婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告（妊娠早期甲狀腺毒癥）

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2022年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日妊娠早期甲狀腺毒癥1例妊娠合并甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是僅次于妊娠期糖尿病引起孕婦及胎兒病死率升高的主要原因之一，未治療的甲亢孕婦其早產(chǎn)、流產(chǎn)、致畸及新生兒低體質(zhì)量和新生兒病死率均顯著增加。另外，妊娠甲亢還可導致胎兒和新生兒出現(xiàn)多種類型的甲狀腺功能異常，包括胎兒和新生兒甲亢或胎兒新生兒甲狀腺功能減退等的發(fā)生。此外，妊娠對甲亢也有加重作用,可導致甲亢心臟病、充血性心力衰竭，甚至甲亢危象的發(fā)生。妊娠期甲狀腺毒癥是妊娠期常見的內(nèi)分泌疾病，體內(nèi)甲狀腺激素對組織的作用出現(xiàn)異常增高，繼而引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性過高以及新陳代謝亢進等表現(xiàn)的臨床綜合征，甲狀腺功能亢進癥是導致甲狀腺毒癥的其中一種原因。主要表現(xiàn)為三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)升高，促甲狀腺激素(TSH)降低。診斷為妊娠合并甲亢還是妊娠一過性甲狀腺毒癥(GTT)，是否需要治療，是臨床醫(yī)生密切關(guān)注的問題。【一般資料】患者女，25歲，妊娠7周第1胎，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，無多汗怕熱、多食善饑、心悸氣短、便次增加、焦躁易怒等任何不適主訴，正常妊娠反應(yīng)，無劇吐，體重無變化。否認甲狀腺相關(guān)疾病史及家族史?！倔w格檢查】血壓120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，眼征陰性，甲狀腺未觸及，心率88次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音，雙手及眼瞼細震顫陰性?！据o助檢查】甲狀腺功能:游離T3(FT3)9.0pmol/L(3.5～6.5pmol/L)，游離T4(FT4)35.2pmol/L(11.5～22.7pmol/L)，TSH0.03mU/L(0.35～5.5mU/L);甲狀腺抗體系列:甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)(-)，甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)(-);人絨毛膜促性腺激素(hCG)9195U/L(0～5.3U/L)。甲狀腺B超未見異常?！驹\斷與處理】根據(jù)其臨床和實驗室資料，考慮患者為甲狀腺毒癥，未予用藥。分別檢測妊娠7、10、12、14、16周甲狀腺功能指標，甲狀腺功能指標直至正常。TSH由0.03mU/L逐漸上升至0.5mU/L，F(xiàn)T3由9pmol/L逐漸下降至5pmol/L，F(xiàn)T4由35.2pmol/L逐漸下降至10pmol/L。【討論】1妊娠期母體甲狀腺功能變化妊娠期母體血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)增加、血清hCG水平增高、胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加、腎臟對碘的清除率增加。在妊娠第8～14周hCG水平明顯增高可以導致垂體-甲狀腺軸的抑制，而在部分妊娠婦女特別是多胎或病理妊娠者以及存在滋養(yǎng)細胞腫瘤的患者，hCG水平明顯升高可導致hCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進癥，報道妊娠婦女的發(fā)病率在1.5%～11.0%，似乎亞裔人群發(fā)病率更高。hCG與TSH均為糖蛋白激素，由完全相同的α-亞基和激素特異性的β-亞基非共價鍵結(jié)合而成，兩者完整的三維構(gòu)也很相似。hCG結(jié)構(gòu)上的特點使其具有與TSH受體結(jié)合并刺激甲狀腺激素分泌的作用。。2妊娠甲狀腺毒癥病因及不良特點妊娠甲狀腺毒癥病因主要有甲狀腺毒癥(90%)、妊娠Graves病(AITD，5%)，尤其是妊娠早。妊娠Graves病能導致不良的妊娠結(jié)局，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒，嚴重影響母嬰的健康，需要及時適當?shù)闹委?。甲狀腺毒癥的甲狀腺功能改變?yōu)橐贿^性的，主要發(fā)生在妊娠早期，是由于血清hCG水平升高，過量的hCG刺激TSH受體所致甲狀腺毒癥，隨著hCG水平降低，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常，故甲狀腺毒癥一般不需要治療。因此，在妊娠早期鑒別甲狀腺毒癥和Graves病顯得尤為重要。3甲狀腺毒癥臨床特點甲狀腺毒癥常在妊娠前3個月發(fā)生，是一種hCG相關(guān)性甲亢，hCG增高的水平與病情的程度相關(guān);無自身免疫性甲狀腺疾病史;促甲狀腺素受體抗體(TRAb)及TPOAb陰性;甲狀腺功能的改變多為暫時性;可伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥。根據(jù)以上可進行鑒別診斷。4妊娠甲狀腺毒癥的治療甲狀腺毒癥一般不需治療，如合并劇吐及子癇，可對癥處理，不是使用抗甲狀腺藥物的指征，因為其臨床癥狀會隨著妊娠的進展而緩解，在妊娠14～20周時血漿FT4水平可下降至正常。妊娠Graves病首選抗甲狀腺藥物治療，禁忌放射性碘治療，手術(shù)治療可選擇妊娠中期進行。對于抗甲狀腺藥物的選擇，是選擇丙硫氧嘧啶(PTU)還是甲巰咪唑(MMI)，第14屆國際甲狀腺大會曾提出如下新的理念。因此，建議抗甲狀腺藥物(ATD)的應(yīng)用，前3個月選擇應(yīng)用PTU，最大劑量PTU50～100mg每日3次口服，治療初期每2周查甲狀腺功能，以后延長至每2～4周1次，臨床癥狀和甲狀腺功能改