肺癌手術中的淋巴結切除問題

肺癌手術中的淋逢迎切除題目【關鍵詞】肺腫瘤；縱隔；淋逢迎切除術肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，如今重要的治療要領是以手術為主的綜合治療。隨著肺癌外科理論和技能的不竭生長和更新，特殊是心血管外科理論和技能在肺癌外科中的應用，使某些已往被視為外科禁忌的局部晚期肺癌，不單可將腫瘤完全切除，并且部門患者還得到恒久保存和精良的生存質量。但總的來看肺癌5年的保存率仍倘佯在30%～40%之間［1］，治療失敗的重要緣故原由是術后的復發(fā)和轉移。淋巴轉移是肺癌轉移的緊張途徑，也是早期肺癌治療失敗的緊張緣故原由。1950年hurhill在美國胸部外科年會上初次夸大了肺癌手術治療中縱隔淋逢迎排除的緊張性。今后經半個世紀的生長，縱隔淋逢迎排除已成為肺癌外科治療的緊張原那么之一［1］。但在縱隔淋逢迎切除方法上不停存在體系性縱隔淋逢迎排除術(systeatiediastinallyphadenety，SL)和縱隔淋逢迎采樣術(ediastinallyphndesapling，LS)的爭議?，F將SL、LS的界說主張SL、LS的來由舉行綜述如下：1界說1.1SL是指肺癌手術歷程中將縱隔淋逢迎連同四周脂肪構造一并切除的技能。按untain［2］1997年修改的淋逢迎漫衍圖，右側肺癌排除的地區(qū)包羅最高縱隔淋逢迎、上氣管旁淋逢迎、氣管前后淋逢迎、前縱隔淋逢迎、下氣管旁淋逢迎、升自動脈旁淋逢迎、隆突下淋逢迎、食管旁淋逢迎、肺韌帶淋逢迎以及局灶的肺門淋逢迎、葉間淋逢迎、葉淋逢迎，亦簡稱為1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12組淋逢迎。左側肺癌排除的地區(qū)包羅上氣管旁淋逢迎、氣管前后淋逢迎、下氣管旁淋逢迎、自動脈弓下淋逢迎、升自動脈旁淋逢迎、隆突下淋逢迎、食管旁淋逢迎、肺韌帶淋逢迎以及局灶的肺門淋逢迎、葉間淋逢迎、葉淋逢迎，亦簡稱為2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12組。1.2LS即重要夸大將肉眼不雅察猜疑有癌轉移的同側縱隔淋逢迎摘除，大概在此底子上根據原發(fā)腫瘤部位的差異，通例切除某一站或某幾站的淋逢迎，如肺門淋逢迎(10～12組)和睦管支氣管淋逢迎(4～7組)。2主張LS的來由2.1手術創(chuàng)傷小董博鳴等［3］闡發(fā)349例肺癌病人肺葉切除術縱隔淋逢迎廓清程度與術后早期并發(fā)癥的干系，按縱隔淋逢迎廓清程度分為：無縱隔淋逢迎廓清組，選擇性縱隔淋逢迎廓清組，體系縱隔淋逢迎廓清組。效果表現,體系廓清組術后早期心律變態(tài)、肺不張、肺內熏染、支氣管殘端瘺、喉返神經損傷等并發(fā)癥產生率明顯高于選擇性廓清組或未廓清組。有研究［4］表現，體系廓清術和選擇性廓清術對80歲以上Ⅰ期非小細胞癌病人，其術后5年保存率差異無明顯性，但體系廓清術后創(chuàng)面大、手術時間長，對病人免疫體系影響較大，因此提出對付那些身材條件差、高齡病人宜施行選擇性縱隔淋逢迎廓清。鑒于淋逢迎外轉移的N2患者預后不良、體系性淋逢迎廓清具有埋伏的術后并發(fā)癥以及很多患者手術后不克不及舉行有用的幫助治療(由于種種緣故原由的限定，包羅經濟條件)，宋福杰等［5］以為對N2患者手術應該加以選擇，當病剃頭明淋逢迎轉移已打破外膜，或探查時肉眼不雅察淋逢迎侵襲氣管、隆突、大血管并已經結實，尤其對付肺腺癌、需全肺切除和高危患者，應該停頓手術或以遷就切除為目的，不該該太過地強求根治。因此，有學者以為［6,7］，LS創(chuàng)傷孝手術時間短、術后胸管引流量少、可以收縮住院時間，且也有研究表現［8］，和縱隔淋逢迎排除組患者比擬其術后保存率差異無明顯性，特殊當肺內腫瘤較小時［9］。2.2對原發(fā)病灶較小者，可以不舉行排除叢德剛［10］通過對215例T1肺癌施行了手術及普及肺內、葉間、LS并對其舉行統(tǒng)計闡發(fā)。效果提示，腫瘤最大直徑≤1.5的鱗癌N1、N2均無轉移，提出腫瘤最大直徑≤1.5的鱗癌不舉行淋逢迎掃除亦有大概到達根治。吳彬等［11］通過對332例肺癌患者施行肺切除術及普及肺門及SL創(chuàng)造高分化鱗癌未見淋逢迎轉移。Sugi［12］報道對付原發(fā)病灶直徑＜2的肺癌，縱隔淋逢迎排除組的N2檢出率并不比比擬的采樣組高，排除不克不及進步進一步分期。周翔等［13］在對434例肺癌患者舉行淋逢迎廓清后，創(chuàng)造在T1期肺癌中，左、右上葉肺癌均未創(chuàng)造下縱隔淋逢迎轉移，且左、右下葉肺癌也均未創(chuàng)造上縱隔淋逢迎轉移。提示T1期肺癌淋逢迎轉移多限于地區(qū)性上縱隔或下縱隔，提出T1期肺癌可僅行地區(qū)性上縱隔或下縱隔淋逢迎排除。2.3SL不低落復發(fā)率Sugi［12］的研究和別的報道［14］表白，SL并不克不及進步局部操縱率和淘汰遠處轉移率。2.4排除并不克不及進步保存率非小細胞肺癌(NSL)中N2狀態(tài)被以為已是滿身體系疾病，有多組病例報道［12,15］，SL不克不及進步患者保存率。孫振等［16］通過對161例伴有縱隔淋逢迎轉移的非小細胞肺癌患者舉行闡發(fā)，創(chuàng)造兩肺上葉腫瘤轉移到隆突下的時機相對較少，左側占3.1%，右側占2.0%，別的對付右上肺癌伴上縱隔淋逢迎轉移患者，有無隆突下轉移對5年保存率差異無明顯性，因此提出對付上葉腫瘤術中并不必然非得舉行隆突下淋逢迎排除。如兩下葉腫瘤有上縱隔淋逢迎轉移應是預后很差的標記。同樣有文獻［17］以為術中對肺門和隆突下淋逢迎冰凍病理查抄，無轉移時不必排除非地區(qū)縱隔淋逢迎，以淘汰并發(fā)癥的產生。谷力加［18］創(chuàng)造70歲以上高齡肺癌患者的癌活性低，乃至肺楔形切除術亦較肺葉切除術的5年保存率高。因此提出高齡肺癌患者夸大過大的根治性手術并不克不及提妙手術后保存率，并且低落了保存期、生存質量。只要減輕瘤負荷，施行肺癌的減量性手術，術后輔以放療或免疫治療，同樣可獲得滿意的術后保存率。3主張SL的來由3.1正確分期的底子從理論上說，Ⅰ期肺癌不需舉行淋逢迎排除。但肺癌的臨床TN分期重要依靠于胸部T查抄效果。但T在軟構造之間的區(qū)分本領較差，并且單純根據肺門縱隔淋逢迎體積是否增大而斷定是否存在轉移是其固有的缺陷，導致了分期效果不必然可靠［19,20］。PET其陽性效果常需經縱隔鏡活檢證明，縱隔鏡在斷定肺癌縱隔淋逢迎是否轉移的特異度和陽性猜測值均到達100%，陰性猜測值97.2%，但縱隔鏡無法到達第8、9組淋逢迎，對部門第5、6、7組淋逢迎的查抄也不敷滿意［21］?？镌？担?2］將306例肺癌患者按腫瘤最大徑≤3、≤5、＞5分為三組，效果表現三組間的胸內淋逢迎轉移率差異無明顯性。同時，還將全組患者按病程≤3個月、≤6個月、＞6個月分為三組，統(tǒng)計效果表現三組間的胸內淋逢迎轉移率差異也無明顯性。提示不克不及以腫瘤的巨細來預計有無淋逢迎轉移，也不克不及以病程的是非來預計有無淋逢迎轉移。3.2不增長手術并發(fā)癥及病死率Izbiki［15］隨訪了169例肺癌患者，排除組76例，摘除組93例，中位隨訪時間47.5個月。效果創(chuàng)造，SL組均勻手術時間為207in，LS組為185in，差異有高度明顯性(P0.01)。但別的如術后30天內病死率、術中出血量、術后分期、胸管引流量、并發(fā)癥、住院時間等差異無明顯性。說明SL在可以進步患者的保存率且手術創(chuàng)傷在可擔當的范疇內［14,15］。3.3低落復發(fā)率李玉［23］闡發(fā)386例舉行淋逢迎廓清術的肺癌患者資料表白，如不舉行淋逢迎廓清，將有49.2%的病人有癌殘留；如僅掃除N1，將有38.1%的病人有癌殘留；N2轉移的上葉肺癌，如僅掃除了上縱隔淋逢迎，將有15.1%的病人有癌殘留；N2轉移的下葉(包羅中葉)肺癌，如僅掃除了下縱隔淋逢迎，將有53.1%的病人有癌殘留。假設術中僅滿意于掃除某組腫大淋逢迎，由于肺癌淋逢迎轉移的多發(fā)性、跳躍性［15,24］，將大概有1組或幾組轉移的淋逢迎被遺漏，使手術失去根治性。3.4進步保存率肺癌術后5年保存率與淋逢迎廓清的徹底性有關，雷同病期和構造學范例的肺癌，淋逢迎根治性廓清者5年保存率顯著高于未施行淋逢迎廓清者。artini等［25］報道598例Ⅰ期NSL的手術治療效果，全組5年保存率為75%，10年保存率為67%，此中未施行淋逢迎廓清者，5年和10年保存率別離為59%和32%。Ishida等［26］報道了221例直徑3的四周型肺癌的研究效果，對此中的121例行根治性淋逢迎廓清，另100例僅行肺葉切除術，創(chuàng)造淋逢迎廓清組5年保存率為52%，非廓清組5年保存率僅為33%。121例根治性淋逢迎廓清者，術后病理證明淋逢迎呈跳躍式轉移者占28.6%。淋逢迎的巨細雖與是否存在癌轉移有必然干系，但在術中既看不到又摸不到的微小淋逢迎和經剖開縱隔細致探求才創(chuàng)造的小淋逢迎，術后病理證明卻有高達30%擺布的癌轉移率，這些暗藏在縱隔內的淋逢迎可成為術后復發(fā)乃至遠位轉移的緣故原由。因此，主張肺癌手術時行根治性淋逢迎廓清，不但能顯著進步5年保存率，并且能更正確地舉行分期和訂定術后治療方案。吳一龍等［27］將532例肺癌患者隨機分為SL和LS，前者是將氣管支氣管四周縱隔內的淋逢迎連同脂肪構造作整塊切除，后者是僅對肉眼有可疑轉移的淋逢迎切除。效果表現，SL的中位保存時間為59個月，LS為34個月，5年保存率在Ⅰ期別離為82.16%和57.49%，Ⅱ期為50.42%和34.05%，Ⅲ期為26.98%和6.18%，差異均有明顯性。4結語就如今看來，越來越多的研究表白，對NSL患者舉行肺葉切除和SL具有有利于正確分期以更好地引導幫助治療、不增長手術風險、在必然程度上進步局部操縱率、進步患者保存率的長處。而LS對付特定的患者，亦有其積極的意義，如高齡患者〔＞70歲〕、腫瘤直徑1.5的鱗癌或高分化鱗癌、患者的肺成效或身材環(huán)境不克不及耐受較大的手術打擊等。【參考文獻】［1］吳一龍.肺癌多學科綜合治療的理論底子［］.北京：人民衛(wèi)生出書社，2000：1-17.［2］untainF,Dresler.Reginallyphndelassifiatinfrlunganerstaging［J］.hest，1997,111(6)：1718-1723.［3］董博鳴，張林，張文濤，等.肺癌縱隔淋逢迎廓清術與術后并發(fā)癥干系的探究［J］.中華胸心血管外科雜志，2022,20〔1〕：57-58.［4］AkiT,Tsuhida,atanabeT,etal.SurgialstrategyfrlinialstageInn-sallelllunganerintgenarians［J］.EurJardithraSurg，2022,23(4)：446-450.［5］宋福杰,王洲,劉凡英,等.縱隔淋逢迎受累程度對Ⅲ期非小細胞肺癌預后的影響［J］.中國癌癥雜志，2022,14〔5〕：469-471.［6］張?zhí)鞚?，徐光?腫瘤學［］.天津：天津科學技能出書社，1996：169-218.［7］BllenE,VanDuinJ,TheunissenPH,etal.ediastinallyphndedissetininresetedlunganer：rbidityandaurayfstaging［J］.AnnThraSurg，1993,55(4)：961-966.［8］ShieldsT.Thesignifianefipsilateralediastinallyphndeetastasis(N2disease)innn-sallellarinafthelung［J］.JThraardivasSurg,1990，99(1)：48-53.［9］SuzukiK,NagaiK,YshidaJ,etal.TheprgnsisfsurgiallyresetedN2nn-sallelllunganer：theiprtaneflinialNstatus［J］.JThraardivasSurg,1999，118(1)：145-153.［10］叢德剛，胡永校，趙惠儒，等.T1肺癌淋逢迎轉移特點及臨床意義［J］.中華結核和呼吸雜志，2002,25(9)：524-526.［11］吳彬，徐志飛，趙學維，等.肺癌淋逢迎轉移紀律的臨床闡發(fā)［J］.中國肺癌雜志，2022，7(4)：361-363.［12］SugiK,NaataK,FujitaN,etal.Systeatilyphndedissetinfrliniallydiagnsedperipheralnn-sall-elllunganerlessthan2indiaeter［J］.rldJSurg，1998，22(3)：290-294.［13］周翔，陳中元，邱維誠，等.434例肺癌淋逢迎轉移及其廓清的臨床研究［J］.上海第二醫(yī)科大學學報，2002，22(3)：251-253.［14］IzbikiJR,Thetter,Habekst,etal.Radialsysteatiediastinallyphadenetyinnn-sallelllunganer：arandizedntrlledtrial［J］.BrJSurg，1994，81(2)：229-235.［15］IzbikiJR,PasslikB,PantelK,etal.Effetivenessfradialsysteatiediastinallyphadenetyinpatientsithresetablenn-sallelllunganer：resultsfaprspetiverandizedtrial［J］.AnnSurg，1998,277(1)：138-144.［16］孫振，孫俊芳，王偉，等.非小細胞肺癌161例淋逢迎排除范疇的闡發(fā)及對預后的影響［J］.中國冶金產業(yè)醫(yī)學雜志，2002,19(1)：28-29.［17］王洲，殷洪年，張林，等.肺癌縱隔淋逢迎公正廓清范疇的臨床探究［J］.中國腫瘤臨床，2022,30(2)：19-22.［18］谷力加，吳一龍，馮衛(wèi)能，等.237例肺癌外科治療影響預后因素的闡發(fā)［J］.中國腫瘤臨床，2002,29(6)：410-415.［19］PrenzelKL,nigSP,SinningJ,etal.Lyphndesizeandetastatiinfiltralininnn-sallelllunganer［J］.hest，2022,123(2)：463-467.［20