圍術(shù)期麻醉相關(guān)橫紋肌溶解癥-王永光課件

圍術(shù)期麻醉相關(guān)橫紋肌溶解癥

（rhabdomylysis,RM）南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科王永光橫紋肌溶解癥

（rhabdomylysis,RM）由各種原因引起地橫紋肌細(xì)胞受損，溶解，細(xì)胞膜地完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物釋放進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，并引起一組臨床綜合癥，表現(xiàn)為肌酸激酶（CK）增高，肌紅蛋白尿，代謝性酸中毒，血鉀增高和危及生命的高鉀血癥一、圍術(shù)期用藥1、丙泊酚輸注綜合癥（PRIS）成人較少發(fā)生PRISEdwardB報(bào)道兩例41和46歲哮喘患者接受丙泊酚12-13.24mg/kg/h，發(fā)生PRIS，均長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素ErnestD報(bào)道31歲顱腦損傷病人接受丙泊酚157h，平均注射速度4.1mg/kg/h，最大速度6.8mg/kg/h，發(fā)生PRIS1、丙泊酚輸注綜合癥（PRIS）研究發(fā)現(xiàn)：乳酸酸中毒是PRIS最早出現(xiàn)的癥狀，也是PRIS危險(xiǎn)信號(hào)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停用PRIS危險(xiǎn)因素：呼吸道感染，嚴(yán)重腦損傷，血兒茶酚胺增高，血糖皮質(zhì)激素增高，能量供給不足，大劑量輸注（＞5mg/kg/h）等限制輸注劑量較限制輸注時(shí)間更有意義，WolfAR等推薦丙泊酚劑量應(yīng)＜4mg/kg/h1、丙泊酚輸注綜合癥（PRIS）發(fā)病機(jī)制：直接抑制線粒體氧利用，抑制電子在線粒體電子傳遞，從而間接抑制脂肪酸氧化小兒先天性脂肪β-氧化缺陷危重病患兒，自身能量?jī)?chǔ)備少，禁食、感染等使脂肪組織脂解，產(chǎn)生游離脂肪酸，成為心肌和橫紋肌的主要能量來(lái)源上述因素的共同作用，最終導(dǎo)致肌細(xì)胞氧供需失衡，廣泛壞死，溶解2、非去極化肌松藥罕見(jiàn)RM報(bào)道大劑量激素治療，常時(shí)間呼吸支持的患者，?？梢鸺〔『蚏M，即急性肌松藥-激素肌病（acuterelaxant-steroidmyopathy，ARSM）表現(xiàn)為：進(jìn)行性肌無(wú)力，近端重于遠(yuǎn)端，腱反射遲鈍，RM有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道引起ARSM主要是潘庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨3、琥珀酰膽堿幾乎所有有關(guān)琥珀酰膽堿引起RM的報(bào)道都發(fā)生于神經(jīng)肌肉病患者，特別是肌肉去神經(jīng)支配、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，代謝異常等患者琥珀膽堿可激活nAchR，肌肉去神經(jīng)支配或長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致nAChR異位增多,胎兒nAChRy亞基增多,均增高琥珀酰膽堿敏感性接頭外或胎兒型nAChR激活，去極化時(shí)可致膜內(nèi)外電解質(zhì)分布不均，并最終導(dǎo)致致死性的高血鉀、肌纖維水腫和RM目前也有散在有關(guān)琥珀酰膽堿引起“健康”患者RM的報(bào)道,其確切機(jī)制尚不清楚，可能與這類患者存在未被發(fā)現(xiàn)的可致RM的潛在疾病有關(guān)5、他汀類降脂藥圍術(shù)期使用他汀類降脂藥可以預(yù)防非心臟手術(shù)期間的心臟并發(fā)癥。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA)在2007公布的非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)估與管理指南中已將他汀類藥物納人圍術(shù)期預(yù)防心血管并發(fā)癥用藥降脂質(zhì)藥肌毒性副作用總發(fā)生率l%～7%輕者表現(xiàn)為無(wú)癥狀性血漿CK升高，重者出現(xiàn)肌痛、肌無(wú)力，甚至RM5、他汀類降脂藥用他汀類藥物的患者圍術(shù)期發(fā)生RM的病例時(shí)有報(bào)道。患者多數(shù)同時(shí)合并有其他可致RM的危險(xiǎn)因素當(dāng)圍術(shù)期存在其他可致RM的因素，與他汀類藥物相互協(xié)同作用，仍有可能促發(fā)RM，應(yīng)予以警惕6、抗神經(jīng)病類藥物不適當(dāng)使用可致多巴胺能神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯或多巴胺耗竭的抗神經(jīng)病類藥物，突然停用神經(jīng)安定類藥物或抗震顫麻痹藥?？赡軐?dǎo)致患者出現(xiàn)類似惡性高熱的癥狀MStotz等報(bào)道1例行冠脈搭橋手術(shù)的帕金森病患者,圍手術(shù)期間停用抗震顫麻痹藥(左旋多巴、托卡朋、勞拉西泮)26h后爆發(fā)了NMSPVorrakitpokatorn等報(bào)道1例術(shù)前濫用安非他命的患者術(shù)后l3h出現(xiàn)了肌痛、RM,由于救治及時(shí)預(yù)后良好6、抗神經(jīng)病類藥物癥狀：高熱、肌僵直、RM和腎衰等。稱之為抗神經(jīng)病類藥物惡性綜合癥(neurolepticmalignantsyndome,NMS)。發(fā)病機(jī)制：與位于腦基底神經(jīng)節(jié)和下丘腦的多巴胺能神經(jīng)傳導(dǎo)急性阻滯有關(guān)在服用抗神經(jīng)病類藥物的患者中NMS發(fā)生率圍0.07-2.2%，死亡率11%6、抗神經(jīng)病類藥物NMS的治療:停用抗神經(jīng)病類藥物或恢復(fù)服用抗震顫麻痹藥補(bǔ)液、降溫等對(duì)癥治療肌松藥或丹曲林松弛僵直的骨骼肌等遺傳性疾病一、惡性高熱癥狀：全身肌肉痙攣體溫急劇升高氧耗量急速增加二氧化碳大量生成呼吸性和代謝性酸中毒病情進(jìn)展迅速，可因器官功能衰竭而死亡一、惡性高熱發(fā)病主要原因：位于骨骼肌肌質(zhì)網(wǎng)膜的鈣離子通道蛋白～藍(lán)尼定1型受體(Ryanodinereceptorstype1,RYRl)基因突變變異的RYRl可致肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)Ca2+異常外流至胞漿胞漿內(nèi)Ca2+濃度慢性升高肌細(xì)胞對(duì)可致肌膜去極化或可激動(dòng)RYRl的MH誘導(dǎo)劑(如氟烷、去極化肌松藥、咖啡因等)異常敏感一、惡性高熱治療立即終止使用吸入麻醉藥降溫、糾酸、糾正高鉀、堿化尿液等丹曲林(dantrolene)是預(yù)防和逆轉(zhuǎn)MH癥狀的主要藥物，作用于RYRl從而抑制肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)Ca2+釋放,在興奮—收縮耦聯(lián)水平發(fā)揮骨骼肌松弛作用二、假性肥大型進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥包括杜興肌營(yíng)養(yǎng)不良(duchennemusculardystrophy,DMD)與Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良(Beckermusculardystrophy,BMD)。兩者均是X連鎖隱性遺傳性肌病表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無(wú)力前者為基因突變導(dǎo)致抗肌萎縮蛋白缺乏所致,發(fā)病年齡3～5歲,進(jìn)展較快;后者為基因突變導(dǎo)致抗肌萎縮蛋白功能受損所致,一般10歲左右發(fā)病,進(jìn)展緩慢。發(fā)病率分別為活產(chǎn)男嬰的1/3500和1/30000。二、假性肥大型進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥當(dāng)與可刺激肌膜的吸入麻醉藥和去極化肌松藥接觸時(shí),膜穩(wěn)定性進(jìn)一步降低、通透性進(jìn)一步增高的,胞內(nèi)Ca2+濃度繼續(xù)升高并促發(fā)Ca2+誘導(dǎo)的鈣釋放過(guò)程,K+和CK滲漏至胞外,導(dǎo)致血鉀升高、體溫升高、心率增快和RM丹曲林對(duì)于此類患者效果不佳靜脈麻醉藥對(duì)這類患者是比較安全的選擇三、麥卡德?tīng)?氏)病麥卡德?tīng)?氏)病(McArdle’sdisease,McAd),也稱V型糖原貯積病,是一種常染色體隱性遺傳性疾病,發(fā)病率約為1/100000。McAd患者因肌磷酸化酶缺乏致使糖原無(wú)法轉(zhuǎn)化為葡萄糖，而通過(guò)糖酵解途徑供能,導(dǎo)致2型肌纖維選擇性壞死表現(xiàn)為患者肌肉不能耐受時(shí)間稍長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)肌力減弱、肌痛、肌紅蛋白尿等,多數(shù)患者休息數(shù)分鐘后癥狀可緩解三、麥卡德?tīng)?氏)病當(dāng)此類患者接受手術(shù)和麻醉時(shí),常可能在圍術(shù)期發(fā)生低血糖、RM、急性腎衰竭等通常發(fā)病遲緩且不伴有肌僵、PaCO2和體溫升高等MH典型癥狀丹曲林治療效果不佳，確切機(jī)制尚不十分明確缺血性損傷一、血兒茶酚胺增高已有數(shù)例有關(guān)嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)術(shù)中發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤危象而致術(shù)后出現(xiàn)RM和急性腎衰竭的報(bào)道與兒茶酚胺瞬間大量釋放入血導(dǎo)致骨骼肌血管強(qiáng)烈收縮、肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血而發(fā)生肌溶解有關(guān)絕大多數(shù)情況下,兒茶酚胺的輕度升高僅是RM協(xié)同危險(xiǎn)因素之一如PRIS多發(fā)生于顱腦損傷患兒,其原因在于這類患兒因應(yīng)激而致體內(nèi)兒茶酚胺升高,從而使骨骼肌長(zhǎng)時(shí)間處于相對(duì)缺血狀態(tài)二、局部受壓麻醉狀態(tài)下患者肢體制動(dòng),局部肌肉組織可因受壓缺血而發(fā)生壓力性RM。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉(≥4h)和患者肥胖(BWl冫40)是導(dǎo)致而壓力性RM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,體位擺放不當(dāng)或某些特殊體位(如截石位、側(cè)臥位、俯臥位)也可增加局部受壓缺血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中止血帶壓力過(guò)高、使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也可導(dǎo)致R