卵圓孔未閉和腦卒中課件

PFO的發(fā)病率和相關(guān)致病機(jī)制PFO與腦卒中、偏頭痛的關(guān)系PFO封堵術(shù)預(yù)防卒中的有效性PFO的干預(yù)對策提綱PFO的發(fā)病率和相關(guān)致病機(jī)制提綱1

約25％成年人存在PFOPFO發(fā)生率NEnglJMed.1988;318:1148–1152.(Circulation.2005;112:1063-1072.)約25％成年人存在PFOPFO發(fā)生率NEnglJMe2有10％~40％的PFO可發(fā)生缺血性卒中即使PFO患者抗凝治療，仍有3％~10％發(fā)生腦栓塞高達(dá)30~40％偏頭痛患者存在PFO高達(dá)48-70％的先兆偏頭痛患者存在PFOPFO相關(guān)臨床疾病發(fā)生率有10％~40％的PFO可發(fā)生缺血性卒中PFO相關(guān)臨床疾病發(fā)3PFO導(dǎo)致卒中機(jī)制外周靜脈系統(tǒng)血栓突發(fā)右向左分流Valsalva動作咳嗽PFO導(dǎo)致卒中機(jī)制外周靜脈系統(tǒng)血栓4血栓穿越PFOBMJCaseRep2016Eurheartj2015case2case1血栓穿越PFOBMJCaseRep2016case25不明原因腦卒中患者的PFO檢出率年齡小于55歲的腦卒中患者，PFO與腦卒中關(guān)系密切RelationshipofCryptogenicStrokeWithPFONEnglJMed.1988;318:1148–1152.(Circulation.2005;112:1063-1072.)PrevalenceofPFOin160patients不明原因腦卒中患者的PFO檢出率年齡小于55歲的腦卒中患者，6Stroke.2010;41:S26-S30.PFO與腦卒中Stroke.2010;41:S26-S30.PFO與腦卒7不明原因腦卒中：PFO與梗死的關(guān)系PFO與不明原因的腦卒中相關(guān)PFO大小與腦梗死負(fù)荷呈正相關(guān)JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2013:pp1399-14041399.)不明原因腦卒中：PFO與梗死的關(guān)系PFO與不明原因的腦卒中8PFO，腦卒中復(fù)發(fā)的致病因素？PrevalenceofConventionalRFsinCSPatientsWith(+)andWithout(-)PFO

PFOPrevalenceinCSvsStrokeofKnownCauseStroke.2008;39:3131–3136.Stroke.2002;33:706–711.CerebrovascDis.2009;28:349–356.Stroke.2010;41[suppl1]:S26-S30.PFO是腦卒中發(fā)生的重要預(yù)測指標(biāo)PFO是再發(fā)腦卒中的重要危險因素

無傳統(tǒng)危險因素的腦卒中患者，可以預(yù)測其PFO檢出率較高PFO，腦卒中復(fù)發(fā)的致病因素？PrevalenceofC9RoPE:鑒別卒中相關(guān)PFO的指標(biāo)傳統(tǒng)危險因素越少，卒中與PFO的關(guān)系越密切卒中與PFO的關(guān)系越密切，再發(fā)卒中的可能性越小Neurology2013;81:1–7RiskofParadoxicalEmbolismScorePFOattributablefractionandestimated2yearriskofstroke/TIA傳統(tǒng)危險因素越少，卒中與PFO的關(guān)系越密切RiskofP10再發(fā)腦卒中的預(yù)防PFO封堵vs藥物治療，PFO封堵預(yù)防再發(fā)卒中的效果更好外科修補術(shù)的全因死亡率未下降(Circulation.2005;112:1063-1072.)MedicalTherapyPercutaneousPFOClosureSurgicalPFOClosure再發(fā)腦卒中的預(yù)防PFO封堵vs藥物治療，PFO封堵預(yù)防再11CLOSUREI研究ClosurewithadevicedidnotofferagreaterbenefitthanmedicaltherapyaloneforthepreventionofrecurrentstrokeorTIAThecumulativeincidenceoftheprimaryendpointwas5.5%intheclosuregroupascomparedwith6.8%inthemedical-therapygroup(P=0.37)2.9%and3.1%forstroke(P=0.79)3.1%and4.1%forTIA(P=0.44).percutaneousclosureofthePFOwiththeSTARFlexdevice909patientswereenrolled2yearsoffollow-upNEnglJMed2012;366:991-9.6.8%5.5%對大多數(shù)高?；颊撸瑹o論是醫(yī)生、還是患者均選擇PFO封堵術(shù)最終入組者，中低?；颊咻^多CLOSUREI研究Closurewithadev12RESPECT研究RESPECT研究美國62個中心、加拿大7個中心通過對980例隱源性腦卒中患者進(jìn)行封堵與藥物治療的隨機(jī)對照試驗。研究發(fā)現(xiàn)：在降低腦卒中風(fēng)險方面，封堵器治療優(yōu)于單獨藥物治療，封堵治療將腦卒中風(fēng)險降低46.6～72.7%。RESPECT研究RESPECT研究13DeviceClosureofPFOAfterStroke-臨床薈萃研究AmongpatientswithPFOandCS,closurereducedrecurrentstrokeasignificantbenefitofPFOclosurewhencomparedwithASA(1.4vs.3.6%,P=0.03)VitaminKantagonistsperformedaswellasPFOclosure(3.0vs.2.5%,P=0.86).JAmCollCardiol2016;67:907–172,303patients2devices(STARFlex)andAmplatzerPFOOccluderevaluatedin3trialsTheprimarycompositeoutcomewasstroke,TIA,ordeath;thesecondaryoutcomewasstroke.Stroke/TIA/DeathRecurrentStroke

LogrankP=0.0885

LogrankP=0.0103DatafromtrialsofdiscoccluderDeviceClosureofPFOAfterSt14PercutaneousclosureofPFOincryptogenicembolism-臨床薈萃研究PFOclosurewithAMPappearssuperiortomedicaltherapyinpreventingstrokesinCSNosignificantdifferencesfoundforSTFandHLXwhencomparedwithmedicaltherapyTheprobabilitytobebestinpreventingstrokeswas77.1%forAMP,20.9%forHLX,1.7%forSTF,and0.4%formedicaltherapy..fourrandomizedtrials(2963patientswith9309patient-yearsInvestigateddeviceswereAmplatzer(AMP),STARFlex(STF),andHELEX(HLX).EuropeanHeartJournal(2015)36,120–128PercutaneousclosureofPFOin15長期療效對比：PFO封堵vs藥物治療

PFO

closure

wasmoreeffectivethanmedicaltreatmentforthesecondarypreventionPFOclosureresultedinasignificant64%relativeriskreductionfordeath

Circulation2012;125:803–812.308patients,percutaneousPFO

closure

(150patients)ormedicaltreatment(158patients)followedupprospectivelyforupto15years.

Ten-yearoutcome長期療效對比：PFO封堵vs藥物治療PFO

closure16

RESPECT研究最終結(jié)果DatafromAugust2003-May2016MeanFollow-up:5.9years(0-12years)DeviceMean6.3years;Total3141patient-yearsMedicalManagementMean5.5years;Total2669patient-yearsPFOclosurewiththeAMPLATZERTMPFOOccluderwasmorebeneficialthanmedicalmanagementalone

RESPECT研究最終結(jié)果DatafromAugust17PFO形態(tài)與不明原因卒中的關(guān)系PFOdiameter

largerPFOsmaybemorepronetotransitofthromboticmaterialDegreeofrighttoleftshunting:LengthofthePFO(‘tunnels’>8mm)Atrialseptalaneurysm

ASAmaythemselvesbepathogenicormaypromoteR-Lshunting

EustachianvalvesandChiarinetworksJournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2013:pp1399-1404PFO形態(tài)與不明原因卒中的關(guān)系PFOdiameter18卵圓孔未閉處理策略中國專家共識中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會高危PFO:PFO合并ASA或房間隔活動度過大（6.5mm）PFO伴有靜息ＲLS及PFO較大(4mm)PFO合并過長的VE或Chiari網(wǎng)等解剖特征心臟雜志2015,27（4）高危PFO:心臟雜志2015,27（4）19

對策-藥物或封堵藥物治療再次腦卒中風(fēng)險低，3.2–6.8%長期抗凝和抗血小板出血風(fēng)險獲益大風(fēng)險小獲益大風(fēng)險大

獲益小風(fēng)險小

獲益小風(fēng)險大風(fēng)險獲益介入封堵安全有效出血風(fēng)險低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

對策-藥物或封堵藥物治療獲益大風(fēng)險小風(fēng)險獲益介入封堵20PFO可引起偏頭痛偏頭痛的程度較重，其性質(zhì)表現(xiàn)為一側(cè)頭部的搏動性疼痛，伴有畏光畏聲、惡心嘔吐，常不能正常工作學(xué)習(xí)、持續(xù)1天或更長。少數(shù)偏頭痛患者每次伴有發(fā)作前的先兆感覺信號，常見有閃光幻覺和其他視覺缺損。PFO可引起偏頭痛21偏頭痛（MA）患者PFO發(fā)生率為30~40％，有先兆偏頭痛患者更是高達(dá)48-70％。MA患者心內(nèi)右向左分流的患病率顯著高于正常人群，與CS的患病率相當(dāng)。另外，在偏頭痛患者中MRI證實PFO的發(fā)生是沒有偏頭痛患者的13倍。PFO與偏頭痛的相關(guān)性偏頭痛（MA）患者PFO發(fā)生率為30~40％，有先兆偏頭痛患22PFO在MA中患病率明顯增高，這與對不明原因腦梗死的研究結(jié)果一致，說明偏頭痛的可能機(jī)制是矛盾栓塞。fMRI研究表明，視覺先兆患者的枕葉皮層有短暫性低灌注，TCD和SPECT研究發(fā)現(xiàn)，PFO患者更易出現(xiàn)后循環(huán)血栓。JAMA談到在頻繁發(fā)作MA的患者中，亞臨床的后循環(huán)供血區(qū)梗死的發(fā)生率增加了15倍。Neurology認(rèn)為青年人偏頭痛梗死更容易發(fā)生在后循環(huán)。PFO發(fā)生偏頭痛的可能機(jī)制PFO在MA中患病率明顯增高，這與對不明原因腦梗死的研究結(jié)果23PFO致MA機(jī)制推測：靜脈微血栓矛盾栓塞；化學(xué)物質(zhì)如5羥色胺等未經(jīng)肺循環(huán)清除，觸發(fā)偏頭痛。PFO封堵可減少偏頭痛發(fā)作。PFO發(fā)生偏頭痛的可能機(jī)制PFO致MA機(jī)制推測：靜脈微血栓矛盾栓塞；PFO發(fā)生偏頭痛的24Azarbal等回顧評估了不明原因卒中患者，偏頭痛患病率為42％，其中62％為有先兆者，封堵術(shù)后一年，有60％的偏頭痛完全緩解，其余40％部分緩解。Azarbal等回顧評估了不明原因卒中患者，偏頭痛患病率為425PFO閉合裝置PFO閉合裝置26雙盤型PFO封堵器雙盤型PFO封堵器27雙盤型PFO封堵器Solysafe封堵器雙盤型PFO封堵器Solysafe封堵器28Premere封堵器Premere封堵器29封堵片封堵片30縫合裝置縫合裝置31射頻閉合裝置射頻閉合裝置32卵圓孔未閉和腦卒中課件33

34①具有不明原因卒中病史，同時證實有PFO存在右向左分流者；②有先兆癥狀的偏頭痛合并PFO患者；③PFO合并房間隔瘤；④PFO伴隨反復(fù)發(fā)生肺栓塞并DVT⑤10mm以上的大PFO；⑥右向左分流的大PFO；⑦有PFO的潛水員。PFO封堵術(shù)的適應(yīng)癥①具有不明原因卒中病史，同時證實有PFO存在右向左分流者；P35W?hrleJ總結(jié)了11個研究1970個PFO封堵的患者0.2％發(fā)生TIA1.1％發(fā)生置入物血栓沒有死亡、心肌梗塞、卒中或其他引起長期后遺癥的事件較嚴(yán)重的并發(fā)癥術(shù)后封堵器表面血栓形成，抗血小板治療可以把封堵器血栓風(fēng)險性降到更低釋放封堵裝置導(dǎo)致心臟填塞的發(fā)生率不到0.1％。

W?hrleJ總結(jié)了11個研究1970個PFO封堵的患者36卵圓孔介入封堵手術(shù)為治療不明原因或隱源性腦卒中及偏頭痛提供了一個新的可能治愈的方法，使該病可能不在是一個終身疾病。偏頭痛患者發(fā)生卵圓孔未閉是否要治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一定要進(jìn)行綜合考慮，因偏頭痛發(fā)作頻繁影響患者自理生活時可考慮介入封堵治療。卵圓孔未閉和腦卒中課件37PFO的發(fā)病率和相關(guān)致病機(jī)制PFO與腦卒中、偏頭痛的關(guān)系PFO封堵術(shù)預(yù)防卒中的有效性PFO的干預(yù)對策提綱PFO的發(fā)病率和相關(guān)致病機(jī)制提綱38

約25％成年人存在PFOPFO發(fā)生率NEnglJMed.1988;318:1148–1152.(Circulation.2005;112:1063-1072.)約25％成年人存在PFOPFO發(fā)生率NEnglJMe39有10％~40％的PFO可發(fā)生缺血性卒中即使PFO患者抗凝治療，仍有3％~10％發(fā)生腦栓塞高達(dá)30~40％偏頭痛患者存在PFO高達(dá)48-70％的先兆偏頭痛患者存在PFOPFO相關(guān)臨床疾病發(fā)生率有10％~40％的PFO可發(fā)生缺血性卒中PFO相關(guān)臨床疾病發(fā)40PFO導(dǎo)致卒中機(jī)制外周靜脈系統(tǒng)血栓突發(fā)右向左分流Valsalva動作咳嗽PFO導(dǎo)致卒中機(jī)制外周靜脈系統(tǒng)血栓41血栓穿越PFOBMJCaseRep2016Eurheartj2015case2case1血栓穿越PFOBMJCaseRep2016case242不明原因腦卒中患者的PFO檢出率年齡小于55歲的腦卒中患者，PFO與腦卒中關(guān)系密切RelationshipofCryptogenicStrokeWithPFONEnglJMed.1988;318:1148–1152.(Circulation.2005;112:1063-1072.)PrevalenceofPFOin160patients不明原因腦卒中患者的PFO檢出率年齡小于55歲的腦卒中患者，43Stroke.2010;41:S26-S30.PFO與腦卒中Stroke.2010;41:S26-S30.PFO與腦卒44不明原因腦卒中：PFO與梗死的關(guān)系PFO與不明原因的腦卒中相關(guān)PFO大小與腦梗死負(fù)荷呈正相關(guān)JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2013:pp1399-14041399.)不明原因腦卒中：PFO與梗死的關(guān)系PFO與不明原因的腦卒中45PFO，腦卒中復(fù)發(fā)的致病因素？PrevalenceofConventionalRFsinCSPatientsWith(+)andWithout(-)PFO

PFOPrevalenceinCSvsStrokeofKnownCauseStroke.2008;39:3131–3136.Stroke.2002;33:706–711.CerebrovascDis.2009;28:349–356.Stroke.2010;41[suppl1]:S26-S30.PFO是腦卒中發(fā)生的重要預(yù)測指標(biāo)PFO是再發(fā)腦卒中的重要危險因素

無傳統(tǒng)危險因素的腦卒中患者，可以預(yù)測其PFO檢出率較高PFO，腦卒中復(fù)發(fā)的致病因素？PrevalenceofC46RoPE:鑒別卒中相關(guān)PFO的指標(biāo)傳統(tǒng)危險因素越少，卒中與PFO的關(guān)系越密切卒中與PFO的關(guān)系越密切，再發(fā)卒中的可能性越小Neurology2013;81:1–7RiskofParadoxicalEmbolismScorePFOattributablefractionandestimated2yearriskofstroke/TIA傳統(tǒng)危險因素越少，卒中與PFO的關(guān)系越密切RiskofP47再發(fā)腦卒中的預(yù)防PFO封堵vs藥物治療，PFO封堵預(yù)防再發(fā)卒中的效果更好外科修補術(shù)的全因死亡率未下降(Circulation.2005;112:1063-1072.)MedicalTherapyPercutaneousPFOClosureSurgicalPFOClosure再發(fā)腦卒中的預(yù)防PFO封堵vs藥物治療，PFO封堵預(yù)防再48CLOSUREI研究ClosurewithadevicedidnotofferagreaterbenefitthanmedicaltherapyaloneforthepreventionofrecurrentstrokeorTIAThecumulativeincidenceoftheprimaryendpointwas5.5%intheclosuregroupascomparedwith6.8%inthemedical-therapygroup(P=0.37)2.9%and3.1%forstroke(P=0.79)3.1%and4.1%forTIA(P=0.44).percutaneousclosureofthePFOwiththeSTARFlexdevice909patientswereenrolled2yearsoffollow-upNEnglJMed2012;366:991-9.6.8%5.5%對大多數(shù)高危患者，無論是醫(yī)生、還是患者均選擇PFO封堵術(shù)最終入組者，中低?；颊咻^多CLOSUREI研究Closurewithadev49RESPECT研究RESPECT研究美國62個中心、加拿大7個中心通過對980例隱源性腦卒中患者進(jìn)行封堵與藥物治療的隨機(jī)對照試驗。研究發(fā)現(xiàn)：在降低腦卒中風(fēng)險方面，封堵器治療優(yōu)于單獨藥物治療，封堵治療將腦卒中風(fēng)險降低46.6～72.7%。RESPECT研究RESPECT研究50DeviceClosureofPFOAfterStroke-臨床薈萃研究AmongpatientswithPFOandCS,closurereducedrecurrentstrokeasignificantbenefitofPFOclosurewhencomparedwithASA(1.4vs.3.6%,P=0.03)VitaminKantagonistsperformedaswellasPFOclosure(3.0vs.2.5%,P=0.86).JAmCollCardiol2016;67:907–172,303patients2devices(STARFlex)andAmplatzerPFOOccluderevaluatedin3trialsTheprimarycompositeoutcomewasstroke,TIA,ordeath;thesecondaryoutcomewasstroke.Stroke/TIA/DeathRecurrentStroke

LogrankP=0.0885

LogrankP=0.0103DatafromtrialsofdiscoccluderDeviceClosureofPFOAfterSt51PercutaneousclosureofPFOincryptogenicembolism-臨床薈萃研究PFOclosurewithAMPappearssuperiortomedicaltherapyinpreventingstrokesinCSNosignificantdifferencesfoundforSTFandHLXwhencomparedwithmedicaltherapyTheprobabilitytobebestinpreventingstrokeswas77.1%forAMP,20.9%forHLX,1.7%forSTF,and0.4%formedicaltherapy..fourrandomizedtrials(2963patientswith9309patient-yearsInvestigateddeviceswereAmplatzer(AMP),STARFlex(STF),andHELEX(HLX).EuropeanHeartJournal(2015)36,120–128PercutaneousclosureofPFOin52長期療效對比：PFO封堵vs藥物治療

PFO

closure

wasmoreeffectivethanmedicaltreatmentforthesecondarypreventionPFOclosureresultedinasignificant64%relativeriskreductionfordeath

Circulation2012;125:803–812.308patients,percutaneousPFO

closure

(150patients)ormedicaltreatment(158patients)followedupprospectivelyforupto15years.

Ten-yearoutcome長期療效對比：PFO封堵vs藥物治療PFO

closure53

RESPECT研究最終結(jié)果DatafromAugust2003-May2016MeanFollow-up:5.9years(0-12years)DeviceMean6.3years;Total3141patient-yearsMedicalManagementMean5.5years;Total2669patient-yearsPFOclosurewiththeAMPLATZERTMPFOOccluderwasmorebeneficialthanmedicalmanagementalone

RESPECT研究最終結(jié)果DatafromAugust54PFO形態(tài)與不明原因卒中的關(guān)系PFOdiameter

largerPFOsmaybemorepronetotransitofthromboticmaterialDegreeofrighttoleftshunting:LengthofthePFO(‘tunnels’>8mm)Atrialseptalaneurysm

ASAmaythemselvesbepathogenicormaypromoteR-Lshunting

EustachianvalvesandChiarinetworksJournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2013:pp1399-1404PFO形態(tài)與不明原因卒中的關(guān)系PFOdiameter55卵圓孔未閉處理策略中國專家共識中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會高危PFO:PFO合并ASA或房間隔活動度過大（6.5mm）PFO伴有靜息ＲLS及PFO較大(4mm)PFO合并過長的VE或Chiari網(wǎng)等解剖特征心臟雜志2015,27（4）高危PFO:心臟雜志2015,27（4）56

對策-藥物或封堵藥物治療再次腦卒中風(fēng)險低，3.2–6.8%長期抗凝和抗血小板出血風(fēng)險獲益大風(fēng)險小獲益大風(fēng)險大

獲益小風(fēng)險小

獲益小風(fēng)險大風(fēng)險獲益介入封堵安全有效出血風(fēng)險低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

對策-藥物或封堵藥物治療獲益大風(fēng)險小風(fēng)險獲益介入封堵57PFO可引起偏頭痛偏頭痛的程度較重，其性質(zhì)表現(xiàn)為一側(cè)頭部的搏動性疼痛，伴有畏光畏聲、惡心嘔吐，常不能正常工作學(xué)