2022年醫(yī)學(xué)專題-第16章-呼吸系統(tǒng)(new)

第十六章呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病

病理(bìnglǐ)教研室何彥麗第一頁(yè)，共一百頁(yè)。呼吸系統(tǒng)的組成：鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺呼吸系統(tǒng)的功能(gōngnéng)：吸入氧氣、排出二氧化碳第二頁(yè)，共一百頁(yè)。第一節(jié)慢性阻塞性肺病(fèibìng)第二節(jié)慢性肺源性心臟病第三節(jié)肺炎第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見惡性腫瘤第五節(jié)呼吸衰竭

本章(běnzhānɡ)主要內(nèi)容第三頁(yè)，共一百頁(yè)。

慢性阻塞性肺病（COPD）：是一組慢性氣道阻塞性疾病(jíbìng)，主要指具有不可逆性氣道阻塞的慢性支氣管炎和肺氣腫。

共同的臨床特征：

呼氣阻力增加肺功能不全概念(gàiniàn)：第一節(jié)慢性(mànxìng)阻塞性肺病第四頁(yè)，共一百頁(yè)。一、慢性支氣管炎概念：慢性支氣管(qìguǎn)炎是指氣管(qìguǎn)、支氣管(qìguǎn)粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰伴有喘息癥狀連續(xù)兩年,一年內(nèi)持續(xù)咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，除外心、肺其他疾?。ǚ谓Y(jié)核、矽肺、左心衰）的患者。第五頁(yè)，共一百頁(yè)。（一）病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)理1、大氣污染：刺激性煙霧、有害氣體2、吸煙：3、感染4、過敏因素(yīnsù)5、其他內(nèi)在因素：呼吸道防衛(wèi)功能破壞，副交感神經(jīng)功能變化，免疫功能紊亂，內(nèi)分泌功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)因素外因(wàiyīn)與內(nèi)因協(xié)同作用的結(jié)果外因第六頁(yè)，共一百頁(yè)。（二）病理變化病變?cè)缙?zǎoqī)累及較大的支氣管，隨病情的發(fā)展累及較小的支氣管和細(xì)支氣管鏡下1、呼吸道粘液-纖毛系統(tǒng)損傷與修復(fù)：粘膜上皮纖毛粘連、倒伏甚至脫失，上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，可伴有鱗狀上皮的化生。2、粘膜上皮及腺體的變化：支氣管粘膜上皮杯狀細(xì)胞增多，粘膜腺泡增生、肥大、漿液腺粘液化，晚期粘膜及腺體萎縮。第七頁(yè)，共一百頁(yè)。3、支氣管管壁的其他損害：充血、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁平滑肌、彈力纖維、軟骨破壞，管壁僵硬或塌陷等。

喘息(chuǎnxī)型：平滑肌肥大、增生。第八頁(yè)，共一百頁(yè)。（三）臨床(línchuánɡ)病理聯(lián)系

炎癥(yánzhèng)刺激支氣管粘膜，腺體分泌亢進(jìn)→咳嗽、咳痰、細(xì)菌感染時(shí)為膿性痰，羅音管腔狹窄，分泌物阻塞管道→喘鳴、呼吸困難、呼吸功能不全粘膜，腺體萎縮→分泌物→痰量或無痰第九頁(yè)，共一百頁(yè)。（四）結(jié)局(jiéjú)及并發(fā)癥治愈――積極預(yù)防(yùfáng)、治療、能逐漸治愈并發(fā)癥――防治不及時(shí)，不徹底①慢性阻塞性肺氣腫②肺源性心臟病③支氣管擴(kuò)張癥第十頁(yè)，共一百頁(yè)。概念：肺氣腫是指呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡過度充氣呈持久性擴(kuò)張，并伴肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性(tánxìng)減弱、容積增大的一種病理狀態(tài)。主要臨床癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難二、肺氣腫第十一頁(yè)，共一百頁(yè)。（一）病因(bìngyīn)及發(fā)病機(jī)理

病因：慢性阻塞性細(xì)支氣管炎、吸煙、塵肺、遺傳（α1￣抗胰蛋白酶缺乏）機(jī)理：發(fā)病的關(guān)鍵(guānjiàn)——小氣道炎癥導(dǎo)致的氣道管壁的破壞和肺泡間隔的斷裂。第十二頁(yè)，共一百頁(yè)。（二）類型(lèixíng)和病理變化

1、類型（1）肺泡性肺氣腫：病變發(fā)生在肺腺泡內(nèi)，可分為(fēnwéi)：1）腺泡中央型肺氣腫：病變累及小葉中央，見呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，肺泡管、肺泡囊擴(kuò)張不明顯2）全腺泡型肺氣腫：病變累及肺腺泡各個(gè)部位，從呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊至肺泡均呈彌漫性擴(kuò)張。氣腫小腔遍布整個(gè)小葉,重者可以融合成囊泡。3）腺泡周圍型肺氣腫：肺腺泡遠(yuǎn)端的肺泡管、肺泡囊擴(kuò)張，近端的呼吸性細(xì)支氣管基本正常第十三頁(yè)，共一百頁(yè)。2．間質(zhì)性肺氣腫：因劇烈咳嗽、哮喘等使肺內(nèi)壓升高，肺泡壁或細(xì)支氣管壁破裂，空氣(kōngqì)進(jìn)入小葉間隔，在小葉間隔與胸膜連接處形成串珠狀小氣泡，分布于胸膜下。3．其他：瘢痕旁肺氣腫、肺大泡、老年性肺氣腫和代償性肺氣腫。

第十四頁(yè)，共一百頁(yè)。肉眼：雙肺體積膨大，邊緣鈍圓，色灰白，質(zhì)柔軟、指壓有壓痕、切面干燥，可見肺泡(fèipào)結(jié)構(gòu)、甚至呈蜂房狀，肺前緣及肺尖有少數(shù)肺大泡形成

2、病理變化第十五頁(yè)，共一百頁(yè)。鏡下：肺泡(fèipào)擴(kuò)張，間隔變窄或斷裂，相鄰肺泡(fèipào)互相融合形成較大囊腔；肺泡(fèipào)壁受壓，其內(nèi)的毛細(xì)血管床減少，肺小動(dòng)脈內(nèi)膜呈纖維性增生、肥厚；小支氣管和細(xì)支氣管可見慢性炎癥。第十六頁(yè)，共一百頁(yè)。（三）臨床病理(bìnglǐ)聯(lián)系支管性阻塞→通氣障礙缺氧、CO2潴留肺泡破壞→換氣障礙

→呼氣性呼吸困難、胸悶、肺活量減少(jiǎnshǎo)，殘氣量超過35%。第十七頁(yè)，共一百頁(yè)。肺泡過度膨脹→胸廓呈吸氣狀態(tài)(zhuàngtài)→桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語顫降低，叩診呈過清音，心界縮小或消失，呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)。肺泡破壞→Cap床減少→肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈高壓→右心肥大（肺心?。┓未笈荨屏选园l(fā)性氣胸第十八頁(yè)，共一百頁(yè)。(四)結(jié)局(jiéjú)及并發(fā)癥①肺心病及右心衰②呼吸衰竭和肺性腦?、圩园l(fā)性氣胸(qìxiōnɡ)第十九頁(yè)，共一百頁(yè)。肺心病：指因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病變(bìngbiàn)導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，引起右心室肥大、擴(kuò)張，臨床上以右心衰竭為主要表現(xiàn)的心臟病。

第二節(jié)慢性(mànxìng)肺源性心臟病第二十頁(yè)，共一百頁(yè)。一、病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)理

肺疾病（慢支、肺氣腫）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病→肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)肺血管病變

→右心負(fù)荷加重→右心室肥大→右心衰第二十一頁(yè)，共一百頁(yè)。（一）肺部病變1、原有慢性阻塞性肺病的病變2、肺小動(dòng)脈的變化（1）內(nèi)膜及中膜彈力(tánlì)纖維和膠原纖維增生（2）肌型小動(dòng)脈中膜肥厚、內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行纖維（3）無肌型小動(dòng)脈出現(xiàn)中膜肌層和內(nèi)外彈力層肌化（4）肺小動(dòng)脈炎、小動(dòng)脈血栓形成和機(jī)化（5）肺泡毛細(xì)血管顯著減少、管腔狹窄閉鎖二、病理變化第二十二頁(yè)，共一百頁(yè)。肉眼：右心室肥大、室壁肥厚（肺動(dòng)脈瓣下2cm處心室壁肌肉厚度≥5mm）、擴(kuò)張、心臟左轉(zhuǎn)或橫位、心尖鈍圓，由右心室構(gòu)成，右心房及肺動(dòng)脈圓錐肥大擴(kuò)張。鏡下：心肌肥大、增寬、核大濃染、缺氧的心肌纖維萎縮(wěisuō)、肌漿溶解、橫紋消失、間質(zhì)水腫、膠原纖維增生。(二)心臟病變第二十三頁(yè)，共一百頁(yè)。三、臨床(línchuánɡ)病理聯(lián)系①肺疾患：咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺、肺性腦?。^痛、精神癥狀）②右心衰竭：心悸、氣促、紫紺(zǐɡàn)、頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢浮腫

第二十四頁(yè)，共一百頁(yè)。四、結(jié)局(jiéjú)及并發(fā)癥（一）結(jié)局反復(fù)發(fā)作(fāzuò)逐漸加重，預(yù)后不良（二）并發(fā)癥1、肺性腦病2、酸堿失衡及電解紊亂3、心律失常4、消化道出血、休克、DIC

第二十五頁(yè)，共一百頁(yè)。定義：肺炎是指肺組織的急性滲出性炎性疾病

分類：①按病因?qū)W分類：②按炎癥性質(zhì)分類：③按病變累及的部位(bùwèi)及范圍分類：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。第三節(jié)肺炎(fèiyán)（Poeumonia）第二十六頁(yè)，共一百頁(yè)。一、大葉性肺炎定義：

大葉性肺炎是主要由肺炎球菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的炎癥。臨床表現(xiàn)：驟起寒戰(zhàn)、高熱(gāorè)、繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難；體檢能查出肺部實(shí)變體征。X線檢查有以肺段或肺葉為單位的致密陰影

第二十七頁(yè)，共一百頁(yè)。(一)病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)制致病菌90-95%為革蘭氏陽(yáng)性肺炎球菌少數(shù)為溶血性鏈球菌、肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)、流感桿菌。誘因受寒、勞累、胸部外傷、乙醚麻醉酒精中毒、心功能不全、病毒感染。第二十八頁(yè)，共一百頁(yè)。

發(fā)病機(jī)制誘因→機(jī)體抵抗力、呼吸道防御功能降低→肺炎球菌向下(xiànɡxià)蔓延→在肺泡內(nèi)繁殖、擴(kuò)散→肺發(fā)性過敏反應(yīng)→大量纖維素滲出進(jìn)入肺泡。第二十九頁(yè)，共一百頁(yè)。(二)病理變化及臨床(línchuánɡ)病理聯(lián)系

好發(fā)部位：多為單側(cè)（左肺或右肺下葉）病變范圍：一個(gè)肺段或肺葉、或兩個(gè)以上肺葉病變性質(zhì)(xìngzhì)：纖維素滲出性炎癥。病程：7-10天典型病變分期：4期

第三十頁(yè)，共一百頁(yè)。1、充血(chōngxuè)水腫期(1-2天)病理變化：肉眼：肺葉腫脹、重量增加、色暗紅、切面可擠出多量血性漿液。鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺泡腔內(nèi)有較多漿液性滲出液，內(nèi)含(nèihán)大量肺炎雙球菌，少量紅細(xì)胞、中性白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。

第三十一頁(yè)，共一百頁(yè)。臨床病理(bìnglǐ)聯(lián)系毒素吸收(xīshōu)---寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞增多、呼吸、心跳加快。肺泡內(nèi)滲出物---聞及捻發(fā)音及濕性羅音，X線 見肺紋理增多，局部性淡薄均勻的陰影

第三十二頁(yè)，共一百頁(yè)。2、紅色(hóngsè)肝樣變期(實(shí)變?cè)缙?(3-4天)病理變化：肉眼：肺葉腫脹(zhǒngzhàng)、重量增加、色暗紅、質(zhì)地變實(shí)如肝(稱紅色肝樣變期)，切面呈粗顆粒狀(凝結(jié)于肺泡內(nèi)的纖維素性滲出物凸出于切面所致)，相應(yīng)胸膜面有纖維素性滲出物被覆。

第三十三頁(yè)，共一百頁(yè)。臨床(línchuánɡ)病理聯(lián)系①大量滲出液充滿肺泡腔肺實(shí)變：肺部叩診：呈濁音，聽診：可聞及支氣管呼吸音，X線檢查：可見一肺段或肺葉大片均勻致密的陰影功能性動(dòng)靜脈短路：紫紺、缺氧②紅細(xì)胞滲出：鐵銹色痰③病變累及胸膜(xiōngmó)：胸痛，隨呼吸、咳嗽加重第三十四頁(yè)，共一百頁(yè)。3、灰色(huīsè)肝樣變期(實(shí)變晚期)(5-6天)病理變化：肉眼：肺葉腫大，呈灰白色，切面(qiēmiàn)干燥顆粒狀，質(zhì)實(shí)如肝(灰色肝樣變)。第三十五頁(yè)，共一百頁(yè)。肺組織呈貧血狀態(tài)，肺泡腔內(nèi)充滿(chōngmǎn)致密的纖維素及大量中性白細(xì)胞，纖維素通過肺泡孔連接更明顯，紅細(xì)胞溶解消失，滲出物中不易檢出肺炎雙球菌鏡下：第三十六頁(yè)，共一百頁(yè)。臨床(línchuánɡ)病理聯(lián)系叩診、聽診、X線檢查(jiǎnchá)同紅色肝樣變期，咳黃膿痰、無鐵銹痰、缺氧、紫紺減輕

第三十七頁(yè)，共一百頁(yè)。

4、溶解消散(xiāosàn)期(1周左右)病理變化

肉眼：組織漸帶黃色、質(zhì)地變軟，切面顆粒狀外觀消失，加壓有膿性混濁液體流出。鏡下：肺泡內(nèi)中性粒細(xì)胞變性、崩解、纖維素網(wǎng)逐漸溶解，巨噬細(xì)胞明顯(míngxiǎn)增多，肺組織逐漸凈化復(fù)原，胸膜面纖維素溶解吸收。

第三十八頁(yè)，共一百頁(yè)。臨床(línchuánɡ)病理聯(lián)系：滲出物溶解---實(shí)變體征消失(xiāoshī)，出現(xiàn)濕性羅音，X線示病變部位陰影密度逐漸減低，透亮度逐漸增加，呈散在不規(guī)則片狀陰影

第三十九頁(yè)，共一百頁(yè)。大葉性肺炎各期的特點(diǎn)(tèdiǎn)分期病理變化充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期肉眼病變肺葉腫大，暗紅色病變肺葉腫大，實(shí)變?nèi)绺危导t色仍然實(shí)變?nèi)绺?，但充血消退質(zhì)地逐漸變軟，實(shí)變逐漸消退鏡下肺泡壁毛細(xì)血管充血、肺泡腔內(nèi)漿液性滲出。仍充血，肺泡腔內(nèi)纖維素性滲出物及大量紅細(xì)胞及不等量中性粒細(xì)胞肺泡壁Cap壓迫，肺泡腔內(nèi)大量纖維素及中性粒細(xì)胞滲出滲出物中纖維素逐漸溶解消失，病灶逐漸消退臨床病理聯(lián)系高熱、寒戰(zhàn)，外周血WBC增多咳嗽、咳鐵銹色痰、缺氧、紫紺、胸痛咳粘液膿性痰，缺氧紫紺減輕痰量由增加到逐漸減少；體溫下降恢復(fù)正常第四十頁(yè)，共一百頁(yè)。(三)結(jié)局(jiéjú)及并發(fā)癥①及時(shí)治療---痊愈完全恢復(fù)結(jié)構(gòu)(jiégòu)及功能。②治療不及時(shí)---并發(fā)癥中毒性休克

肺膿腫及膿胸

敗血癥或膿毒敗血癥肺肉質(zhì)變

第四十一頁(yè)，共一百頁(yè)。定義：小葉性肺炎是指病變以細(xì)支氣管為中心肺小葉為單位的急性化膿性炎癥（又稱支氣管肺炎）。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽(késòu)、咳痰、呼吸困難，肺部可聞及散在的濕性羅音

二、小葉(xiǎoyè)性肺炎第四十二頁(yè)，共一百頁(yè)。（一）病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)制

致病菌：多為細(xì)菌引起，如葡萄球菌、鏈球菌、流行性感冒桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌。常為混合菌感染誘因及發(fā)病機(jī)理：

①某些(mǒuxiē)急性傳染病（麻疹、流感、白喉）②長(zhǎng)期臥床（慢性心衰）墜積性肺炎③全身麻醉、昏迷吸入性肺炎第四十三頁(yè)，共一百頁(yè)。（二）病理變化性質(zhì)(xìngzhì)：化膿性炎部位：常為兩肺下葉肉眼：兩肺散在多發(fā)性灰黃色實(shí)變病灶，以下葉及背側(cè)重，病灶大小不一，直徑多為1cm，嚴(yán)重者可形成融合性小葉性肺炎，切面灰黃色、質(zhì)較實(shí)、邊緣不規(guī)則，病灶中央常可見細(xì)支氣管斷面，擠壓時(shí)有膿樣物溢出，一般胸膜不受累第四十四頁(yè)，共一百頁(yè)。鏡下：管壁:病灶中央見一化膿的細(xì)支氣管

管腔內(nèi)：細(xì)支氣管周圍肺組織(zǔzhī)：肺泡腔內(nèi)充滿較多中性白細(xì)胞、漿液、少量紅細(xì)胞及壞死脫落的肺泡上皮細(xì)胞，形成膿性滲出物。病灶周圍肺組織：可出現(xiàn)代償性肺氣腫和肺不張、支氣管旁淋巴結(jié)常腫大，呈急性炎癥反應(yīng)

第四十五頁(yè)，共一百頁(yè)。毒素吸收---發(fā)熱、血中性粒細(xì)胞↑支氣管炎或滲出物刺激粘膜---咳嗽、咳痰、為粘液膿性或膿性痰。病灶內(nèi)滲出物---濕性羅音，X線片狀陰影大量肺組織受累(shòulěi)---呼吸困難、紫紺、驚厥、昏迷病灶散在分布---多無實(shí)質(zhì)體征胸膜不受累---多無明顯胸痛

（三）臨床(línchuánɡ)病理聯(lián)系第四十六頁(yè)，共一百頁(yè)。及時(shí)治療---愈合抵抗力低、治療不及時(shí)――并發(fā)癥1、心功能不全2、呼吸功能不全3、肺膿腫及膿胸(nónɡxiōnɡ)4、支氣管擴(kuò)張5、膿毒血癥

（四）結(jié)局(jiéjú)及并發(fā)癥第四十七頁(yè)，共一百頁(yè)。大葉性肺炎與小葉(xiǎoyè)性肺炎的區(qū)別區(qū)別分類好發(fā)人群致病細(xì)菌病變范圍病變性質(zhì)臨床聯(lián)系大葉性肺炎青壯年毒力強(qiáng)的肺炎球菌大葉范圍纖維素性滲出性炎實(shí)變體征，咳鐵銹色痰、胸痛小葉性肺炎小兒和年老體柔者毒力弱的菌群，常為條件致病菌小葉化膿性炎發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰第四十八頁(yè)，共一百頁(yè)。三、間質(zhì)性肺炎(fèiyán)

定義：間質(zhì)性肺炎是指發(fā)生在支氣管、細(xì)支氣管周圍、小葉間隔及肺泡間隔等肺間質(zhì)的炎癥(yánzhèng)，而肺泡腔內(nèi)的滲出則甚輕微。第四十九頁(yè)，共一百頁(yè)。間質(zhì)性肺炎(fèiyán)病毒性肺炎(fèiyán)支原體肺炎第五十頁(yè)，共一百頁(yè)。（一）病毒性肺炎(fèiyán)

病原體：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒傳染途經(jīng)：呼吸道。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱等全身中毒癥狀，劇烈(jùliè)咳嗽、呼吸困難、紫紺，嚴(yán)重者肺部出現(xiàn)實(shí)質(zhì)體征。

第五十一頁(yè)，共一百頁(yè)。病理變化支氣管、細(xì)支氣管管壁及肺泡壁等肺間質(zhì)炎癥滲出使肺胞間隔(jiàngé)明顯增寬。嚴(yán)重者肺泡腔內(nèi)亦有滲出物，有時(shí)可在肺泡表面形成一層紅染膜樣物，稱透明膜。細(xì)支氣管及肺泡上皮明顯增生、肥大，可形成多核巨細(xì)胞，有時(shí)在增生上皮細(xì)胞及多核巨細(xì)胞內(nèi)可見病毒包涵體(紅細(xì)胞大小，嗜酸性，球形，周圍有薄而不均勻的透明暈，為病毒顆粒)，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞死性支氣管炎或壞死性支氣管肺炎

第五十二頁(yè)，共一百頁(yè)。結(jié)局和并發(fā)癥：

嚴(yán)重者預(yù)后較差，可并發(fā)(bìngfā)心功能不全及中毒性腦病。

第五十三頁(yè)，共一百頁(yè)。（二）支原體肺炎(fèiyán)

病原體：肺炎支原體傳染途經(jīng)：呼吸道臨床表現(xiàn)：早期：乏力、頭痛、咽痛、發(fā)熱、肌肉酸痛，咳嗽，初為干咳，后咳少量粘痰或粘液膿痰，約1/3病人(bìngrén)無癥狀，僅在X線檢查有肺炎表現(xiàn)

第五十四頁(yè)，共一百頁(yè)。病理變化肉眼病變常累及一葉(yīyè)肺組織，呈灶性分布，以下葉多見，切面少量紅色泡沫狀液體逸出，支氣管及細(xì)支氣管腔內(nèi)有粘液或粘液膿性滲出物

第五十五頁(yè)，共一百頁(yè)。病變區(qū)肺泡壁因充血、水腫、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而增寬，肺泡腔內(nèi)無滲出物或僅有少量混有單核細(xì)胞漿液性滲出物；小支氣管、細(xì)支氣管及其周圍組織炎癥；較嚴(yán)重(yánzhòng)的病例粘膜上皮壞死脫落，并常伴有中性白細(xì)胞浸潤(rùn)

鏡下：第五十六頁(yè)，共一百頁(yè)。預(yù)后良好，死亡病例(bìnglì)少見，自然病程約2周左右。結(jié)局(jiéjú)和并發(fā)癥第五十七頁(yè)，共一百頁(yè)。第四節(jié)呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)常見惡性腫瘤一、鼻咽癌鼻咽癌：鼻咽部上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤發(fā)病地區(qū)：廣東、廣西、福建、香港、臺(tái)灣地區(qū)多見發(fā)病年齡：40~50臨床表現(xiàn)：鼻塞、鼻衄、鼻涕帶血、耳鳴、聽力減退、頭痛、耳下區(qū)腫塊。（一）病因1、EB病毒(bìngdú)2、環(huán)境致物：亞硝胺、鎳、維生素A缺乏3、遺傳因素：有家族和種族易感性

第五十八頁(yè)，共一百頁(yè)。

（二）病理變化部位：常位于(wèiyú)鼻咽頂區(qū)，其次為外側(cè)壁、咽隱窩肉眼分型：早期：粘膜粗糙增厚、糜爛、或出血晚期：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、菜花型、浸潤(rùn)型、潰瘍型結(jié)節(jié)型最常見，菜花型次之，潰瘍型少見

第五十九頁(yè)，共一百頁(yè)。組織學(xué)類型(lèixíng)

來源(láiyuán)：柱狀上皮儲(chǔ)備細(xì)胞、鱗狀上皮基底細(xì)胞

原位癌分類鱗狀細(xì)胞癌

浸潤(rùn)(jìnrùn)癌腺癌

未分化癌

第六十頁(yè)，共一百頁(yè)。高分化：癌巢細(xì)胞(xìbāo)分層明顯，可見清晰的棘細(xì)胞(xìbāo)樣癌細(xì)胞(xìbāo)及細(xì)胞內(nèi)角化，還可見大量角化珠。中等分化：見少量細(xì)胞內(nèi)角化，癌細(xì)胞常呈明顯的巢狀結(jié)構(gòu)。低分化：異型性明顯⑵腺癌：此型較少見。多為低分化腺癌

⑴鱗狀細(xì)胞(xìbāo)癌第六十一頁(yè)，共一百頁(yè)。1）泡狀核細(xì)胞癌：未分化大細(xì)胞癌：癌細(xì)胞較大，細(xì)胞邊界不清，細(xì)胞聚集成巢或成堆，形成(xíngchéng)合胞體狀。胞漿較豐富，核大呈空泡狀，有1-2個(gè)核仁，癌細(xì)胞間有較豐富淋巴細(xì)胞（成熟）。（與EB病毒有關(guān)）2）鼻咽型未分化癌：癌細(xì)胞小胞漿少，呈圓形或短梭形或不規(guī)則形、胞漿較少，核圓形或卵圓形、深染，核仁不明顯，癌細(xì)胞常散在，可不形成明顯癌巢⑶未分化(fēnhuà)癌：無典型鱗狀上皮及腺上皮分化(fēnhuà)，有兩型：第六十二頁(yè)，共一百頁(yè)。1、直接浸潤(rùn)蔓延2、轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移（最常見(chánɡjiàn)的轉(zhuǎn)移途徑）：經(jīng)咽后淋巴結(jié)→頸上深淋巴結(jié)血道轉(zhuǎn)移——肺、肝、骨；腎上腺、胰、腦膜。（三）擴(kuò)散(kuòsàn)及轉(zhuǎn)移：第六十三頁(yè)，共一百頁(yè)。（四）臨床(línchuánɡ)病理聯(lián)系早期診斷(zhěnduàn)鼻塞、鼻涕帶血、耳鳴鼻咽部檢查耳下區(qū)腫塊病理活栓高發(fā)地區(qū)普查治療：放射治療第六十四頁(yè)，共一百頁(yè)。二、肺癌(fèiái)1、多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于支氣管腺體或肺泡(fèipào)上皮。2、好發(fā)年齡：40歲以后，40-70歲為高峰。3、男:女為2－4:1病因(bìngyīn)病理變化擴(kuò)散途徑臨床病理聯(lián)系第六十五頁(yè)，共一百頁(yè)。（一）病因(bìngyīn)1、吸煙：多環(huán)芳烴類，苯酚衍生物等2、空氣污染：放射元素、多環(huán)芳烴類等3、職業(yè)因素：采礦、冶煉4、基因的改變

5、其他因素：EB病毒、HPV

第六十六頁(yè)，共一百頁(yè)。肉眼類型：中央型

位于肺門部，最常見。由主支氣管或葉支氣管發(fā)生。痰內(nèi)帶癌細(xì)胞

周邊型

位于肺葉的周邊部，由肺段以下末梢(mòshāo)支氣管或肺泡發(fā)生，結(jié)節(jié)型或巨塊型，易手術(shù)，但難早期出現(xiàn)癥狀

彌漫型

少見，腫瘤呈播散性粟粒大小的結(jié)節(jié)，似肺炎或播散性肺結(jié)核，難手術(shù)，預(yù)后較差。（二）病理變化

第六十七頁(yè)，共一百頁(yè)。（1）鱗狀細(xì)胞癌：最常見，大多為中央型，分為高、中、低分化型。（2）腺癌(xiànái)：癌細(xì)胞形成腺樣結(jié)構(gòu)，也可分為高分化、中分化和低分化型，多為周圍型（3）小細(xì)胞癌：癌細(xì)胞體積小，呈短梭形（燕麥型）或小圓型（淋巴細(xì)胞型），裸核深染，胞質(zhì)少，癌細(xì)胞密集成群，有時(shí)圍繞血管成假菊型團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，常有壞死。組織學(xué)類型(lèixíng)第六十八頁(yè)，共一百頁(yè)。（4）大細(xì)胞癌：癌細(xì)胞大，胞質(zhì)豐富，核仁明顯，細(xì)胞邊界清楚，有時(shí)癌細(xì)胞為胞漿空亮的透明細(xì)胞（透明細(xì)胞癌），有些(yǒuxiē)癌細(xì)胞顯示神經(jīng)內(nèi)分泌特性（大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）（5）腺鱗癌：來源于支氣管上皮多能干細(xì)胞（6）多形性肉瘤樣癌：癌分化不成熟，惡性度高，多型性，梭形細(xì)胞性、巨細(xì)胞癌及癌肉瘤等多個(gè)亞型第六十九頁(yè)，共一百頁(yè)。（三）擴(kuò)散(kuòsàn)途徑1、直接蔓延中央型→縱隔、心包、周圍血管甚至對(duì)側(cè)肺組織周圍型→胸膜(xiōngmó)、胸壁2、轉(zhuǎn)移①淋巴道轉(zhuǎn)移（最常見）→肺內(nèi)淋巴結(jié)→支氣管旁、縱隔、腋窩、鎖骨上、頸部淋巴結(jié)②血道轉(zhuǎn)移→肝、腎上腺、腦、骨、腎、胰、甲狀腺、皮膚。第七十頁(yè)，共一百頁(yè)。（二）早期肺癌(fèiái)：癌腫直徑﹤2cm并局限于肺內(nèi)的管內(nèi)型和管壁浸潤(rùn)型為早期肺癌。（三）中晚期肺癌：1、咳嗽、痰中帶血、氣急、胸痛：2、癌侵犯轉(zhuǎn)移癥狀（四）臨床病理(bìnglǐ)聯(lián)系第七十一頁(yè)，共一百頁(yè)。1、早期癥狀：咳嗽、咯痰帶血、胸痛2、壓迫阻塞支氣管→肺不張、化膿性炎、膿腫3、侵犯胸膜→癌性胸膜炎、積液壓迫上腔靜脈→面頸部浮腫、頸胸部靜脈曲張4、侵犯交感神經(jīng)→Horner綜合癥5、侵犯食管→氣管(qìguǎn)食管瘺6、異位內(nèi)分泌綜合征第七十二頁(yè)，共一百頁(yè)。預(yù)后：不良、早期診斷(zhěnduàn)、早期治療對(duì)預(yù)后影響較大第七十三頁(yè)，共一百頁(yè)。呼吸衰竭

呼吸衰竭：各種原因引起嚴(yán)重的外呼吸功能障礙，而使肺吸入氧氣和（或）排出二氧化碳功能不足，出現(xiàn)(chūxiàn)動(dòng)脈血氧分壓降低（動(dòng)脈血氧分壓低于8KPa），伴有（高于6.67KPa）或不伴有二氧化碳升高的病理過程。第七十四頁(yè)，共一百頁(yè)。

（1）根據(jù)發(fā)病機(jī)理分類通氣性呼吸衰竭換氣性呼吸衰竭

（2）根據(jù)血?dú)馓攸c(diǎn)分類低氧血癥型呼吸衰竭（Ⅰ）低氧血癥伴有高碳酸(tànsuān)血癥型呼吸衰竭（Ⅱ）

（3）根據(jù)原發(fā)部位分類中樞性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭

（4）根據(jù)病程不同分類：急性、慢性

呼吸衰竭的分類(fēnlèi)：第七十五頁(yè)，共一百頁(yè)。一、病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)理

1、限制性通氣不足（吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受到限制）發(fā)生機(jī)理(jīlǐ)：（1）呼吸肌活動(dòng)障礙呼吸中樞受損或抑制神經(jīng)肌肉病變吸氣(xīqì)肌收縮減弱或隔肌受限（一）肺通氣功能障礙

第七十六頁(yè)，共一百頁(yè)。（2）胸廓順應(yīng)性降低纖維性胸膜增厚，胸腔積液，氣胸，胸部畸形。（3）肺的順應(yīng)性降低肺組織變硬，彈性阻力↑：肺淤血、水腫、纖維化。肺泡表面活性物質(zhì)減少：成人呼吸(hūxī)窘迫綜合癥、肺過度通氣、肺水腫。

第七十七頁(yè)，共一百頁(yè)。2、阻塞性通氣(tōngqì)不足

由于氣道狹窄或阻塞(zǔsè)所引起的通氣障礙中央(zhōngyāng)氣道阻塞：聲門到氣管分叉處的氣道阻塞周圍氣道阻塞：內(nèi)徑小于2mm的小支氣管、細(xì)支氣管的阻塞。第七十八頁(yè)，共一百頁(yè)。急性多于慢性，見于氣管異物，腫瘤，白喉，可威脅生命。根據(jù)阻塞位置(wèizhi)又分為1）胸內(nèi)：呼氣性呼吸困難2）胸外：吸氣性呼吸困難（1）中央(zhōngyāng)氣道阻塞：第七十九頁(yè)，共一百頁(yè)。內(nèi)徑小于2mm的小、細(xì)支氣管，因無軟骨(ruǎngǔ)支撐，管壁薄，與周圍的肺泡緊密連接，其內(nèi)徑隨吸氣、呼氣運(yùn)動(dòng)而改變：吸氣：肺泡擴(kuò)張，細(xì)支氣管受周圍彈性組織的牽拉，口徑變大、阻力減輕。呼氣：相反，口徑變小、阻力增大。（2）外周氣道阻塞(zǔsè)第八十頁(yè)，共一百頁(yè)。

慢性破壞小氣道，管壁增厚，順應(yīng)性降低肺管腔內(nèi)分泌物潴留(zhūliú)疾肺泡壁破壞對(duì)細(xì)支氣管牽拉作用減弱

患

→氣道阻力增加呼氣性呼吸困難用力呼氣(hūqì)時(shí)，小氣道受壓閉合第八十一頁(yè)，共一百頁(yè)。換氣(huànqì)功能障礙彌散障礙肺泡(fèipào)通氣與血流比例失調(diào)第八十二頁(yè)，共一百頁(yè)。（二）彌散(mísàn)障礙換氣(huànqì)功能：指肺泡中氧氣彌散到血液中，血二氧化碳彌散到肺泡中的過程

單位時(shí)間內(nèi)氣體彌散量取決于肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差，肺泡膜的面積與厚度，氣體的彌散常數(shù)（與氣體的分子量及溶解度有關(guān)）。在一般環(huán)境條件下，分壓差，氣體彌散常數(shù)是一定的，因而主要與肺泡膜的面積及厚度有關(guān)發(fā)生機(jī)理?yè)Q氣(huànqì)功能障礙第八十三頁(yè)，共一百頁(yè)。1、彌散(mísàn)膜面積減少肺實(shí)變，肺不張，肺葉切除，→肺泡膜面積減少﹥1/2時(shí)→換氣功能障礙

2、彌散膜增厚肺水腫，肺泡透明膜形成，肺纖維化、肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張，稀血癥→肺泡膜通透性降低或彌散距離增寬→彌散障礙3、彌散時(shí)間縮短：血液與肺泡氣接觸時(shí)間過短換氣(huànqì)功能障礙第八十四頁(yè)，共一百頁(yè)。（三）肺泡(fèipào)通氣與血流比例失調(diào)通氣和（或）血流不均勻(jūnyún)，導(dǎo)致肺泡通氣-血流比例失調(diào)，引起氣體交換障礙換氣(huànqì)功能障礙第八十五頁(yè)，共一百頁(yè)。1、部分肺泡失去通氣或通氣不足（部分肺泡V/Q比率降低）氣道阻塞或狹窄(xiázhǎi)及胸廓順應(yīng)性降低→部分肺泡通氣明顯降低→靜脈血流經(jīng)該處時(shí)未氧合直接進(jìn)入動(dòng)脈血→動(dòng)脈血氧分壓↓PaCO2↑（“功能性動(dòng)—靜脈短路”）。換氣(huànqì)功能障礙第八十六頁(yè)，共一百頁(yè)。2、部分肺泡血流不足（部分肺泡V/Q比率增高）肺動(dòng)脈壓降低，肺動(dòng)脈栓塞，肺血管受壓，肺氣腫→V/Q↑

肺泡通氣(tōngqì)不能被充分利用，（死腔樣通氣）→其他部位的血流量增加，導(dǎo)致通氣相對(duì)不足，血液不能完全氧合→

PaO2↓換氣(huànqì)功能障礙第八十七頁(yè)，共一百頁(yè)。先天性肺動(dòng)靜脈瘺（真性分流）或肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路開放（休克(xiūkè)）→靜脈之未經(jīng)氧合進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)。3、解剖(jiěpōu)分流增加換氣(huànqì)功能障礙第八十八頁(yè)，共一百頁(yè)。小結(jié)(xiǎojié)在某一病例中，通氣與換氣障礙，多數(shù)是并存或相繼(xiāngjì)出現(xiàn)，兩者共同作用引起呼吸衰竭的發(fā)生；通氣障礙多表現(xiàn)為低氧血癥伴二氧化碳瀦留的Ⅱ型呼吸衰竭；而換氣功能障礙一般表現(xiàn)為低氧血癥，血中二氧化碳變動(dòng)不大。第八十九頁(yè)，共一百頁(yè)。二、機(jī)體主要功能和代謝(dàixiè)的變化

外呼吸功能障礙的直接效應(yīng)：PaO2↓，同時(shí)(tóngshí)伴有PaCO2↑或不變引起機(jī)體功能代謝改變的根本原因：低氧血癥，高碳酸血癥，酸堿平衡紊亂

第九十頁(yè)，共一百頁(yè)。（二）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)的改變

1、呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變

阻塞性通氣障礙：氣流受阻(shòuzǔ)→呼吸深慢上呼吸道不全阻塞：吸氣性呼吸困難

下呼吸道阻塞：呼氣呼吸困難由肺順應(yīng)性降低引起的限制性通氣障礙：呼吸淺快

中樞呼吸衰竭：淺慢呼吸，潮式呼吸，間歇呼吸，抽泣樣呼吸，嘆氣樣呼吸，節(jié)律紊亂

第九十一頁(yè)，共一百頁(yè)。2、低氧血癥或高碳酸(tànsuān)血癥對(duì)呼吸的影響

PaO2↓→作用于主