母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請

母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請申請單位：雙醫(yī)院機構(gòu)類別：綜合醫(yī)院申請項目：助產(chǎn)、結(jié)扎、終止妊娠填表日期:2018.7.2填表說明.此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。.醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）年第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。.表2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。.表2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。.表2服務對象填寫要求同4。.表2法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。.表3在科室設置情況表的口內(nèi)用劃“”方式填報。.表3醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。.表4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。.表4人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。.表5設備醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位XX醫(yī)院（章）法定代表人王XX（章）登記號□□口□□口□□口□□口□□口□□口機構(gòu)性質(zhì)XXXXXX申請日期 2018年7月2日批準文件 字（）第號國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制表2醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱：XX醫(yī)院 機構(gòu)評審批準等級：X級X等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□口□□口□□口□□口□□口□□口□□口所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（X）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、關(guān)系地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他 （X）主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員 （XX）機構(gòu)地址汾陽市XXXXX電話134XX傳真郵政編碼032200法定代表人姓名張XX性別□男□女主要負責人姓名張XX性別□男□女出生年月XXXX專業(yè)XXX出生年月XXXX專業(yè)XXXX職務XXXX職稱xxxxxxxx職務xxxx職稱xxxx最高學歷xxxxxxxxxx最高學歷xxxx服務方式口社區(qū)母嬰保健口門診口住院口家庭病床口巡診口其他床位數(shù)備注

表3醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務科室設置情況表（按單位實際情況）請在口中劃“/”代碼; 診療科目備注代碼診療科目 備注□01.婦女保健科□06.內(nèi)科□01.01青春期保健□01.02圍產(chǎn)期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04婦女心理行為□08.眼科□01.05婦女營養(yǎng)□01.06女職工執(zhí)業(yè)保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.兒童保健科□02.01集體兒童保健□11.皮膚科□02.02兒童生長發(fā)育□02.03兒童營養(yǎng)□12.精神科□02.04兒童心理行為□02.05兒童五官保健□13.傳染科□02.06兒童康復□02.07其他□14.麻醉科（手術(shù)室）□03.婚檢?？啤?5.醫(yī)學檢驗科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢查□03.02女性婚檢□15.02生化檢查□15.03 內(nèi)分泌檢查口04.婦產(chǎn)科口15.041臨床檢查口04.01婦科口15.05遺傳檢查：細胞檢查□04.02產(chǎn)科分子檢查□04.03計劃生育口15.06其他□04.04內(nèi)分泌□04.05生殖健康口16.病理科□04.06其他口17.醫(yī)學影像科□05.兒科口17.01X線診斷專業(yè)□05.01新生兒急救口17.02超聲診斷專業(yè)口05.02小兒傳染病口17.03心電診斷專業(yè)□05.03小兒消化口17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.04小兒呼吸口17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.05小兒心臟病口17.06其他□05.06小兒腎病口05.07小兒血液病口18.中醫(yī)科口05.08小兒神經(jīng)病學口05.09小兒內(nèi)分泌口19.其他□05.10小兒遺傳病s0544小兒免疫□0512—小兒營養(yǎng)不良性疾病防治~~^0513_其他人員情況（按單位實際情況）職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員

母嬰保健技術(shù)服務儀器設備情況(按單位實際情況)婚前醫(yī)學檢查設備產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備設備項目名稱(1)婦科檢查臺、檢查床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗和X光機輔助設備(4)普通電冰箱、普通離心機(5)其他(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設備(6)超凈工作臺(1)手術(shù)床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式高速離心機(2)負壓吸引器、沖洗設備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護設備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設施(高壓火菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(10)有關(guān)檢驗等輔助設施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設備(17)其他注：欄目不夠請另附頁

表6提交文件、證件和上級主管部門意見中請母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱全部提交資料明細主管部門簽署意見年 月 日 （章）

行政審批股核批審查人員意見經(jīng)資料審核及現(xiàn)場審查，符合要求，建議批準開展助產(chǎn)、結(jié)扎、終止妊娠。簽字：張xx李xx 2018年7月20日行政審批股意見同意簽字：王XX 2018年7月21日核準