偏頭痛-郭華2016課件

偏頭痛

偏頭痛的相關(guān)概念發(fā)作性的原發(fā)性頭痛部位：多為單側(cè)性，也可以是雙側(cè)性質(zhì)：搏動性頭痛程度：中-重度持續(xù)時間：4-72h（未經(jīng)治療或治療無效）伴隨癥狀：可有惡心、嘔吐，或畏光、畏聲偏頭痛的相關(guān)概念偏頭痛的先兆定義：指發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為視覺、感覺、言語、運動等的缺損或刺激癥狀大多數(shù)先兆為視覺癥狀，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形偏頭痛的相關(guān)概念兒童期偏頭痛多為男性發(fā)作時間較短癥狀以雙側(cè)頭痛和胃腸道癥狀多少有先兆畏光、畏聲癥狀可由他們的行為來判斷

內(nèi)因

遺傳易感性

60％的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險是一般人群的3～6倍。病因

外因

內(nèi)分泌和代謝因素女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止病因

食物

藥物

含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等口服避孕藥和血管擴張劑如硝酸甘油等

外因

病因

血管學(xué)說

認為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀顱外、顱內(nèi)血管擴張導(dǎo)致搏動性的頭痛頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛

近期影像學(xué)研究證實，偏頭痛發(fā)作時并非一定存在血管擴張目前認為，血管擴張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。發(fā)病機制

三叉神經(jīng)血管學(xué)說

三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ)三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴張而出現(xiàn)搏動性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)發(fā)病機制視網(wǎng)膜-丘腦-皮層機制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機制之一發(fā)病機制偏頭痛的分類

IHS分類的偏頭痛亞型（2004）無先兆偏頭痛有先兆偏頭痛兒童周期性綜合征視網(wǎng)膜性偏頭痛偏頭痛并發(fā)癥很可能的偏頭痛頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達發(fā)病高峰女性多見，男女患者比例約為1：2～3常有遺傳背景臨床表現(xiàn)

無先兆偏頭痛

最常見類型，約占80％臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動性，疼痛持續(xù)時伴頸肌收縮常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等與月經(jīng)有明顯的關(guān)系發(fā)作頻率高，可嚴重影響患者工作和生活，常需要頻繁應(yīng)用止痛藥治療易合并出現(xiàn)藥物過量使用性頭痛臨床表現(xiàn)

有先兆偏頭痛

約占10％發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有前驅(qū)癥狀在頭痛之前或頭痛發(fā)生時,常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運動的缺損或刺激癥狀臨床表現(xiàn)頭痛在先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳部或眶后搏動性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等可見頭面部水腫、顳動脈突出等活動能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛臨床表現(xiàn)頭痛可持續(xù)4～72小時消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，1～2日后?？珊棉D(zhuǎn)臨床表現(xiàn)

散發(fā)性偏癱性偏頭痛

臨床少見先兆除必須有運動無力癥狀外，還應(yīng)包括視覺、感覺和言語三種先兆之一先兆癥狀持續(xù)5分鐘至24小時，癥狀呈完全可逆性在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛臨床表現(xiàn)

基底型偏頭痛

先兆癥狀源自腦干及/或兩側(cè)大腦半球臨床可見構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)視野同時出現(xiàn)視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識障礙、雙側(cè)同時出現(xiàn)感覺異常無運動無力癥狀在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐臨床表現(xiàn)

常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征

可視為偏頭痛等位癥臨床可見周期性嘔吐、反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn)

偏頭痛并發(fā)癥

慢性偏頭痛

偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過15天連續(xù)3月或3月以上排除藥物過量引起的頭痛臨床表現(xiàn)

偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間≥72小時疼痛程度較嚴重，但其間可有因睡眠或藥物應(yīng)用獲得短暫的緩解期

臨床表現(xiàn)

偏頭痛性梗死

偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性梗死先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學(xué)所證實臨床表現(xiàn)

偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作

偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時以內(nèi)臨床表現(xiàn)

眼肌麻痹性“偏頭痛”

反復(fù)發(fā)作的偏頭痛樣頭痛，頭痛發(fā)作同時或4天內(nèi)出現(xiàn)頭痛側(cè)眼肌麻痹，動眼神經(jīng)最常受累，部分病例可同時累及滑車和外展神經(jīng)眼肌麻痹性“偏頭痛”患者頭痛常持續(xù)1周或1周以上部分病例MRI增強掃描提示受累動眼神經(jīng)有反復(fù)發(fā)作的脫髓鞘改變臨床表現(xiàn)

根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通?？勺鞒雠R床診斷

腦部CTA

腦部CT

腦部MRI

腦部MRA

可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病診斷診斷

IHS（2004年）最新偏頭痛診斷標(biāo)準

無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準

（1）符合（2）～（4）特征的至少5次發(fā)作（2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)4～72小時（3）至少有下列中的2項頭痛特征：①單側(cè)性；②搏動性；③中或重度頭痛；④日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩又仡^痛，或頭痛時會主動避免此類活動（4）頭痛過程中至少伴有下列1項：①惡心和（或）嘔吐；②畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾?。?）符合（2）～（4）特征的至少2次發(fā)作（2）先兆至少有下列中的1種表現(xiàn)，但沒有運動無力癥狀：①完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）②完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）③完全可逆的言語功能障礙

伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標(biāo)準

診斷（3）至少滿足以下2項：①同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀②至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和（或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘③每個先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘（4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準中的（2）～（4）項（5）不能歸因于其他疾病診斷偏頭痛的診斷標(biāo)準診斷標(biāo)準單側(cè)性搏動性中度或重度頭痛2/4體力活動加重頭痛畏光和畏聲1/2惡心和/或嘔吐至少5次發(fā)作時間特點

發(fā)作持續(xù)4-72小時（未經(jīng)治療時）1.叢集性頭痛（clusterheadache）2.緊張型頭痛3.Tolosa-Hunt綜合征（痛性眼肌麻痹）4.癥狀性偏頭痛5.藥物過量使用性頭痛鑒別診斷常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表鑒別診斷偏頭痛防治的基本原則幫助患者建立科學(xué)正確的防治觀念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并避免各種偏頭痛誘因充分利用非藥物干預(yù)手段：如按摩、理療、針灸、認知行為治療等藥物治療包括急性發(fā)作期治療和預(yù)防性治療兩大類※偏頭痛診斷與防治專家共識減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)

偏頭痛的治療目的

治療

藥物治療

非藥物治療

加強宣教，使患者了解偏頭痛的發(fā)病機制和治療措施，幫助患者確立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因

發(fā)作期治療預(yù)防性治療治療

發(fā)作期的治療藥物選擇

通常在癥狀起始時立即服藥治療藥物

伴隨癥狀頭痛程度既往用藥情況非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物特異性藥物:麥角類制劑和曲普坦類藥物治療非特異性治療藥物的循證醫(yī)學(xué)特異性治療藥物（7種曲坦類）的循證醫(yī)學(xué)單用NSAIDs如對乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如無效再用偏頭痛特異性治療藥物輕-中度頭痛治療中-重度頭痛直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀（如麥角類制劑、曲普坦類）雖有嚴重頭痛但以往發(fā)作對NSAIDS反應(yīng)良好者，仍可選用NSAIDS治療偏頭痛急性發(fā)作的止吐藥偏頭痛發(fā)作的緊急治療重度偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)曲坦類藥物賴氨酸乙酰水楊酸1000mgiv安乃近500-1000mgiv止吐劑iv（甲氧氯普胺同時具有鎮(zhèn)痛作用）類固醇iv②曲普坦類①麥角類制劑5-HT1受體非選擇性激動劑，藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作5-HT1B/1D受體選擇性激動劑，可能通過收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)－頸復(fù)合體”二級神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺傳遞，進而發(fā)揮止痛作用常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦治療

麥角類和曲普坦類藥物副作用

禁忌惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長期應(yīng)用可引起高血壓和肢體缺血性壞死使用過頻，會引起藥物過量使用性頭痛建議每周用藥不超過2～3天嚴重高血壓、心臟病和孕婦患者治療

伴隨癥狀惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥物常見的副作用）止吐劑嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪煩躁苯二氮卓類藥物嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪治療

預(yù)防性治療①頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴重影響日常生活和工作的患者了②急性期治療無效，或因副作用和禁忌癥無法進行急性期治療者③可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等治療偏頭痛預(yù)防的適應(yīng)癥發(fā)作頻率≥2-3次/月或存在重度致殘的先兆或急性期藥物治療無效或月經(jīng)性偏頭痛

或非常嚴重的合并癥狀偏頭痛預(yù)防的原則用藥從小劑量開始說明不良反應(yīng)（體重增加、頭暈等）大多數(shù)不良反應(yīng)在用藥后數(shù)周內(nèi)消失睡前用藥至少用藥2個月才能知道該藥是否有效至少用藥6個月約1年后開始減量偏頭痛預(yù)防的藥物選擇偏頭痛預(yù)防的一線藥物（A級）一線藥物β受體阻斷劑：普萘洛爾最大劑量240mg美托洛爾最大劑量200mg氟桂利嗪5-10mg丙戊酸最大劑量1800mg托吡酯最大劑量100mg不良反應(yīng)體重增加（β受體阻斷劑、氟桂利嗪）體重降低、感覺異常（托吡酯）頭暈（所有藥物）睡眠障礙（β受體阻斷劑）偏頭痛預(yù)防的二線藥物（B級）阿米替林最大劑量150mg蜂斗菜2×75mg萘普生2×250-500mg

比索洛爾5-10mg偏頭痛預(yù)防的三線藥物（C級）乙酰水楊酸300mg加巴噴丁最大劑量1600mg鎂劑＞600mg核黃素400mg輔酶Q10300mg偏頭痛預(yù)防的其他治療新型藥物NMDA受體拮抗劑（ADX10059-201）一氧化氮合酶抑制劑（無效!）試驗性治療關(guān)閉未閉合的卵圓孔刺激枕大神經(jīng)肉毒毒素注射兒童偏頭痛Ⅰ患病率5%男女患病率相近(男孩預(yù)后較好)通常表現(xiàn)為腹部癥狀頭痛癥狀與成人相似，但是通常持續(xù)時間短短暫睡眠后通常頭痛消失兒童偏頭痛Ⅱ急性期治療：首選藥物：布洛芬10mg/Kg二線藥物：對乙酰氨基酚15mg/Kg三線藥物：舒馬曲坦鼻噴霧劑10-20mg，佐米曲坦2.5mg（崩解片）預(yù)防：氟桂利嗪5-10mg普萘洛爾80mg非藥物治療的療效好經(jīng)期偏頭痛大多數(shù)女性患者在月經(jīng)來潮前的6天內(nèi)出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作大多數(shù)患者在月經(jīng)初潮時出現(xiàn)首次偏頭痛發(fā)作誘因：雌激素水平下降特定治療：持續(xù)應(yīng)用雌激素月經(jīng)來潮前使用貼片進行雌激素替代療法給予萘普生或曲坦類藥物6天進行短期預(yù)防偏頭痛與妊娠＞70%的女性患者無先兆偏頭痛發(fā)作減少或消失（預(yù)后因素：經(jīng)期偏頭痛）首發(fā)癥狀多為先兆偏頭痛急性期治療：整個妊娠期間應(yīng)用對乙酰氨基酚；中期妊娠應(yīng)用NSAIDs未批準應(yīng)用曲坦類藥物預(yù)防：鎂劑、美托洛爾慢性偏頭痛慢性偏頭痛：病程3個月以上，每月發(fā)作15天以上；無藥物濫用歐洲發(fā)病率為0.1%,美國為1%證實托吡酯和肉毒毒素注射有效危險因素：物質(zhì)濫用、抑郁、頻繁復(fù)發(fā)性偏頭痛藥物濫用性頭痛服用麥角類藥物、曲坦類藥物或鎮(zhèn)痛劑10天以上每月頭痛時間15天以上停藥后2個月內(nèi)頭痛消失治療：立即停用相關(guān)藥物，14天后開始足量預(yù)防治療護理診斷、措施及依據(jù)疼痛護理偏頭痛與發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙有關(guān)1、病史：了解病人頭痛的部位、性質(zhì)、程度、規(guī)律、起始與持續(xù)時間，頭痛發(fā)生的方式與經(jīng)過，加重、減輕或誘發(fā)頭痛的因素，以及伴隨癥狀；了解病人有無發(fā)熱、頭部外傷、高血壓及家族史等；2、身體評估：觀察神志、瞳孔及精神狀態(tài)，注意生命體征變化，檢查頭部是否有外傷傷痕，眼瞼是否下垂、有無頸項強直及Kerning征陽性3、實驗室及其他檢查：腦脊液檢查有無壓力增高，是否為血性，有無炎性改變；CT或MRI檢查有無顱內(nèi)病灶護理診斷、措施及依據(jù)護理措施及依據(jù)

1、避免誘因：

告知病人可能誘發(fā)或加重頭痛的因素；保持環(huán)境安靜、