2022年醫(yī)學專題-第十三節(jié)、燒傷

燒傷(shāoshāng)第一頁，共五十八頁。

燒傷(shāoshāng)概念（狹義）指熱力，包括熱液（水，湯油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害，主要是指皮膚和/或粘膜，嚴重者也可傷及皮下和/或粘膜下組織，如肌肉、骨、關節(jié)、甚至內(nèi)臟。（廣義）由于電能、化學物質、放射線等所致的組織損害和臨床過程和熱力燒傷相近，因此(yīncǐ)臨床上習慣將其統(tǒng)稱燒傷。由熱力(rèlì)所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷（Burn）第二頁，共五十八頁。傷情(shānɡqínɡ)評估

第三頁，共五十八頁。傷情評估(pínɡɡū)包括以下幾個方面

燒傷面積的估算。燒傷深度的估計。燒傷嚴重程度(chéngdù)分類。吸入性損傷。燒傷面積和深度是估計燒傷嚴重程度的主要因素，也是進行治療的重要依據(jù)。第四頁，共五十八頁。燒傷(shāoshāng)面積中國九分法頭面(tóumian)頸=19

雙上肢=29

軀干會陰=39

臀雙下肢=59＋1

口訣“三三三頭面頸，五六七雙上肢，五七十三二十一，十三十三會陰一?！钡谖屙?，共五十八頁。

手掌法

傷者本人(běnrén)五指并攏的手掌

占總面積的1%五指自然分開的手掌面積約為

1.25%

適合于小面積燒傷測量。第六頁，共五十八頁。兒童燒傷面積計算頭面頸面積＝[9+（12－年齡）]%。雙下肢面積＝[46－（12－年齡）]%

兒童頭大，下肢(xiàzhī)小。成年女性燒傷面積計算雙臀及雙足各為6％

女性骨盆較大，雙足較小第七頁，共五十八頁。估計(gūjì)面積時的注意事項

計算燒傷總面積時，Ⅰ度面積不計算在內(nèi)，總面積后要分別標明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自的面積，以便治療時參考。

不論哪種方法，均系估計，但求近似，并以整數(shù)記錄。大面積燒傷，為計算方便，可估計健康皮膚的面積，然后從百分之百中減去健康皮膚面積即為燒傷面積。

吸入性損傷(sǔnshāng)不計算面積，但在診斷中必須標明其嚴重程度(輕、中、重度)。

第八頁，共五十八頁。燒傷(shāoshāng)深度三度(sāndù)四分法1.組織學劃分2.臨床表現(xiàn)3.預后第九頁，共五十八頁。燒傷深度傷及層次臨床表現(xiàn)預后I度表皮淺層，生發(fā)層健在局部發(fā)紅，燒灼感，皮膚溫度增高。3-7天后脫屑愈合，不留疤痕淺II度表皮生發(fā)層、真皮乳頭層紅腫明顯，疼痛劇烈，可形成大水泡，基底紅潤。1~2周左右愈合，通常不留疤痕深II度真皮深層，即網(wǎng)狀層痛覺較遲鈍，亦有水泡形成，基底紅白相間。如無感染，3~4周愈合，一般留有疤痕III度全層皮膚，甚至傷及皮下組織創(chuàng)面蒼白、焦黃甚至炭化，痛覺消失，常見樹枝狀栓塞血管網(wǎng)。除非面積很小，一般需手術植皮第十頁，共五十八頁。I度創(chuàng)面(chuāngmiàn)第十一頁，共五十八頁。淺II度創(chuàng)面(chuāngmiàn)第十二頁，共五十八頁。

深II度創(chuàng)面(chuāngmiàn)第十三頁，共五十八頁。III度創(chuàng)面(chuāngmiàn)第十四頁，共五十八頁。判斷燒傷(shāoshāng)深度的注意事項

人體不同部位，皮膚厚度不一。因而同一條件下的燒傷所引起的損傷深度也不一樣。同一部位的皮膚、因年齡、性別和職業(yè)等不同，其厚度也不一。燒傷原因不同、臨床表現(xiàn)也不盡一致。皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢。燒傷發(fā)生后，雖然脫離了熱源，但在一段時間內(nèi)熱力仍可繼續(xù)滲透(shèntòu)，使創(chuàng)面加深，應動態(tài)估計。第十五頁，共五十八頁。燒傷(shāoshāng)嚴重程度

燒傷的嚴重程度受多種因素的影響。包括燒傷原因、部位、面積、深度，是否有中毒及合并傷，傷員年齡，傷前健康狀況，傷后處理是否及時正確(zhèngquè)等，其中尤以燒傷面積和深度最重要，是判斷燒傷嚴重程度的基本指標。1970年上海全國燒傷會議確定中國分度標準。第十六頁，共五十八頁。輕度

總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。中度(zhōnɡdù)總面積在10％～29％之間或Ⅲ度燒傷面積10％以下。重度總面積在30％～49％之間或Ⅲ度面積在l0％～19％之間，或燒傷面積不足30％，但有下列情況之一者：①全身情況嚴重或有休克；②復合傷(嚴重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學中毒等)；③中、重度呼吸道燒傷(呼吸道燒傷波及喉以下者)。特重燒傷總面積50％以上或Ⅲ度燒傷面積達20％以上者；或已有嚴重并發(fā)癥。第十七頁，共五十八頁。吸入性損傷(sǔnshāng)以往稱“呼吸道燒傷”，是較危重(wēizhòng)的部位燒傷。呼吸道的吸入性損傷除熱力作用外，還由于燃燒時煙霧中含有大量的化學物質被吸入深達肺泡，引起局部腐蝕和全身中毒。是燒傷救治中的突出難題。第十八頁，共五十八頁。診斷(zhěnduàn)標準燃燒現(xiàn)場相對密閉(mìbì)。面頸和前胸燒傷，特別口、鼻周圍深度燒傷者。鼻毛燒焦，口唇腫脹，口咽部紅腫有水泡或粘膜發(fā)白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。聲嘶、吞咽困難或疼痛者。呼吸困難或/和肺部可聞及哮鳴音。第十九頁，共五十八頁。吸入性損傷(sǔnshāng)臨床分度

病變范圍主要癥狀主要體征X線血氣分析輕度鼻、口、咽咽部發(fā)干、疼痛鼻毛燒焦－

－

鼻咽部發(fā)紅中度喉、氣管聲嘶、上氣道梗阻氣道梗阻氣管狹窄影±

喘鳴、干啰音重度支氣管、肺泡缺氧、呼吸窘迫干、濕性啰音肺水腫低氧血癥第二十頁，共五十八頁。二燒傷急救(jíjiù)與治療第二十一頁，共五十八頁。

燒傷的臨床分期

——有一定(yīdìng)的規(guī)律性，傷后不同的時期有不同主導矛盾，呈現(xiàn)出一定(yīdìng)的階段性。急性體液滲出期（休克期）感染期創(chuàng)面(chuāngmiàn)修復期康復期

修復(xiūfù)期第二十二頁，共五十八頁。燒傷(shāoshāng)治療原則1.早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克(xiūkè)。2.深度燒傷組織是全身感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時糾正休克，控制感染是防治多內(nèi)臟功能障礙的關鍵。4.重視形態(tài)、功能的恢復。第二十三頁，共五十八頁。燒傷(shāoshāng)的急救

急救原則：迅速移除致傷原因，使傷員脫離現(xiàn)場，并及時(jíshí)給予適當?shù)闹委熀妥骱棉D送前的準備工作。第二十四頁，共五十八頁。一、“滅火(mièhuǒ)”——去除致傷源（一）熱力燒傷盡快脫去著火或沸液浸漬的衣服，特別是化纖衣服。以免熱力繼續(xù)作用使創(chuàng)面加深加大。用水將火澆滅，或跳入附近水池或河溝內(nèi)。迅速臥倒后，慢慢在地上滾動，壓滅火焰。禁止傷員衣服著火時站立或奔跑呼叫，以防造成頭面部燒傷或吸入性損傷。不可用手撲打火焰，以免手燒傷。迅速離開密閉和通風(tōngfēng)不良現(xiàn)場，避免發(fā)生吸入性損傷和窒息。第二十五頁，共五十八頁。用身邊不易燃的材料，最好是阻燃材料，迅速覆蓋著火處，使與空氣隔絕。凝固汽油彈爆炸、油點下落、鋼水飛濺時應迅速隱蔽或利用衣服等將身體遮蓋，尤其(yóuqí)是裸露部位。待油點落盡后，將著火衣服迅速拋棄，并迅速離開現(xiàn)場。冷療熱力燒傷后及時冷療能防止熱力繼續(xù)作用于創(chuàng)面使其加深，并可減輕疼痛，減少滲出和水腫。宜盡早進行。第二十六頁，共五十八頁。冷療方法(fāngfǎ)

將燒傷創(chuàng)面在自來水龍頭下淋洗或浸入冷水中。水溫以傷員能耐受為準，一般為5～20℃

。冷療的時間無明確限制，一般掌握到冷療停止后不再有劇痛(jùtònɡ)為止，多需0．5～1小時。

適用于中小面積燒傷，特別是四肢的燒傷。

第二十七頁，共五十八頁。（二）化學燒傷：所有化學燒傷時均應迅速(xùnsù)脫去被化學物質浸漬的衣服。化學燒傷的嚴重程度除與化學物質的性質和濃度外，多與接觸時間有關。因此均應大量清潔水沖洗至少20分鐘以上，可起到?jīng)_淡化學物質和冷療的作用。不可因等待獲取中和劑而耽誤沖洗時間。而且中和反應可產(chǎn)生熱量，可加深創(chuàng)面。頭面部燒傷時應首先注意眼睛，尤其時角膜有無燒傷，并優(yōu)先予以沖洗。第二十八頁，共五十八頁。（三）電燒傷電弧引起的燒傷滅火方法同一般火焰燒傷。電接觸燒傷急救時應立即切斷電源，撲滅火焰，注意避免自身觸電。如發(fā)現(xiàn)傷員呼吸心跳停止，應立即現(xiàn)場心肺復蘇并及時(jíshí)轉送最近的醫(yī)療單位。第二十九頁，共五十八頁。二、滅火(mièhuǒ)后的處理

首先檢查可立即危及傷員生命的一些情況（如大出血、窒息、開放性氣胸、嚴重中毒等）。脫離現(xiàn)場，移至安全地帶或就近的醫(yī)療單位。判斷傷情，初步估計燒傷面積和深度，并注意(zhùyì)有無吸入性損傷、復合傷或中毒等。鎮(zhèn)靜止痛。保持呼吸道通暢。第三十頁，共五十八頁。創(chuàng)面處理(chǔlǐ)

用身邊材料如清潔的被單、衣服等加以簡單保護，以免污染，也使創(chuàng)面在搬運過程中得到保護，防止再損傷。復合傷的處理。補液治療由于急救現(xiàn)場多不具備輸液條件，傷員一般可口服適當燒傷飲料。應用抗生素對大面積燒傷傷員應盡早口服或注射廣譜抗生素。

第三十一頁，共五十八頁。入院燒傷(shāoshāng)

傷員早期處理程序第三十二頁，共五十八頁。輕傷員(shāngyuán)處理程序判斷傷情、了解病史。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。視病情需要飲水進食，給予靜脈補液或口服燒傷飲料或含鹽飲料。應用抗生素和破傷風抗毒素。進行(jìnxíng)創(chuàng)面處理。第三十三頁，共五十八頁。怎么辦？重傷員第三十四頁，共五十八頁。重傷員處理程序判斷傷情，初步估計面積和深度。重點查體，測量血壓、脈搏、呼吸和體溫，注意有無復合傷、中毒或吸入性損傷、并判斷其嚴重程度。簡單了解受傷史及傷后處理經(jīng)過。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。建立靜脈輸液通道的同時抽血化驗。初步計劃輸液量，液體性質及輸入速度。未置導尿管者，應導尿并留置導尿管。注意保持氣道通暢，必要時使用呼吸機輔助呼吸。注射抗生素或破傷風抗毒素。創(chuàng)面處理一般在休克被控制，病情相對平穩(wěn)后進行。環(huán)形、縮窄性焦痂，痂下張力較高時，應盡早切開減張。作好記錄(jìlù)，包括出入量、治療措施、病情發(fā)展等。第三十五頁，共五十八頁。燒傷臨床(línchuánɡ)治療重點燒傷休克燒傷感染(gǎnrǎn)燒傷后營養(yǎng)支持燒傷創(chuàng)面處理第三十六頁，共五十八頁。燒傷(shāoshāng)休克第三十七頁，共五十八頁。燒傷(shāoshāng)休克的特點1.燒傷病人休克為低血容量性休克，與急性失血性休克不同。燒傷病人的體液丟失和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的，且有一定的規(guī)律性。體液滲出以傷后6～8小時為最高峰，36小時后開始回吸收。2.體液丟失的主要(zhǔyào)成分是蛋白、電解質，因此有明顯的電解質紊亂和血漿滲透壓改變，主要(zhǔyào)表現(xiàn)為低鈉、低蛋白血癥。3.代酸與呼堿并存。4.燒傷病人發(fā)生休克的時間和程度與燒傷面積和深度有關。5.燒傷病人休克重，極易誘發(fā)內(nèi)臟并發(fā)癥，如不能平穩(wěn)度過休克期極易發(fā)生腎功能障礙和敗血癥，對預后有很大影響。第三十八頁，共五十八頁。燒傷休克的早期(zǎoqī)診斷1神志方面的變化早期多為煩躁不安，原因a創(chuàng)面疼痛刺激，b主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧所致，病情加重則轉為反應遲鈍，神志恍惚，甚至昏迷。2口渴為燒傷休克早期常見的表現(xiàn)之一，一般需在體液回吸收階段逐漸緩解。3血壓的變化低血壓是診斷燒傷休克的一個重要指標，但不是早期指標。早期血壓可維持在正常范圍或略有(lüèyǒu)增高，以舒張壓增高較明顯，突出變化是脈壓變小。如不能得到充分的液體復蘇，血壓可明顯降低。4心率增快心率的變化可作為診斷燒傷休克的早期指標之一。第三十九頁，共五十八頁。5尿量減少是燒傷休克的早期表現(xiàn)。單位時間(shíjiān)尿量的變化能客觀的反映休克存在的嚴重程度，也是判斷復蘇效果較為敏感的指標之一。6消化道癥狀惡心和嘔吐主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧所致，嘔吐量大時應警惕急性胃擴張或麻痹性腸梗阻的可能。。7末梢循環(huán)變化正常皮膚色澤蒼白，皮溫降低，表淺靜脈萎陷，嚴重時皮膚、粘膜發(fā)紺，甚至出現(xiàn)花斑，甲床及皮膚毛細血管充盈時間延長。8電解質和酸堿平衡紊亂體液滲出導致脫水、低蛋白血癥和低鈉血癥；低灌流導致的乏氧代謝增加引起代謝性酸中毒和高鉀血癥；合并吸入性損傷或肺爆震傷者，可存在呼吸性堿中毒和低氧血癥。第四十頁，共五十八頁。燒傷休克(xiūkè)的防治第四十一頁，共五十八頁。液體復蘇(fùsū)公式Evans公式

(1952年提出，是最早應用燒傷(shāoshāng)面積和體重估計補液量者，以后的許多公式。皆從此衍生。)Brooke公式（1953）第三軍醫(yī)大學公式（1962）Parkland公式

（1968)瑞金公式南京公式第四十二頁，共五十八頁。

Evans公式(gōngshì)傷后第一個24小時的補液需要量：成人每1％燒傷面積每kg體重需補充膠體(jiāotǐ)液和電解質液各1ml，同時補充基礎水分2000ml。估計量的一半于傷后8小時內(nèi)輸入，另一半于以后16小時內(nèi)輸入。傷后第二個24小時的補液需要量：膠體及電解質液皆為第一個24小時輸入量的一半，另外補充基礎水分2000ml。燒傷面積超過50％，補液量仍按50％燒傷面積計算。傷后第一個24小時內(nèi)，輸入總量不能超過10000ml。第四十三頁，共五十八頁。Brooke公式(gōngshì)傷后第一個24小時(xiǎoshí)補液量：成人每1％燒傷面積每kg體重補充膠體液0．5ml和電解質液1．5ml．另補充基礎水分2000ml。傷后第一個8小時輸入估計量的一半，后16小時補充另一半。傷后第二個24小時補液量：膠體及電解質液均補充第一個24小時輸入量的一半。另外補充水分2000ml。第四十四頁，共五十八頁。補液注意事項

（1）三先三后：先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢。（2）傷后第三天以后，靜脈補液可視情減少，逐漸(zhújiàn)增加口服液；（3）任何公式都只能根據(jù)臨床實際情況使用，切不可生搬硬套（輸入太多→心衰，肺水腫；輸入太少→休克發(fā)生）。第四十五頁，共五十八頁。燒傷休克(xiūkè)的輔助治療1.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：哌替啶、冬眠合劑等2.抗生素的應用：感染與休克的關系。3.應用堿性藥物糾正酸中毒：PH>7.30不必糾酸4.合理應用血管活性藥物：654－2（改善胃腸道微循環(huán)，糾正隱匿性休克）5.氧自由基清除劑的應用：大劑量(jìliàng)Vc、甘露醇等6.保護、改善重要臟器功能：心、肺、腎、腦等7.其他藥物治療：激素、補充外源性ATP、納洛酮8.加強營養(yǎng)支持：早期喂養(yǎng)第四十六頁，共五十八頁。燒傷(shāoshāng)感染第四十七頁，共五十八頁。創(chuàng)面(chuāngmiàn)感染第四十八頁，共五十八頁。創(chuàng)面嚴重(yánzhòng)感染的征象創(chuàng)面壞死加深變?yōu)棰蠖?；Ⅲ度焦痂意外地迅速分離；創(chuàng)緣炎性浸潤、創(chuàng)面大片出血點、色澤(sèzé)暗；創(chuàng)緣下陷如刀切樣，上皮生長停止；創(chuàng)面或正常皮膚出現(xiàn)紫黑色質硬的局灶性出血性壞死斑，壞死斑隨細菌的入侵深度可擴展至皮下組織、肌肉甚至骨骼。第四十九頁，共五十八頁。創(chuàng)面(chuāngmiàn)感染的處理原則1.感染創(chuàng)面應充分引流，盡可能及早去除壞死組織，及時完善的予以覆蓋。感染創(chuàng)面濕敷時強調(diào)創(chuàng)面清理，勤交換。單純應用等滲鹽水濕敷時有時可使感染擴散，引起致命的后果。2.全身及局部應用敏感抗生素。3.淺II度創(chuàng)面感染時，應將水皰皮全部去除，以淋洗、浸泡、濕敷等方法引流去除膿液，創(chuàng)面多可自愈。4.深度(shēndù)創(chuàng)面感染時，應以脫痂或剝痂的方法，有計劃的清除痂皮或焦痂，并盡早植皮，封閉創(chuàng)面。必要時“搶切”。第五十頁，共五十八頁。靜脈(jìngmài)感染的防治英國有一份報道、靜脈導管感染居醫(yī)源性感染的首位。能夠(nénggòu)進行靜脈穿刺的應盡量避免切開；能使用淺層靜脈的少用深部靜脈；盡量避免自燒傷創(chuàng)面上進行穿刺。靜脈輸液過程中注意局部的消毒與護理。要限制一個部位留置導管的時間，72小時是個危險時限。發(fā)現(xiàn)輸液不暢，或不明原因的發(fā)燒、菌血癥等，應堅決拔管，同時作導管尖端的微生物培養(yǎng)。第五十一頁，共五十八頁。燒傷營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第五十二頁，共五十八頁。燒傷營養(yǎng)(yíngyǎng)支持原則1.以三軍大燒傷熱量供應公式(gōngshì)【1000kcal×體表面積（m2）＋25kcal×燒傷面積（％）】或Curreri公式【25kcal×體重（kg）＋40kcal×燒傷面積（％）

】估算成人燒傷總熱量。成人面積＝（身高－0.6）×1.5小兒面積＝（年齡＋5）×0.072.三大