由指南更新看強迫癥的診療進展課件

由指南更新談強迫障礙的診治由指南更新談強迫障礙的診治交流提綱概述流行病學共病DSM-5診斷更新心理治療心理治療聯(lián)合藥物治療藥物治療生物及替代治療小結交流提綱概述2概述強迫障礙(OCD)是一個歷史悠久的疾病，同時它也在精神病理學和精神分析的理論發(fā)展中有著重要的地位。2013年5月APA出版的DSM-5，將OCD從焦慮障礙中分離，劃歸為一個獨立的診斷類別，反映了近年來學術界對其疾病性質認識的逐漸深入。OCD的癥狀怪異和多變，OCD患者對藥物及心理治療反應不良或者抵觸，都會讓醫(yī)生對強迫障礙的診斷和治療感到困惑和棘手。本講座主要介紹加拿大焦慮障礙協(xié)會（ADAC，2014）最新出版的強迫障礙臨床實踐指南，希望能夠幫助臨床醫(yī)生增加對強迫障礙的認識，提高診療水平，改善治療結局。概述強迫障礙(OCD)是一個歷史悠久的疾病，同時它也在精神病3當前國內外OCD診療指南NICE

（2005/11）：Obsessive-compulsivedisorder:Coreinterventionsinthetreatmentofobsessive-compulsivedisorderandbodydysmorphicdisorder.APA(2007/07)：Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithobsessive-compulsivedisorder.中文版（郭中孟譯）WFSBP(2008/04）：GuidelinesforthePharmacologicalTreatmentofAnxiety,Obsessive-CompulsiveandPost-TraumaticStress

Disorders.ADAC(TheAnxietyDisordersAssociationofCanada,2014/07)：Canadianclinicalpracticeguidelinesforthe

managementofanxiety,posttraumaticstressand

obsessive-compulsivedisorders.中華醫(yī)學會精神病學分會(CPS,2014/06)：強迫障礙診療概要當前國內外OCD診療指南NICE（2005/11）：O4Issuedate:November2005DevelopedbytheNationalCollaboratingCentreforMentalHealthObsessive-compulsivedisorderObsessive-compulsivedisorder:coreinterventionsinthetreatmentofobsessive-compulsivedisorderandbodydysmorphicdisorderIssuedate:November2005Devel5由指南更新看強迫癥的診療進展課件6

強迫癥患者的治療實踐指南

LorrinM.Koran,M.D.,Chair；GregoryL.hanna,M.D.；

EricHollander,M.D.；GeraldNestadt,M.D.；

HelenBlairSimpson,M.D.,Ph.d.郭中孟譯自ＡｍＪＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ２００７；１６４（ｓｕｐｐｌ）：１－５６．(本指南于2006年10月得到APA批準,于2007年7月出版)強迫癥患者的治療實踐指南由指南更新看強迫癥的診療進展課件8流行病學（1）強迫障礙（OCD）是一種相對少見但嚴重的精神障礙。患病率：1、終生患病率：1.0-2.3%2、12個月患病率：0.7-1.2%發(fā)病年齡：平均為20歲左右，但癥狀可能在10歲之前即已出現(xiàn)；30歲之后新發(fā)病例很少?；颊邔で笾委煹谋壤齼H為14-56%，提示OCD可能存在識別及治療不足的問題。社會隔離、軀體虐待史、負性情緒是OCD發(fā)病的危險因素。流行病學（1）強迫障礙（OCD）是一種相對少見但嚴重的精神障9國外成人強迫障礙流行病學數(shù)據10年齡發(fā)表年份國家第一作者患病率（95%Cl）樣本量發(fā)表雜志成人1997加拿大SteinMB1月患病率，0.6%（0.3–0.8）2,261AmJPsychiatry.成人2001英國NicolaSingleton時點患病率，1.11%（0.87–1.35）8,580NationalStatistics.成人2004德國JacobiF4周患病率，0.4%4,181PsycholMed.成人2004德國JacobiF1年患病率，0.7%4,181PsycholMed.老年人2004法國RitchieK時點患病率，0.5%（0.2–0.9）1,873BrJPsychiatry.老年人2004法國RitchieK終生患病率，1.0%（0.6–1.5）1,873BrJPsychiatry.成人2005澳大利亞CrinoR1月患病率，0.5%10,641AmJPsychiatry.成人2005澳大利亞CrinoR1年患病率，0.6%10,641AmJPsychiatry.成人2005美國KesslerRC終生患病率，1.6%9,282ArchGenPsychiatry.成人2005美國KesslerRC1年患病率，1.0%9,282ArchGenPsychiatry.成人2007韓國ChoMJ1年患病率，0.6%6,275JNervMentDis.成人2007韓國ChoMJ終生患病率，0.8%6,275JNervMentDis.國外成人強迫障礙流行病學數(shù)據10年齡發(fā)表年份國家第一作者患病10國外兒童青少年強迫障礙流行病學數(shù)據11年齡發(fā)表年份國家第一作者患病率（95%Cl）樣本量發(fā)表雜志青少年1988美國FlamentMF時點患病率，0.35%5,596JAmAcadChildAdolescPsychiatry.青少年1988美國FlamentMF終生患病率，0.40%5,596JAmAcadChildAdolescPsychiatry.青少年1992以色列ZoharAH時點患病率，3.56%562JAmAcadChildAdolescPsychiatry.青少年1994美國Valleni–BasileLA時點患病率，2.95%（1.71–5.81）3,283JAmAcadChildAdolescPsychiatry.青少年1996以色列ApterA終生患病率，2.3%861JAmAcadChildAdolescPsychiatry.兒童2003英國HeymanI時點患病率，0.25%（0.14–0.35）10,438IntRevPsychiatry青少年2005波蘭BryńskaA時點患病率，0.38%3,100EurChildAdolescPsychiatry.國外兒童青少年強迫障礙流行病學數(shù)據11年齡發(fā)表年份國家第一作11中國強迫障礙流行病學數(shù)據12年齡發(fā)表年份第一作者患病率（95%Cl）樣本量發(fā)表雜志16歲以上尚未發(fā)表黃悅琴30天調整患病率，0.92%（0.59–1.39）

12月調整患病率，1.30%（0.89–1.82）

終生調整患病率，3.31%（2.65–4.11）3,387無成人2009PhillipsMR1月患病率，0.084%（0.060–0.117）63,004Lancet.成人2009河北省精神衛(wèi)生中心–孫秀麗時點患病率，0.246%（0.178–0.313）20,716首都醫(yī)藥成人2008KeqingL時點患病率，0.246%（0.178–0.313）20,716AsianJPsychiatr.成人2008KeqingL終生患病率，0.260%（0.191–0.330）24,000AsianJPsychiatr.成人2008馬起民時點患病率，0.300%（0.187–0.413）10,073中國全科醫(yī)學成人2008馬起民終生患病率，0.323%（0.206–0.440）10,073中國全科醫(yī)學15–59歲2005張明廉時點患病率，0.104%1,928臨床精神醫(yī)學雜志中國強迫障礙流行病學數(shù)據12年齡發(fā)表年份第一作者患病率（9512流行病學（2）OCD對患者及其照料者的生活質量均可造成嚴重的負面影響?；颊咄嬖谡J知、社交及職業(yè)功能損害近1/4的OCD患者曾有自殺企圖。OCD癥狀與更高的醫(yī)療設施使用率相關，美國每年因OCD所造成的醫(yī)療花費高達106億美元（2005年）。流行病學（2）OCD對患者及其照料者的生活質量均可造成嚴重13共?。?）大約60-90%的OCD患者共病其他精神障礙。OCD患者或有OCS癥狀的患者的共病率為無OCD癥狀患者的3倍。常見共病：

心境障礙、焦慮障礙及軀體化障礙，物質使用障礙（SUD）、精神病性障礙及雙相障礙。共病（3）大約60-90%的OCD患者共病其他精神障礙。14強迫障礙常與其他精神疾病共病強迫障礙常與其他精神疾病共病1抑郁癥患者中有42%合并強迫障礙2精神分裂癥患者中約有26%合并強迫障礙3NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,Obsessive-compulsivedisorder:Coreinterventionsinthetreatmentofobsessive-compulsivedisorderandbodydysmorphicdisorder.NationalClinicalPracticeGuidelineNumber31.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010;63.NechmadA,etal.AmJPsychiatry.2003;160(5):

1002-1004.強迫障礙常與其他精神疾病共病強迫障礙常與其他精神疾病共病1N15診斷（1）OCD的診斷要求存在強迫觀念和/或行為。1、強迫觀念指反復性、持續(xù)性及侵入(闖入）性的想法、想象或沖動，上述狀況導致了顯著的焦慮。2、強迫行為指重復性行為或精神活動，患者存在受迫感，進行這些活動是為了減輕與強迫觀念相關的焦慮（但是徒勞無功的）。強迫觀念及行為耗費了大量時間（>1小時/天），并導致了社交與職業(yè)功能的嚴重受損。診斷（1）OCD的診斷要求存在強迫觀念和/或行為。16DSM-5診斷標準（2）DSM-5診斷標準（2）17DSM-5診斷更新（3）在DSM-5中，OCD從“焦慮障礙”條目下移出，成為新的獨立診斷類別，即“強迫及相關障礙”。除一般意義上的OCD之外，新的診斷類別同時納入了軀體變形障礙、囤積癥、拔毛障礙（hair-pullingdisorder）及掐皮障礙（skinpickingdisorder）。DSM-5診斷更新（3）在DSM-5中，OCD從“焦慮障礙”18DSM-5的新增分類—強迫及相關障礙

強迫及相關障礙是DSM-5中一個新的分類，這反映了越來越多的證據表明這些疾病在診斷效度與臨床應用上都是彼此相關的包括:強迫障礙軀體變形障礙囤積障礙拔毛障礙掐皮障礙物質/藥品導致的強迫及相關障礙由其他軀體問題引起的強迫及相關障礙其他特定的強迫及相關障礙非特定的強迫及相關障礙19DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-5的新增分類—強迫及相關障礙

強迫及相關障礙是DSM19強迫及相關障礙疾病種類的變化新增4種疾病貯藏(囤積)障礙掐皮障礙(嗜痂癖)物質/藥物引起的強迫及相關障礙其它醫(yī)學情況引起的強迫及相關障礙拔毛癥從“其它未分類型沖動控制障礙”移至強迫及相關障礙DSM-5,AmericanPsychiatricAssociation,2013強迫及相關障礙疾病種類的變化新增4種疾病DSM-5,Ame20DSM-5診斷更新（4）DSM-5其他針對OCD診斷標準的修訂多為小的措辭調整，目的在于提高表述的清晰度，或進一步提高某些被認為模糊的概念的可操作性，特別是針對強迫觀念及行為的描述。先前診斷標準中對強迫觀念或沖動“過度且不合理”的要求被刪除，原因在于這一表述容易受到解讀的影響，患者對此可能存在不同水平的認識。DSM-IV中“自知力差”的表述被DSM-5擴展為：

好或較好、差及缺如三個層次。DSM-5添加了“抽動相關”的OCD。DSM-5診斷更新（4）DSM-5其他針對OCD診斷標準的修2122強迫癥治療形式心理治療認知行為治療(CBT)暴露和反應阻止(ERP)精神分析治療家庭治療森田治療藥物治療軀體（生物）治療經顱磁刺激(TMS)腦深部電刺激（DBS）腦外科手術22強迫癥治療形式22心理治療（1）Meta分析顯示心理治療對OCD有效，主要為認知行為治療（CBT），包括暴露與反應阻止法（ERP）。CBT針對OCD的療效等同或優(yōu)于藥物治療。一種專門為害怕受到傳染性物質污染的OCD患者而設計的治療技術，使用了包含非直接暴露（“危險意向消退療法”，DIRT）的認知干預手段。結果顯示，該療法效果優(yōu)于ERP。心理治療（1）Meta分析顯示心理治療對OCD有效，主要為認23心理治療（2）對于無明顯強迫行為的患者而言，認知干預可能更加重要，因為此種情況下進行ERP更具難度。一項Meta分析結果顯示，現(xiàn)場暴露法聯(lián)合想像暴露法治療OCD效果優(yōu)于單用前者。心理治療（2）對于無明顯強迫行為的患者而言，認知干預可能更加24心理治療（3）多項Meta分析結果顯示，團體與個體CBT療效并無顯著差異。一對一的研究結果不一致：一些RCTs顯示兩者并無差異，其他則提示個體治療更優(yōu)結果存在差異的原因可能在于兩者的優(yōu)勢不同：個體治療師對患者的病態(tài)信念更為了解，而團體治療則可提供更多的團隊鼓勵、相互支持、模仿、人際間學習，進而導致動機增強及治療不依從減少。心理治療（3）多項Meta分析結果顯示，團體與個體CBT療效25心理治療（4）OCD心理治療的強度及時長問題：在Foa團體強化ERP項目中，每次治療為時2個小時，每周5天各一次，持續(xù)3周，共計15次。另一個類似的治療項目為每周2次，這一時間設置對于大部分患者及治療師而言更易操作，而隨訪結束時的效果也與每周5次的強化治療相當。在一種階梯治療模式中，患者首先接受為期6周的低強度咨詢及ERP閱讀療法，非應答者在隨后接受標準的ERP。結果顯示，這種療法與標準ERP療法效果相仿，但花費卻顯著降低。心理治療（4）OCD心理治療的強度及時長問題：26心理治療（5）其他可能有效的心理治療技術：1、接納與承諾療法（ACT）2、針對OCD信念的模塊化認知療法3、針對強迫懷疑的認知療法4、組織培訓及正念訓練在CBT的基礎上聯(lián)用動機性訪談，其針對OCD的療效說法不一：一項研究顯示無額外收益，另一項則提示，聯(lián)用時癥狀改善及緩解率均較單用CBT有所提高。盡管一項RCT顯示，眼動脫敏與再加工療法（EMDR）針對OCD的療效優(yōu)于SSRIs，但鑒于相關信息有限，該療法一般不推薦用于OCD患者。心理治療（5）其他可能有效的心理治療技術：27心理治療（6）整合認知行為療法（ICBT）

是一種易獲取的治療手段，有望深達未經治療的患者群體中，并鼓勵其在必要時接受面對面的心理治療。多項RCTs顯示，ICBT項目的療效顯著優(yōu)于支持性療法或放松對照。ICBT與治療師所引導的CBT同樣有效，前提是患者至少完成了一次自我暴露訓練。心理治療（6）整合認知行為療法（ICBT）28心理治療（7）盡管囤積癖已經被列為獨立診斷，但目前針對該病治療的證據仍很少。一項RCT顯示，團體CBT可顯著改善囤積及抑郁癥狀，而閱讀療法對癥狀的改善則極為有限。心理治療（7）盡管囤積癖已經被列為獨立診斷，但目前針對該病治29聯(lián)合心理治療與藥物治療（1）研究顯示，聯(lián)合心理治療與藥物治療OCD效果優(yōu)于單用藥物治療，但不優(yōu)于單用CBT上述發(fā)現(xiàn)提示，若必須或首選藥物治療，在此基礎上聯(lián)用CBT或可提高反應率及降低復發(fā)率。與其他焦慮及相關精神障礙不同，OCD患者接受心理及藥物聯(lián)合治療似乎并無任何禁忌癥，而聯(lián)合治療或有助于預防復發(fā)。聯(lián)合心理治療與藥物治療（1）研究顯示，聯(lián)合心理治療與藥物治療30聯(lián)合心理治療與藥物治療（2）ERP治療時聯(lián)用D-環(huán)絲氨酸或可加速癥狀改善，在前4或5次ERP治療中顯著優(yōu)于安慰劑，但這一效應并未出現(xiàn)于所有相關研究中心理治療的長期效應：

隨訪研究顯示，CBT的收益可維持1-5年。聯(lián)合心理治療與藥物治療（2）ERP治療時聯(lián)用D-環(huán)絲氨酸或可31藥物治療（1）藥物治療（1）32藥物治療（2）藥物治療（2）33藥物治療（3）藥物治療（3）34藥物治療（4）藥物治療（4）35維持期藥物治療一項納入了6個復發(fā)預防研究、共951名個體的Meta分析顯示，與安慰劑相比，持續(xù)服用SSRIs可在6-12個月內顯著降低復發(fā)率（比值比[OR]0.38）。RCTs則顯示，艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林及高劑量的氟西汀均可降低OCD復發(fā)率。在針對停藥的RCT研究中，相比于安慰劑，服用米氮平和氯米帕明的個體在近6-12個月內呈現(xiàn)持續(xù)的癥狀改善。其他數(shù)據顯示，氟西汀、氟伏沙明緩釋制劑及舍曲林在6-24個月內顯示出了長期的療效。維持期藥物治療一項納入了6個復發(fā)預防研究、共951名個體的M36生物（物理）及替代治療（1）生物治療：

對那些CBT及多種藥物治療效果欠佳的OCD患者而言，生物治療可能有用。

重復經顱磁刺激（rTMS）1.開放性試驗顯示，對于難治性OCD而言，聯(lián)用重復經顱磁刺激（rTMS）或許是有潛力的選擇。2.偽刺激對照試驗結果并不一致：一些試驗提示rTMS可顯著改善OCD癥狀，而另一些則顯示rTMS對難治性OCD無效（1級證據，存在沖突）。一些數(shù)據顯示，rTMS或可改善OCD患者所共病的抑郁癥狀。生物（物理）及替代治療（1）生物治療：37生物及替代治療（2）深部腦刺激（DBS）

若干項規(guī)模很小的研究顯示，深部腦刺激或可改善2/3的高度難治性OCD患者的癥狀及功能（4級證據）。神經外科手術

開放試驗提示，內囊切開術（3級證據）及扣帶回切開術（3級證據）或有助于減輕嚴重難治性OCD患者的癥狀。然而，這些治療通常被視為孤注一擲的選擇。生物及替代治療（2）深部腦刺激（DBS）38生物及替代治療（3）替代治療：

一項針對冥想的Meta分析納入了兩項小規(guī)模的研究。結果顯示，超脫禪定法和Kundalini瑜伽在治療OCD方面并不優(yōu)于其他種類的放松療法（3級證據，陰性）。開放研究顯示，聯(lián)用中等強度的有氧運動或有助于改善OCD癥狀（3級證據）。生物及替代治療（3）替代治療：39生物及替代治療（4）草藥治療：

小規(guī)模的RCTs及開放研究顯示，草藥治療或對OCD有效，其中包括奶薊草（2級證據）、纈草根（2級證據）及圣約翰草（3級證據）。遺憾的是，這些制劑的標準化程度很低，不同產品中的活性成分差異很大，因此不能廣泛推薦。這些療法可能對部分患者有用，但仍需更多信息。生物及替代治療（4）草藥治療：402012年基于循證證據的強迫障礙藥物治療流程推薦SteinDJ,etal.CurrPsychiatryRep.2012;14(3):

211-219.步驟1：診斷步驟2：考慮合并癥或其他狀況（年齡，軀體狀況等）步驟3：開始藥物治療（SSRI）步驟4：合適的劑量及療程（12周治療，從中低劑量開始，逐漸加到最大劑量）步驟5：療效滿意（維持治療至少1年）如療效不滿意，或患者不耐受步驟6：重新進行評估步驟7：難治的患者（考慮換藥或者合并治療）SSRI：Selectiveserotoninreuptakeinhibitor，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑2012年基于循證證據的強迫障礙藥物治療流程推薦Stein41總結（1）OCD是一種相對少見但嚴重的精神障礙，常于20多歲或之前起病，其特征為強迫觀念及行為。OCD對患者的功能損害嚴重，且共病率很高。CBT尤其是ERP為OCD的一線治療選擇，其療效等同或優(yōu)于藥物治療。CBT可通過個體或團體形式有效實施，其他形式包括自我暴露、自助書籍、電話及網絡。CBT的療效可維持1-5年。藥物聯(lián)合心理治療似乎優(yōu)于單用藥物治療，但不優(yōu)于單用CBT。證據顯示，在藥物治療的基礎上聯(lián)用CBT可改善長期預后?？偨Y（1）OCD是一種相對少見但嚴重的精神障礙，常于20多歲42總結（2）藥物治療應從一種一線治療藥物開始，如艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀或舍曲林。若最優(yōu)劑量效果欠佳，或患者不能耐受，應考慮換用另一種一線藥物，其次再考慮二線藥物。二線藥物包括西酞普蘭、氯米帕明、米氮平及文拉法辛緩釋制劑。OCD可能較為難治；因此，治療早期即采用聯(lián)合治療尤為重要?？偨Y（2）藥物治療應從一種一線治療藥物開始，如艾司西酞普蘭、43總結（3）對多種治療方式療效不佳的患者可能為難治性。針對此類患者應重新評估診斷，考慮可能影響治療應答的軀體及精神科共病。當患者對單用或聯(lián)用一線及二線治療應答不佳時，三線藥物、聯(lián)合治療及生物/替代治療或許有用?？偨Y（3）對多種治療方式療效不佳的患者可能為難治性。44進一步閱讀點擊下載指南全文：《2014加拿大臨床實踐指南：焦慮障礙、創(chuàng)傷后應激障礙與強迫性障礙的管理》Katzmanetal.BMCPsychiatry2014,14(Suppl1):S1

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Canadianclinicalpracticeguidelinesfor

the

managementofanxiety,posttraumaticstressand

obsessive-compulsivedisorders★強迫障礙診療概要(中華醫(yī)學會精神病學分會）.ChineseMentalHealthJournal，Vol28，No.4，2014進一步閱讀點擊下載指南全文：《2014加拿大臨床實踐指南：45謝謝！謝謝！46由指南更新談強迫障礙的診治由指南更新談強迫障礙的診治交流提綱概述流行病學共病DSM-5診斷更新心理治療心理治療聯(lián)合藥物治療藥物治療生物及替代治療小結交流提綱概述48概述強迫障礙(OCD)是一個歷史悠久的疾病，同時它也在精神病理學和精神分析的理論發(fā)展中有著重要的地位。2013年5月APA出版的DSM-5，將OCD從焦慮障礙中分離，劃歸為一個獨立的診斷類別，反映了近年來學術界對其疾病性質認識的逐漸深入。OCD的癥狀怪異和多變，OCD患者對藥物及心理治療反應不良或者抵觸，都會讓醫(yī)生對強迫障礙的診斷和治療感到困惑和棘手。本講座主要介紹加拿大焦慮障礙協(xié)會（ADAC，2014）最新出版的強迫障礙臨床實踐指南，希望能夠幫助臨床醫(yī)生增加對強迫障礙的認識，提高診療水平，改善治療結局。概述強迫障礙(OCD)是一個歷史悠久的疾病，同時它也在精神病49當前國內外OCD診療指南NICE

（2005/11）：Obsessive-compulsivedisorder:Coreinterventionsinthetreatmentofobsessive-compulsivedisorderandbodydysmorphicdisorder.APA(2007/07)：Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithobsessive-compulsivedisorder.中文版（郭中孟譯）WFSBP(2008/04）：GuidelinesforthePharmacologicalTreatmentofAnxiety,Obsessive-CompulsiveandPost-TraumaticStress

Disorders.ADAC(TheAnxietyDisordersAssociationofCanada,2014/07)：Canadianclinicalpracticeguidelinesforthe

managementofanxiety,posttraumaticstressand

obsessive-compulsivedisorders.中華醫(yī)學會精神病學分會(CPS,2014/06)：強迫障礙診療概要當前國內外OCD診療指南NICE（2005/11）：O50Issuedate:November2005DevelopedbytheNationalCollaboratingCentreforMentalHealthObsessive-compulsivedisorderObsessive-compulsivedisorder:coreinterventionsinthetreatmentofobsessive-compulsivedisorderandbodydysmorphicdisorderIssuedate:November2005Devel51由指南更新看強迫癥的診療進展課件52

強迫癥患者的治療實踐指南

LorrinM.Koran,M.D.,Chair；GregoryL.hanna,M.D.；

EricHollander,M.D.；GeraldNestadt,M.D.；

HelenBlairSimpson,M.D.,Ph.d.郭中孟譯自ＡｍＪＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ２００７；１６４（ｓｕｐｐｌ）：１－５６．(本指南于2006年10月得到APA批準,于2007年7月出版)強迫癥患者的治療實踐指南由指南更新看強迫癥的診療進展課件54流行病學（1）強迫障礙（OCD）是一種相對少見但嚴重的精神障礙?；疾÷剩?、終生患病率：1.0-2.3%2、12個月患病率：0.7-1.2%發(fā)病年齡：平均為20歲左右，但癥狀可能在10歲之前即已出現(xiàn)；30歲之后新發(fā)病例很少?；颊邔で笾委煹谋壤齼H為14-56%，提示OCD可能存在識別及治療不足的問題。社會隔離、軀體虐待史、負性情緒是OCD發(fā)病的危險因素。流行病學（1）強迫障礙（OCD）是一種相對少見但嚴重的精神障55國外成人強迫障礙流行病學數(shù)據56年齡發(fā)表年份國家第一作者患病率（95%Cl）樣本量發(fā)表雜志成人1997加拿大SteinMB1月患病率，0.6%（0.3–0.8）2,261AmJPsychiatry.成人2001英國NicolaSingleton時點患病率，1.11%（0.87–1.35）8,580NationalStatistics.成人2004德國JacobiF4周患病率，0.4%4,181PsycholMed.成人2004德國JacobiF1年患病率，0.7%4,181PsycholMed.老年人2004法國RitchieK時點患病率，0.5%（0.2–0.9）1,873BrJPsychiatry.老年人2004法國RitchieK終生患病率，1.0%（0.6–1.5）1,873BrJPsychiatry.成人2005澳大利亞CrinoR1月患病率，0.5%10,641AmJPsychiatry.成人2005澳大利亞CrinoR1年患病率，0.6%10,641AmJPsychiatry.成人2005美國KesslerRC終生患病率，1.6%9,282ArchGenPsychiatry.成人2005美國KesslerRC1年患病率，1.0%9,282ArchGenPsychiatry.成人2007韓國ChoMJ1年患病率，0.6%6,275JNervMentDis.成人2007韓國ChoMJ終生患病率，0.8%6,275JNervMentDis.國外成人強迫障礙流行病學數(shù)據10年齡發(fā)表年份國家第一作者患病56國外兒童青少年強迫障礙流行病學數(shù)據57年齡發(fā)表年份國家第一作者患病率（95%Cl）樣本量發(fā)表雜志青少年1988美國FlamentMF時點患病率，0.35%5,596JAmAcadChildAdolescPsychiatry.青少年1988美國FlamentMF終生患病率，0.40%5,596JAmAcadChildAdolescPsychiatry.青少年1992以色列ZoharAH時點患病率，3.56%562JAmAcadChildAdolescPsychiatry.青少年1994美國Valleni–BasileLA時點患病率，2.95%（1.71–5.81）3,283JAmAcadChildAdolescPsychiatry.青少年1996以色列ApterA終生患病率，2.3%861JAmAcadChildAdolescPsychiatry.兒童2003英國HeymanI時點患病率，0.25%（0.14–0.35）10,438IntRevPsychiatry青少年2005波蘭BryńskaA時點患病率，0.38%3,100EurChildAdolescPsychiatry.國外兒童青少年強迫障礙流行病學數(shù)據11年齡發(fā)表年份國家第一作57中國強迫障礙流行病學數(shù)據58年齡發(fā)表年份第一作者患病率（95%Cl）樣本量發(fā)表雜志16歲以上尚未發(fā)表黃悅琴30天調整患病率，0.92%（0.59–1.39）

12月調整患病率，1.30%（0.89–1.82）

終生調整患病率，3.31%（2.65–4.11）3,387無成人2009PhillipsMR1月患病率，0.084%（0.060–0.117）63,004Lancet.成人2009河北省精神衛(wèi)生中心–孫秀麗時點患病率，0.246%（0.178–0.313）20,716首都醫(yī)藥成人2008KeqingL時點患病率，0.246%（0.178–0.313）20,716AsianJPsychiatr.成人2008KeqingL終生患病率，0.260%（0.191–0.330）24,000AsianJPsychiatr.成人2008馬起民時點患病率，0.300%（0.187–0.413）10,073中國全科醫(yī)學成人2008馬起民終生患病率，0.323%（0.206–0.440）10,073中國全科醫(yī)學15–59歲2005張明廉時點患病率，0.104%1,928臨床精神醫(yī)學雜志中國強迫障礙流行病學數(shù)據12年齡發(fā)表年份第一作者患病率（9558流行病學（2）OCD對患者及其照料者的生活質量均可造成嚴重的負面影響?；颊咄嬖谡J知、社交及職業(yè)功能損害近1/4的OCD患者曾有自殺企圖。OCD癥狀與更高的醫(yī)療設施使用率相關，美國每年因OCD所造成的醫(yī)療花費高達106億美元（2005年）。流行病學（2）OCD對患者及其照料者的生活質量均可造成嚴重59共病（3）大約60-90%的OCD患者共病其他精神障礙。OCD患者或有OCS癥狀的患者的共病率為無OCD癥狀患者的3倍。常見共病：

心境障礙、焦慮障礙及軀體化障礙，物質使用障礙（SUD）、精神病性障礙及雙相障礙。共病（3）大約60-90%的OCD患者共病其他精神障礙。60強迫障礙常與其他精神疾病共病強迫障礙常與其他精神疾病共病1抑郁癥患者中有42%合并強迫障礙2精神分裂癥患者中約有26%合并強迫障礙3NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,Obsessive-compulsivedisorder:Coreinterventionsinthetreatmentofobsessive-compulsivedisorderandbodydysmorphicdisorder.NationalClinicalPracticeGuidelineNumber31.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010;63.NechmadA,etal.AmJPsychiatry.2003;160(5):

1002-1004.強迫障礙常與其他精神疾病共病強迫障礙常與其他精神疾病共病1N61診斷（1）OCD的診斷要求存在強迫觀念和/或行為。1、強迫觀念指反復性、持續(xù)性及侵入(闖入）性的想法、想象或沖動，上述狀況導致了顯著的焦慮。2、強迫行為指重復性行為或精神活動，患者存在受迫感，進行這些活動是為了減輕與強迫觀念相關的焦慮（但是徒勞無功的）。強迫觀念及行為耗費了大量時間（>1小時/天），并導致了社交與職業(yè)功能的嚴重受損。診斷（1）OCD的診斷要求存在強迫觀念和/或行為。62DSM-5診斷標準（2）DSM-5診斷標準（2）63DSM-5診斷更新（3）在DSM-5中，OCD從“焦慮障礙”條目下移出，成為新的獨立診斷類別，即“強迫及相關障礙”。除一般意義上的OCD之外，新的診斷類別同時納入了軀體變形障礙、囤積癥、拔毛障礙（hair-pullingdisorder）及掐皮障礙（skinpickingdisorder）。DSM-5診斷更新（3）在DSM-5中，OCD從“焦慮障礙”64DSM-5的新增分類—強迫及相關障礙

強迫及相關障礙是DSM-5中一個新的分類，這反映了越來越多的證據表明這些疾病在診斷效度與臨床應用上都是彼此相關的包括:強迫障礙軀體變形障礙囤積障礙拔毛障礙掐皮障礙物質/藥品導致的強迫及相關障礙由其他軀體問題引起的強迫及相關障礙其他特定的強迫及相關障礙非特定的強迫及相關障礙65DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-5的新增分類—強迫及相關障礙

強迫及相關障礙是DSM65強迫及相關障礙疾病種類的變化新增4種疾病貯藏(囤積)障礙掐皮障礙(嗜痂癖)物質/藥物引起的強迫及相關障礙其它醫(yī)學情況引起的強迫及相關障礙拔毛癥從“其它未分類型沖動控制障礙”移至強迫及相關障礙DSM-5,AmericanPsychiatricAssociation,2013強迫及相關障礙疾病種類的變化新增4種疾病DSM-5,Ame66DSM-5診斷更新（4）DSM-5其他針對OCD診斷標準的修訂多為小的措辭調整，目的在于提高表述的清晰度，或進一步提高某些被認為模糊的概念的可操作性，特別是針對強迫觀念及行為的描述。先前診斷標準中對強迫觀念或沖動“過度且不合理”的要求被刪除，原因在于這一表述容易受到解讀的影響，患者對此可能存在不同水平的認識。DSM-IV中“自知力差”的表述被DSM-5擴展為：

好或較好、差及缺如三個層次。DSM-5添加了“抽動相關”的OCD。DSM-5診斷更新（4）DSM-5其他針對OCD診斷標準的修6768強迫癥治療形式心理治療認知行為治療(CBT)暴露和反應阻止(ERP)精神分析治療家庭治療森田治療藥物治療軀體（生物）治療經顱磁刺激(TMS)腦深部電刺激（DBS）腦外科手術22強迫癥治療形式68心理治療（1）Meta分析顯示心理治療對OCD有效，主要為認知行為治療（CBT），包括暴露與反應阻止法（ERP）。CBT針對OCD的療效等同或優(yōu)于藥物治療。一種專門為害怕受到傳染性物質污染的OCD患者而設計的治療技術，使用了包含非直接暴露（“危險意向消退療法”，DIRT）的認知干預手段。結果顯示，該療法效果優(yōu)于ERP。心理治療（1）Meta分析顯示心理治療對OCD有效，主要為認69心理治療（2）對于無明顯強迫行為的患者而言，認知干預可能更加重要，因為此種情況下進行ERP更具難度。一項Meta分析結果顯示，現(xiàn)場暴露法聯(lián)合想像暴露法治療OCD效果優(yōu)于單用前者。心理治療（2）對于無明顯強迫行為的患者而言，認知干預可能更加70心理治療（3）多項Meta分析結果顯示，團體與個體CBT療效并無顯著差異。一對一的研究結果不一致：一些RCTs顯示兩者并無差異，其他則提示個體治療更優(yōu)結果存在差異的原因可能在于兩者的優(yōu)勢不同：個體治療師對患者的病態(tài)信念更為了解，而團體治療則可提供更多的團隊鼓勵、相互支持、模仿、人際間學習，進而導致動機增強及治療不依從減少。心理治療（3）多項Meta分析結果顯示，團體與個體CBT療效71心理治療（4）OCD心理治療的強度及時長問題：在Foa團體強化ERP項目中，每次治療為時2個小時，每周5天各一次，持續(xù)3周，共計15次。另一個類似的治療項目為每周2次，這一時間設置對于大部分患者及治療師而言更易操作，而隨訪結束時的效果也與每周5次的強化治療相當。在一種階梯治療模式中，患者首先接受為期6周的低強度咨詢及ERP閱讀療法，非應答者在隨后接受標準的ERP。結果顯示，這種療法與標準ERP療法效果相仿，但花費卻顯著降低。心理治療（4）OCD心理治療的強度及時長問題：72心理治療（5）其他可能有效的心理治療技術：1、接納與承諾療法（ACT）2、針對OCD信念的模塊化認知療法3、針對強迫懷疑的認知療法4、組織培訓及正念訓練在CBT的基礎上聯(lián)用動機性訪談，其針對OCD的療效說法不一：一項研究顯示無額外收益，另一項則提示，聯(lián)用時癥狀改善及緩解率均較單用CBT有所提高。盡管一項RCT顯示，眼動脫敏與再加工療法（EMDR）針對OCD的療效優(yōu)于SSRIs，但鑒于相關信息有限，該療法一般不推薦用于OCD患者。心理治療（5）其他可能有效的心理治療技術：73心理治療（6）整合認知行為療法（ICBT）

是一種易獲取的治療手段，有望深達未經治療的患者群體中，并鼓勵其在必要時接受面對面的心理治療。多項RCTs顯示，ICBT項目的療效顯著優(yōu)于支持性療法或放松對照。ICBT與治療師所引導的CBT同樣有效，前提是患者至少完成了一次自我暴露訓練。心理治療（6）整合認知行為療法（ICBT）74心理治療（7）盡管囤積癖已經被列為獨立診斷，但目前針對該病治療的證據仍很少。一項RCT顯示，團體CBT可顯著改善囤積及抑郁癥狀，而閱讀療法對癥狀的改善則極為有限。心理治療（7）盡管囤積癖已經被列為獨立診斷，但目前針對該病治75聯(lián)合心理治療與藥物治療（1）研究顯示，聯(lián)合心理治療與藥物治療OCD效果優(yōu)于單用藥物治療，但不優(yōu)于單用CBT上述發(fā)現(xiàn)提示，若必須或首選藥物治療，在此基礎上聯(lián)用CBT或可提高反應率及降低復發(fā)率。與其他焦慮及相關精神障礙不同，OCD患者接受心理及藥物聯(lián)合治療似乎并無任何禁忌癥，而聯(lián)合治療或有助于預防復發(fā)。聯(lián)合心理治療與藥物治療（1）研究顯示，聯(lián)合心理治療與藥物治療76聯(lián)合心理治療與藥物治療（2）ERP治療時聯(lián)用D-環(huán)絲氨酸或可加速癥狀改善，在前4或5次ERP治療中顯著優(yōu)于安慰劑，但這一效應并未出現(xiàn)于所有相關研究中心理治療的長期效應：

隨訪研究顯示，CBT的收益可維持1-5年。聯(lián)合心理治療與藥物治療（2）ERP治療時聯(lián)用D-環(huán)絲氨酸或可77藥物治療（1）藥物治療（1）78藥物治療（2）藥物治療（2）79藥物治療（3）藥物治療（3）80藥物治療（4）藥物治療（4）81維持期藥物治療一項納入了6個復發(fā)預防研究、共951名個體的Meta分析顯示，與安慰劑相比，持續(xù)服用SSRIs可在6-12個月內顯著降低復發(fā)率（比值比[OR]0.38）。RCTs則顯示，艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林及高劑量的氟西汀均可降低OCD復發(fā)率。在針對停藥的RCT研究中，相比于安慰劑，服用米氮平和氯米帕明的個體在近6-12個月內呈現(xiàn)持續(xù)的癥狀改善。其他數(shù)據顯示，氟西汀、氟伏沙明緩釋制劑及舍曲林在6-24個月內顯示出了長期的療效。維持期藥物治療一項納入了6個復發(fā)預防研究、共951名個體的M82生物（物理）及替代治療（1）生物治療：

對那些CBT及多種藥物治療效果欠佳的OCD患者而言，生物治療可能有用。