5.麻醉科持續(xù)改進管理考核(月)

5.麻醉科持續(xù)改進管理考核(月)5.麻醉科持續(xù)改進管理考核(月)5.麻醉科持續(xù)改進管理考核(月)5.麻醉科持續(xù)改進管理考核(月)編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:科室檢查人員檢查時間得分檢查內(nèi)容分值目標內(nèi)容考核標準得分存在問題一依法執(zhí)業(yè)（5分）5嚴格執(zhí)行國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行人員準入制度。嚴格執(zhí)行技術準入制度。外出會診、手術、講座等行為均正規(guī)上報、審批。嚴格執(zhí)行高風險診療操作的資格許可授權制度。每項不符合要求扣2分。檢查診療工作中國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。檢查科室人員準入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。檢查科室開展新技術準入及質控記錄。有無私自外出會診、手術或講座。有無越權操作記錄。二人員資質（5分）5人員資質麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格，發(fā)現(xiàn)一例不合格扣10分。每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握，抽查發(fā)現(xiàn)一例不掌握或掌握不熟練的扣5分。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程，未更新的扣5分。麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更。三科室質量管理（10分）21.醫(yī)療質量與醫(yī)療安全組織(1)有科室質量與安全管理小組，小組成員至少3-5人，包含醫(yī)生護士，明確小組成員職責。(2)科室設有兼或專職病歷質控人員（時間固定至少半年以上），每月進行運行病歷質量抽查。(3)科室實行分級分組診療，有明確的分組，各級人員認真履行職責，保障患者安全。無質量與安全小組扣1分，職責不明確扣分。未設兼或專職病歷質控人員扣分，無對病歷質量檢查記錄、分析、未提出整改措施扣分，整改未落實每例扣分。未實施分級分組診療扣1分，各級人員職責不明確、未認真履職每項扣分。32.召開科室醫(yī)療質量安全會議（1）科室制定質控計劃。（2）每月開展質控活動，科主任主持。（3）每月月底將質控活動記錄交醫(yī)務科備案。（4）參加人數(shù)不少于科室上班人數(shù)80%，參加人員親自簽字。（5）召開質控會但未對質量安全核心指標、存在的問題缺陷、如何提高醫(yī)療服務能力及采取措施方便患者就醫(yī)進行分析。無質控計劃扣1分。未召開、科主任未主持質控會扣2分（未記錄視為未召開）。參加人數(shù)少于科室上班人數(shù)80%扣分，參加人員未親自簽字扣分。召開質控會未對相關問題進行分析、討論扣分，記錄不詳每項扣分。23.醫(yī)療制度、職責、規(guī)范的落實：有完善規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)一項不符扣分。抽查醫(yī)務人員不知曉一例扣分，未認真落實1項扣分。2各類診療指南的更新培訓和執(zhí)行（1）?？浦饕膊?、抗菌藥物、腫瘤藥物、激素類藥物均有指南。（2）定期更新培訓。（3）科室對臨床檢查適宜性進行分析與評估。缺少指南、規(guī)范每項扣分。無更新扣分；無培訓扣分，參加人員少于科室上班人數(shù)80%扣分。抽查病歷，未遵照執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一例扣分。定期更新培訓，無更新扣分；無培訓扣分，參加人員少于科室上班人數(shù)80%扣分?？剖覍εR床檢查適宜性進行分析與評估，未開展扣分。15.建立醫(yī)師個人檔案未建立醫(yī)師個人檔案扣分，資料不完善或未更新發(fā)現(xiàn)一例扣分。四核心制度（20分）四核心制度（20分）41.值班制度及交接班制度值班醫(yī)師、麻師必須取得合法資格，不符合要求的，扣1分。不得擅自調(diào)班、離崗，必須離開時，向值班護士說明去向，未在崗又不知去向每例扣分。值班表未報醫(yī)務處扣分。無交接班記錄或交接班缺天較多扣分。無白天交夜班，扣分。白班交班夜班無應答，夜班交班有處理未記錄的，每例扣分。交接班記錄不規(guī)范的（病人基本情況描述不清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易辨認、無交接班時間、無交接班醫(yī)師簽字等）每項扣分。42.死亡病例討論死亡病例討論在患者死亡后一周內(nèi)討論，無討論記錄的扣1分；漏討論的1例扣分。參加討論的人員應有醫(yī)師、麻師、護士，每缺一類人員參加每例扣分；參加人員少于科室上班人數(shù)的80%扣分。討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人的具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名、無主持者簽名等）每例扣分。43.疑難病例討論疑難病例討論至少每月1次，無疑難病例討論扣10分。參加討論的人員應有醫(yī)師、麻師、護士，每缺一類人員參加每例扣分；參加人員少于科室上班人數(shù)的80%扣分。討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人的具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名、無主持者簽名等。每處扣分。4實行麻醉醫(yī)師分級授權管理未建立麻醉醫(yī)師分級管理檔案扣分。未公開麻醉醫(yī)師分級情況扣分。進行動態(tài)管理，每月要有每位麻醉醫(yī)師的手術級別的記錄，沒有扣分。抽查病歷，發(fā)現(xiàn)一例違反操作資格扣分。4三基三嚴培訓考核要有科室的三基三嚴的培訓計劃、考核及成績，無扣1分。不參加全院三基三嚴培訓的1例扣分。全院三基三嚴培訓考核不合格1例扣分。麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。五規(guī)章制度（30分）五規(guī)章制度（30分）3麻醉術前評估制度建立麻醉術前評估與手術風險評估制度，內(nèi)容全面完善，未建立制度扣10分。抽查5份病例，發(fā)現(xiàn)一例未執(zhí)行扣分，未制訂個性化麻醉計劃扣分。術前評估與麻醉計劃不完整扣分。3術前討論制度，高風險、高危擇期手術、新開展手術或麻醉，進行麻醉前討論，抽查5份高風險、高危等手術病例，發(fā)現(xiàn)一例未執(zhí)行扣分，討論不完整扣分。4患者知情同意制度與醫(yī)患溝通制度。麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人說明所選麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇方案；按照麻醉計劃實施麻醉，變更麻醉方45.法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬知情。抽查5份病歷，發(fā)現(xiàn)麻醉知情同意書無患者簽字一例扣分，知情同意書內(nèi)容不完整、不符合要求扣分。4手術安全核查麻醉醫(yī)師參加手術安全核查全過程，按規(guī)定填寫麻醉記錄單，有麻醉效果評定，抽查5份病歷，麻醉醫(yī)師未參與手術安全核查發(fā)現(xiàn)一例扣分。麻醉單記錄不符合規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一例扣分。3手術風險評估未按規(guī)定執(zhí)行評估每次扣分，未簽名1處扣分3麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程：有及時報告的流程，處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導，處理過程記錄于麻醉單中。缺一項制度扣分。對相關人員進行培訓，無培訓扣1分。抽查麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉情況，不知曉1例扣分。麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實1例不到位扣分。3麻醉效果評定有麻醉效果評定的規(guī)范與流程，無規(guī)范流程扣1分。定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結，有改進措施，無分析評價總結扣分。4麻醉復蘇管理對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。發(fā)現(xiàn)未定期培訓與考核記錄扣分。麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與交接流程，實行全身麻醉患者Steward評分，轉入、轉出標準與流程，缺一項扣分?；颊咴趶吞K室內(nèi)的監(jiān)護結果和處理均有記錄，準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間，抽查5份復蘇病歷，無記錄一例扣分，記錄不符合要求一例扣分。3鎮(zhèn)痛治療管理有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范，未建立治療規(guī)范缺一項扣分。未對參與疼痛治療的相關醫(yī)護人定期培訓與考核，無記錄扣分。麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄，抽查5份鎮(zhèn)痛治療病歷，無記錄一例扣分，記錄不符合要求一例扣分。六多科協(xié)作（5分）5建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征，無制度和流程扣1分。有麻醉科與輸血科溝通的流程，無扣1分。有手術用血前評估和用血療效評估，無扣1分。相關人員知曉術中用血制度與流程，并嚴格執(zhí)行，不知道一例扣分，未嚴格執(zhí)行1例扣分。麻醉科與手術科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全，未建立有效溝通扣1分。定期對術中用血進行總結、分析、整改，未進行的總結分析的扣1分。七醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)庫核心指標（5分）1麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)無數(shù)據(jù)統(tǒng)計、無分析報告扣1分；發(fā)現(xiàn)問題未及時整改扣分。1心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。無數(shù)據(jù)統(tǒng)計、無分析報告扣2分，發(fā)現(xiàn)問題未及時整改扣1分。1嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分≥4分例數(shù)等。無數(shù)據(jù)統(tǒng)計、無分析報告扣2分，發(fā)現(xiàn)問題未及時整改扣1分。1各類術后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。無數(shù)據(jù)統(tǒng)計、無分析報告扣2分，發(fā)現(xiàn)問題未及時整改扣1分。1麻醉分級（ASA）管理例數(shù)。無數(shù)據(jù)統(tǒng)計、無分析報告扣2分，發(fā)現(xiàn)問題未及時整改扣1分。八合理用藥（5分）2藥品比例科室藥品比例超過醫(yī)院規(guī)定1個點扣分。不合理用藥比例低于90%扣分。1特殊藥品管理不合理使用特殊藥物1例扣分。未執(zhí)行分級管理扣分2麻醉藥品管理發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例扣分九醫(yī)療安全（5分）2醫(yī)療投訴每發(fā)生一次責任性投訴扣分；未分析總結糾紛投訴者，每次扣分；因疏于預防或溝通等發(fā)生責任性糾紛投訴者每次扣分；發(fā)生責任性糾紛投訴并產(chǎn)生賠償者，每次扣1分。2醫(yī)療安全（不良）事件報告不良事件未主動上報，瞞報發(fā)現(xiàn)一例扣分。未建立防范意外傷害與處置突發(fā)事件應急預案扣分，未執(zhí)行扣分，處理不到位扣分。（按季度統(tǒng)計）未完成上報任務，差1例扣分。1對患者安全目標知曉情況抽查對患者安全目標不清楚扣分，不熟悉扣分。主動邀請患者參與醫(yī)療安全，抽查患者不知曉扣分，不熟悉扣分。十其他考核（10分）4合