《內(nèi)科學(xué)》第十五章過(guò)敏性紫癜

第十五章

過(guò)敏性紫癜1目的和要求1,掌握本病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)和診斷依據(jù)、治療原則;2,熟悉本病的發(fā)病機(jī)理;3,了解過(guò)敏性紫癜的病因;2定義:又稱(chēng)出血性毛細(xì)血管中毒癥，是一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，從而產(chǎn)生皮膚及粘膜等出血。青少年多見(jiàn).3一病因1感染：(1)細(xì)菌感染：β-溶血性鏈球菌、金葡菌、肺炎球菌、結(jié)核桿菌等；(2)病毒感染：風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、流感病毒及水痘病毒等；(3)腸道寄生蟲(chóng)：鉤蟲(chóng)病、蛔蟲(chóng)病等。42食物:魚(yú)、蝦、牛奶等，人體對(duì)異性蛋白發(fā)生的敏感反應(yīng)；3藥物:(1)抗生素類(lèi)：青霉素、鏈霉素、頭孢類(lèi)等;(2)解熱鎮(zhèn)痛藥:(3)其它:磺胺類(lèi),阿托品,利尿劑;4其他:植物花粉、菌苗或疫苗接種、蟲(chóng)咬及寒冷的刺激等。5二發(fā)病機(jī)制1,異性蛋白及其它大分子變應(yīng)原作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體（IgG），后者與Ag結(jié)合生成Ag-Ab復(fù)合物，沉積于血管內(nèi)膜激活補(bǔ)體，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的游走及一系列炎癥介質(zhì)的釋放，造成無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，這種反應(yīng)除可累及皮膚粘膜的小動(dòng)脈外，還可累及腸道、腎臟及關(guān)節(jié)內(nèi)的毛細(xì)血管，造成相應(yīng)部位的出血。62,小分子變應(yīng)原作為半抗原與人體內(nèi)某些蛋白質(zhì)結(jié)合構(gòu)成抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，此類(lèi)抗體吸附于血管及其周?chē)姆蚀蠹?xì)胞上，當(dāng)上述半抗原再次進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，即與肥大細(xì)胞上的抗體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，促使肥大細(xì)胞釋放一些炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生血管的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。7三臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：起病前1～3周有周身不適，如低熱,乏力等上呼吸道感染的表現(xiàn)；表現(xiàn)可呈多樣化。8（一）普通型（紫癜型）1以皮膚出血點(diǎn)為主要表現(xiàn)或首發(fā)癥狀，尤以雙下肢關(guān)節(jié)周?chē)巴尾砍鲅c(diǎn)更為多見(jiàn)，面部與軀干部少見(jiàn)；2呈對(duì)稱(chēng)性分布,分批出現(xiàn);3出血點(diǎn)大小不一，可融合成片或高于皮面，呈出血性丘疹或蕁麻疹，嚴(yán)重時(shí)可融合成片，中心產(chǎn)生出血性壞死；4反復(fù)發(fā)作，但有一定的自限性，一般7～14天可自行恢復(fù)。9（二）腹型（Henoch、亨諾）1兒童多見(jiàn)；2主要表現(xiàn)為腹痛，可在皮膚紫癜前或后出現(xiàn)，位于臍周或下腹部，為陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性鈍痛，可伴有惡心、嘔吐.便血；3腹部體征：彌漫性或局陷性壓痛，少數(shù)可出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛和反跳痛、腸鳴音亢進(jìn)等易誤診為外科急腹癥104由于腸蠕動(dòng)增快，易出現(xiàn)腸套疊、腸壞死或合并腸穿孔;產(chǎn)生機(jī)制：漿液性分泌液滲入腸壁，以致粘膜下出現(xiàn)水腫、出血，造成腸蠕動(dòng)增快和腸痙攣、壞死和穿孔。11（三）關(guān)節(jié)型（Schonlein）一般在皮膚紫癜之后出現(xiàn)1以關(guān)節(jié)腫痛為主可有積液和發(fā)熱；2以膝、踝和肘關(guān)節(jié)為主；3呈游走性、反復(fù)發(fā)作為主酷似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可伴有紅腫和活動(dòng)障礙；4可在數(shù)周或數(shù)天內(nèi)自行恢復(fù)，不留后遺癥，但可反復(fù)發(fā)作；12（四）腎型此型最為嚴(yán)重，發(fā)生率可高達(dá)12～40%1兒童多見(jiàn)可在紫癜之后1～2周出現(xiàn)，表現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿或浮腫，酷似慢性腎炎；2多數(shù)在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可發(fā)展成為慢性腎功能衰竭13（五）混合型如關(guān)節(jié)型和胃腸型同時(shí)存在時(shí)稱(chēng)Schonlein-Henoch14四實(shí)驗(yàn)室檢查1毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)半數(shù)陽(yáng)性；2BPC、CT、BT、CRT正常；3骨髓象正常；4尿常規(guī)：蛋白尿、血尿和管型尿等5腎功能檢查：可不同程度受損。15五診斷1發(fā)病前1～3周有低熱、全身乏力等表現(xiàn)；2典型皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛或血尿等；3PLT、CRT、BT、CT正常；4排除其它原因所致的血管炎和紫癜。16六鑒別診斷1血小板減少性紫癜；2風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；3慢性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；4外科急腹癥。17七治療1除去病因；2一般治療：抗組胺藥物：異丙嗪、撲爾敏等；

10%葡萄糖酸鈣3糖皮質(zhì)激素：對(duì)腹型和關(guān)節(jié)型療效較好可控制胃腸出血和改善關(guān)節(jié)癥狀；4對(duì)癥：5免疫抑制劑等。18八預(yù)后為自限性疾病，一般1～6周內(nèi)好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好，部分可反復(fù)發(fā)作，多數(shù)可恢復(fù)正常，極少數(shù)發(fā)展成為慢性腎功能衰竭19特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)20目的和要求1、掌握本病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)和診斷依據(jù)、治療原則2、熟悉本病的發(fā)病機(jī)理、鑒別診斷。

3、了解特發(fā)性血小板減少性紫癜的病因。

21一概述ITP是一種復(fù)雜的多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。是由于患者對(duì)自身血小板抗原的免疫失耐受，產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞和生成受抑制，出現(xiàn)血小板減少，伴或不伴皮膚黏膜出血的臨床表現(xiàn)。發(fā)病率5-10/10萬(wàn)。22二病因和發(fā)病機(jī)制病因不明,與下因素有關(guān):1感染細(xì)菌或病毒與ITP關(guān)系非常密切，但非直接關(guān)系;2免疫因素可能是參與ITP發(fā)病的重要原因23【發(fā)病機(jī)制】1體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞2體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成不足24三臨床表現(xiàn)1急性型:兒童多見(jiàn)(1)起病:

多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，起病急;(2)出血:

出血明顯，不僅皮膚黏膜出血，當(dāng)血小板20×109/L時(shí)還有內(nèi)臟出血，如消化道、顱內(nèi)出血等25262慢性型:多見(jiàn)青年女性(1)起病:隱伏，無(wú)前驅(qū)癥狀;(2)出血:皮膚黏膜出血輕而局限，月經(jīng)過(guò)多較常見(jiàn)，嚴(yán)重內(nèi)臟出血少見(jiàn);（3）乏力是ITP的臨床癥狀之一；（4）血栓形成傾向(5)其他:可見(jiàn)失血性貧血，感染可加重病情；27四實(shí)驗(yàn)室檢查1血小板:

急性型多<20×109/L

慢性型多在50×109/L左右可見(jiàn)體積偏大,功能正常.

出血時(shí)間延長(zhǎng),血塊收縮不良.282骨髓檢查:紅系及粒、單核系正常，巨核細(xì)胞輕度增多或正常，巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，細(xì)胞體積變小，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增多;

有血小板形成的巨核細(xì)胞明顯減少;293血小板動(dòng)力學(xué):大部分患者動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯加速4血漿TPO水平與正常人無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異5其他：少數(shù)合倂AIHA(Evans綜合癥)30五診斷要點(diǎn)1至少2次化驗(yàn)血小板減少.血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常2體檢脾不大或輕度腫大3骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；4排除繼發(fā)性血小板減少癥.31六鑒別診斷1再生障礙性貧血2脾亢3白血病4MDS5SLE6藥物性免疫性血小板減少.32[分型與分期】1新診斷ITP:3月以內(nèi)2持續(xù)性ITP:確診后3-12月3慢性ITP>12月4重癥ITP：PLT<10x109/L5難治性ITP：確診ITP；脾切除無(wú)效或復(fù)發(fā)；需治療以降低出血危險(xiǎn)；33七治療(一)一般治療:注意臥床休息，防治感染(二)觀察：PLT>30x109/L(三）首診ITP的一線治療：1糖皮質(zhì)激素:34糖皮質(zhì)激素:作用機(jī)制1減少4抗體產(chǎn)生及反應(yīng)2抑制單核-巨噬系統(tǒng)對(duì)血小板破壞;3改善毛細(xì)血管通透性;4刺激骨髓造血及血小板釋放;35劑量與方法:

潑尼松30～60mg/d(1mg/kg.d),血小板數(shù)升致正常后，逐漸減量，5～10mg/d維持3～6月。病情嚴(yán)重者選用地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注（注意副作用）362靜脈輸液丙種球蛋白(IVIg)ITP急癥處理不能耐受糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù)前準(zhǔn)備合并妊娠或分娩前。常用劑量：400mg(kg.d)x5;1.0/(kg.d)x237(四）ITP的二線治療1脾切除適應(yīng)證：正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3-6個(gè)月無(wú)效潑尼松>30mg/d維持者有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證

51Cr掃描脾區(qū)指數(shù)增高禁忌證：嬰幼兒,妊娠,手術(shù)不能耐受382免疫抑制藥物適應(yīng)證：糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳者有使用糖皮質(zhì)激素或脾切除禁忌證合用減少糖皮質(zhì)激素用量常用藥物：長(zhǎng)春新堿，環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤,環(huán)孢菌素等.391）利妥昔單抗CD20375mg/m21/周2）TPO3）長(zhǎng)春新堿4)環(huán)孢菌素A