Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙

一Oddi括約肌的解剖

Oddi括約肌〔sphincterofOddi,SO〕是位于膽管、胰管和十二指腸結(jié)合部位的神經(jīng)肌肉復(fù)合體，是膽汁和胰液的最終流出道。Oddi括約肌由膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌和縱肌束四局部組成。SO與十二指腸成角進(jìn)入管壁肌層內(nèi)，終止于Vater乳頭。依據(jù)膽胰管括約肌共同通道的長度不同，SO被分為“Y〞型、“V〞型及“U〞型。第一頁，共四十四頁。Oddi括約肌〔SO〕解剖示意圖第二頁，共四十四頁。Oddi括約肌的生理運(yùn)動(dòng)

SO的周期性時(shí)相性收縮運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)著膽汁進(jìn)入十二指腸并防止十二指腸液返流入膽管.

第三頁，共四十四頁。二SOD的概念

當(dāng)oddi括約肌不能正常舒張時(shí)，膽汁或胰液引流不暢，導(dǎo)致膽汁郁積和〔或〕胰腺炎，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性上腹痛、黃疸、淀粉酶升高等。稱之為oddi括約肌功能障礙〔SOD〕。SOD過去曾命名為乳頭狹窄、硬化性乳頭炎、膽道痙攣、膽道運(yùn)動(dòng)障礙和膽囊切除術(shù)后綜合征等，均涵義不清。第四頁，共四十四頁。根本病理改變SOD分為2型：1．Oddi括約肌狹窄〔sphinctesofOddistenosis,SOS〕病因：①結(jié)石通過乳頭時(shí)，對(duì)其刺激所造成的慢性炎癥及纖維化。②術(shù)中對(duì)膽總管操作所造成的創(chuàng)傷。③腺肌瘤。2．Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)障礙〔sphinctesofOddidyskinesia〕是由于SO功能異常所致。SO張力降低。運(yùn)動(dòng)改變。阻止膽汁進(jìn)入十二指腸。病因：可能是SO痙攣，肥大或去神經(jīng)支配。第五頁，共四十四頁。三病因

引起SOD的病因很多，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。

功能障礙病因發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性SO狹窄

原發(fā)性SO狹窄

原發(fā)性SO功能紊亂損傷膽道結(jié)石手術(shù)、內(nèi)鏡含結(jié)石膽汁感染膽汁炎性疾病克隆氏病胰腺炎腫瘤先天性異常纖維肌性狹窄管腔異常異位胰纖維化腺體增生、肌增生肌肥厚肌張性過高（痙攣）神經(jīng)肌肉失協(xié)調(diào)炎癥纖維化——膽固醇沉積炎癥肥大炎癥纖維化管腔阻塞管腔阻塞——————管腔阻塞————SO基礎(chǔ)壓增高SO基礎(chǔ)收縮幅度升高，對(duì)CCK起矛盾反應(yīng)SO基礎(chǔ)收縮頻率加快，逆行性收縮增加第六頁，共四十四頁。四臨床表現(xiàn)

分為膽道表現(xiàn)或胰腺表現(xiàn)兩類，其中以膽道表現(xiàn)者為主。本病多見于女性，常因膽囊切除術(shù)后。術(shù)后病癥有所改善，但常于術(shù)后5年，再度出現(xiàn)膽囊切除術(shù)前或相似的病癥。表現(xiàn)為腹痛，以上腹痛或右上腹痛伴肩背部放射，同時(shí)伴惡心、嘔吐，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間3－4小時(shí)，發(fā)作頻度數(shù)周或數(shù)月一次，用解痙劑可緩解，局部病人可呈急性發(fā)作第七頁，共四十四頁。腹部體征常無陽性發(fā)現(xiàn)，除上腹或右上腹輕度壓痛外，無局限性腹膜炎表現(xiàn)，膽汁排放不暢者，可有鞏膜不同程度黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類常正常，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及r-GT、AKP可升高。第八頁，共四十四頁。五診斷及鑒別診斷

SOD需與膽道或胰腺器質(zhì)性病變，功能性或器質(zhì)性消化不良，IBS等疾病相鑒別?！?〕是否繼發(fā)于膽道或胰腺器質(zhì)性病變；〔2〕是否存在oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙；〔3〕是否表現(xiàn)為oddi括約肌原發(fā)器質(zhì)性狹窄，還是表現(xiàn)為oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能紊亂。第九頁，共四十四頁。診斷方法：1、實(shí)驗(yàn)室檢查：在排除膽道或胰腺器質(zhì)性病變的情況下發(fā)作時(shí)，連續(xù)兩次出現(xiàn)ALT、血清膽紅素、AKP及血淀粉酶升高，可做出SOD的診斷〔缺乏特異性及敏感性〕。2、B超脂餐或膽囊收縮素刺激試驗(yàn)第十頁，共四十四頁。診斷方法：3、核素掃描4、逆行胰膽管造影〔ERCP〕5、oddi括約肌測(cè)壓oddi括約肌測(cè)壓是目前診斷SOD最有價(jià)值的檢查方法Aoddi括約肌狹窄Boddi括約肌功能紊亂第十一頁，共四十四頁。(1)實(shí)驗(yàn)室檢查膽汁排泄受阻SB↑胰液排泄受阻Amylase↑第十二頁，共四十四頁。(2)超聲波檢查刺激劑：脂餐、胰泌素觀察：膽總管直徑無變化／>2mm

胰管>1.5mm／30min后第十三頁，共四十四頁。(3)核素掃描用放射性核素分析通過SO的膽流,可能對(duì)SO的功能變化提供最有意義和最具特異性的數(shù)據(jù).是一種非創(chuàng)傷檢查，注射核素99mTc(99m锝)后通過括約肌阻力的增加來間接判斷括約肌的運(yùn)動(dòng)功能。本法可標(biāo)準(zhǔn)化,通過測(cè)定肝臟,十二指腸放射性核素轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間明顯延遲而作出定量和定性診斷,敏感性很高,因此在排除膽總管器質(zhì)性病變的根底上,用于疑似SOD者的診斷。但動(dòng)態(tài)肝膽閃爍顯像不能用于區(qū)別肝實(shí)質(zhì)、肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽道病變。無助于胰源性疼痛者的診斷。第十四頁，共四十四頁。(4)ERCP優(yōu)點(diǎn)：可直接觀察十二指腸乳頭的改變，并可對(duì)膽管和胰管造影，可除外乳頭、膽道和胰腺器質(zhì)性病變。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性和需用鎮(zhèn)靜劑是ERCP的主要弊端第十五頁，共四十四頁。SOD的ERCP表現(xiàn)①十二指腸乳頭開放和關(guān)閉運(yùn)動(dòng)減弱或消失。②乳頭狹窄致插管困難。③平臥攝片膽總管直徑大于12mm、胰頭部胰管直徑大于6mm、體部胰管直徑大于5mm。④平臥造影劑排空時(shí)間延長,膽總管排空時(shí)間超過45min,胰管排空時(shí)間超過9min.⑤膽總管下端狹窄。第十六頁，共四十四頁。

(5)磁共振膽胰造影(MRCP)作為一種無損傷性的檢查方法,MRCP正日益受到關(guān)注。MRCP能提供質(zhì)量良好的膽道成像,使膽管壁,膽管的擴(kuò)張或狹窄,膽囊管的結(jié)石,胰腺及胰管顯像明顯。缺點(diǎn)是很難區(qū)分狹窄是正常收縮所致還是SOD所致，有一定的假陽性。

第十七頁，共四十四頁。(6)內(nèi)鏡下Oddi括約肌測(cè)壓術(shù)第十八頁，共四十四頁。測(cè)壓儀器測(cè)壓導(dǎo)管灌注系統(tǒng)壓力換能器記錄儀第十九頁，共四十四頁。第二十頁，共四十四頁。第二十一頁，共四十四頁。Oddi括約肌壓力正常值平均值正常值根底壓(mmHg)14.8±6.3<35收縮幅度(mmHg)119.7±32.6<220收縮間期(sec)4.7±1.0<8收縮頻率(/min)5.7±1.2<10逆行收縮(%)11<50第二十二頁，共四十四頁。SOD測(cè)壓分類〔一〕狹窄根底壓≥40mmHg〔二〕運(yùn)動(dòng)功能紊亂收縮頻率≥7/min間斷性根底壓升高逆行性收縮≥50％對(duì)膽囊收縮素八肽起矛盾反響第二十三頁，共四十四頁。狹窄型第二十四頁，共四十四頁。功能紊亂型第二十五頁，共四十四頁。經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌測(cè)壓術(shù)的弊端①創(chuàng)傷性檢查,費(fèi)用昂貴,操作復(fù)雜②與單純ERCP相比,內(nèi)鏡測(cè)壓后胰腺炎發(fā)病率增加,尤以ERCP后立即行Oddi括約肌測(cè)壓為顯著。其原因包括逆行插管造成的SO機(jī)械損傷、高壓灌注、造影劑的使用、細(xì)菌感染、原有的胰腺炎病史等。③鎮(zhèn)靜劑的使用影響數(shù)據(jù)測(cè)定,不能真實(shí)反響壓力與疼痛間的相關(guān)性。第二十六頁，共四十四頁。

六臨床分型由于oddi括約肌測(cè)壓的設(shè)備及技術(shù)要求過高，目前臨床開展受限制，SOD仍以臨床診斷為主。普遍采用一種實(shí)用的臨床分類方法，將其分為膽道型〔billiarytype〕和胰腺型〔pancreatictype〕兩類

第二十七頁，共四十四頁。膽道型I型

·

膽源型腹痛·一次以上谷丙轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶升高2倍以上·

ERCP示膽總管擴(kuò)張（直徑>12mm）,。排空時(shí)間超過45minII型

·膽源性腹痛·具備上述1-2項(xiàng)表現(xiàn)III型·

僅表現(xiàn)為膽源性腹痛胰腺型I型

·胰源型腹痛·一次以上血淀粉酶或脂肪酶升高2倍以上·

ERCP示胰管擴(kuò)張(頭部＞6mm,體部＞5mm)·

ERCP示胰管排空時(shí)間延長(＞9min)II型

·胰源性腹痛·具備上述1-2項(xiàng)表現(xiàn)III型·

僅表現(xiàn)為胰源性腹痛

SOD臨床分型

第二十八頁，共四十四頁。七治療

治療原那么：降低Oddi括約肌膽汁和胰液排出阻力

第二十九頁，共四十四頁。

(1)藥物治療：抗膽堿能藥物硝酸甘油類鈣通道阻滯劑促胃腸動(dòng)力藥第三十頁，共四十四頁?？鼓憠A能藥物：該類藥物主要通過抑制平滑肌上膽堿能受體起作用。常用藥物有阿托品、顛茄類生物堿及其衍生物。阿托品對(duì)壓力正常的SO無作用，但對(duì)壓力高的SO有一定的松弛作用，由于該藥在心血管方面的副作用，目前僅適用于急性發(fā)作時(shí)緩解病癥。硝酸酯類：硝酸甘油可降低Oddi括約肌根底壓和時(shí)相收縮幅度，對(duì)Oddi括約肌痙攣有解痙作用。該藥作用時(shí)間短暫，長期療效有待進(jìn)一步研究。第三十一頁，共四十四頁。促胃腸蠕動(dòng)藥：該類藥物有胃復(fù)安，多潘立酮，西沙必利等。1990年Baker等觀察了西沙必利對(duì)澳洲負(fù)鼠的SO的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥后SO的運(yùn)動(dòng)功能明顯受抑制，而且西沙必利可促進(jìn)膽囊排空，說明它可以促進(jìn)膽囊和SO的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥：常規(guī)劑量的嗎啡及強(qiáng)痛定對(duì)SO起沖動(dòng)作用，度冷丁對(duì)SO無明顯作用，曲嗎多對(duì)SO具有抑制作用。咪唑安定：對(duì)SO根底壓，收縮頻率，收縮幅度，收縮間期均無作用。第三十二頁，共四十四頁。SOD的藥物治療鈣通道阻滯劑：通過阻滯鈣通道而松弛平滑肌，Staritz對(duì)健康志愿者和測(cè)壓表現(xiàn)為SO根底壓升高者，分別給予20mg心痛定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受試者SO根底壓較健康對(duì)照者下降更明顯，提示該藥可能成為治療SOD的有效藥物。胰高血糖素：胰高血糖素對(duì)SO有顯著的抑制作用，Rey和Greff發(fā)現(xiàn)胰高血糖素肽能同時(shí)降低人SO根底壓和時(shí)相收縮幅度，減少蠕動(dòng)頻率，在血藥濃度達(dá)5000～30000pmol/L產(chǎn)生效應(yīng)，增加血藥濃度不能產(chǎn)生更大的松弛作用，但能延長作用時(shí)間，生理濃度胰高血糖素對(duì)SO影響不清楚。第三十三頁，共四十四頁?！?〕、SOD的內(nèi)鏡下治療A肉毒毒素治療B支架置入術(shù)

C球囊擴(kuò)張DEST術(shù)

第三十四頁，共四十四頁。Oddi括約肌肉毒桿菌毒素注射第三十五頁，共四十四頁。內(nèi)鏡下藥物注射：肉毒桿菌毒素〔BTX〕是膽堿能神經(jīng)末稍乙酰膽堿的強(qiáng)力抑制劑，是最強(qiáng)的生物毒素之一。BTX可使SO平均根底壓、振幅和運(yùn)動(dòng)指數(shù)明顯降低，此反響4-7天時(shí)出現(xiàn)，在7-10天時(shí)到達(dá)最大。Wehrmann等研究說明內(nèi)鏡下乏特壺腹注射BTX是平安的，而且BTX治療后的反響性可用于SODⅢ型患者治療方案確實(shí)定，從而防止許多病人不必要的括約肌切開，有研究說明：BTX注射后無效者EST仍然無效。與EST相比，內(nèi)鏡下BTX注射技術(shù)要求低，副作用小。第三十六頁，共四十四頁。Oddi括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)第三十七頁，共四十四頁。內(nèi)鏡下乳頭肌氣囊擴(kuò)張術(shù)：它對(duì)SO的損害較小，更多的保存了SO的功能。該法適用于膽道Ⅰ型和II型SOD伴有根底壓升高者，經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭插管球囊擴(kuò)張后病癥改善，根底壓下降。但對(duì)Ⅲ型患者療效較差，對(duì)胰腺型SOD亦無明顯療效。內(nèi)鏡下乳頭肌氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)SO作用短暫，且有較高的并發(fā)癥率，首要的為胰腺炎。長期作用有待進(jìn)一步研究第三十八頁，共四十四頁。EST第三十九頁，共四十四頁。

內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)〔EST〕：SODI型患者是由于SO的狹窄所致，所以行EST后病癥明顯改善;SODII型患者SO測(cè)壓大于40mmHg者，行EST亦是有效的；但SODIII型患者行EST后病癥改善并不令人滿意。胰腺炎是EST最常見的并發(fā)癥，約為5％，因SOD行EST者更高，可達(dá)11-30％，是其他病人的5倍。括約肌切開部位出現(xiàn)再狹窄的可能性也很高，是結(jié)石行EST者的5倍。因此有時(shí)候需要再次行括約肌切開。第四十頁，共四十四頁。內(nèi)鏡下支架引流〔stenting〕：內(nèi)鏡下支架引流主要用于惡性膽道梗阻者的治療。對(duì)于間歇性O(shè)ddi’s括約肌運(yùn)動(dòng)障礙或痙攣,靜息時(shí)膽總管SO根底壓正常者(<40mmHg),行EST效果并不肯定,但假設(shè)在膽總管SO內(nèi)留置支架那么可防止其閉塞,由此緩解間歇性運(yùn)動(dòng)功能障礙或痙攣所產(chǎn)生的病癥。但是由于胰腺炎并發(fā)癥較高,所以不能作為常規(guī)治療方法。第四十一頁，共四十四頁。(3)手術(shù)治療目前因SOD行外科手術(shù)較少，可采用的手術(shù)方式有經(jīng)十二指腸括約肌成形術(shù)、經(jīng)壺腹隔膜切除術(shù)和膽腸吻合術(shù)等。適用于SODⅠ、Ⅱ型患者，對(duì)SODⅢ型和胰腺型SOD患者療效不佳。手術(shù)治療的療效和必要性有待進(jìn)一步研究。第四十二頁，共四十四頁。謝謝！第四十三頁，共四十四頁。內(nèi)容總結(jié)一Oddi括約肌的解剖。SO的周期性時(shí)相性收縮運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)著膽汁進(jìn)入十二指腸并防止十二指腸液返流入膽管.。缺點(diǎn)是很難區(qū)分狹窄是正常收縮所致還是SOD所致，有一定的假陽性?！ひ淮我陨瞎缺D(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶升高2倍以上?！ひ淮我陨涎矸勖富蛑久干?倍以上。·ERCP示胰管擴(kuò)張(頭部＞6mm,體部＞5mm)?？鼓憠A能藥物：該類藥物主要通過抑制平滑肌上膽堿能受體起作用。謝謝第四十四頁，共四十四頁。養(yǎng)素過量與中毒維生素A可以促進(jìn)生長、保護(hù)上皮組織，對(duì)防治皮膚干燥、眼干、夜盲癥有一定的作用。超量攝入可導(dǎo)致中毒。人體攝入過量的維生素A所引起中毒綜合征，稱維生素A中毒。最早報(bào)道于16世紀(jì)90年代,北極探險(xiǎn)者食用了含有大量維生素A的北極熊肝后數(shù)小時(shí)發(fā)生頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，近年來，國內(nèi)由于濫用維生素A濃縮劑,產(chǎn)生中毒癥狀者也時(shí)有報(bào)道,值得重視。病因成人多為食用含維生素A極高的食物,如鱈魚、北極熊的肝等；兒童則多因意外服用大劑量維生素A補(bǔ)充劑而引起。

急性維生素A中毒多在食用后3-6小時(shí)發(fā)病。多發(fā)生于一次或多次連續(xù)攝入成人膳食推薦攝入量(RNI)的100倍，或兒童大于其RNI的20倍。臨床表現(xiàn)1.急性中毒：表現(xiàn)為食欲減退、煩躁或嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、頭圍增大等。顱內(nèi)壓增高在急性中毒中較常見。

2.慢性中毒：早期出現(xiàn)煩躁、食欲減退、低熱、多汗、脫發(fā)，以后有典型的骨痛癥狀，呈轉(zhuǎn)移性疼痛，可伴有軟組織腫脹，有壓痛點(diǎn)而無紅、熱征象，以長骨及四肢骨多見，由于長骨受骨骺包埋，可導(dǎo)致身材矮小。孕婦維生素A中毒可導(dǎo)致胎兒畸形。

治療：應(yīng)立即停服維生素A。預(yù)防：遵守醫(yī)囑，不可過量或過長時(shí)間攝入；積極宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生常識(shí)，改變?yōu)E用維生素A制劑的現(xiàn)象及不良的飲食習(xí)慣。防止醫(yī)源性維生素A中毒的發(fā)生。兒童防治維生素D缺乏性佝僂病應(yīng)采用單純維生素D制劑，避免使用維生素A、維生素D合劑;

孕婦要防止維生素A攝入過量。我國制定的維生素A可耐受最高攝入量(UL)3000μgRE。維生素D過量與中毒病因

短期內(nèi)多次給予大劑量的維生素D治療維生素D缺乏病;維生素D預(yù)防劑量過大，每日攝入量過多，或在數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注大劑量的維生素D;誤將其他代謝性骨骼疾病或內(nèi)分泌疾病診斷為維生素D缺乏病而長期給予以大劑量維生素D治療。維生素D中毒劑量的個(gè)體差異較大，一般小兒每日服用2萬-5萬IU，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒；敏感小兒每日服用4000IU，連續(xù)1-3個(gè)月即可中毒。臨床表現(xiàn)患兒服用過量維生素D制劑后，最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退甚至厭食，煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱?？捎袗盒?、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水或酸中毒。長期慢性中毒可致骨髓、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴(yán)重者可致死。治療對(duì)維生素D中毒要積極治療。第一，應(yīng)立即停服維生素D制劑及鈣劑。第二，避免曬太陽，采用低鈣飲食。第三，重癥患者需輸液，服用利尿劑，以加速排出。第四，口服腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化可的松)，有利于減弱維生素D的作用，服至血鈣正常為止。凡維生素D中毒癥，全部治療必須在醫(yī)師嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行。預(yù)防全面分析患兒佝僂病的輕重程度，不要僅因出汗多，或有出牙晚、走路遲、煩躁、枕禿、體弱中的一兩項(xiàng)就誤認(rèn)為佝僂病而給予大劑量突擊治療。家長在給孩子服維生素D制劑時(shí)應(yīng)按醫(yī)生的囑咐，嚴(yán)格掌握預(yù)防或治療用量，服用維生素D期間應(yīng)隨時(shí)觀察孩子服藥后的表現(xiàn)，一般每3個(gè)月測(cè)定血鈣一次，如出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，立即去醫(yī)院就診。兒童保健工作者應(yīng)宣傳切勿濫用維生素D制劑，對(duì)佝僂病的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)經(jīng)常戶外活動(dòng)和接受日光照射，不能因缺鈣而反復(fù)注射維生素D。氟過量與中毒氟的慢性中毒主要發(fā)生于高氟地區(qū)，稱為地方性氟病，主要造成骨和牙的損害，即所謂氟骨病和氟斑牙，在我國黑龍江、吉林、遼寧、北京、天津、山西、陜西、河南、山東、寧夏、貴州等地均有流行。氟斑牙多見于兒童，隨年齡增長而病‘情加重；氟骨癥多侵犯成年人，并隨年齡增長而發(fā)病率增高、病情加重，性別差異不顯著。地方性氟病的主要發(fā)病因素1.飲用高氟水：病區(qū)分布最廣、患病人數(shù)最多的一型。2.燃煤污染：明火燒含氟高的煤3.食用高氟食品：如食鹽、糧食、茶葉等高氟4.工業(yè)三廢污染臨床表現(xiàn)(一)氟斑牙受損害時(shí)間是恒齒生長