2022年醫(yī)學(xué)專題-第14章第3節(jié)-心衰的發(fā)病機(jī)制

第三節(jié)心衰的發(fā)病(fābìng)機(jī)制心肌舒張功能障礙1.心肌主動(dòng)舒張障礙2.心肌順應(yīng)性降低3.心肌舒張負(fù)荷減小與阻力增大室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙心肌收縮性降低3.興奮收縮偶聯(lián)障礙2.能量代謝障礙1.收縮成分減少第一頁，共三十八頁。猜猜看2.心臟是個(gè)高耗能器官，正常時(shí)主要(zhǔyào)能量物質(zhì)是什么？A脂肪B葡萄糖C蛋白質(zhì)1.心臟腫瘤很少，下列哪一種(yīzhǒnɡ)似瘤不是瘤？A心房(xīnfáng)粘液瘤B橫紋肌肉瘤C室壁瘤3.心肌梗塞引起的心力衰竭主要是哪種類型？A舒張性心衰B收縮性心衰C混合性心衰第二頁，共三十八頁。心肌的舒張(shūzhāng)與收縮（復(fù)習(xí)）第三頁，共三十八頁。心肌收縮舒張(shūzhāng)周期（復(fù)習(xí)）細(xì)肌絲復(fù)位心肌主動(dòng)(zhǔdòng)舒張膜鈣通道開放胞外Ca2+內(nèi)流SR鈣通道開放儲(chǔ)存(chǔcún)Ca2+釋放細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+增加Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合細(xì)肌絲反應(yīng)點(diǎn)暴露粗肌絲頭端與反應(yīng)位點(diǎn)結(jié)合形成橫橋粗肌絲頭端ATP酶被激活釋放能量使橫橋連續(xù)擺動(dòng)細(xì)肌絲滑入粗肌絲肌節(jié)縮短N(yùn)a+-Ca2+交換、鈣泵運(yùn)轉(zhuǎn)胞質(zhì)Ca2+排出及儲(chǔ)入SR心房收縮、心室充盈心肌被動(dòng)舒張起搏點(diǎn)除極致心肌細(xì)胞除極肌鈣蛋白復(fù)位橫橋斷開第四頁，共三十八頁。心肌收縮成分減少(jiǎnshǎo)致收縮性降低細(xì)胞(xìbāo)壞死細(xì)胞(xìbāo)凋亡細(xì)胞肥大排列改變1.心肌梗塞2.心肌炎3.心肌病4.繼發(fā)損傷因素：氧自由基等5.心肌纖維化缺血缺氧炎癥氧自由基細(xì)胞因子神經(jīng)-體液因子活化心肌肌原纖維比例下降，收縮成分相對減少心肌壞死和心肌改建破壞心肌骨架結(jié)構(gòu)，細(xì)胞滑脫移位，排列由并聯(lián)至串聯(lián)或紊亂心肌收縮成分減少的原因第五頁，共三十八頁。正常(zhèngcháng)心肌的能量代謝（復(fù)習(xí)）葡萄糖自由(zìyóu)脂肪酸乳酸(rǔsuān)乙酰輔酶A+Pi鈣離子與肌鈣蛋白結(jié)合→心肌收縮電子傳遞鏈H+ATPO2ADP+Pi能量生成能量利用能量轉(zhuǎn)化儲(chǔ)存CP按需分配第六頁，共三十八頁。心肌能量(néngliàng)生成障礙致收縮性降低心肌收縮性↓冠心病→心肌缺血心肌改建→毛細(xì)血管密度↓嚴(yán)重貧血→血液含氧量↓缺氧(quēyǎnɡ)能量生成(shēnɡchénɡ)障礙心肌缺氧、鈣超載、氧自由基線粒體損傷心肌改建VitB1缺乏→焦磷酸硫胺素↓→PHD活性↓線粒體比例↓線粒體細(xì)胞色素氧化酶↓線粒體功能障礙第七頁，共三十八頁。心肌能量轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)存儲(chǔ)及利用障礙致收縮性降低ATP→ADP磷酸肌酸CK（MM）Pi+肌酸ATPADP肌酸PiCK（MM）+磷酸肌酸ATP酶心肌(xīnjī)改建CK（MM）↓CK（MB）↑磷酸肌酸生成(shēnɡchénɡ)障礙能量儲(chǔ)存轉(zhuǎn)化障礙心肌改建酸中毒胎兒型肌球蛋白↑ATP酶活性↓能量利用障礙心肌收縮性↓第八頁，共三十八頁。心肌興奮收縮(shōusuō)偶聯(lián)障礙致收縮(shōusuō)性降低肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙心肌細(xì)胞膜Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙肌鈣蛋白功能障礙Ca2+攝取少Ca2+存儲(chǔ)少Ca2+釋放少興奮(xīngfèn)收縮偶聯(lián)障礙哪堪雨打風(fēng)吹(yǔdǎfēngchuī)第九頁，共三十八頁。肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)功能障礙心肌(xīnjī)受損持續(xù)超負(fù)荷等ATP↓Ca2+攝取(shèqǔ)↓Ca2+釋放↓心肌舒張障礙心肌收縮障礙β1受體↓受磷蛋白磷酸化↓SR鈣泵活性↓SR鈣通道蛋白↓酸中毒鈣結(jié)合蛋白結(jié)合Ca2+↑鈣泵蛋白↓Ca2+存儲(chǔ)↓揀盡寒枝不肯棲第十頁，共三十八頁。心肌(xīnjī)細(xì)胞膜Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙L型通道內(nèi)流Ca2+→觸發(fā)RyR，釋放SRCa2+→胞質(zhì)游離Ca2+↑→心肌收縮心肌改建酸中毒高鉀血癥L型鈣通道表達(dá)↓NE↓G蛋白功能障礙β1受體減敏K+-Ca2+競爭Ca2+內(nèi)流↓胞質(zhì)游離Ca2+↓正常(zhèngcháng)時(shí)心肌受損、超負(fù)荷細(xì)胞因子、氧自由基↑胞膜受損通透性↑胞質(zhì)游離Ca2+↑舒張期Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)擔(dān)↑第十一頁，共三十八頁。肌鈣蛋白功能障礙胎兒型肌鈣蛋白（TnT和TnI）↑心肌改建酸中毒H+-Ca2+競爭Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合↓橫橋形成受阻興奮-收縮偶聯(lián)抑制風(fēng)雨飄搖(fēngyǔpiāoyáo)看橫橋第十二頁，共三十八頁。鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常致興奮(xīngfèn)-收縮偶聯(lián)障礙概括圖鈣調(diào)素(calmodulin，CaM)是一種(yīzhǒnɡ)高度保守的多功能Ca

2+結(jié)合蛋白，在介導(dǎo)Ca

2+信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中有重要作用肌鈣蛋白表型改變肌鈣蛋白與Ca2+親和力↓心肌收縮力↓胞膜L型鈣通道表達(dá)↓交感末梢NE儲(chǔ)存耗竭β1AR數(shù)量↓敏感性↓胞外Ca2+內(nèi)流↓肌漿網(wǎng)鈣通道表達(dá)↓肌漿網(wǎng)Ca2+釋放↓肌漿網(wǎng)鈣泵表達(dá)↓受磷蛋白活性↓肌漿網(wǎng)鈣泵功能↓鈣調(diào)素表達(dá)↓胞膜鈣泵表達(dá)↓胞漿鈣外運(yùn)障礙肌漿網(wǎng)Ca2+攝取↓心肌舒張功能↓胞漿游離Ca2+↓心力衰竭第十三頁，共三十八頁。第三節(jié)發(fā)病(fābìng)機(jī)制心肌舒張功能障礙1.心肌主動(dòng)舒張障礙2.心肌順應(yīng)性降低3.心肌舒張負(fù)荷減小與阻力增大室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙心肌收縮性降低3.興奮收縮偶聯(lián)障礙2.能量代謝障礙1.收縮成分減少穿花蜻蜓(qīngtíng)款款飛第十四頁，共三十八頁。心肌主動(dòng)(zhǔdòng)舒張障礙心肌(xīnjī)受損、持續(xù)超負(fù)荷等Ca2+攝取(shèqǔ)↓心肌舒張障礙受磷蛋白磷酸化↓SR鈣泵活性↓ATP↓β1受體↓SR鈣泵蛋白↓能量不足↓肌球蛋白頭端結(jié)合ATP↓橫橋分離延緩ATP生成第十五頁，共三十八頁。心肌(xīnjī)順應(yīng)性（myocardialcompliance）降低C=?V/?P（一）概念：心肌順應(yīng)性是指心肌順隨應(yīng)力而改變長度的特性。心肌順應(yīng)性以心室單位壓力(yālì)改變（△P）所引起的心室容積改變量（△V）來表示（△V/△P）。順應(yīng)性與僵硬度互為倒數(shù)。心肌順應(yīng)性取決于心肌自身結(jié)構(gòu)所決定的被動(dòng)伸展性能和心室壁厚度。（二）原因

1、心肌(xīnjī)纖維化（Ⅰ/Ⅲ膠原比↑)

Ⅰ型膠原——粗大、抗張強(qiáng)度大

Ⅲ型膠原——纖細(xì)、彈性好

2、心壁增厚（見于心肌肥大）（三）心肌順應(yīng)性降低的結(jié)果

1.心室血液充盈減少

2.舒張末期壓↑→肺淤血、肺水腫

3.冠脈灌流減少第十六頁，共三十八頁。心肌舒張(shūzhāng)負(fù)荷減小與舒張(shūzhāng)被動(dòng)阻力增大舒張負(fù)荷：心肌(xīnjī)舒張勢能心肌收縮力↓心肌順應(yīng)性↓心室收縮幾何變形↓心室充盈量和速度↓冠脈灌流↓心肌舒張期彈開效應(yīng)↓心肌舒張負(fù)荷↓心包疾患心肌舒張被動(dòng)阻力↑舒張功能障礙第十七頁，共三十八頁。第三節(jié)發(fā)病(fābìng)機(jī)制心肌舒張功能障礙1.心肌主動(dòng)舒張障礙2.心肌順應(yīng)性降低3.心肌舒張負(fù)荷減小與阻力增大室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙心肌收縮性降低3.興奮收縮偶聯(lián)障礙2.能量代謝障礙1.收縮成分減少穿花蜻蜓(qīngtíng)款款飛第十八頁，共三十八頁。心室(xīnshì)壁舒縮協(xié)調(diào)障礙正常心臟各部分舒縮活動(dòng)十分同步協(xié)調(diào)(xiétiáo)，收縮時(shí)合力指向流出道。局部(júbù)心壁缺血局部收縮性能減弱心肌梗死局部收縮功能喪失室壁瘤傳導(dǎo)阻滯心肌舒縮不同步每搏量減少心室纖顫心性猝死心力衰竭第十九頁，共三十八頁。第四節(jié)心衰對機(jī)體的主要(zhǔyào)影響低排血綜合征

心臟泵血功能降低血壓變化臟器血流重分配外周組織血管適應(yīng)性改變靜脈瘀血綜合征體循環(huán)瘀血肺循環(huán)瘀血生如寄死如歸彼岸花迎人回地上的娃娃(wáwa)想爸爸第二十頁，共三十八頁。猜猜看2.請判斷:是真是假？A強(qiáng)心劑可增加心肌收縮力，慢性心衰的主要機(jī)制就是收縮力下降(xiàjiàng)，那么長期用強(qiáng)心劑是理所當(dāng)然B有心衰危險(xiǎn)因素但無心衰癥狀和體征的人，可以不治療1.下列哪些(nǎxiē)疾病有呼吸困難癥狀？A哮喘(xiàochuǎn)

B慢阻肺C左心衰D心臟神經(jīng)衰弱癥第二十一頁，共三十八頁。低排血綜合征：泵血功能障礙CO↓<3.5（正常(zhèngcháng):3.5-5.5）L/min，

CI↓<2.2（正常：2.5-3.5）L/min/m2

2.EF<45%,±dp/dtmax下降3.VEDP↑VEDV↑4.HR↑心功能曲線(qūxiàn)EF(%)=SV/LVEDV*100LVEDPdp/dtmax-dp/dtmax第二十二頁，共三十八頁。Swan-Ganz導(dǎo)管(dǎoguǎn)測肺毛細(xì)血管嵌壓40mmHg第二十三頁，共三十八頁。低排血綜合征：血壓、血流、組織(zǔzhī)變化動(dòng)脈血壓：急性心衰→動(dòng)脈血壓↓（甚至發(fā)生心源性休克）

慢性心衰→動(dòng)脈血壓可正常（交感興奮，血容量代償性↑等）

晚期(wǎnqī)失代償時(shí)，動(dòng)脈血壓才↓

靜脈壓↑：左心衰→肺靜脈壓↑→肺淤血、肺水腫

右心衰→體循環(huán)靜脈壓↑→全身淤血、水腫臟器血流重分配(redistribution)：心腦供血相對穩(wěn)定(wěndìng)，腎臟、胃腸組織、骨骼肌、皮膚灌注↓

→

消化器及腎臟功能不全、易疲勞、皮膚冷感

外周血管和組織的適應(yīng)性改變：血管壁改建變厚→僵硬度↑紅細(xì)胞中2,3-DPG↑

→氧解離曲線右移→氧向組織彌散量↑組織代謝產(chǎn)物、H+↑毛細(xì)血管血流速度↓氧向組織彌散時(shí)間↑組織利用氧能力↑第二十四頁，共三十八頁。靜脈瘀血(yūxuè)綜合征的機(jī)制心衰（慢性）神經(jīng)-體液因素激活收縮功能↓舒張功能↓舒張受限水鈉潴留循環(huán)血量↑舒張末壓↑靜脈回流受阻靜脈系統(tǒng)瘀血第二十五頁，共三十八頁。體循環(huán)瘀血(yūxuè)的臨床表現(xiàn)見于右心衰和全心衰，臨床表現(xiàn)為：水腫最早為下肢水腫，嚴(yán)重時(shí)可致全身腫和腹水肝瘀血腫大，后期可致心源性肝硬化肝頸回流(huíliú)征陽性、頸靜脈怒張胃腸道瘀血致食欲不振和消化不良靜脈回流受阻是引起水腫的主要(zhǔyào)原因，低蛋白血癥也起一定作用誰救我水深中第二十六頁，共三十八頁。肺循環(huán)瘀血(yūxuè)致呼吸困難的機(jī)制見于(jiànyú)左心衰，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難呼吸困難機(jī)制

（1）肺順應(yīng)性降低

（2）氣道阻力增大

（3）肺毛細(xì)血管旁感受器興奮性增高

（4）化學(xué)感受器傳入沖動(dòng)增多彎彎曲曲(wānwānqǔqǔ)氣不暢人的正常呼吸頻率和心率范圍是多少？第二十七頁，共三十八頁。勞力(láolì)性呼吸困難（dyspneaonexertion）指體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后好轉(zhuǎn)，是心衰早期癥狀回心血量↑→肺瘀血↑氧耗↑→缺氧或CO2潴留→刺激呼吸中樞心率↑→左心充盈↓→肺瘀血↑體力活動(dòng)呼吸困難第二十八頁，共三十八頁。端坐(duānzuò)呼吸（orthopnea）是心衰患者為了減輕呼吸困難(hūxīkùnnán)而被迫采用的端坐體位

平臥時(shí)下半身血液回流及水腫液吸收↑膈肌上移肺瘀血水腫↑限制呼吸呼吸困難第二十九頁，共三十八頁。夜間(yèjiān)陣發(fā)性呼吸困難（paroxysmalnocturaldyspnea）指病人入睡后突然感到氣悶而憋醒，被迫坐起才感好轉(zhuǎn)。多見于左心衰。

機(jī)制：

1.平臥時(shí)靜脈回流及水腫液吸收↑→肺淤血、水腫↑

2.入睡后迷走N張力↑→支氣管收縮→通氣阻力↑

3.入睡后CNS抑制→對外周傳入刺激不敏感。當(dāng)肺淤血很嚴(yán)重時(shí)才刺激呼吸中樞→突然憋醒準(zhǔn)備戰(zhàn)斗你能從機(jī)制2明白治療心衰的beta受體阻斷劑禁用于哮喘的道理嗎？第三十頁，共三十八頁。第五節(jié)防治(fángzhì)原則

預(yù)防控制危險(xiǎn)因素

健康的生活方式

治療原發(fā)病/去除病情惡化因素

藥物治療

個(gè)性化醫(yī)療團(tuán)隊(duì)化治療（PersonalcareTeamwork）

缺血性心衰行血運(yùn)重建

ICD(植入性心臟除顫器)

心室(xīnshì)再同步化治療

左室輔助裝置（VAD）

心臟移植

人工心臟

血管新生,基因治療對所有(suǒyǒu)病人對部分病人第三十一頁，共三十八頁。TreatmentPharmacologicTherapy利尿劑血管(xuèguǎn)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素受體1阻斷劑(ARB)β腎上腺受體阻斷劑強(qiáng)心甙安體舒通,依普利酮（eplerenone）其他藥物(yàowù)治療關(guān)愛(ɡuānài)病人第三十二頁，共三十八頁。LeftVentricularAssistDevice（VAD）第三十三頁，共三十八頁。ImplantableCardioverterDefibrillator(ICD)第三十四頁，共三十八頁。按心衰程度的慢性心衰治療(zhìliáo)方針心衰程度(chéngdù)心臟移植(yízhí)／輔助循環(huán)血管擴(kuò)張劑?強(qiáng)心藥靜脈投入（多巴酚丁胺，多巴胺，硝普鈉等）硝酸酯類肼苯達(dá)嗪?硝酸酯類合用Braunwald,Eatal:HeartDisease1997.中－重度（III）難治心衰（Ⅳ）利尿劑強(qiáng)心甙Beta受體阻斷劑？血管緊張素II受體拮抗劑

？血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑無癥狀（NYHAⅠ）輕度（Ⅱ）第三十五頁，共三十八頁。按心衰分