有辦法預測到底哪位患者術后可能發(fā)生靜脈血栓，因此，現階段應對的措施就是對所有大型骨科手術患者進行積極預防。1、基本預防措施（1）在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免靜脈內膜受損。（2）術后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。（3）鼓勵患者盡早進行足和趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。（4）盡可能早期下床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪（GCS）。2、機械預防措施下肢血液循環(huán)促進儀或逐級加壓彈力襪，他們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術后下肢深靜脈血栓發(fā)病率。3、藥物預防措施4、骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險性可持續(xù)3個月，深靜脈血栓形成預防時間一般不少于7-10天，可延長至28-35天。住院時間超過30天的患者管理與評價制度為進一步加強我院住院患者的管理，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經濟負擔，加強對嚴重超平均住院日患者的管理與醫(yī)療質量評價，按照《河南省三級綜合醫(yī)院評審評價標準實施細則》最新要求，制定我院《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》。一、各科室必須加強對住院日超過30天患者的管理，住院日超過30天的患者，科室應進行嚴格的監(jiān)控和管理，除由經治醫(yī)師書寫病情階段小結，并且要有科主任或科副主任主持的病例討論，進行病情評估，對長時間住院的原因進行討論和分析、明確后續(xù)治療方案等，由經治醫(yī)師記錄；必要時請全院會診討論。記錄在疑難病例討論記錄本及電子病歷中。二、建立住院時間超過30天患者登記報告制度。醫(yī)務科制作登記報告表，一式兩份，一份存科室，一份報醫(yī)務科。內容主要包括以下幾項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、長時間住院原因分析、過度診療現象存在/不存在、服務流程合理/不合理，采取什么改進措施。三、實施信息化預警。對住院日超過30天患者，由信息中心設置特殊報表進行提示。四、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不清楚而出現的糾紛。五、醫(yī)務科承擔監(jiān)管責任。由專人負責對超長住院日病例進行重點跟蹤，對住院日超長原因進行深度分析，查找存在的問題及缺陷，反饋并力促科室持續(xù)改進。對治療效果不佳的患者，提請進行全院會診或者外請專家。醫(yī)務科每月對住院日超過30天患者進行監(jiān)管報告，包括患者的基本情況、原因的剖析、并針對科室或相關部門存在的主要問題提出改進措施和要求。六、對住院時間超過30天的患者，醫(yī)院每月通報一次，并納入績效考核，對違反本規(guī)定的科室，扣除其醫(yī)療質量核心制度考核分（每例扣1分）七、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。二O一二年五月二日縮短患者平均住院日的措施一、對各科室平均住院日進行二級監(jiān)控，將平均住院日納入院、科室質量監(jiān)控指標體系。醫(yī)院結合各科收治病種及各科往年平均住院日水平，對各臨床科室制定切合實際的平均住院日控制指標，并定期對各科進行監(jiān)控；各科應結合本科室實際，制定相應計劃并組織落實。二、各科加強計劃收治。及時周轉病床，控制加床，對全科患者的檢查、手術計劃安排；規(guī)范入院前檢查，確保門診入院診斷正確率的提高，能在門診先做的檢查盡量避免患者收入院后再做；嚴格執(zhí)行首診制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論等醫(yī)療核心制度，主管醫(yī)師及時查看患者，上級醫(yī)師在規(guī)定時限內及時查房，及時提出診治意見；對病情復雜、危重、疑難的患者及時進行會診、討論，盡快明確診治方案。三、嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，合理檢查，避免重復檢查及過度檢查。對于一些特殊的或需要預約的檢查，主管醫(yī)師應提前與相關科室進行溝通聯系，如檢查前需要患者做相應準備的，應及時告知患者，盡量減少不必要的等待時間。四、盡量做到?？茖Ｖ?。減少和避免因非?？剖罩卧斐傻脑\治檢查延誤。五、及時與手術室、麻醉科溝通，及時安排手術。六、合理安排科內醫(yī)師的工作，保證治療、手術及時安全。七、加強三基知識、專業(yè)技術知識學習及考核，不斷提高專業(yè)技術診療水平，減少差錯、事故的發(fā)生，避免不必要的糾紛等造成術前住院日的增加。八、加強醫(yī)療護理工作，減少和避免院內感染，減少并發(fā)癥發(fā)生。九、科室之間、科內醫(yī)護人員之間加強協(xié)作溝通。會診醫(yī)師在規(guī)定時限內盡快會診。十、加強單病種質量控制指標的管理，規(guī)范臨床診療行為，完善服務流程。十一、及時與患方進行溝通，使患方及時認可診治方案并及時簽署相關知情同意書。十三、臨床科室應加強對住院患者，尤其是危急重癥、診斷治療效果不佳、對服務不滿意、或出現醫(yī)療糾紛隱患等重點患者管理，優(yōu)化服務流程，保證患者及時檢查、及時治療；避免或減少并發(fā)癥的出現，盡可能縮短住院時間。十四、定期對科內現有住院患者進行清理，對于住院時間長的，特別是住院超過30天的患者，科內要及時查找原因。若反復診治病情仍無好轉時，科里應及時組織討論、會診，及時調整治療方案；如病情復雜需全院多科會診時，及時上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織安排；特殊情況如本院人力物力不能解決的，及時請外院專家會診或聯系轉上級醫(yī)院治療。十五、如該患者診治中存在醫(yī)療糾紛隱患，科室在積極診治同時，還應做好與患方的溝通解釋工作，最大限度地避免醫(yī)療糾紛隱患的發(fā)生；若患者已經有出院指征，但由于其它原因仍執(zhí)意繼續(xù)留院的，科室要及時告知其目前已具備出院條件及醫(yī)保的相關規(guī)定。及時向醫(yī)務科及醫(yī)保辦公室上報相關情況并備案。十六、不斷提升醫(yī)院信息化建設發(fā)展程度,合理配置和利用現有醫(yī)療資源。建立了LIS和PACS系統(tǒng)，為病房里的醫(yī)護人員提供在線設施，使他們可以及時準確地獲得檢驗室信息。利用LIS和PACS系統(tǒng)的儀器監(jiān)控和質量控制，盡量減少人為的誤差。十七、醫(yī)務科及相關職能部門定期對各科平均住院日進行匯總分析，查找原因，提出整改方案，不斷改進服務流程，縮短科室及全院的平均住院日。入院流程圖門、急診門、急診患者經評估后診斷經評估后診斷急門診隨診急門診隨診符合住院標準病情告知、疾病診療方案、大約住院時間、大約住院費用、入院須知病情告知、疾病診療方案、大約住院時間、大約住院費用、入院須知急門診醫(yī)生開具住院證急門診醫(yī)生開具住院證通知病區(qū)值班醫(yī)師聯系借床護送標準（不限于）：通知病區(qū)值班醫(yī)師聯系借床聯系床位無床無家屬75歲以上聯系床位昏迷、休克、心梗、病情有床較重者分診護士評估是否護送行動不便等殘疾者分診護士評估是否護送告知患者同告知患者同意后收入交納住院預交金護送交納住院預交金護送患者入院住院處辦理入院手續(xù)、填寫住院患者信息、辦理入院登記、再次宣教入院須知、住院須知簽字持住院證、身份證、醫(yī)保證到住院處辦理病人轉科、轉院工作流程疑難病例或可是不具備診治條件的病人疑難病例或可是不具備診治條件的病人經管醫(yī)生向科主任提出會診申請經管醫(yī)生向科主任提出會診申請科主任同意會診后經管醫(yī)生填寫會診申請單科主任同意會診后經管醫(yī)生填寫會診申請單轉科會診轉科會診轉科診治有困難轉科診治有困難轉科會診同意?？浦委熮D科會診同意?？浦委熃浌茚t(yī)生開出轉科醫(yī)囑科室報告醫(yī)務科組織全院會診經管醫(yī)生開出轉科醫(yī)囑科室報告醫(yī)務科組織全院會診科室寫好轉科記錄，護理做好轉科準備科室寫好轉科記錄，護理做好轉科準備會診討論需專員，科室詳細記錄討論意見會診討論需專員，科室詳細記錄討論意見轉入相應科室繼續(xù)治療告知病人或家屬轉入相應科室繼續(xù)治療告知病人或家屬病人或家屬不同意轉院（簽字）病人或家屬同意轉院（簽字）病人或家屬不同意轉院（簽字）病人或家屬同意轉院（簽字）在原科室繼續(xù)治療病人或家屬要求在原科室繼續(xù)治療（簽字）非醫(yī)保病人科主任提出醫(yī)保病人由科主任簽署轉診單在原科室繼續(xù)治療病人或家屬要求在原科室繼續(xù)治療（簽字）非醫(yī)保病人科主任提出醫(yī)保病人由科主任簽署轉診單經醫(yī)務科報請業(yè)務員張同意醫(yī)?？坪炞?、備案、報告主管醫(yī)保院領導同意經醫(yī)務科報請業(yè)務員張同意醫(yī)?？坪炞?、備案、報告主管醫(yī)保院領導同意病人或家屬要求出院（簽字）轉院 病人或家屬要求出院（簽字）轉院患者出院流程圖患者出院患者出院醫(yī)師提出（按規(guī)定允許出院）醫(yī)師提出（按規(guī)定允許出院）患者捏出（要求自動出院）告知患者（出院醫(yī)囑內容告知、出院后注意事項、隨訪等）醫(yī)師下達出院醫(yī)矚、完成相關出院病歷資料和醫(yī)學證明告知患者（出院醫(yī)囑內容告知、出院后注意事項、隨訪等）醫(yī)師下達出院醫(yī)矚、完成相關出院病歷資料和醫(yī)學證明(常規(guī)情況出院前一天完成)患者簽署風險告知書（患者及家屬要簽署要求自動出院風險告知書）護士完成工作（通知患者出院，通知藥房備藥、取藥，出院健康宣教指導、通知病案室復印病歷資料等）護士完成工作（通知患者出院，通知藥房備藥、取藥，出院健康宣教指導、通知病案室復印病歷資料等）告知患者及其家屬（告知患者攜帶門診病歷、預付款收據、醫(yī)?？?、現金、有關身份證件辦理出院手續(xù)等）告知患者及其家屬（告知患者攜帶門診病歷、預付款收據、醫(yī)?？?、現金、有關身份證件辦理出院手續(xù)等）住院收費處住院收費處（辦理出院手續(xù)）出出院預約轉診流程各基層醫(yī)療機構各基層醫(yī)療機構電話或傳真提出轉診預約申請電話或傳真提出轉診預約申請門診預約服務中心門診預約服務中心患者入院復診患者到首診門診或到預約病區(qū)首診患者陪同辦理門診掛號、辦理入院等相關手續(xù)服務中心患者持轉診預約單及有效身份證件到我院電話或傳真告知提出轉診申請的醫(yī)療機構，患者轉診時間及方式到相關科室協(xié)調轉診事宜，包括轉診前準備及轉診時間、方式 患者入院復診患者到首診門診或到預約病區(qū)首診患者陪同辦理門診掛號、辦理入院等相關手續(xù)服務中心患者持轉診預約單及有效身份證件到我院電話或傳真告知提出轉診申請的醫(yī)療機構，患者轉診時間及方式到相關科室協(xié)調轉診事宜，包括轉診前準備及轉診時間、方式雙向轉診制度與各縣醫(yī)院、社區(qū)服務中心建立雙向轉診制度，目的是為本市居民提供方便、快捷、優(yōu)質、連續(xù)性的醫(yī)療服務，有利于加強我院與各縣醫(yī)院及社區(qū)服務中心醫(yī)院醫(yī)生之間的聯系，逐步形成一個有序的雙向轉診網絡，為即將出臺的醫(yī)療保險制度即大病進醫(yī)院、小病進社區(qū)、合理分流奠定良好的基礎。一、職責：l、負責向縣級醫(yī)院及社區(qū)服務中心和社區(qū)居民推薦醫(yī)院專家，承擔社區(qū)醫(yī)療顧問。2、負責接診社區(qū)服務中心轉診的患者，使轉診患者得到及時、有效的診治。3、社區(qū)服務中心如遇急重癥患者，根據病情，將患者轉我院急診，以保證及時、有效的搶救治療，急診科任何醫(yī)務人員不得延誤及推委患者。4、根據病情，醫(yī)院認定確能轉回社區(qū)的患者，轉出科室把關，科室應安排副主任醫(yī)師以上的負責這項工作，以確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。5、定期召開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療工作會議，及時總結雙向轉診工作中的問題和經驗，隨時完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診工作。6、結合會診中的常見問題組織專家講座。二、縣級醫(yī)院、社區(qū)服務中心、社區(qū)站職責：1、負責向轉診患者針對性推薦專家。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)生要認真填寫轉診單。3、接診轉回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心、社區(qū)站的患者，并及時與醫(yī)院醫(yī)生聯系，建立良好的合作關系。4、有責任隨時反饋醫(yī)院專家的服務情況、醫(yī)療服務質量，進一步提高雙向轉診的醫(yī)療水平。5、與醫(yī)院聯合對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)居民開展健康教育、健康促進活動。三、上、下轉診條件（一）上轉條件：1、臨床各科急危重癥，社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以實施有效的救治病例。2、不能確診的疑難復雜病例。3、重大傷亡事件中，處置能力受限的病例。4、疾病診治超出本機構核準診療登記科目的病例。5、需要到上一級醫(yī)療機構做進一步檢查，明確診斷的病例。6、其它因技術、設備條件限制不能處置的病例。（二）下轉條件：1、急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復治療的病例。2、診斷明確，不需要特殊治療的病例。3、需要長期治療的慢性病病例。4、老年護理病例。5、一般常見病、多發(fā)病病例。四、雙向轉診程序1、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按轉診原則將患者轉至我院急診科或相關科室。2、轉診患者持“雙向轉診單”到醫(yī)院就診。3、轉診患者病情穩(wěn)定后，醫(yī)院各科室應及時將患者轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)進行康復治療。五、加強管理與監(jiān)督1、宣傳：加大宣傳教育力度，使醫(yī)務人員充分認識雙向轉診工作的重大意義，明確自己應當承擔的責任和義務，增強自覺性、主動性和積極性。

2、加強溝通協(xié)調：全院各部門互相配合、溝通協(xié)調，作好轉診銜接工作，確保轉出方、轉入方及被轉者三方滿意。3、開展督促檢查：采取定期檢查與隨機抽查相結合的辦法，加強雙向轉診工作的督促指導，及時總結經驗，發(fā)現和解決問題，并將檢查考核情況通報全院。雙向轉診流程接診符合雙向轉診指征的患者征求患者雙方意見報告中心業(yè)務負責人接診符合雙向轉診指征的患者征求患者雙方意見報告中心業(yè)務負責人填寫雙向轉診上轉單向患者交代雙向轉診注意事項患者持雙向轉診單到定點支援醫(yī)院就診支援醫(yī)院雙向轉診專職機構安排醫(yī)生接診患者需住院患者需門診診治安排轉診患者住院治療患者進行門診診治明確診斷，確定治療方案，完成門診轉診患者病情穩(wěn)定符合轉回社區(qū)指征門診醫(yī)生填寫雙向轉診單，提出治療意見及建議上交住院醫(yī)生填寫出院小結，提出治療意見及建議上交社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）首診醫(yī)生關鍵環(huán)節(jié)患者識別與交接流程急診、病房、手術室、重癥醫(yī)學科、產房、新生兒科之間患者交接急診、病房、手術室、重癥醫(yī)學科、產房、新生兒科之間患者交接意識改變的患者清醒患者手術患者 意識改變的患者清醒患者手術患者識別患者身份識別患者身份醫(yī)護共同核對姓名、性別、床號、住院號、身份證等與患者身份相關信息中至少三項醫(yī)護共同核對姓名、性別、床號、住院號、身份證等與患者身份相關信息中至少三項實施手術前：醫(yī)生與麻醉醫(yī)師、巡回護士共同再次核對各種身份信息，同時必須核對搜書名稱、手術部位2遍以上。填寫手術安全核對表，并簽名確認核查。手術室患者接患者：核對各種身份信息，同時必須核對手術名稱、手術部位實施手術前：醫(yī)生與麻醉醫(yī)師、巡回護士共同再次核對各種身份信息，同時必須核對搜書名稱、手術部位2遍以上。填寫手術安全核對表，并簽名確認核查。手術室患者接患者：核對各種身份信息，同時必須核對手術名稱、手術部位2遍以上。并填寫手術患者安全核查表并簽名確認核查使用并核對腕帶信息，包括病區(qū)、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、過敏史等信息2遍以上患者自報姓名，對同名同姓、同名不同姓、同名不同性別、同名不同年齡的患者核對信息2遍以上普通住院患者制定診治方案工作流程普通患者入院普通患者入院接診醫(yī)師認真詢問病史，詳細檢查后接診醫(yī)師認真詢問病史，詳細檢查后不能做出入院初步診斷判斷，應立即向上級醫(yī)師報告，由上級醫(yī)師指導制定診治方案按入院初步診斷制定相應的診治方案不能做出入院初步診斷判斷，應立即向上級醫(yī)師報告，由上級醫(yī)師指導制定診治方案按入院初步診斷制定相應的診治方案對規(guī)定必須進行術前討論的手術病種，必須由科主任（或科主任委托術者）主持討論，按討論確定的方案實施治療，認真記錄好病程記錄患者入院后3天（急診入院的患者2天內）內必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病人，進一步確認、完善診治方案入院后24小時內必須有主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師察看病人，確定診斷，制定治療方案，主管醫(yī)師如實記錄查房記錄。對需要手術的病人及時報告科主任，由科對規(guī)定必須進行術前討論的手術病種，必須由科主任（或科主任委托術者）主持討論，按討論確定的方案實施治療，認真記錄好病程記錄患者入院后3天（急診入院的患者2天內）內必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病人，進一步確認、完善診治方案入院后24小時內必須有主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師察看病人，確定診斷，制定治療方案，主管醫(yī)師如實記錄查房記錄。對需要手術的病人及時報告科主任，由科主任（或科主任委托人）統(tǒng)一安排入院后8小時內接診醫(yī)師完成首次病程記錄，入院后24小時內主管醫(yī)師完成入院記錄疑難住院患者制定診治方案工作流程患者入院后患者入院后3天未能確診，或經治療7天，治療效果未達到預期的科內要及時組織疑難病例討論科內要及時組織疑難病例討論疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫(yī)師準備好各種資料，認真記錄好疑難病例討論記錄疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫(yī)師準備好各種資料，認真記錄好疑難病例討論記錄經科內討論制定的診治方案，經科內討論還不能明確診斷或治療效果未達到預期的，科主任及時向醫(yī)務科報告，請求院內（或院外）會診經科內討論制定的診治方案，經科內討論還不能明確診斷或治療效果未達到預期的，科主任及時向醫(yī)務科報告，請求院內（或院外）會診主管醫(yī)師及時實施，嚴密觀察病情變化及治療效果，及時向科主任報告病情主管醫(yī)師及時實施，嚴密觀察病情變化及治療效果，及時向科主任報告病情經院內（或院外）會診討論制定的診治方案經院內（或院外）會診討論制定的診治方案科主任督促及時實施，嚴密觀察治療效果，及時向醫(yī)務科報告病情。醫(yī)務科必要時向主管副院長報告科主任督促及時實施，嚴密觀察治療效果，及時向醫(yī)務科報告病情。醫(yī)務科必要時向主管副院長報告需更改已經送達臨床科室的輔助檢查報告的處理流程住院病人的影像等輔助檢查報告發(fā)出并已送達臨床科室，臨床或醫(yī)技科室的醫(yī)務人員發(fā)現檢查結果誤診或漏診，應及時向發(fā)報告科室的發(fā)報告者和科主任反饋，發(fā)報告者及時糾正報告內容并及時送回病人所在科室交主管醫(yī)生(注意不能隨意轉交或轉告)，主管醫(yī)生再次核實，及時修正相關診斷和病程記錄。圍手術期關鍵環(huán)節(jié)工作流程按手術管理制度執(zhí)行患者的術前各項準備術前談話及各種知情告知必須是主治醫(yī)師以上人員（術者必須參加）擔任，充分告知病人及家屬后履行各種知情同意簽字手續(xù)按手術管理制度執(zhí)行患者的術前各項準備術前談話及各種知情告知必須是主治醫(yī)師以上人員（術者必須參加）擔任，充分告知病人及家屬后履行各種知情同意簽字手續(xù)手術室接到手術通知后安排手術時間術前麻醉師和手術護士進行術前探視充分告知病人及家屬各種醫(yī)療情況后履行各種知情同意簽字手續(xù)，記錄好麻醉術前探視記錄，麻醉師開出麻醉術前醫(yī)囑病房護士按手術醫(yī)囑做好各項術前準備，特別是落實查對工作和術前心理輔導工作。病房護士術前送病人上手術前必須檢查并取下病人義齒、首飾、發(fā)夾等，交家屬保管，備好病歷和需帶物品。病房護士護送病人到手術室與手術室護士交流手術室護士接到病人后，必須嚴格查對病人姓名、手術名稱、部位，完成術前各項準備工作麻醉師實施麻醉前必須嚴格查對病人姓名、手術名稱、部位，正確選擇麻醉方式。術者在手術前必須嚴格查對病人姓名、手術名稱、部位。開始實施手術術后（全麻病人必須在復蘇室神智清醒拔管后）麻醉師、手術醫(yī)師護送病人回病房麻醉師必須向病房護士、醫(yī)師交接好術中所使用過的藥物名稱、劑量病房護士檢查各種管道是否通暢麻醉師到病房探視病人術前準備流程擇期手術術前進行相關輔助檢查（其中血常規(guī)、血型、凝血象、乙肝、丙肝、梅毒、HIV檢測、胸片、心電圖、兩便常規(guī)為必查項目）急診手術術前進行相關輔助檢查（其中血常規(guī)、血型、凝血象、乙肝、丙肝、梅毒、HIV檢測為必查項目）帶組組長查房同意擇期手術，主管醫(yī)生記錄好查房記錄大中型手術小型手術科內進行術前討論，必要時麻醉科等相關科室參加，做好術前討論記錄。術者手術前查房，主管醫(yī)生記錄好查房記錄向病人或（和）家屬告知并簽署各類知情同意書填送手術通知單進入圍手術期準備工作流程填寫審批表報醫(yī)務部，醫(yī)務部簽署意見報主管副院長審批（屬新技術項目的按相關流程執(zhí)行）完成術前小結新開展、重要器官摘除、截肢手術臨時改變手術方式或擴大預定手術范圍報告授權流程在手術過程中發(fā)現病情確實需要臨時改變原來預定的手術方式或要擴大原來預定手術范圍（特別是要摘除器官）時術者立即向科主任報告在手術過程中發(fā)現病情確實需要臨時改變原來預定的手術方式或要擴大原來預定手術范圍（特別是要摘除器官）時術者立即向科主任報告科主任必要時向醫(yī)務科報告醫(yī)務科向業(yè)務院長報告如實告知患者或家屬（授權委托人）征得患者或家屬同意并簽署知情同意書后繼續(xù)手術臨床用血申請制度一、臨床用血適應癥必須符合《臨床輸血技術規(guī)范》的要求。手術及創(chuàng)傷：RBC：血紅蛋白>100g/L，可以不輸。血紅蛋白<70g/L,應考慮輸。血紅蛋白在70—100g/L之間，根據情況而定。PLT：血小板計數>100×109/L，可以不輸。血小板計數＜50×109/L，應考慮輸。血小板計數在50—100×109/L，根據情況而定。新鮮冰凍血漿：用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或者APTT大于正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2、急性大出血輸入大量庫存血，出血量或者輸血量相當于其自身血容量。3、病史或者臨床過程表現有凝血功能障礙。4、緊急對抗華法令的抗凝血作用。全血用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。內科輸血RBC：用于紅細胞破壞過多、丟失或者生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時