青海省醫(yī)療保障基金使用信用定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)體系（2022版）

———附件2定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)體系（2022版）一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)分值設(shè)計權(quán)重指標(biāo)釋義設(shè)計依據(jù)評分規(guī)則協(xié)議管理基礎(chǔ)管理標(biāo)識標(biāo)牌1010‰在本機(jī)構(gòu)顯要位置懸掛醫(yī)療保障標(biāo)識標(biāo)牌。1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定懸掛標(biāo)牌的得分；未按照規(guī)定懸掛標(biāo)牌的，不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理變更申請1010‰醫(yī)院名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請。1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定進(jìn)行變更備案的得分；未按照規(guī)定進(jìn)行變更備案，不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理信息公開1010‰向醫(yī)保部門報告醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息；按規(guī)定向社會公開有關(guān)等信息。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；3.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定公開的，得分；未按照規(guī)定公開信息的，不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理配合監(jiān)管1010‰配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，并提供相關(guān)材料。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；3.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定提供準(zhǔn)確的醫(yī)保監(jiān)管信息資料且配合監(jiān)督檢查，得分；未按照規(guī)定提供醫(yī)保監(jiān)管信息資料且不配合監(jiān)督檢查、提交材料不及時并以不合理理由拒不提供材料的，均不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理參加培訓(xùn)1010‰?yún)⒓佑舍t(yī)保行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照要求參加培訓(xùn)的，得分；未按照要求參加培訓(xùn)的，不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理宣傳咨詢1010‰開展醫(yī)保方面宣傳并及時更新內(nèi)容；提供相關(guān)咨詢服務(wù)?！肚嗪Ｊ♂t(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定進(jìn)行的，得分；未按照規(guī)定進(jìn)行的，不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理資料保管1010‰妥善保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。資料保管齊全的，得分；資料保管不齊全的，不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理醫(yī)保目錄5050‰嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄；1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理基礎(chǔ)管理集中采購4040‰執(zhí)行集中采購政策，醫(yī)保支付藥品、耗材在醫(yī)保部門規(guī)定的平臺上采購，優(yōu)先使用中選的藥品和耗材?！肚嗪Ｊ♂t(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》，有關(guān)醫(yī)保集采政策文件。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理身份核實1010‰核驗參保人員醫(yī)保有效憑證，執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，做到人證相符。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定核驗參保人員醫(yī)療保障有效憑證，得分；未按照規(guī)定核驗參保人員醫(yī)療保障有效憑證，造成醫(yī)?；饟p失的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理知情同意1010‰提供醫(yī)保基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理院內(nèi)制劑1010‰院內(nèi)制劑經(jīng)批準(zhǔn)后進(jìn)入醫(yī)保用藥范圍。《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理合理診療1010‰按照診療規(guī)范提供合理的、必要的醫(yī)療服務(wù)，防止過度醫(yī)療或服務(wù)不足。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理就診記錄1010‰診療記錄真實、準(zhǔn)確、完整、清晰，與票據(jù)、費用清單等相吻合。《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理檢查互認(rèn)1010‰按照國家相關(guān)規(guī)定，在不影響疾病診療的前提下，認(rèn)可參保人員在其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查化驗結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)管理辦法。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理門特服務(wù)1010‰制定門診特殊病種臨床指南，確定相應(yīng)的科室及醫(yī)生為參保人員提供門診特殊病種（或治療）醫(yī)療服務(wù)。《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理處方管理1010‰處方書寫規(guī)范、清晰、完整，并與病歷記載相一致。執(zhí)行處方管理的藥品種類及藥量，按照藥品說明書的使用要求和藥品目錄限定范圍使用藥品。處方管理辦法。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理處方流轉(zhuǎn)1010‰執(zhí)行門診處方外配制度，便利參保人員到定點零售藥店購藥?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1010‰建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，及時為符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理出入院管理1010‰嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉、拒收符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費住院。1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理出院帶藥1010‰?yún)⒈Ｈ藛T出院帶藥，其藥品品種和數(shù)量符合醫(yī)保等部門相關(guān)規(guī)定?！肚嗪Ｊ♂t(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理異地就醫(yī)1010‰醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)醫(yī)保政策，為異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算?！肚嗪Ｊ♂t(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理醫(yī)療管理服務(wù)滿意度4040‰通過網(wǎng)絡(luò)、表格等方式調(diào)查參保人員的滿意度。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。滿意度調(diào)查結(jié)果80分（含）-90分的扣10分；70分（含）-80分的扣20分；60分（含）-70分的扣30分；小于60分的扣40分。協(xié)議管理系統(tǒng)管理信息管理1010‰指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險信息管理，明確專職管理人員的工作職責(zé)?！肚嗪Ｊ♂t(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。有專職機(jī)構(gòu)和人員，職責(zé)明確的，得分；反之不得分協(xié)議管理系統(tǒng)管理系統(tǒng)對接1010‰按醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，配備相關(guān)聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備。1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，得分；未按照規(guī)定與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，不得分。協(xié)議管理系統(tǒng)管理系統(tǒng)安全1010‰確保網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理系統(tǒng)管理業(yè)務(wù)編碼1010‰按照醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理系統(tǒng)管理數(shù)據(jù)上傳1010‰即時傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，保證信息的真實、準(zhǔn)確、完整。1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。根據(jù)醫(yī)保局端口填報上報內(nèi)容評分，期內(nèi)未發(fā)生信息傳輸不規(guī)范事件得滿分。未按信息編碼規(guī)則上傳數(shù)據(jù)的；上傳信息數(shù)據(jù)不全面、不準(zhǔn)確、未按時限要求的；每出現(xiàn)一例扣5分，扣完為止。協(xié)議管理系統(tǒng)管理數(shù)據(jù)安全1010‰做好與醫(yī)保相關(guān)信息系統(tǒng)的安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。協(xié)議管理系統(tǒng)管理應(yīng)急預(yù)案1010‰制定應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生故障時及時通知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并啟動應(yīng)急預(yù)案；保證參保人員正常就醫(yī)結(jié)算?！肚嗪Ｊ♂t(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。制定應(yīng)急預(yù)案并按照預(yù)案做好應(yīng)急處置的，得分；反之，不得分。協(xié)議管理財務(wù)管理財務(wù)制度1010‰嚴(yán)格執(zhí)行政府部門的醫(yī)院財務(wù)制度、會計制度、對賬制度等，規(guī)范財務(wù)管理。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)制度和會計制度，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)制度和會計制度，不得分。協(xié)議管理財務(wù)管理財務(wù)賬表1010‰設(shè)立總賬、現(xiàn)金賬、銀行賬、明細(xì)賬等完整財務(wù)賬表；業(yè)務(wù)往來記錄完整、真實?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)制度和會計制度，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)制度和會計制度，不得分。協(xié)議管理財務(wù)管理進(jìn)銷存管理1010‰按照規(guī)定建立真實、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺賬。建立藥品及醫(yī)用材料真實、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺賬；保存真實完整的購進(jìn)和使用記錄。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按規(guī)定保管財務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療耗材出入庫記錄等涉及基金使用的相關(guān)資料，得分；未按規(guī)定保管財務(wù)賬目、記賬憑證、（這個跟進(jìn)銷存的關(guān)系？）藥品和醫(yī)療耗材出入庫記錄等涉及基金使用的相關(guān)資料，不得分。協(xié)議管理財務(wù)管理票據(jù)管理1010‰規(guī)范票據(jù)領(lǐng)購、使用、保管及核銷等管理。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定制定并執(zhí)行票據(jù)管理辦法，得分；未按照規(guī)定制定并執(zhí)行票據(jù)管理辦法，不得分。協(xié)議管理財務(wù)管理藥品耗材管理1010‰如實向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送藥品、耗材的采購價格和數(shù)量。1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；2.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。醫(yī)保監(jiān)管基金管理支付范圍1010‰定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；3.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。醫(yī)保監(jiān)管基金管理收費標(biāo)準(zhǔn)1010‰按醫(yī)療服務(wù)項目和價格收費標(biāo)準(zhǔn)及其說明等規(guī)定進(jìn)行收費，并將收費標(biāo)準(zhǔn)公布在醒目位置?！肚嗪Ｊ♂t(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。醫(yī)保監(jiān)管基金管理費用結(jié)算1010‰進(jìn)行醫(yī)保費用直接結(jié)算，提供收費票據(jù)、費用明細(xì)和相關(guān)資料。不得將醫(yī)保基金支付的項目讓參保人員負(fù)擔(dān)。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；3.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。醫(yī)保監(jiān)管基金管理支付方式1010‰按要求開展DRG/DIP支付方式改革《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定執(zhí)行的，得分；未按照規(guī)定執(zhí)行的，不得分。醫(yī)保監(jiān)管基金管理風(fēng)險防控1010‰定期分析排查院內(nèi)貫徹醫(yī)保政策、執(zhí)行收費規(guī)定、有效控制費用和防范欺詐騙保的風(fēng)險點，積極采取醫(yī)保風(fēng)險防控措施。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。制定醫(yī)保風(fēng)險防控制度，定期開展排查并有記錄，得分；未按照規(guī)定制定醫(yī)保風(fēng)險防控制度，未定期開展排查，不得分。醫(yī)保監(jiān)管一般處理約談2020‰對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。期內(nèi)被醫(yī)保部門約談1次扣10分；2次及以上不得分。醫(yī)保監(jiān)管一般處理通報2020‰對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。期內(nèi)被醫(yī)保部門通報1次扣10分；2次及以上不得分。醫(yī)保監(jiān)管一般處理整改2020‰對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。每次扣10分。2次及以上不得分。醫(yī)保監(jiān)管費用處理追回、拒付費用占比3030‰對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式，對已支付的本金追回，對未支付的本金不再支付。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。計算公式：追回、拒付費用/醫(yī)?？傤~費用；低優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)得分按照得分系數(shù)=（最大值－實際值）/（最大值－最小值）計分。醫(yī)保監(jiān)管費用處理自查自糾費用占比3030‰對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式，對未支付的本金不再支付?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。計算公式：自查自糾費用/醫(yī)保總額費用；高優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)得分按照得分系數(shù)=（實際值－最小值）/（最大值－最小值）計分。醫(yī)保監(jiān)管協(xié)議處理暫停協(xié)議3030‰對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議月數(shù)累計≤3個月扣10分；＞3個月且≤6個月扣20分；＞6個月扣30分。自律管理制度建設(shè)內(nèi)部制度1010‰建立健全院內(nèi)醫(yī)保管理、費用管控、風(fēng)險防范、監(jiān)督檢查、考核獎懲等制度并認(rèn)真執(zhí)行。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。按照規(guī)定制定相關(guān)制度并認(rèn)真執(zhí)行，得分；按照規(guī)定未制定完善相關(guān)制度并認(rèn)真執(zhí)行，每出現(xiàn)一例扣5分；未按照規(guī)定制定相關(guān)制度并認(rèn)真執(zhí)行，不得分。自律管理管理體制管理組織1010‰明確院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，健全醫(yī)保管理部門，配備專（兼）職管理人員并適應(yīng)工作需要。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》；3.《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》。分管醫(yī)保院領(lǐng)導(dǎo)明確，醫(yī)保管理部門健全，配備了專（兼）職管理人員的，得分；反之不得分。自律管理管理體制教育培訓(xùn)1010‰有計劃開展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行業(yè)自律教育，組織醫(yī)保制度、政策和管理要求等業(yè)務(wù)培訓(xùn)。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。認(rèn)真組織開展教育培訓(xùn)，成效明顯的，得分；未開展教育培訓(xùn)或流于形式的，不得分。自律管理管理行為科室管理1010‰明確并落實科室醫(yī)保管理責(zé)任，規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)?！肚嗪Ｊ♂t(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019版）》?？剖裔t(yī)保管理責(zé)任明確，管理規(guī)范的得分；反之不得分自律管理管理行為自查自糾5050‰定期檢查醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。能夠定期檢查醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為的，得分；反之不得分自律管理管理行為舉報投訴5050‰網(wǎng)上、信函、電話投訴等醫(yī)保服務(wù)情況。舉報投訴設(shè)立有明顯標(biāo)識的舉報投訴窗口、公布舉