低血糖的診斷與處理 課件

低血糖

低血糖

低血糖

急診科

糖代謝的調(diào)節(jié)禁食時(shí)：

肝糖原分解→肝、腎糖異生→脂肪分解、酮體生成脂肪肌肉組織停止利用葡萄糖以保證腦的能量來(lái)源進(jìn)食（負(fù)荷）后：

食物中的碳水化合物經(jīng)酶降解轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，在小腸上段吸收進(jìn)入門(mén)靜脈，血葡萄糖濃度升高肝臟、肌肉、脂肪組織利用血糖增加，糖原分解及糖異生受抑制。

正常血糖調(diào)節(jié)正常血糖波動(dòng)范圍：3.3-7.8mmol/L升血糖因素：

糖攝入、糖原分解、糖異生。胰高糖素、腎上腺素、GH、糖皮質(zhì)激素

降血糖因素：

糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換胰島素糖代謝的重要器官：

肝臟、肌肉、脂肪、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)

糖的代謝與平衡進(jìn)食狀態(tài)（餐后狀態(tài)）：指開(kāi)始進(jìn)餐至餐后碳水化合物被消化吸收的一段時(shí)間，一般為5-6小時(shí)，與進(jìn)餐的質(zhì)、量及腸道功能有關(guān)。葡萄糖的吸收率是空腹?fàn)顟B(tài)下葡萄糖內(nèi)源性葡萄糖生成率的2倍以上。空腹?fàn)顟B(tài)（吸收后狀態(tài)）：指無(wú)食物消化吸收的一段時(shí)間，即進(jìn)餐后5-6小時(shí)至下次進(jìn)餐前的一段時(shí)間；臨床上通常特指禁食10-14小時(shí)后的早餐前血糖。內(nèi)生性葡萄糖生成和利用（腦組織占60%）相等。糖的代謝與平衡

運(yùn)動(dòng)對(duì)糖代謝的影響運(yùn)動(dòng)（5-10分鐘）：肌肉利用葡萄糖增加（為空腹的數(shù)倍，胰島素介導(dǎo)）內(nèi)源性葡萄糖生成增多（增加7-8倍；兒茶酚胺）運(yùn)動(dòng)（10分鐘以上）：肌糖原利用減少；機(jī)體主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)（數(shù)小時(shí)）：

肝糖原輸出≤肌糖原消耗，血糖降低長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)：胰島素敏感性增強(qiáng)（肌肉血流增加，Glut4水平增加

運(yùn)動(dòng)對(duì)糖代謝的影響運(yùn)動(dòng)

低血糖的概述定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與體征這一生理或病理狀況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：腦、血管。區(qū)別：低血糖癥：血糖低，有癥狀低血糖：血糖低，有或無(wú)癥狀低血糖反應(yīng)：有癥狀，有或無(wú)血糖低低血糖的概述

低血糖對(duì)腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒(méi)有糖原儲(chǔ)備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時(shí)間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性。腦組織對(duì)糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。

低血糖對(duì)

低血糖調(diào)節(jié)的生理(一)胰島素分泌減少——對(duì)抗性激素分泌增加早期：

A)胰高血糖素

(1)血糖調(diào)節(jié)中的主要激素

(2)刺激肝臟葡萄糖合成

(a)糖異生

(b)糖原分解

低血糖調(diào)節(jié)的生理(二)B)腎上腺素(1)當(dāng)胰高血糖素缺乏時(shí)，變得非常重要(2)通過(guò)β－腎上腺素能機(jī)制刺激肝葡萄糖合成(3)α－腎上腺素能機(jī)制抑制胰島素分泌(4)β－腎上腺素能機(jī)制刺激高血糖素分泌

低血糖調(diào)節(jié)的生理(三)晚期：A)可的松

(1)延長(zhǎng)胰高血糖素和腎上腺素在肝臟的 糖異生作用B)生長(zhǎng)激素

(1)刺激葡萄糖合成

(2)抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)

引起低血糖的原因攝入不足

饑餓、重度營(yíng)養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足消耗過(guò)多劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生不足肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌過(guò)多胰島細(xì)胞瘤、降糖藥物過(guò)量引起低血糖的原因

癥狀和體征自主神經(jīng)癥狀:

顫抖、神經(jīng)質(zhì)/焦慮、心悸、出汗、面色 蒼白、饑餓、麻刺感低血糖的神經(jīng)血糖癥狀:

精神混亂、協(xié)調(diào)能力差、頭暈、困倦、視力模糊、言語(yǔ)不利、耳鳴、行為異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷無(wú)癥狀性低血糖:有少數(shù)胰島細(xì)胞瘤的患者長(zhǎng)期耐受低血糖也可沒(méi)有臨癥狀。

低血糖的分級(jí)輕度僅有饑餓感，可伴一過(guò)性出汗、心悸，可自行緩解。中度心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語(yǔ)、甚至昏迷，死亡。低血糖的分級(jí)

低血糖的分類

一、空腹（吸收后）低血糖1.內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多：胰島B細(xì)胞瘤(良性、惡性和增生)、胰島素分泌過(guò)多、自身免疫性低血糖、異位胰島素分泌2.拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addison’s病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少)3.各種重癥疾?。焊嗡ァ⑿乃?、腎衰、膿毒血癥、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良4.藥物性:外源性胰島素、磺酰脲類、心得安、水楊酸類等5.胰外惡性腫瘤低血糖的分類

低血糖的分類二、餐后低血糖（反應(yīng)性低血糖）1.功能性低血糖2.滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后的傾倒綜合征）3.2-糖尿病早期出現(xiàn)的進(jìn)餐后期低血糖4.特發(fā)性低血糖癥5.糖類代謝酶的先天性缺乏：遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥6.腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈高營(yíng)養(yǎng)）治療低血糖的分類機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)低血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng)

1.直接作用：升高血糖

2.刺激升糖激素分泌，增強(qiáng)儲(chǔ)存能量動(dòng)員關(guān)鍵環(huán)節(jié)：低血糖交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，抑制胰島素分泌、刺激胰高糖素分泌促進(jìn)貯存物質(zhì)動(dòng)員(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解),抑制肌肉利用葡萄糖，促進(jìn)糖異生和酮體生成保證腦能源的供給.機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）低血糖交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現(xiàn)為B腎上腺能受體興奮癥狀：心動(dòng)過(guò)速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。激素釋放的血糖閾值：

70-65mg/dl:腎上腺素、胰升糖素、GH55-60mg/dl：皮質(zhì)醇

50mg/dl：去甲腎上腺素低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2）低血糖病理：腦組織缺糖充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、點(diǎn)狀壞死；神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦軟化。臨床表現(xiàn)：1.大腦皮質(zhì)受抑制：意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等2.皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動(dòng)不安、痛覺(jué)過(guò)敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(鬼臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽(yáng)性。3.中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等4.延腦受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等。低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2）糖尿病所致的低血糖1.早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖2.胰島素引起的低血糖3.口服降糖藥物引起的低血糖4.無(wú)癥狀性低血糖5.獲得性低血糖綜合癥6.伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖

糖尿病所致的低血糖早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖機(jī)理：胰島B細(xì)胞早期分泌反應(yīng)缺陷，引起進(jìn)餐后血糖增高，高血糖又刺激B細(xì)胞，引起胰島素分泌增加，在進(jìn)食后4-5小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖無(wú)癥狀性低血糖由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識(shí)別血糖降低的信號(hào)，加之自主神經(jīng)病變，使機(jī)體在低血糖時(shí)不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。常見(jiàn)于：以往發(fā)生過(guò)低血糖的患者（尤其是強(qiáng)化治療的1型糖尿病患者）嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變的患者夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象妊娠婦女無(wú)癥狀性低血糖獲得性低血糖綜合癥1型糖尿病患者中存在3種獲得性的低血糖綜合癥群，增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)性。

反調(diào)節(jié)激素的缺乏對(duì)低血糖的認(rèn)知減弱強(qiáng)化胰島素治療后血糖閾值的改變研究認(rèn)為這些異常是獲得性的，提示1型糖尿病患者發(fā)生了中樞性的“與低血糖有關(guān)的自主神經(jīng)功能衰竭”，從而進(jìn)一步導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重的低血糖。

獲得性低血糖綜合癥獲得性低血糖綜合癥的發(fā)病機(jī)理

無(wú)論是健康個(gè)體還是1型糖尿病患者，既往曾經(jīng)有低血糖發(fā)作史的人在再次面臨低血糖時(shí)其自主神經(jīng)反應(yīng)的幅度明顯降低，這也是獲得性低血糖綜合癥群的可能發(fā)病機(jī)制。這一現(xiàn)象或許是通過(guò)血糖閾值的改變而引起。也就是說(shuō)，只有當(dāng)血糖值更低時(shí)才能刺激機(jī)體產(chǎn)生自主神經(jīng)反應(yīng)。并且，既往低血糖的時(shí)間與程度決定了血漿葡糖糖降低所激發(fā)的低血糖反應(yīng)的程度。獲得性低血糖綜合癥的發(fā)病機(jī)理

無(wú)論是健康個(gè)體還是1型糖尿病患伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖終末期腎?。‥SRD）：患者常常發(fā)生輕至中度的血糖增高，但也可以發(fā)生低血糖,且低血糖的發(fā)生率明顯增高。腎功能衰竭是繼胰島素治療后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險(xiǎn)因素的多少影響著慢性腎功能衰竭患者死亡率的高低。與腎衰有關(guān)的低血糖的臨床表現(xiàn)

主要為大腦葡萄糖供應(yīng)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀，交感兒茶酚胺介導(dǎo)的癥狀輕微。尿毒癥患者還有臨床表現(xiàn)——逐漸發(fā)生的嗜睡、協(xié)調(diào)性降低、乏力、思維混亂、短暫發(fā)作的意識(shí)障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血的神經(jīng)癥狀。伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機(jī)制自發(fā)性低血糖慢性腎衰患者無(wú)論是否伴有糖尿病均可以發(fā)生低血糖。

機(jī)理：進(jìn)食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要發(fā)病機(jī)制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統(tǒng)升血糖反應(yīng)的減弱以及腎臟糖原合成的減少。藥物誘發(fā)的低血糖胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機(jī)制

胰島B細(xì)胞瘤(胰島素瘤)多見(jiàn)于40-50歲，無(wú)性別差異臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖性質(zhì)：84%為良性，83%為單個(gè)腺瘤其他：B細(xì)胞增生、癌、1型MEN腫瘤直徑：87%<0.5-5cm，65%<1.5cm分布：均勻分布在胰頭、胰體和胰尾低血糖的診斷與處理課件胰島B細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)起病隱匿，緩慢進(jìn)展反復(fù)發(fā)作性低血糖癥多見(jiàn)于清晨早餐前，少數(shù)見(jiàn)于午飯、晚飯前誘因：饑餓、飲酒、勞累、月經(jīng)、精神刺激等頻率：偶發(fā)（每年一次）-頻發(fā)（一日數(shù)次）時(shí)間：數(shù)分鐘-數(shù)日Whipple三聯(lián)癥：低血糖癥狀、低血漿葡萄糖（<2.8mmol/L）、供糖后癥狀迅速緩解可有肥胖、反應(yīng)慢、智力下降、意識(shí)和精神異常、顳葉癲癇胰島B細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)肝源性低血糖癥肝臟—人體糖儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)的主要器官糖庫(kù)：飽餐時(shí)迅速合成糖原饑餓時(shí)分解糖原，增加糖異生。肝臟穩(wěn)定血糖的作用基礎(chǔ)：肝糖原儲(chǔ)備充足葡萄糖的來(lái)源和糖原異生的底物供應(yīng)充足糖原合成、分解和異生的酶系正常

肝源性低血糖癥肝源性低血糖癥的病因肝組織廣泛破壞>80%

特點(diǎn)：空腹低血糖機(jī)理：肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原儲(chǔ)備不足，糖異生能力減弱病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等葡萄糖消耗過(guò)多—肝癌糖原合成、分解和異生的酶系異常肝源性低血糖癥的病因肝源性低血糖的臨床表現(xiàn)空腹低血糖誘發(fā)因素：饑餓、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激或限制碳水化合物攝入以神經(jīng)精神癥狀為主，伴有腎上腺激素增多癥狀與肝病相關(guān)：有肝病的癥狀和體征肝病加重，低血糖發(fā)作的程度和頻率增加肝病好轉(zhuǎn)，低血糖癥減輕或消失。肝源性低血糖的臨床表現(xiàn)自身免疫性低血糖癥（AIH）病因：存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體?？挂葝u素抗體分為單克隆和多克隆兩種，與特定的HLA亞型有關(guān)特點(diǎn)：嚴(yán)重的空腹或反應(yīng)性低血糖，1.1-2.2mmol/L或高血糖與低血糖交替發(fā)作。檢查：免疫反應(yīng)性胰島素顯著增高，

C肽可明顯升高、正?；蚴芤种?。血漿胰島素抗體活性增高自身免疫性低血糖癥（AIH）自身免疫性低血糖（1）胰島素自身抗體：

抗體結(jié)合大量胰島素，突然解離，血糖急劇下降。胰島素治療產(chǎn)生胰島素自身抗體的患者可以出現(xiàn)空腹或延遲性餐后低血糖以及相對(duì)性高胰島素血癥。還可見(jiàn)于SLE以及抗甲亢藥物治療時(shí)如他巴唑、甲亢平（2）胰島素受體的自身抗體：少見(jiàn)封閉胰島素與受體的結(jié)合，致胰島素抵抗，偶與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類胰島素樣作用，見(jiàn)于黑棘皮病。自身免疫性低血糖酒精后低血糖包括2種情況：餐后酒精性低血糖癥：飲酒后3-4小時(shí)發(fā)生

機(jī)理：刺激胰島素分泌空腹酒精性低血糖癥：飲酒后8-12小時(shí)發(fā)生，見(jiàn)于大量飲酒后不吃食物，儲(chǔ)存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從而造成低血糖。酒精后低血糖胃大部切除術(shù)后低血糖又稱滋養(yǎng)性低血糖，屬早期反應(yīng)性低血糖。發(fā)生率：5-10%，胃大部切除術(shù)或胃腸吻合術(shù)機(jī)理：進(jìn)食后胃排空過(guò)快，胃內(nèi)容物迅速進(jìn)入腸腔，吸收過(guò)快（30-60min），刺激胰島素釋放增加，導(dǎo)致餐后2h低血糖。鑒別：傾倒綜合征：胃腸吻合術(shù)后大量滲透性負(fù)荷通過(guò)胃腸引起體液迅速移動(dòng)，發(fā)生在餐后15-25分鐘，表現(xiàn)為上腹不適、惡心、軟弱、頭暈、出汗、低血糖。胃大部切除術(shù)后低血糖胰外腫瘤性低血糖間質(zhì)組織腫瘤：胸、腹部巨大腫瘤包括：纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤、間皮細(xì)胞瘤等上皮組織腫瘤：肝細(xì)胞癌（22%）、腎上腺皮質(zhì)癌（9%）、胰及膽管腫瘤（10%）、其他（17%）：肺支氣管癌、卵巢癌、消化道類癌、胃腸癌、神經(jīng)細(xì)胞癌、血管外皮細(xì)胞癌等胰外腫瘤性低血糖低血糖的治療包括兩方面：一、解除神經(jīng)缺糖癥狀，二、糾正導(dǎo)致低血糖的各種潛在原因。對(duì)于輕到中度的低血糖患者：

口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。對(duì)于藥物性低血糖患者：

應(yīng)及時(shí)停用相關(guān)藥物。低血糖的治療低血糖的治療重度低血糖及糖尿病昏迷患者：

1.立即靜脈注射50％葡萄糖溶液60-100ml，（其副作用——血栓性靜脈炎）繼之以5-10%葡萄糖液靜脈滴注，2.必要時(shí)加用氫化可的松100mg靜脈注射3.胰高血糖素1毫克，靜脈、肌肉或皮下注射1)刺激糖原分解；2)副作用：惡心、嘔吐肝源性低血糖患者：保肝治療、積極治療肝臟疾病注意：神志不清楚者，嚴(yán)禁喂食以免誤吸、窒息。低血糖的治療低血糖的預(yù)防1.告訴病人有關(guān)低血糖的癥狀2.安排合適的進(jìn)餐時(shí)間和內(nèi)容3.運(yùn)動(dòng)后增加熱卡的攝入4.糖尿病患者在家中使用血糖監(jiān)測(cè)，以調(diào)節(jié)胰島素的劑量5.肝源性低血糖患者：高糖類飲食、睡前或半夜加餐6.胃大部切除術(shù)后的低血糖：少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進(jìn)食消化慢的糖類（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。低血糖的預(yù)防糖尿病患者低血糖的治療治療：（1）糾正低血糖：消除癥狀、減輕低血糖后高血糖。神志清楚者迅速補(bǔ)充吸收快的含糖食品：如含糖飲料、糖果、餅干、點(diǎn)心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個(gè)，餅干2-3塊，點(diǎn)心1個(gè)，饅頭半兩-1兩。低血糖時(shí)不宜喝牛奶，無(wú)糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。有意識(shí)障礙者或進(jìn)食受限者：同重度低血糖治療。合用拜糖平者：宜靜脈輸入葡萄糖液體。低血糖的診斷與處理課件糖尿病患著低血糖的治療治療（2）查明低血糖發(fā)生的原因。進(jìn)食量減少或運(yùn)動(dòng)增加：以后在類似情況時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充含糖食物。胰島素用量過(guò)大：減少胰島素用量。注意：低血糖后常有高血糖發(fā)生，故不應(yīng)盲目減少胰島素用量，可以根據(jù)血糖水平進(jìn)行調(diào)整胰高血糖素對(duì)INS過(guò)量所致的低血糖效果特佳，逆轉(zhuǎn)低血糖時(shí)不伴有高血糖反應(yīng)。早期反應(yīng)性低血糖：調(diào)整飲食，限制熱量，減輕體重。糖尿病患著低血糖的治療糖尿病患者低血糖的預(yù)防

糖尿病患者應(yīng)按時(shí)進(jìn)食，生活規(guī)律；不可隨便增加藥量；每次用胰島素均應(yīng)仔細(xì)核對(duì)劑量；運(yùn)動(dòng)量恒定；常測(cè)血糖；隨身攜帶糖果以備急用。隨身佩戴溫馨提示卡（姓名、年齡、患糖尿病、如果昏倒請(qǐng)給我喂糖）糖尿病患者低血糖的預(yù)防謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！低血糖

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急診科

糖代謝的調(diào)節(jié)禁食時(shí)：

肝糖原分解→肝、腎糖異生→脂肪分解、酮體生成脂肪肌肉組織停止利用葡萄糖以保證腦的能量來(lái)源進(jìn)食（負(fù)荷）后：

食物中的碳水化合物經(jīng)酶降解轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，在小腸上段吸收進(jìn)入門(mén)靜脈，血葡萄糖濃度升高肝臟、肌肉、脂肪組織利用血糖增加，糖原分解及糖異生受抑制。

正常血糖調(diào)節(jié)正常血糖波動(dòng)范圍：3.3-7.8mmol/L升血糖因素：

糖攝入、糖原分解、糖異生。胰高糖素、腎上腺素、GH、糖皮質(zhì)激素

降血糖因素：

糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換胰島素糖代謝的重要器官：

肝臟、肌肉、脂肪、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)

糖的代謝與平衡進(jìn)食狀態(tài)（餐后狀態(tài)）：指開(kāi)始進(jìn)餐至餐后碳水化合物被消化吸收的一段時(shí)間，一般為5-6小時(shí)，與進(jìn)餐的質(zhì)、量及腸道功能有關(guān)。葡萄糖的吸收率是空腹?fàn)顟B(tài)下葡萄糖內(nèi)源性葡萄糖生成率的2倍以上?？崭?fàn)顟B(tài)（吸收后狀態(tài)）：指無(wú)食物消化吸收的一段時(shí)間，即進(jìn)餐后5-6小時(shí)至下次進(jìn)餐前的一段時(shí)間；臨床上通常特指禁食10-14小時(shí)后的早餐前血糖。內(nèi)生性葡萄糖生成和利用（腦組織占60%）相等。糖的代謝與平衡

運(yùn)動(dòng)對(duì)糖代謝的影響運(yùn)動(dòng)（5-10分鐘）：肌肉利用葡萄糖增加（為空腹的數(shù)倍，胰島素介導(dǎo)）內(nèi)源性葡萄糖生成增多（增加7-8倍；兒茶酚胺）運(yùn)動(dòng)（10分鐘以上）：肌糖原利用減少；機(jī)體主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)（數(shù)小時(shí)）：

肝糖原輸出≤肌糖原消耗，血糖降低長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)：胰島素敏感性增強(qiáng)（肌肉血流增加，Glut4水平增加

運(yùn)動(dòng)對(duì)糖代謝的影響運(yùn)動(dòng)

低血糖的概述定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與體征這一生理或病理狀況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：腦、血管。區(qū)別：低血糖癥：血糖低，有癥狀低血糖：血糖低，有或無(wú)癥狀低血糖反應(yīng)：有癥狀，有或無(wú)血糖低低血糖的概述

低血糖對(duì)腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒(méi)有糖原儲(chǔ)備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時(shí)間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性。腦組織對(duì)糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。

低血糖對(duì)

低血糖調(diào)節(jié)的生理(一)胰島素分泌減少——對(duì)抗性激素分泌增加早期：

A)胰高血糖素

(1)血糖調(diào)節(jié)中的主要激素

(2)刺激肝臟葡萄糖合成

(a)糖異生

(b)糖原分解

低血糖調(diào)節(jié)的生理(二)B)腎上腺素(1)當(dāng)胰高血糖素缺乏時(shí)，變得非常重要(2)通過(guò)β－腎上腺素能機(jī)制刺激肝葡萄糖合成(3)α－腎上腺素能機(jī)制抑制胰島素分泌(4)β－腎上腺素能機(jī)制刺激高血糖素分泌

低血糖調(diào)節(jié)的生理(三)晚期：A)可的松

(1)延長(zhǎng)胰高血糖素和腎上腺素在肝臟的 糖異生作用B)生長(zhǎng)激素

(1)刺激葡萄糖合成

(2)抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)

引起低血糖的原因攝入不足

饑餓、重度營(yíng)養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足消耗過(guò)多劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生不足肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌過(guò)多胰島細(xì)胞瘤、降糖藥物過(guò)量引起低血糖的原因

癥狀和體征自主神經(jīng)癥狀:

顫抖、神經(jīng)質(zhì)/焦慮、心悸、出汗、面色 蒼白、饑餓、麻刺感低血糖的神經(jīng)血糖癥狀:

精神混亂、協(xié)調(diào)能力差、頭暈、困倦、視力模糊、言語(yǔ)不利、耳鳴、行為異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷無(wú)癥狀性低血糖:有少數(shù)胰島細(xì)胞瘤的患者長(zhǎng)期耐受低血糖也可沒(méi)有臨癥狀。

低血糖的分級(jí)輕度僅有饑餓感，可伴一過(guò)性出汗、心悸，可自行緩解。中度心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語(yǔ)、甚至昏迷，死亡。低血糖的分級(jí)

低血糖的分類

一、空腹（吸收后）低血糖1.內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多：胰島B細(xì)胞瘤(良性、惡性和增生)、胰島素分泌過(guò)多、自身免疫性低血糖、異位胰島素分泌2.拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addison’s病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少)3.各種重癥疾?。焊嗡?、心衰、腎衰、膿毒血癥、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良4.藥物性:外源性胰島素、磺酰脲類、心得安、水楊酸類等5.胰外惡性腫瘤低血糖的分類

低血糖的分類二、餐后低血糖（反應(yīng)性低血糖）1.功能性低血糖2.滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后的傾倒綜合征）3.2-糖尿病早期出現(xiàn)的進(jìn)餐后期低血糖4.特發(fā)性低血糖癥5.糖類代謝酶的先天性缺乏：遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥6.腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈高營(yíng)養(yǎng)）治療低血糖的分類機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)低血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng)

1.直接作用：升高血糖

2.刺激升糖激素分泌，增強(qiáng)儲(chǔ)存能量動(dòng)員關(guān)鍵環(huán)節(jié)：低血糖交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，抑制胰島素分泌、刺激胰高糖素分泌促進(jìn)貯存物質(zhì)動(dòng)員(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解),抑制肌肉利用葡萄糖，促進(jìn)糖異生和酮體生成保證腦能源的供給.機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）低血糖交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現(xiàn)為B腎上腺能受體興奮癥狀：心動(dòng)過(guò)速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。激素釋放的血糖閾值：

70-65mg/dl:腎上腺素、胰升糖素、GH55-60mg/dl：皮質(zhì)醇

50mg/dl：去甲腎上腺素低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2）低血糖病理：腦組織缺糖充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、點(diǎn)狀壞死；神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦軟化。臨床表現(xiàn)：1.大腦皮質(zhì)受抑制：意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等2.皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動(dòng)不安、痛覺(jué)過(guò)敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(鬼臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽(yáng)性。3.中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等4.延腦受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等。低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2）糖尿病所致的低血糖1.早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖2.胰島素引起的低血糖3.口服降糖藥物引起的低血糖4.無(wú)癥狀性低血糖5.獲得性低血糖綜合癥6.伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖

糖尿病所致的低血糖早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖機(jī)理：胰島B細(xì)胞早期分泌反應(yīng)缺陷，引起進(jìn)餐后血糖增高，高血糖又刺激B細(xì)胞，引起胰島素分泌增加，在進(jìn)食后4-5小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖無(wú)癥狀性低血糖由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識(shí)別血糖降低的信號(hào)，加之自主神經(jīng)病變，使機(jī)體在低血糖時(shí)不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。常見(jiàn)于：以往發(fā)生過(guò)低血糖的患者（尤其是強(qiáng)化治療的1型糖尿病患者）嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變的患者夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象妊娠婦女無(wú)癥狀性低血糖獲得性低血糖綜合癥1型糖尿病患者中存在3種獲得性的低血糖綜合癥群，增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)性。

反調(diào)節(jié)激素的缺乏對(duì)低血糖的認(rèn)知減弱強(qiáng)化胰島素治療后血糖閾值的改變研究認(rèn)為這些異常是獲得性的，提示1型糖尿病患者發(fā)生了中樞性的“與低血糖有關(guān)的自主神經(jīng)功能衰竭”，從而進(jìn)一步導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重的低血糖。

獲得性低血糖綜合癥獲得性低血糖綜合癥的發(fā)病機(jī)理

無(wú)論是健康個(gè)體還是1型糖尿病患者，既往曾經(jīng)有低血糖發(fā)作史的人在再次面臨低血糖時(shí)其自主神經(jīng)反應(yīng)的幅度明顯降低，這也是獲得性低血糖綜合癥群的可能發(fā)病機(jī)制。這一現(xiàn)象或許是通過(guò)血糖閾值的改變而引起。也就是說(shuō)，只有當(dāng)血糖值更低時(shí)才能刺激機(jī)體產(chǎn)生自主神經(jīng)反應(yīng)。并且，既往低血糖的時(shí)間與程度決定了血漿葡糖糖降低所激發(fā)的低血糖反應(yīng)的程度。獲得性低血糖綜合癥的發(fā)病機(jī)理

無(wú)論是健康個(gè)體還是1型糖尿病患伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖終末期腎?。‥SRD）：患者常常發(fā)生輕至中度的血糖增高，但也可以發(fā)生低血糖,且低血糖的發(fā)生率明顯增高。腎功能衰竭是繼胰島素治療后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險(xiǎn)因素的多少影響著慢性腎功能衰竭患者死亡率的高低。與腎衰有關(guān)的低血糖的臨床表現(xiàn)

主要為大腦葡萄糖供應(yīng)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀，交感兒茶酚胺介導(dǎo)的癥狀輕微。尿毒癥患者還有臨床表現(xiàn)——逐漸發(fā)生的嗜睡、協(xié)調(diào)性降低、乏力、思維混亂、短暫發(fā)作的意識(shí)障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血的神經(jīng)癥狀。伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機(jī)制自發(fā)性低血糖慢性腎衰患者無(wú)論是否伴有糖尿病均可以發(fā)生低血糖。

機(jī)理：進(jìn)食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要發(fā)病機(jī)制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統(tǒng)升血糖反應(yīng)的減弱以及腎臟糖原合成的減少。藥物誘發(fā)的低血糖胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機(jī)制

胰島B細(xì)胞瘤(胰島素瘤)多見(jiàn)于40-50歲，無(wú)性別差異臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖性質(zhì)：84%為良性，83%為單個(gè)腺瘤其他：B細(xì)胞增生、癌、1型MEN腫瘤直徑：87%<0.5-5cm，65%<1.5cm分布：均勻分布在胰頭、胰體和胰尾低血糖的診斷與處理課件胰島B細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)起病隱匿，緩慢進(jìn)展反復(fù)發(fā)作性低血糖癥多見(jiàn)于清晨早餐前，少數(shù)見(jiàn)于午飯、晚飯前誘因：饑餓、飲酒、勞累、月經(jīng)、精神刺激等頻率：偶發(fā)（每年一次）-頻發(fā)（一日數(shù)次）時(shí)間：數(shù)分鐘-數(shù)日Whipple三聯(lián)癥：低血糖癥狀、低血漿葡萄糖（<2.8mmol/L）、供糖后癥狀迅速緩解可有肥胖、反應(yīng)慢、智力下降、意識(shí)和精神異常、顳葉癲癇胰島B細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)肝源性低血糖癥肝臟—人體糖儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)的主要器官糖庫(kù)：飽餐時(shí)迅速合成糖原饑餓時(shí)分解糖原，增加糖異生。肝臟穩(wěn)定血糖的作用基礎(chǔ)：肝糖原儲(chǔ)備充足葡萄糖的來(lái)源和糖原異生的底物供應(yīng)充足糖原合成、分解和異生的酶系正常

肝源性低血糖癥肝源性低血糖癥的病因肝組織廣泛破壞>80%

特點(diǎn)：空腹低血糖機(jī)理：肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原儲(chǔ)備不足，糖異生能力減弱病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等葡萄糖消耗過(guò)多—肝癌糖原合成、分解和異生的酶系異常肝源性低血糖癥的病因肝源性低血糖的臨床表現(xiàn)空腹低血糖誘發(fā)因素：饑餓、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激或限制碳水化合物攝入以神經(jīng)精神癥狀為主，伴有腎上腺激素增多癥狀與肝病相關(guān)：有肝病的癥狀和體征肝病加重，低血糖發(fā)作的程度和頻率增加肝病好轉(zhuǎn)，低血糖癥減輕或消失。肝源性低血糖的臨床表現(xiàn)自身免疫性低血糖癥（AIH）病因：存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體。抗胰島素抗體分為單克隆和多克隆兩種，與特定的HLA亞型有關(guān)特點(diǎn)：嚴(yán)重的空腹或反應(yīng)性低血糖，1.1-2.2mmol/L或高血糖與低血糖交替發(fā)作。檢查：免疫反應(yīng)性胰島素顯著增高，

C肽可明顯升高、正常或受抑制。血漿胰島素抗體活性增高自身免疫性低血糖癥（AIH）自身免疫性低血糖（1）胰島素自身抗體：

抗體結(jié)合大量胰島素，突然解離，血糖急劇下降。胰島素治療產(chǎn)生胰島素自身抗體的患者可以出現(xiàn)空腹或延遲性餐后低血糖以及相對(duì)性高胰島素血癥。還可見(jiàn)于SLE以及抗甲亢藥物治療時(shí)如他巴唑、甲亢平（2）胰島素受體的自身抗體：少見(jiàn)封閉胰島素與受體的結(jié)合，致胰島素抵抗，偶與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類胰島素樣作用，見(jiàn)于黑棘皮病。自身免疫性低血糖酒精后低血糖包括2種情況：餐后酒精性低血糖癥：飲酒后3-4小時(shí)發(fā)生

機(jī)理：刺激胰島素分泌