內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(月份)填報(bào)日期：年月日評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)分一、科室管理（50分）501、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。2、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。3、根據(jù)實(shí)際工作量及各崗位需求，科學(xué)合理配置醫(yī)護(hù)人員和其它工作人員。不符合人事科、護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)，重點(diǎn)是：內(nèi)鏡室工作制度、查對(duì)制度、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度；消毒隔離制度；交接班制度，職業(yè)安全防護(hù)制度；物品進(jìn)出和管理制度；儀器管理制度等。科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。82、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》，與及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》以及《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。72、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。55、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。72、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。63、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。6二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（100分）1001、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力使本專業(yè)患者檢查前、檢查中、檢查后及健康教育和隨訪的連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。62、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。63、患者對(duì)鏡下診療風(fēng)險(xiǎn)與處理措施等具體有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。82、維護(hù)患者的合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。102、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。143、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。63、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。104、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰以及維護(hù)患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。62、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。65、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。62、保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。66、患者評(píng)估。1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。無患者病情評(píng)估不得分。82、患者病情病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。8三、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（100分）1001、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。122、實(shí)施任何診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。163、建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示，便于實(shí)施操作及其他診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。無識(shí)別標(biāo)示不得分。122、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語(yǔ)言提示等，防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生。無相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。102、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。103、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。122、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康教育知識(shí)，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。163、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。12四、急診內(nèi)鏡管理與持續(xù)改進(jìn)（50分）506861210五、臨床內(nèi)鏡質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)(250分)250404040301010101066656665455六、內(nèi)鏡消毒管理與持續(xù)改進(jìn)(150分)1501、內(nèi)鏡使用管理。76767767763、內(nèi)鏡消毒、滅菌管理。6667766667777七、護(hù)理質(zhì)量管理與