教學(xué)查房 癲癇持續(xù)狀態(tài)

活動(dòng)類別教研室時(shí)間參加人員

教學(xué)查房ICU201542本院醫(yī)師輪科醫(yī)師

ICU教學(xué)活動(dòng)記錄表主持人承擔(dān)科室地點(diǎn)陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師

陳天明副主任醫(yī)師ICUICU病房及辦公室活動(dòng)目的病歷摘要

以及診療常規(guī)。一、基本情況患者，楊秋添，男，55歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐10分鐘”入院，住院號(hào)：0955298二、病歷特點(diǎn)1、中年男性，突發(fā)起病。209：00許家人發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)、雙眼上翻、口用地西泮靜推后患者遂安靜，我院急診科查頭CT示：左側(cè)額顳葉軟化灶，顱腦脹。發(fā)病后患者精神差，未進(jìn)食，大便未解。33后遺癥；1物、藥物過(guò)敏史。4BP1068mmHg，P118R20T385，神志尚清，對(duì)答切題，記憶力、定向力、計(jì)算力正常，安靜病容，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常。平臥位。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，甲床紅潤(rùn)，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻翼溝對(duì)稱，口唇紅潤(rùn)，口角無(wú)偏斜，伸舌尚居中，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未聞及血管雜音。兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)未見(jiàn)異常，心音有力，律齊，瓣膜未聞及明顯雜音。腹肌軟，下腹部輕度壓痛，余腹無(wú)壓痛，全腹無(wú)反跳痛，脊柱、四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌張力正常，雙下肢淺感覺(jué)減退、深感覺(jué)正常，腦膜刺激征。5、輔查：入院前急診查頭顱CT示：左側(cè)額顳葉軟化灶，顱腦呈左側(cè)顳骨修補(bǔ)術(shù)后改變，與原片相仿。三、初步診斷1、癲癇持續(xù)狀態(tài)2、左側(cè)顳頂葉腦出血術(shù)后分 析 思 考 題

癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類癲癇持續(xù)狀態(tài)的檢查及其特點(diǎn)分 6.如何診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)析 7.肝性腦病的治療原則有哪思考題教 一、病房?jī)?nèi)學(xué) 1.順序進(jìn)入病房查 2.聽(tīng)取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷房 3.住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療具 4.住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查體 5.必要時(shí)糾正體檢手法和順序過(guò) 6.返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總程二、辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點(diǎn)體檢方法。什么是癲癇持續(xù)狀態(tài)的“重點(diǎn)查體”【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過(guò)全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。癲癇持續(xù)狀態(tài)“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識(shí)與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此院與恢復(fù)狀況。2、對(duì)病歷存在問(wèn)題提出意見(jiàn)：如現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對(duì)目前的診斷提供意見(jiàn)。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問(wèn)題4、提出本次查房的治療意見(jiàn)，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問(wèn)住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的概述癲癇持續(xù)狀態(tài)statusepileptc）是一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為30恢復(fù)到基線期水平。2、提問(wèn)住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因【解答】：SE20%～30%教2）.主要發(fā)生于癲癇患兒突然撤?？拱d癇藥物、不規(guī)律服藥、睡眠嚴(yán)重缺失學(xué)查 或間發(fā)感染時(shí)。房 急性疾病中驚厥發(fā)作的各種病因均可引起癥狀性具體 3、提問(wèn)住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)有哪過(guò)程 【解答】：全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）陣攣發(fā)作反復(fù)發(fā)生，意識(shí)障礙（昏迷）解質(zhì)紊亂（低血鉀及低血鈣等）能衰竭，自主神經(jīng)和生命體征改變。2）.強(qiáng)直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)多見(jiàn)于作或非典型失神、失張力發(fā)作等。3）.陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)4)肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)常見(jiàn)。；癥狀性肌陣攣狀態(tài)Ramsay-Hunt5)失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)6)部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)Todd7)邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)又稱精神運(yùn)動(dòng)性癲癇狀態(tài)，常表現(xiàn)意識(shí)障礙（模糊）和精神癥狀，如活動(dòng)減教少、呆滯、注意力喪失、定向力差、緘默或只能發(fā)單音調(diào)，以及焦慮不安、恐懼、學(xué)查 急躁、幻覺(jué)妄想等持續(xù)數(shù)天至數(shù)月，常見(jiàn)于顳葉癲癇。房 8)偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕具體 多發(fā)生于幼兒，表現(xiàn)一側(cè)抽搐，病人通常意識(shí)清醒，伴發(fā)作后一過(guò)性或永久過(guò) 性同側(cè)肢體癱瘓程自動(dòng)癥持續(xù)狀態(tài)不及時(shí)治療常發(fā)生全身性發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，甚至半年，患者對(duì)發(fā)作不能回憶。新生兒期癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)多樣，不典型，多為輕微抽動(dòng)，肢體奇異的強(qiáng)直動(dòng)作，常由一個(gè)肢體轉(zhuǎn)至另一肢體或半身抽動(dòng)，發(fā)作時(shí)呼吸暫停，意識(shí)不清。4、提問(wèn)住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類【解答】：SECelesi等1976SE分為：全面驚厥性、非驚厥性（復(fù)雜部分性和失神性）照癲癇發(fā)作類型進(jìn)行分類。2001全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)(1).Kojevnikv..

緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)。5、提問(wèn)住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的檢查及其特點(diǎn)【解答】：1)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查可除外感染或血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致癥狀性持續(xù)狀態(tài)。教血液生化檢查可排除低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、低血鈉，以及慢性學(xué)查 肝腎功能不全。房 2)輔助檢具體 （1）常規(guī)EEG、視頻EEG和動(dòng)態(tài)EEG監(jiān)測(cè)可顯示尖波、棘波、慢波、過(guò) 棘慢波等癲癇性波型，有助于癲癇發(fā)作和癲癇狀態(tài)的確診程心電圖檢查血、缺氧后發(fā)作。X可排除嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致低氧血癥或呼吸衰竭。必要時(shí)可行頭部CTMRI6、提問(wèn)住院醫(yī)師：如何診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)【解答】：根據(jù)癲癇病史、臨床特征、常規(guī)或視頻EEG檢查等。GTCS持續(xù)狀態(tài)發(fā)作間期意識(shí)喪失才能診斷；部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可見(jiàn)局部持續(xù)性運(yùn)動(dòng)發(fā)作長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，無(wú)意識(shí)障礙；邊緣葉癲癇持續(xù)狀態(tài)、自動(dòng)癥持續(xù)狀態(tài)均有意識(shí)障礙，可伴精神錯(cuò)亂等。7、提問(wèn)住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則有哪些【解答】：1）治療目的SE302）全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療①保持呼吸道通暢。②給氧。③監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等。④建立大靜脈輸液通路。⑤對(duì)癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⑥根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢査，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治?、AEDs血藥濃度監(jiān)測(cè)等。30①安定（地西泮）：為首選藥物。其優(yōu)點(diǎn)是作用快，1~3分鐘即可生效，缺點(diǎn)是作用持續(xù)時(shí)間較短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥類、水合氯醛、教副醛等藥物應(yīng)用之后，再用地西泮，副作用會(huì)更加明顯。學(xué)查 具體用法：兒童地西最大劑量不超過(guò)10mg?；虬矗?1）mg計(jì)房 算，如I歲2mg，2歲3mg，以此類推。以每分鐘1~2mg的速度緩慢靜脈注射具體 如因小兒用量少不容易控制注射速度，可將原液稀釋后注射。原液稀釋后常出現(xiàn)過(guò) 混濁，但不影響療效。如在靜脈注射過(guò)程中患兒發(fā)作停止，則剩余藥液不必繼程注入。10~20mg<2~5mg/min15100~200mg安定溶于5%12內(nèi)緩慢靜脈滴注。（4mg，<2mg/min10~1510~15128mg1218苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150~250mg<50mg/min100~150mg500mg小兒常用量：靜注5mg/kg250mg/m2有引起結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎的報(bào)道。注意監(jiān)測(cè)心電圖及血壓。腦達(dá)峰時(shí)間比地西泮15~30磷苯妥英等。水溶性，局部刺激小。苯巴比妥：成人靜脈注射每次200~250mg<60mg/min1250mg500mg丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15~30mg/kg靜脈推注后，以1mg/(kgh速度靜脈滴注維持。⑦水合氯醛：10%水合氯醛20~30ml加等量植物油保留灌腸。教利多卡因：主要用于安定靜脈注射無(wú)效者。用量2~4mg/kg，加入10%葡學(xué)查 萄糖內(nèi)，以的速度靜脈滴注。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩者慎用，必房 要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)具體

過(guò)30分鐘終止發(fā)作的治療過(guò) ①請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入癲癇加強(qiáng)單元或ICU治療程②可酌情選用下列藥物：如咪達(dá)唑侖、普魯泊福（propofol、)硫噴妥、戊巴比妥等，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療。②對(duì)有條件者進(jìn)行EEG監(jiān)測(cè)。在應(yīng)用上述方法控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效AEDs苯巴比妥~0.2g肌內(nèi)注射，每8小時(shí)一次，以鞏固和維持療效。同時(shí)，根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥，達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌內(nèi)注射苯巴比妥。確定病因和進(jìn)行病因治療。①多數(shù)病例需EEG檢查，在等待EEG結(jié)果時(shí)，不應(yīng)延遲治療。②如患者的臨床發(fā)作活動(dòng)停止，意識(shí)恢復(fù)，則不需EEG監(jiān)測(cè)。③如抽搐已停止，而意識(shí)狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做EEG，以明確放電的發(fā)作活動(dòng)是否停止。規(guī)范見(jiàn)圖。癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程教學(xué)查房具體過(guò)程帶教老師對(duì)本次教學(xué)活動(dòng)評(píng)價(jià)意見(jiàn)教研室評(píng)價(jià)意見(jiàn)

非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療靜脈注射安定或氯羥安定，用法同驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。4）恢復(fù)和調(diào)整原口服藥物5）癲癇專業(yè)專家會(huì)診（四）大家提問(wèn)時(shí)間三、總結(jié)癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）或稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)未完全恢復(fù)又