術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序

術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序xxx公司術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效地減少病人的痛苦，對病人的術(shù)后恢復起到積極地幫住作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理主要是是病區(qū)使用鎮(zhèn)痛泵的規(guī)范化管理問題，我院根據(jù)上級衛(wèi)生部門及我院的實際情況制定本規(guī)范。

對鎮(zhèn)痛泵的應用采取規(guī)范化管理,對護士參與手術(shù)后的疼痛管理提出了新的要求,即實施以護士為主體、麻醉師為督導的人性化管理。

一、建立健全病區(qū)使用管理制度：指定病區(qū)1名主管護師負責建立病區(qū)鎮(zhèn)痛泵管理檔案;建立病區(qū)鎮(zhèn)痛泵使用登記本。制定術(shù)后鎮(zhèn)痛的專用登記表;表格內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、身高、體重、住院號;麻醉方式、疾病診斷、鎮(zhèn)痛途徑,藥液配方、鎮(zhèn)痛時間、鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥等觀察項目。所有術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人都建立登記表,登記表的內(nèi)容項目要認真填寫完善,以備記錄使用。

二、建立術(shù)后疼痛病人管理工作流程：病人返回病房后護士首先與麻醉師嚴格交接班,了解手術(shù)方式、麻醉方法、PCA泵藥物配比情況、鎖定時間、PCA泵開放情況,護士告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵使用注意事項:嚴禁碰撞、掛起、墜地,一旦發(fā)生立即與護士聯(lián)系;起床活動時鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位;嚴禁在鎮(zhèn)痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮(zhèn)痛效果;不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕,評估病人麻醉恢復情況、疼痛強度,疼痛為中度時可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥,觀察鎮(zhèn)痛效果,如效果不佳可與麻醉師聯(lián)系。護士嚴格按流程操作。

三、加強護理人員的規(guī)范化培訓：科內(nèi)護士學習人文關(guān)懷及疼痛的控制理論;麻醉師講解鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)痛泵的應用過程以及異常事件的發(fā)生前兆和應對措施;對護士進行疼痛管理理論知識的培訓,尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點、新方法等。

四、加強鎮(zhèn)痛治療知識的普及：協(xié)調(diào)麻醉科工作取得醫(yī)生的支持與共同參與,宣傳術(shù)后鎮(zhèn)痛可以給病人帶來的好處及對疾病康復的有利因素,爭取臨床醫(yī)生的理解與支持。對病房護士加強護理方面的培訓,以便在臨床護理工作中加強觀察,及時反饋鎮(zhèn)痛治療過程出現(xiàn)的問題,全面提高病人的鎮(zhèn)痛質(zhì)量和滿意度。

五、做好宣教工作：術(shù)前護士宣教質(zhì)量與鎮(zhèn)痛效果密切相關(guān),應選擇多個時間點對病人進行宣教強化。術(shù)前可讓病人了解使用PCA泵可能出現(xiàn)的問題,如鎮(zhèn)痛藥的副反應、鎮(zhèn)痛效果等,并帶其訪視正在使用PCA泵的病人,術(shù)畢回到病房待病人徹底清醒后重新講解注意事項。重視對病人及其家屬的宣教工作,病人家屬對鎮(zhèn)痛治療的理解和合作對提高鎮(zhèn)痛治療的質(zhì)量非常重要,對病人及其家屬術(shù)前一定要說明鎮(zhèn)痛的方式和方法,鎮(zhèn)痛泵的基本原理和結(jié)構(gòu)。對鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的副反應要事先對病人及家屬說明,解除病人及家屬的顧慮,提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。對鎮(zhèn)痛不全的分析原因,做好解釋工作并妥善處理,給病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛以更多的了解,取得病人的配合。PCA泵的使用觀察及PCA泵發(fā)生故障時能及時發(fā)出報警信號,護士應當及時查看報警信號提示的異常情況如輸藥導管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設(shè)置錯誤、每小時用藥超過預設(shè)六、建立資料匯總分析：建立交接班制度,定時對登記資料進行匯總和總結(jié),分析病人的疼痛感受,對出現(xiàn)的問題及時改進,使得鎮(zhèn)痛管理更加科學合理。

七、保障各項管理制度的落實：嚴格查對制度。強化護理人員責任感,護理操作中嚴格“三查八對”。②嚴格交接班制度。加強鎮(zhèn)痛泵使用中的管理,病人術(shù)畢回病房,責任護士要與麻醉師當面交接,并進行班班床旁交接,確保鎮(zhèn)痛泵輸注系統(tǒng)通暢。檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量,輸注部位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲液、針頭脫落等情況,在登記表上準確記錄。定時查看導管接頭是否固定牢固,有無脫落,導管有無扭曲或移動而損傷皮膚。③嚴密監(jiān)測病人,警惕鎮(zhèn)痛泵治療期間病人并發(fā)癥的發(fā)生。使用前詳細向病人說明方法、操作原理和注意事項,取得病人的配合。告知病人勿隨意調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵上的按鈕,出現(xiàn)疼痛時遵醫(yī)囑進行調(diào)節(jié),出現(xiàn)并發(fā)癥應及時分析原因,認真檢查鎮(zhèn)痛泵各項參數(shù)及輸注程序。麻醉風險評估指標及麻醉前準備第一節(jié)

麻醉前病情分級

參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級

Ⅰ級：正常健康。

醉風險評估指標Ⅱ級：有輕度系統(tǒng)疾病。

Ⅲ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未完全喪失工作能力。

Ⅳ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。

Ⅴ級：不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。

急癥手術(shù)在每級前加注“急”或（E）。

Ⅰ.Ⅱ級病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ級病人麻醉有一定危險性，應做好充分麻醉前準備和并發(fā)癥防治，Ⅳ級病人的危險性較大，應做好積極搶救，圍麻醉期隨時都有發(fā)生意外的可能，術(shù)前必須向手術(shù)醫(yī)師和家屬詳細交代清楚。

第二節(jié)

常見伴隨疾病的評估與準備

一、高血壓病

1.高血壓病人的麻醉風險取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，包括腦、心臟、冠脈供血和腎功能等改變。

2.高血壓病病人術(shù)中，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術(shù)的危險性更大。

3.術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，應用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改善其他重要臟器功能及水電解質(zhì)平衡后，方可進行手術(shù)麻醉。

4.急癥手術(shù)前亦應調(diào)控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。

二、心

臟

病

1．心功能1～2級病人對麻醉耐受性較好，心功能3～4級者對麻醉耐受性差，術(shù)前應改善心功能，控制慢性心衰?？刂菩穆屎涂焖俜款?，心室率應控制在100次/min以下。室性早搏應小于5次/min，除外多源性室性早搏或RonT，應掌握有效控制室性早搏的藥物。

2．心電圖明顯異常者，應經(jīng)心內(nèi)科會診治療。

3．對缺血性心臟病，應從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，目前心臟功能代償情況，心肌梗死后6個月以上才能進行選擇性手術(shù)麻醉。

4．特殊傳導阻滯并有心動過緩，暈厥史，對藥物治療反應差的病人，術(shù)前應安置臨時起搏器，已安裝起搏器的病人術(shù)前須經(jīng)心內(nèi)科確定起搏器功能正常；術(shù)中使用電灼器有一定危險性。

5．按Goldman心血管功能危險指數(shù)，可作為非心臟手術(shù)的危險性評估（見表1）

表1心臟危險性指數(shù)（Cardiacriskindex，CRI）評估

評估項目

指數(shù)

1病史

⑴年齡>70歲5

⑵最近6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死10

2、體檢

⑴有主動脈瓣狹窄3

⑵有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血11

3、EKG

⑴有非竇性心律失常7

⑵室性早搏>5次/min7

4、血氣分析與生化檢查

⑴Pao2<60mmHg或3

Paco2>50mmHg

⑵血鉀<L或HCO3-<20mmol/L

⑶BUN>L或Cr>L

⑷ALT異常，有慢性肝病

5、手術(shù)種類

⑴腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)手術(shù)3

⑵急癥手術(shù)4

CRI指數(shù)點越多，其心臟危險性越大。

三、呼吸系統(tǒng)疾病

㈠呼吸困難程度分級

0級：平地正常行走無呼吸困難癥狀。

1級：能按需行走，但易疲勞。

2級：行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。

3級：短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。

4級；靜息時出現(xiàn)呼吸困難。

㈡術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標

1．3、4級呼吸困難。

2．肺功能嚴重減退，肺活量和最大通氣量小于預計值60%，第一秒時間肺活量小于升，第一秒用力呼氣量小于60%。

3．血氣分析：Pao2低于65mmHg,Paco2高于45mmHg。

㈢麻醉前準備

1．急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后1～2周安排。

2．術(shù)前1～2周禁煙。

3．肺心病病人應用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。

4．術(shù)前3～5天用抗生素。

5．麻醉前用藥應減量，禁用嗎啡類藥物。

6．哮喘病人術(shù)前用支氣管擴張劑及激素治療。

7．高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應與家屬說明，術(shù)后需使用機械通氣。

四、內(nèi)分泌疾病

㈠甲狀腺疾病

1．甲狀腺功能亢進病人術(shù)前應治療控制。

⑴心率應小于90次/min。

⑵血壓和基礎(chǔ)代謝（BMR）正常。

⑶蛋白結(jié)合碘4小時小于25%,24小時小于60%。

⑷甲亢癥狀基本控制。

2．甲狀腺腫瘤較大者，應注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有無氣管移位。應常規(guī)做頸部正側(cè)位攝片。如有氣管壓迫，移位，應清醒氣管插管。術(shù)畢拔管時應注意有無可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的準備。

㈡糖尿病

1．要求術(shù)前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在L以下。

2．術(shù)中監(jiān)測血糖，根據(jù)化驗結(jié)果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。

3．急癥手術(shù)，首先應查血糖，血清鉀，鈉，氯，PH及尿糖，尿酮體。根據(jù)化驗結(jié)果給予胰島素治療。待尿酮體轉(zhuǎn)為陰性、電解質(zhì)正常后，方考慮麻醉與手術(shù)。

㈢長期使用（6個月以上）腎上腺皮質(zhì)激素的病人，術(shù)前及術(shù)中應加大激素劑量，術(shù)中用氫化可的松100mg～300mg或地塞米松10mg～20mg。

㈣嗜鉻細胞瘤

術(shù)前用α-受體阻滯劑及β-受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細胞比容低于40%。

五、腎臟疾病

㈠腎功能損害估計（見表2）

表2腎功能損害程度

測定項目

損傷程度

正常值

輕度

中度

重度

肌酐（umol/L140

尿素氮(mmol/L)～～2525～～

㈡術(shù)前準備

1．糾正水和電解質(zhì)平衡。

2．糾正貧血，必要時行透析治療。

3．控制感染。

4．避免使用經(jīng)腎排泄及損害腎功能藥物。

5．避免使用縮血管藥物，以避免導致腎血流銳減，加重腎損害。

六、肝臟疾病

㈠肝功能損害評估（見表3）

表3肝功能損害程度

測定項目

損傷程度

正常值

輕度

中度

重度

血清膽紅素（umol/L）1818～27>270～4

血清白蛋白(gl/L)>～<～

腹水

無

易控制

不易控制

無

凝血酶原時間（S）

延長1～4延長4～6延長4～6以上

營養(yǎng)狀態(tài)

好

尚可

差，消瘦

黃疸，腹水，低蛋白血癥及凝血障礙者，手術(shù)或麻醉風險增加，術(shù)后死亡率也升高。

㈡麻醉前準備

1．術(shù)前高碳水化合物及高蛋白飲食和內(nèi)科保肝治療。

2．糾正貧血及低蛋白血癥（輸新鮮血及白蛋白），血小板記數(shù)<50×109/L，凝血酶原時間延長，應輸血小板及其他凝血因子。

3．給予大量維生素C，B和K。

4．控制腹水，維持水電解質(zhì)平衡。

七、血液病

麻醉前準備：

1．糾正貧血，血紅蛋白達90g/L以上。

2．血小板要求