第一跖楔關(guān)節(jié)融合在拇外翻治療中的原理及療效分析概要課件

第一跖楔關(guān)節(jié)融合在拇外翻治療中的原理及療效分析復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科足踝外科組第一跖楔關(guān)節(jié)融合在拇外翻治療中的原理及療效分析復(fù)旦大學(xué)附屬華研究背景拇外翻-中老年女性常見病研究背景拇外翻-中老年女性常見病

病因?qū)W研究背景病因?qū)W研究背景手術(shù)方式眾多，但不少術(shù)式復(fù)發(fā)率高療效不持久－軟組織手術(shù)（改良Mcbride手術(shù)等）研究背景－骨和軟組織的聯(lián)合手術(shù)

(Keller手術(shù)、

Mitchell手術(shù)、Lapidus手術(shù)等）手術(shù)方式眾多，但不少術(shù)式復(fù)發(fā)率高療效不持久－軟組織手術(shù)（改第一序列過度活動在前足病理學(xué)中得到關(guān)注研究背景第一序列過度活動在前足病理學(xué)中得到關(guān)注研究背景

改良Lapidus手術(shù)得到重新關(guān)注，其內(nèi)固定技術(shù)也不斷改進研究背景改良Lapidus手術(shù)得到重新關(guān)注，其內(nèi)固定技術(shù)也不斷改進

水平面相關(guān)影像學(xué)研究較多，對于矢壯位影像學(xué)研究較少。研究背景水平面相關(guān)影像學(xué)研究較多，對于矢壯位影像學(xué)研究較少。研究背Askformore研究背景Askformore研究背景

通過影像學(xué)資料分析探討第一跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)的手術(shù)理念、并對其手術(shù)療效加以分析。研究目的通過影像學(xué)資料分析探討第一跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)的手術(shù)理念、并對－本次研究患者21例，患足29足，均為女性。－平均年齡：60.3±9.6歲（46-71)

－接受第一跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)，術(shù)后平均隨訪時間1.55±0.48年（1－2.5年），術(shù)前手法檢查（Lee氏法）第一跖楔關(guān)節(jié)均有過度活動。－正常對照29例，29足。

資料與方法－本次研究患者21例，患足29足，均為女性。資料與方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)資料與方法

第1、2跖骨間角（IMA）≥10°或拇外翻角（HVA）≥20°以及有較明顯外翻畸形或伴有拇囊炎表現(xiàn)者。診斷標(biāo)準(zhǔn)資料與方法第1、2跖骨間角（IMA）≥10°或

X線射片及測量方法

－采用最基本的影象學(xué)方法（X線檢查）

－患者術(shù)前術(shù)后均攝足部負(fù)重正位片和非負(fù)重及負(fù)重位的側(cè)位片

－正常對照者攝非負(fù)重及負(fù)重位的側(cè)位片資料與方法X線射片及測量方法資料與方法負(fù)重正位X線片

資料與方法負(fù)重正位X線片資料與方法

X線側(cè)位片（負(fù)重位與非負(fù)重位）非負(fù)重位負(fù)重位資料與方法X線側(cè)位片（負(fù)重位與非負(fù)重位）非負(fù)重位負(fù)重位資料與方法

常規(guī)測量拇外翻角（HVA）及第一、二跖骨間角（IMA)，比較手術(shù)前后角度變化資料與方法常規(guī)測量拇外翻角（HVA）及第一、二跖骨間角（IMA)，比

測量患者以及正常組負(fù)重側(cè)位片的內(nèi)弓頂角和前弓角

資料與方法測量患者以及正常組負(fù)重側(cè)位片的內(nèi)弓頂角和前弓角資料與方法

結(jié)合所攝Ｘ片，分別作各關(guān)節(jié)相對關(guān)節(jié)面切線，并測量兩連線夾角取各關(guān)節(jié)負(fù)重前后該角度變化值作為關(guān)節(jié)活動度考量值。

資料與方法結(jié)合所攝Ｘ片，分別作各關(guān)節(jié)相對關(guān)節(jié)面切線，并測量兩連

美國足踝外科協(xié)會拇趾-跖趾-趾間關(guān)節(jié)評分（AOFAS）:患者手術(shù)前后均予評分（滿分100分）項目評分疼痛（40分）無輕度，偶爾發(fā)作中度，每日發(fā)作重度，持續(xù)發(fā)作功能（45分）活動受限（10分）無日?；顒硬皇芟?，娛樂活動受限日常和娛樂活動均受限任何活動嚴(yán)重受限穿鞋（10分）正常穿鞋舒適鞋子和（或）鞋墊支具或矯形鞋跖趾關(guān)節(jié)活動度（背伸+跖屈）（10分）正?；蜉p度受限（>75°）中度受限（30°—74°）嚴(yán)重受限（<30°）趾間關(guān)節(jié)活動度（跖屈）（５分）無任何限制嚴(yán)重受限（<10°）關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（任何方向）（5分）穩(wěn)定不穩(wěn)定胼胝（5分）無或無癥狀有癥狀拇趾對線（１５分）優(yōu)/良無癥狀的輕度對線不良有癥狀的對線不良403020010740105010505050501580資料與方法美國足踝外科協(xié)會拇趾-跖趾-趾間關(guān)節(jié)評分（AOFAS）:術(shù)后隨訪詢問前足底疼痛變化，有否有第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，有否有足中部不適以及其他不適。資料與方法術(shù)后隨訪詢問前足底疼痛變化，有否有第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，有否手術(shù)方法（改良Lapidus手術(shù)）

麻醉：單足－跟骨阻滯麻醉雙足－連續(xù)硬膜外阻滯麻醉

踝上方橡皮止血帶止血或大腿根部上止血帶。資料與方法手術(shù)方法（改良Lapidus手術(shù)）資料與方法－第一跖趾關(guān)節(jié)畸形采用改良Micbride手術(shù)

－顯露第一跖楔關(guān)節(jié)，刮除關(guān)節(jié)軟骨，截除關(guān)節(jié)下外側(cè)骨質(zhì)。資料與方法資料與方法－清理完第一跖楔關(guān)節(jié)后，于第一跖骨內(nèi)側(cè)面偏下攻入一枚克氏針，抬克氏針尾端，使第一跖骨旋后，攻入第二跖骨固定矯形位置資料與方法資料與方法－將第一跖骨頭削除的骨贅修整后植于第一跖楔關(guān)節(jié)，選擇合適大小的AO“T”形鋼板，安放于第一跖楔關(guān)節(jié)的偏內(nèi)側(cè)面，螺釘固定。

資料與方法資料與方法－術(shù)畢，患足石膏固定，術(shù)后14天拆線，石膏固定6周，隨后進行2周部分負(fù)重。資料與方法資料與方法統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析

資料與方法統(tǒng)計學(xué)方法資料與方法對術(shù)前患者組與正常組作組間資料t檢驗P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義

統(tǒng)計項目：內(nèi)弓頂角

前弓角

第一跖楔、楔舟、舟距關(guān)節(jié)活動度（矢狀位）資料與方法對術(shù)前患者組與正常組作組間資料t檢驗P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計對于改良Lapidus手術(shù)前后患者采用配對設(shè)計計量資料的t檢驗，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義

統(tǒng)計項目：第一楔舟、舟距關(guān)節(jié)活動度（矢狀位）

內(nèi)弓頂角

前弓角

資料與方法對于改良Lapidus手術(shù)前后患者采用配對設(shè)計計量資料的t拇外翻角及第一、二跖骨間角手術(shù)前后變化HVAIMA手術(shù)前51±12゜

15±5゜

手術(shù)后22±6゜

9±4゜

結(jié)果拇外翻角及第一、二跖骨間角手術(shù)前后變化HVAIMA手術(shù)前51

患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析

n±S患者組術(shù)前21133.81±2.40゜正常對照組21126.29±3.2゜內(nèi)弓頂角（υ=56）t=8.64P<0.05認(rèn)為組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者組

患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者組術(shù)前2111.80±0.99゜正常對照組2113.25±0.39゜前弓角t=6.3P<0.05認(rèn)為組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者

患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者組術(shù)前214.7±0.59゜正常對照組210.98±0.24゜第一跖楔關(guān)節(jié)矢狀位活動度

t=27P<0.05認(rèn)為組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者組術(shù)

患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者組術(shù)前211.07±0.19゜正常對照組211.08±0.19゜楔舟關(guān)節(jié)矢狀位活動度

t=0.17P>0.05認(rèn)為組間不存在差異結(jié)果患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者組術(shù)患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析

n

±S患者組術(shù)前211.49±0.32゜正常對照組211.45±0.32゜舟距關(guān)節(jié)矢狀位活動度

t=0.4P>0.05認(rèn)為組間不存在差異結(jié)果患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者患者手術(shù)前后自身資料的配對分析內(nèi)弓頂角手術(shù)前后分析

（υ=n-1=20）

內(nèi)弓頂角差值d平均值差值d標(biāo)準(zhǔn)差t值P值手術(shù)前133.81±2.4゜15.29゜3.7゜18.94P<0.05手術(shù)后118.52±2.9゜t>t0.05/2,20

P<0.05認(rèn)為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果患者手術(shù)前后自身資料的配對分析內(nèi)弓頂角手術(shù)前后分析（υ=

患者手術(shù)前后自身資料的配對分析前弓角手術(shù)前后分析

（υ=n-1=20）

前弓角差值d平均值差值d標(biāo)準(zhǔn)差t值P值手術(shù)前11.80

±0.99゜7.68゜

1.73゜

20.34P<0.05手術(shù)后19.38

±1.12゜t>t0.05/2,20

P<0.05認(rèn)為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果患者手術(shù)前后自身資料的配對分析前弓角手術(shù)前后分析（υ=n

患者手術(shù)前后自身資料的配對分析楔舟關(guān)節(jié)矢狀位活動度手術(shù)前后分析

（υ=n-1=20）

楔舟關(guān)節(jié)活動度差值d平均值差值d標(biāo)準(zhǔn)差t值P值手術(shù)前1.51±0.065°0.002414゜0.006769゜1.92t<t0.05/2,20P〉0.05手術(shù)后1.509±0.067°t<t0.05/2,20

P>0.05認(rèn)為組間不存在差異結(jié)果患者手術(shù)前后自身資料的配對分析楔舟關(guān)節(jié)矢狀位活動度手術(shù)前后

患者手術(shù)前后自身資料的配對分析舟距關(guān)節(jié)矢狀位活動度手術(shù)前后分析

（υ=n-1=20）

舟距關(guān)節(jié)活動度差值d平均值差值d標(biāo)準(zhǔn)差t值P值手術(shù)前0.474±0.036°0.00169゜0.006751゜1.35t<t0.05/2,20P>0.05手術(shù)后0.476±0.035°t<t0.05/2,20

P>0.05認(rèn)為組間不存在差異結(jié)果患者手術(shù)前后自身資料的配對分析舟距關(guān)節(jié)矢狀位活動度手術(shù)前后－Lapidus手術(shù)組術(shù)前內(nèi)弓頂角較正常組大，前弓角較對照組小。－通過組間三個關(guān)節(jié)活動度的比較分析，與對照組相較差異存在于第一跖楔關(guān)節(jié)。

結(jié)果結(jié)果－患者術(shù)后足縱弓指標(biāo)（內(nèi)弓頂角、前弓角）有明顯恢復(fù)。－第一跖楔關(guān)節(jié)融合后其鄰近關(guān)節(jié)矢狀面活動度沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的變化。結(jié)果結(jié)果前足底疼痛均有顯著好轉(zhuǎn)，4足有不同程度的第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛。1足覺有足中部不適，取內(nèi)固定后消失。結(jié)果前足痛消失第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛足中部不適前足底疼痛均有顯著好轉(zhuǎn)，4足有不同程度的第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛。1手術(shù)前后AOFAS評分變化

AOFAS評分術(shù)后較術(shù)前明顯提高，手術(shù)效果（外形及癥狀緩解）可以肯定。

結(jié)果手術(shù)前后AOFAS評分變化 AOFAS評分術(shù)后較足縱弓與拇外翻畸形扁平足,足縱弓塌陷Kalen等發(fā)現(xiàn)在青少年拇外翻患者中平足的發(fā)生率比普通人高24倍。Komeda等等發(fā)現(xiàn)拇外翻患者的內(nèi)側(cè)足縱弓明顯較正常人低（P<0.01）。討論足縱弓與拇外翻畸形扁平足,足縱弓塌陷Kalen等發(fā)現(xiàn)在青少年

足縱弓的支持結(jié)構(gòu)Mizel

順序去除尸體足的皮膚、跖底筋膜、肌肉、肌腱和第一跖楔關(guān)節(jié)的跖側(cè)韌帶，直到切除跖側(cè)韌帶才觀察到第一跖骨的背側(cè)移位，切除后，平均第一跖骨的背側(cè)移位是5.9mm第一跖楔關(guān)節(jié)的跖側(cè)韌帶是穩(wěn)定第一跖楔關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，起到避免在負(fù)重時第一跖骨背屈的作用討論足縱弓的支持結(jié)構(gòu)Mizel順序去除尸體足的皮膚、跖底筋膜切斷跖筋膜，足縱弓的穩(wěn)定性將會降低25%。

脛骨后肌、拇長屈肌討論切斷跖筋膜，足縱弓的穩(wěn)定性將會降低25%。脛骨后肌、拇長部分拇外翻患者足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，可導(dǎo)致第一跖骨頭負(fù)荷減少，第二、三跖骨頭負(fù)荷增加，前足弓的負(fù)荷外移，從而引發(fā)轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛討論部分拇外翻患者足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，可導(dǎo)致第一跖骨頭負(fù)荷減少，第二－第1跖骨內(nèi)翻，可以導(dǎo)致足橫弓增寬－跖骨間的肌肉與韌帶張力增大,日久易發(fā)生勞損和松弛,從而使足橫弓逐漸松弛塌陷討論討論第一跖楔關(guān)節(jié)與拇外翻畸形討論第一跖楔關(guān)節(jié)與拇外翻畸形討論許多拇外翻患者第一跖楔關(guān)節(jié)松弛導(dǎo)致過度活動常常涉及某些解剖異常,較為突出的是文獻(xiàn)報道的脛前肌、脛后肌止點的解剖學(xué)的變異討論許多拇外翻患者第一跖楔關(guān)節(jié)松弛導(dǎo)致過度活動常常涉及某些解剖異桂鑒超等研究認(rèn)為臨床上應(yīng)該常規(guī)測量FTJ矢狀面的活動范圍，對于I型FTJ的拇外翻患者尤為必要（Ｉ型，跖楔關(guān)節(jié)面向內(nèi)側(cè)偏斜；II型，跖楔關(guān)節(jié)面無偏斜）討論桂鑒超等研究認(rèn)為臨床上應(yīng)該常規(guī)測量FTJ矢狀面的活動范圍，對旋轉(zhuǎn)活動度非常微弱，可忽略不計，水平活動度也比較小。第一跖楔關(guān)節(jié)上下活動，也即矢狀面活動是第一跖楔關(guān)節(jié)的活動度最大的運動方向，該活動范圍直接關(guān)系第一跖骨頭負(fù)重和足橫弓的形態(tài)。討論旋轉(zhuǎn)活動度非常微弱，可忽略不計，水平活動度也比較小。討論第一跖楔關(guān)節(jié)活動度的判斷Lee方法：首先固定第2－5跖骨于同一平面，同時，固定后足討論第一跖楔關(guān)節(jié)活動度的判斷Lee方法：首先固定第2－5跖骨于－另一手分別向背側(cè)和跖側(cè)推擠第一跖骨頭到最大限度，記錄推擠的距離。每例患者重復(fù)10次，求得平均值。－根據(jù)x線片上第一跖骨干的長度，可以求得FTJ矢狀面的活動度數(shù)。－正常人的FTJ矢狀面活動范圍應(yīng)<13°。討論－另一手分別向背側(cè)和跖側(cè)推擠第一跖骨頭到最大限度，記錄推擠的討論討論絞盤樣機制討論絞盤樣機制討論第一跖列對線正常的跖籽關(guān)系第一跖骨穩(wěn)定性討論第一跖列對線討論足橫弓討論足橫弓討論第一跖骨頭抬升，改變足橫弓弧度，導(dǎo)致足橫弓塌陷討論第一跖骨頭抬升，改變足橫弓弧度，導(dǎo)致足橫弓塌陷討論足橫弓功能性塌陷足橫弓結(jié)構(gòu)性塌陷討論足橫弓功能性塌陷足橫弓結(jié)構(gòu)性塌陷討論第一跖列對于整個步態(tài)周期有著重要的作用第一跖列對線破壞絞盤機制失效第一跖骨失穩(wěn)第一跖楔關(guān)節(jié)形態(tài)肌腱止點先天畸形討論第一跖楔關(guān)節(jié)過度松弛第一跖列對于整個步態(tài)周期有著重要的作用第一跖列對線破壞討論第第二、三跖骨頭過度負(fù)重

轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛

跖骨頭應(yīng)力分布異常

足橫弓塌陷互相關(guān)聯(lián)影響拇趾外翻旋前第一跖骨內(nèi)翻

第一跖骨頭抬升

足內(nèi)側(cè)縱弓的松弛

拇外翻患者的第一跖楔關(guān)節(jié)的過度活動、內(nèi)側(cè)縱弓塌陷與其他拇外翻畸形是相互作用并互相加劇的討論第二、三跖骨頭轉(zhuǎn)移性跖骨跖骨頭應(yīng)力足橫弓塌陷互相關(guān)聯(lián)影響拇趾－目前對于第一序列各關(guān)節(jié)活動的研究以尸體標(biāo)本為多討論－標(biāo)本新鮮度、質(zhì)地、固定方法、實驗方法各異－大多傾向于正常第一跖楔關(guān)節(jié)是微動的。－目前對于第一序列各關(guān)節(jié)活動的研究以尸體標(biāo)本為多討論－標(biāo)本新新技術(shù)的出現(xiàn)對于拇外翻足生物力學(xué)的研究帶來了新的希望各種研究已經(jīng)表明足部有限元模型可以對足底軟組織厚度、硬度及鋼度帶來的生物力學(xué)變化進行研究。討論新技術(shù)的出現(xiàn)對于拇外翻足生物力學(xué)的研究帶來了新的希望各種研究改良Lapidus手術(shù)與拇外翻我們選擇的手術(shù)病人以轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛為主要主訴，Lee氏法檢查第一跖楔關(guān)節(jié)過度活動，足橫弓功能性塌陷等表現(xiàn)。討論改良Lapidus手術(shù)與拇外翻我們選擇的手術(shù)病人以轉(zhuǎn)移性跖骨

手術(shù)以解決病人的癥狀為目標(biāo)討論手術(shù)以解決病人的癥狀為目標(biāo)討論對于某些拇外翻病人來說，無痛的前足比前足的美觀更為重要。討論對于某些拇外翻病人來說，無痛的前足比前足的美觀更為重要。討論第一跖骨遠(yuǎn)端外移第一跖骨頭壓低第一跖骨旋后討論第一跖骨遠(yuǎn)端外移討論

－堅強的內(nèi)固定能夠減少術(shù)后并發(fā)癥

－鋼板可更好地提供支撐，維持矯形位置討論－堅強的內(nèi)固定能夠減少術(shù)后并發(fā)癥討論結(jié)論1.部分拇外翻患者較正常人內(nèi)側(cè)柱的過度活動主要體現(xiàn)在第一跖楔關(guān)節(jié)，這是行改良Lapidus手術(shù)較強烈的指征；術(shù)前第一跖楔關(guān)節(jié)的Lee氏法檢查可以簡便客觀地反映第一跖楔關(guān)節(jié)的活動度情況。2.第一跖楔關(guān)節(jié)融合能有效重塑足內(nèi)側(cè)縱弓，很好地糾正足縱弓和足橫弓的塌陷及第一跖骨內(nèi)翻等畸形，對恢復(fù)第一跖骨頭的正常負(fù)重功能有較好的治療效果。結(jié)論1.部分拇外翻患者較正常人內(nèi)側(cè)柱的過度活動主要體現(xiàn)在第一結(jié)論3.一跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)后，該關(guān)節(jié)矢狀位上的近端鄰近關(guān)節(jié)并未發(fā)現(xiàn)因繼發(fā)負(fù)荷增加造成的關(guān)節(jié)過度活動，隨訪也未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，所以該融合手術(shù)的中期療效較穩(wěn)定。4.后患者的HVA、IMA明顯減小，AOFAS評分明顯提高，所有患者術(shù)前的轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛消失，我們認(rèn)為該手術(shù)對于第一跖楔關(guān)節(jié)過度活動，有嚴(yán)重轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛、足橫弓功能性塌陷的拇外翻患者，可以顯著改善患者的癥狀及生活質(zhì)量。結(jié)論3.一跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)后，該關(guān)節(jié)矢狀位上的近端鄰近關(guān)節(jié)并

67歲女性，右拇外翻，前足底疼痛，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛，足橫弓塌陷，第一跖楔關(guān)節(jié)松弛，Lee氏法側(cè)量失狀面過度活動，第二跖骨頭下痛性胼胝病例67歲女性，右拇外翻，前足底疼痛，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛，足橫X線片見第一、二跖趾關(guān)節(jié)半脫位，第一跖骨頭與兩粒籽骨脫位，HVA68゜，IMA18゜

手術(shù)行拇外翻矯形，第一跖楔關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定，第二跖趾關(guān)節(jié)成形，術(shù)后隨訪HVA15゜，IMA4゜，第一跖骨頭重新坐于兩粒籽骨之上病例X線片見第一、二跖趾關(guān)節(jié)半脫位，第一跖骨頭與兩粒籽骨脫位，H術(shù)后隨訪，足橫弓恢復(fù)，前足底痛性胼胝消失。病例術(shù)后隨訪，足橫弓恢復(fù)，前足底痛性胼胝消失。病例52歲女性，左拇外翻，較嚴(yán)重的前足底疼痛，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛，足橫弓塌陷，第二跖骨頭下痛性胼胝，第一跖楔關(guān)節(jié)松弛，Lee氏法側(cè)量失狀面過度活動，X線片見較輕度拇外翻，HVA38゜，IMA10゜，第一跖骨頭與兩粒籽骨半脫位病例52歲女性，左拇外翻，較嚴(yán)重的前足底疼痛，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛手術(shù)行拇外翻矯形，第一跖楔關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定，術(shù)后隨訪

HVA28゜，IMA

8゜，第一跖骨頭重新坐于兩粒籽骨之上，術(shù)后隨訪，足橫弓恢復(fù)，前足底痛性胼胝消失病例手術(shù)行拇外翻矯形，第一跖楔關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定，術(shù)后隨訪HVA2謝謝謝謝第一跖楔關(guān)節(jié)融合在拇外翻治療中的原理及療效分析復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科足踝外科組第一跖楔關(guān)節(jié)融合在拇外翻治療中的原理及療效分析復(fù)旦大學(xué)附屬華研究背景拇外翻-中老年女性常見病研究背景拇外翻-中老年女性常見病

病因?qū)W研究背景病因?qū)W研究背景手術(shù)方式眾多，但不少術(shù)式復(fù)發(fā)率高療效不持久－軟組織手術(shù)（改良Mcbride手術(shù)等）研究背景－骨和軟組織的聯(lián)合手術(shù)

(Keller手術(shù)、

Mitchell手術(shù)、Lapidus手術(shù)等）手術(shù)方式眾多，但不少術(shù)式復(fù)發(fā)率高療效不持久－軟組織手術(shù)（改第一序列過度活動在前足病理學(xué)中得到關(guān)注研究背景第一序列過度活動在前足病理學(xué)中得到關(guān)注研究背景

改良Lapidus手術(shù)得到重新關(guān)注，其內(nèi)固定技術(shù)也不斷改進研究背景改良Lapidus手術(shù)得到重新關(guān)注，其內(nèi)固定技術(shù)也不斷改進

水平面相關(guān)影像學(xué)研究較多，對于矢壯位影像學(xué)研究較少。研究背景水平面相關(guān)影像學(xué)研究較多，對于矢壯位影像學(xué)研究較少。研究背Askformore研究背景Askformore研究背景

通過影像學(xué)資料分析探討第一跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)的手術(shù)理念、并對其手術(shù)療效加以分析。研究目的通過影像學(xué)資料分析探討第一跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)的手術(shù)理念、并對－本次研究患者21例，患足29足，均為女性。－平均年齡：60.3±9.6歲（46-71)

－接受第一跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)，術(shù)后平均隨訪時間1.55±0.48年（1－2.5年），術(shù)前手法檢查（Lee氏法）第一跖楔關(guān)節(jié)均有過度活動。－正常對照29例，29足。

資料與方法－本次研究患者21例，患足29足，均為女性。資料與方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)資料與方法

第1、2跖骨間角（IMA）≥10°或拇外翻角（HVA）≥20°以及有較明顯外翻畸形或伴有拇囊炎表現(xiàn)者。診斷標(biāo)準(zhǔn)資料與方法第1、2跖骨間角（IMA）≥10°或

X線射片及測量方法

－采用最基本的影象學(xué)方法（X線檢查）

－患者術(shù)前術(shù)后均攝足部負(fù)重正位片和非負(fù)重及負(fù)重位的側(cè)位片

－正常對照者攝非負(fù)重及負(fù)重位的側(cè)位片資料與方法X線射片及測量方法資料與方法負(fù)重正位X線片

資料與方法負(fù)重正位X線片資料與方法

X線側(cè)位片（負(fù)重位與非負(fù)重位）非負(fù)重位負(fù)重位資料與方法X線側(cè)位片（負(fù)重位與非負(fù)重位）非負(fù)重位負(fù)重位資料與方法

常規(guī)測量拇外翻角（HVA）及第一、二跖骨間角（IMA)，比較手術(shù)前后角度變化資料與方法常規(guī)測量拇外翻角（HVA）及第一、二跖骨間角（IMA)，比

測量患者以及正常組負(fù)重側(cè)位片的內(nèi)弓頂角和前弓角

資料與方法測量患者以及正常組負(fù)重側(cè)位片的內(nèi)弓頂角和前弓角資料與方法

結(jié)合所攝Ｘ片，分別作各關(guān)節(jié)相對關(guān)節(jié)面切線，并測量兩連線夾角取各關(guān)節(jié)負(fù)重前后該角度變化值作為關(guān)節(jié)活動度考量值。

資料與方法結(jié)合所攝Ｘ片，分別作各關(guān)節(jié)相對關(guān)節(jié)面切線，并測量兩連

美國足踝外科協(xié)會拇趾-跖趾-趾間關(guān)節(jié)評分（AOFAS）:患者手術(shù)前后均予評分（滿分100分）項目評分疼痛（40分）無輕度，偶爾發(fā)作中度，每日發(fā)作重度，持續(xù)發(fā)作功能（45分）活動受限（10分）無日?；顒硬皇芟?，娛樂活動受限日常和娛樂活動均受限任何活動嚴(yán)重受限穿鞋（10分）正常穿鞋舒適鞋子和（或）鞋墊支具或矯形鞋跖趾關(guān)節(jié)活動度（背伸+跖屈）（10分）正?；蜉p度受限（>75°）中度受限（30°—74°）嚴(yán)重受限（<30°）趾間關(guān)節(jié)活動度（跖屈）（５分）無任何限制嚴(yán)重受限（<10°）關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（任何方向）（5分）穩(wěn)定不穩(wěn)定胼胝（5分）無或無癥狀有癥狀拇趾對線（１５分）優(yōu)/良無癥狀的輕度對線不良有癥狀的對線不良403020010740105010505050501580資料與方法美國足踝外科協(xié)會拇趾-跖趾-趾間關(guān)節(jié)評分（AOFAS）:術(shù)后隨訪詢問前足底疼痛變化，有否有第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，有否有足中部不適以及其他不適。資料與方法術(shù)后隨訪詢問前足底疼痛變化，有否有第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，有否手術(shù)方法（改良Lapidus手術(shù)）

麻醉：單足－跟骨阻滯麻醉雙足－連續(xù)硬膜外阻滯麻醉

踝上方橡皮止血帶止血或大腿根部上止血帶。資料與方法手術(shù)方法（改良Lapidus手術(shù)）資料與方法－第一跖趾關(guān)節(jié)畸形采用改良Micbride手術(shù)

－顯露第一跖楔關(guān)節(jié)，刮除關(guān)節(jié)軟骨，截除關(guān)節(jié)下外側(cè)骨質(zhì)。資料與方法資料與方法－清理完第一跖楔關(guān)節(jié)后，于第一跖骨內(nèi)側(cè)面偏下攻入一枚克氏針，抬克氏針尾端，使第一跖骨旋后，攻入第二跖骨固定矯形位置資料與方法資料與方法－將第一跖骨頭削除的骨贅修整后植于第一跖楔關(guān)節(jié)，選擇合適大小的AO“T”形鋼板，安放于第一跖楔關(guān)節(jié)的偏內(nèi)側(cè)面，螺釘固定。

資料與方法資料與方法－術(shù)畢，患足石膏固定，術(shù)后14天拆線，石膏固定6周，隨后進行2周部分負(fù)重。資料與方法資料與方法統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析

資料與方法統(tǒng)計學(xué)方法資料與方法對術(shù)前患者組與正常組作組間資料t檢驗P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義

統(tǒng)計項目：內(nèi)弓頂角

前弓角

第一跖楔、楔舟、舟距關(guān)節(jié)活動度（矢狀位）資料與方法對術(shù)前患者組與正常組作組間資料t檢驗P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計對于改良Lapidus手術(shù)前后患者采用配對設(shè)計計量資料的t檢驗，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義

統(tǒng)計項目：第一楔舟、舟距關(guān)節(jié)活動度（矢狀位）

內(nèi)弓頂角

前弓角

資料與方法對于改良Lapidus手術(shù)前后患者采用配對設(shè)計計量資料的t拇外翻角及第一、二跖骨間角手術(shù)前后變化HVAIMA手術(shù)前51±12゜

15±5゜

手術(shù)后22±6゜

9±4゜

結(jié)果拇外翻角及第一、二跖骨間角手術(shù)前后變化HVAIMA手術(shù)前51

患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析

n±S患者組術(shù)前21133.81±2.40゜正常對照組21126.29±3.2゜內(nèi)弓頂角（υ=56）t=8.64P<0.05認(rèn)為組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者組

患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者組術(shù)前2111.80±0.99゜正常對照組2113.25±0.39゜前弓角t=6.3P<0.05認(rèn)為組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者

患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者組術(shù)前214.7±0.59゜正常對照組210.98±0.24゜第一跖楔關(guān)節(jié)矢狀位活動度

t=27P<0.05認(rèn)為組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者組術(shù)

患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者組術(shù)前211.07±0.19゜正常對照組211.08±0.19゜楔舟關(guān)節(jié)矢狀位活動度

t=0.17P>0.05認(rèn)為組間不存在差異結(jié)果患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者組術(shù)患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析

n

±S患者組術(shù)前211.49±0.32゜正常對照組211.45±0.32゜舟距關(guān)節(jié)矢狀位活動度

t=0.4P>0.05認(rèn)為組間不存在差異結(jié)果患者組術(shù)前與正常對照組之間對比分析n±S患者患者手術(shù)前后自身資料的配對分析內(nèi)弓頂角手術(shù)前后分析

（υ=n-1=20）

內(nèi)弓頂角差值d平均值差值d標(biāo)準(zhǔn)差t值P值手術(shù)前133.81±2.4゜15.29゜3.7゜18.94P<0.05手術(shù)后118.52±2.9゜t>t0.05/2,20

P<0.05認(rèn)為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果患者手術(shù)前后自身資料的配對分析內(nèi)弓頂角手術(shù)前后分析（υ=

患者手術(shù)前后自身資料的配對分析前弓角手術(shù)前后分析

（υ=n-1=20）

前弓角差值d平均值差值d標(biāo)準(zhǔn)差t值P值手術(shù)前11.80

±0.99゜7.68゜

1.73゜

20.34P<0.05手術(shù)后19.38

±1.12゜t>t0.05/2,20

P<0.05認(rèn)為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果患者手術(shù)前后自身資料的配對分析前弓角手術(shù)前后分析（υ=n

患者手術(shù)前后自身資料的配對分析楔舟關(guān)節(jié)矢狀位活動度手術(shù)前后分析

（υ=n-1=20）

楔舟關(guān)節(jié)活動度差值d平均值差值d標(biāo)準(zhǔn)差t值P值手術(shù)前1.51±0.065°0.002414゜0.006769゜1.92t<t0.05/2,20P〉0.05手術(shù)后1.509±0.067°t<t0.05/2,20

P>0.05認(rèn)為組間不存在差異結(jié)果患者手術(shù)前后自身資料的配對分析楔舟關(guān)節(jié)矢狀位活動度手術(shù)前后

患者手術(shù)前后自身資料的配對分析舟距關(guān)節(jié)矢狀位活動度手術(shù)前后分析

（υ=n-1=20）

舟距關(guān)節(jié)活動度差值d平均值差值d標(biāo)準(zhǔn)差t值P值手術(shù)前0.474±0.036°0.00169゜0.006751゜1.35t<t0.05/2,20P>0.05手術(shù)后0.476±0.035°t<t0.05/2,20

P>0.05認(rèn)為組間不存在差異結(jié)果患者手術(shù)前后自身資料的配對分析舟距關(guān)節(jié)矢狀位活動度手術(shù)前后－Lapidus手術(shù)組術(shù)前內(nèi)弓頂角較正常組大，前弓角較對照組小。－通過組間三個關(guān)節(jié)活動度的比較分析，與對照組相較差異存在于第一跖楔關(guān)節(jié)。

結(jié)果結(jié)果－患者術(shù)后足縱弓指標(biāo)（內(nèi)弓頂角、前弓角）有明顯恢復(fù)。－第一跖楔關(guān)節(jié)融合后其鄰近關(guān)節(jié)矢狀面活動度沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的變化。結(jié)果結(jié)果前足底疼痛均有顯著好轉(zhuǎn)，4足有不同程度的第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛。1足覺有足中部不適，取內(nèi)固定后消失。結(jié)果前足痛消失第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛足中部不適前足底疼痛均有顯著好轉(zhuǎn)，4足有不同程度的第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛。1手術(shù)前后AOFAS評分變化

AOFAS評分術(shù)后較術(shù)前明顯提高，手術(shù)效果（外形及癥狀緩解）可以肯定。

結(jié)果手術(shù)前后AOFAS評分變化 AOFAS評分術(shù)后較足縱弓與拇外翻畸形扁平足,足縱弓塌陷Kalen等發(fā)現(xiàn)在青少年拇外翻患者中平足的發(fā)生率比普通人高24倍。Komeda等等發(fā)現(xiàn)拇外翻患者的內(nèi)側(cè)足縱弓明顯較正常人低（P<0.01）。討論足縱弓與拇外翻畸形扁平足,足縱弓塌陷Kalen等發(fā)現(xiàn)在青少年

足縱弓的支持結(jié)構(gòu)Mizel

順序去除尸體足的皮膚、跖底筋膜、肌肉、肌腱和第一跖楔關(guān)節(jié)的跖側(cè)韌帶，直到切除跖側(cè)韌帶才觀察到第一跖骨的背側(cè)移位，切除后，平均第一跖骨的背側(cè)移位是5.9mm第一跖楔關(guān)節(jié)的跖側(cè)韌帶是穩(wěn)定第一跖楔關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，起到避免在負(fù)重時第一跖骨背屈的作用討論足縱弓的支持結(jié)構(gòu)Mizel順序去除尸體足的皮膚、跖底筋膜切斷跖筋膜，足縱弓的穩(wěn)定性將會降低25%。

脛骨后肌、拇長屈肌討論切斷跖筋膜，足縱弓的穩(wěn)定性將會降低25%。脛骨后肌、拇長部分拇外翻患者足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，可導(dǎo)致第一跖骨頭負(fù)荷減少，第二、三跖骨頭負(fù)荷增加，前足弓的負(fù)荷外移，從而引發(fā)轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛討論部分拇外翻患者足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，可導(dǎo)致第一跖骨頭負(fù)荷減少，第二－第1跖骨內(nèi)翻，可以導(dǎo)致足橫弓增寬－跖骨間的肌肉與韌帶張力增大,日久易發(fā)生勞損和松弛,從而使足橫弓逐漸松弛塌陷討論討論第一跖楔關(guān)節(jié)與拇外翻畸形討論第一跖楔關(guān)節(jié)與拇外翻畸形討論許多拇外翻患者第一跖楔關(guān)節(jié)松弛導(dǎo)致過度活動常常涉及某些解剖異常,較為突出的是文獻(xiàn)報道的脛前肌、脛后肌止點的解剖學(xué)的變異討論許多拇外翻患者第一跖楔關(guān)節(jié)松弛導(dǎo)致過度活動常常涉及某些解剖異桂鑒超等研究認(rèn)為臨床上應(yīng)該常規(guī)測量FTJ矢狀面的活動范圍，對于I型FTJ的拇外翻患者尤為必要（Ｉ型，跖楔關(guān)節(jié)面向內(nèi)側(cè)偏斜；II型，跖楔關(guān)節(jié)面無偏斜）討論桂鑒超等研究認(rèn)為臨床上應(yīng)該常規(guī)測量FTJ矢狀面的活動范圍，對旋轉(zhuǎn)活動度非常微弱，可忽略不計，水平活動度也比較小。第一跖楔關(guān)節(jié)上下活動，也即矢狀面活動是第一跖楔關(guān)節(jié)的活動度最大的運動方向，該活動范圍直接關(guān)系第一跖骨頭負(fù)重和足橫弓的形態(tài)。討論旋轉(zhuǎn)活動度非常微弱，可忽略不計，水平活動度也比較小。討論第一跖楔關(guān)節(jié)活動度的判斷Lee方法：首先固定第2－5跖骨于同一平面，同時，固定后足討論第一跖楔關(guān)節(jié)活動度的判斷Lee方法：首先固定第2－5跖骨于－另一手分別向背側(cè)和跖側(cè)推擠第一跖骨頭到最大限度，記錄推擠的距離。每例患者重復(fù)10次，求得平均值。－根據(jù)x線片上第一跖骨干的長度，可以求得FTJ矢狀面的活動度數(shù)。－正常人的FTJ矢狀面活動范圍應(yīng)<13°。討論－另一手分別向背側(cè)和跖側(cè)推擠第一跖骨頭到最大限度，記錄推擠的討論討論絞盤樣機制討論絞盤樣機制討論第一跖列對線正常的跖籽關(guān)系第一跖骨穩(wěn)定性討論第一跖列對線討論足橫弓討論足橫弓討論第一跖骨頭抬升，改變足橫弓弧度，導(dǎo)致足橫弓塌陷討論第一跖骨頭抬升，改變足橫弓弧度，導(dǎo)致足橫弓塌陷討論足橫弓功能性塌陷足橫弓結(jié)構(gòu)性塌陷討論足橫弓功能性塌陷足橫弓結(jié)構(gòu)性塌陷討論第一跖列對于整個步態(tài)周期有著重要的作用第一跖列對線破壞絞盤機制失效第一跖骨失穩(wěn)第一跖楔關(guān)節(jié)形態(tài)肌腱止點先天畸形討論第一跖楔關(guān)節(jié)過度松弛第一跖列對于整個步態(tài)周期有著重要的作用第一跖列對線破壞討論第第二、三跖骨頭過度負(fù)重

轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛

跖骨頭應(yīng)力分布異常

足橫弓塌陷互相關(guān)聯(lián)影響拇趾外翻旋前第一跖骨內(nèi)翻

第一跖骨頭抬升

足內(nèi)側(cè)縱弓的松弛

拇外翻患者的