患者病情評估培訓課件

患者病情評估培訓主講人：xxx日期：2017年4月6日xxx市第一人民醫(yī)院患者病情評估培訓主講人：xxx日期：2017年4月6日xx1病情評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。病情評估定義2病情評估的目的

通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。病情評估的目的

3病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本4病情評估的范圍

患者病情評估的重點范圍至少包括：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點范圍、手術(shù)風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。病情評估的范圍

患者病情評估的重點范圍至少包5三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）

4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）6急危重癥評分系統(tǒng)概念

危重癥嚴重程度評價：

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進行加權(quán)或賦值從而量化評價疾病嚴重程度急危重癥評分系統(tǒng)概念危重癥嚴重程度評價：7評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評估

無需收住院門診處方治療評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)一、門診：綜合評估，準確8評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準

3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：9評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風險評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估

6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)

8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院當天或前一天、自動出院。評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：10評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

三、急診病人：掌握評分標準后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？

評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)三、急診病人：掌握評分標11評估時限要求

普通患者：24小時內(nèi)急診患者：1小時內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外評估時限要求普通患者：24小時內(nèi)12評估時限要求

對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。評估時限要求對于急危重癥患者實行患者病情評估，13確立評估病種的原則

常見??？——肺炎多發(fā)?。俊X梗死進展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預后差？——惡性腫瘤確立評估病種的原則常見病？——肺炎14病情評估的方法一、在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。三、在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。四、評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。病情評估的方法一、在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、15醫(yī)師對患者病情評估醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風險評估制度》進行術(shù)前評估?；颊咴谌朐汉蟀l(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。醫(yī)師對患者病情評估醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格16醫(yī)師對患者病情評估住院時間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。醫(yī)師對患者病情評估住院時間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次17護理對患者的病情評估

（一）初次評估：1．責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。護理對患者的病情評估（一）初次評估：18護理對患者的病情評估

（二）再次評估1．護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。護理對患者的病情評估（二）再次評估19護理對患者的病情評估

2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。護理對患者的病情評估2．在下列情況下，需對患者20病情評價結(jié)果的體現(xiàn)

門診病人——門診病歷？病情評價結(jié)果的體現(xiàn)

門診病人——門診病歷？21病情評價結(jié)果的體現(xiàn)

另立專頁？急診或住院病人病程記錄？表格？病情評價結(jié)果的體現(xiàn)

22部分內(nèi)科疾病評估示例

(一）急性心肌梗死ＡＭＩ危險評分：ＳＴＥＭＩ危險評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險分層。

TIMI評分GRACE評分(二）急性心力衰竭左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（ＬＶＥＦ），并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實施ＮＹＨＡ心功能分級或6分鐘步行試驗。部分內(nèi)科疾病評估示例(一）急性心肌梗死ＡＭＩ23經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫24感謝聆聽不足之處請大家批評指導PleaseCriticizeAndGuideTheShortcomings結(jié)束語講師：XXXXXXXX年XX月XX日

感謝聆聽結(jié)束語講師：XXXXXX25患者病情評估培訓主講人：xxx日期：2017年4月6日xxx市第一人民醫(yī)院患者病情評估培訓主講人：xxx日期：2017年4月6日xx26病情評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。病情評估定義27病情評估的目的

通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。病情評估的目的

28病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本29病情評估的范圍

患者病情評估的重點范圍至少包括：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點范圍、手術(shù)風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。病情評估的范圍

患者病情評估的重點范圍至少包30三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）

4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）31急危重癥評分系統(tǒng)概念

危重癥嚴重程度評價：

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進行加權(quán)或賦值從而量化評價疾病嚴重程度急危重癥評分系統(tǒng)概念危重癥嚴重程度評價：32評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評估

無需收住院門診處方治療評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)一、門診：綜合評估，準確33評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準

3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：34評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風險評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估

6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)

8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院當天或前一天、自動出院。評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：35評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

三、急診病人：掌握評分標準后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？

評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)三、急診病人：掌握評分標36評估時限要求

普通患者：24小時內(nèi)急診患者：1小時內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外評估時限要求普通患者：24小時內(nèi)37評估時限要求

對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。評估時限要求對于急危重癥患者實行患者病情評估，38確立評估病種的原則

常見??？——肺炎多發(fā)?。俊X梗死進展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預后差？——惡性腫瘤確立評估病種的原則常見??？——肺炎39病情評估的方法一、在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。三、在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。四、評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。病情評估的方法一、在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、40醫(yī)師對患者病情評估醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風險評估制度》進行術(shù)前評估?；颊咴谌朐汉蟀l(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。醫(yī)師對患者病情評估醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格41醫(yī)師對患者病情評估住院時間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估?；颊呷朐航?jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。醫(yī)師對患者病情評估住院時間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次42護理對患者的病情評估

（一）初次評估：1．責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。護理對患者的病情評估（一）初次評估：43護理對患者的病情評估

（二）再次評估1．護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。護理對患者的病情評估（二）再次評估44護理對患者的病情評估

2．在下列情況下，需對患者及時評