結(jié)直腸癌TNM分期和大體分型

關(guān)于結(jié)直腸癌TNM分期和大體分型第1頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

結(jié)直腸癌的發(fā)病因素1、飲食因素：吉林省人民醫(yī)院腫瘤生物治療中心專家表示高動(dòng)物蛋白﹑高脂肪和低纖維飲食是結(jié)腸癌高發(fā)的因素。人們發(fā)現(xiàn)，在西歐及美國等結(jié)腸癌高發(fā)區(qū)，隨著飲食中脂肪、蛋白質(zhì)等高膽固醇食物攝入量的增加，結(jié)腸癌的發(fā)病人數(shù)也相應(yīng)增加。

2、遺傳因素：有結(jié)腸癌家族史的家屬，患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性比普通人群高2-6倍。幾種基因及遺傳病給結(jié)腸癌造成很大的危害：家庭性息肉病、Gardner綜合癥、Turcot綜合癥、神經(jīng)纖維瘤病、少年息肉病、Cowden氏病。

第2頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五3、年齡：結(jié)腸癌患者的平均年齡在60-65歲之間。年齡越大患結(jié)腸癌的危害越大。

4、寄生蟲病：吉林省人民醫(yī)院腫瘤生物治療中心譚巖教授說，部分晚期血吸蟲病亦并發(fā)大腸癌。一般認(rèn)為結(jié)腸粘膜上血吸蟲卵長(zhǎng)期沉積，會(huì)造成粘膜反復(fù)地潰瘍、修復(fù)及慢性炎癥等病變，出現(xiàn)腺瘤狀增生，在此基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。

第3頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五5、其它因素：缺鉬﹑高食物脂肪、低食物纖維便秘﹑大便量少﹑經(jīng)常接觸石棉﹑腸腔內(nèi)厭氧菌數(shù)量增多、潰瘍性結(jié)腸炎也可能與結(jié)腸癌的發(fā)生有關(guān)。第4頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五臨床表現(xiàn)早期：大便習(xí)慣和性質(zhì)改變、腹部隱痛、腹脹、進(jìn)行性消瘦、貧血。晚期：惡液質(zhì)、腹部包塊、進(jìn)行性慢性腸梗阻、腹水。第5頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五1.左半結(jié)腸癌的特點(diǎn)：早期：大便習(xí)慣及性質(zhì)改變，便秘、腹瀉交替，大便帶血低位腸梗阻癥狀：腹痛、腹脹、便秘（全身中毒癥狀輕，梗阻出現(xiàn)早）第6頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五2.右半結(jié)腸癌的特點(diǎn)：乏力、衰弱、貧血、體重下降、發(fā)燒。腹部隱痛、腹瀉、膿血便、稀便。右下腹有時(shí)可觸到包塊。（全身中毒癥狀重）第7頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五結(jié)腸癌病理分型與分期1.大體分型腫塊型：癌體向腸腔突出生長(zhǎng)、菜花，潰爛出血，分化高，轉(zhuǎn)移晚，多見于右半結(jié)腸浸潤(rùn)型：癌體環(huán)繞腸壁在粘膜下生長(zhǎng)，易環(huán)形縮窄致腸梗阻,分化低，轉(zhuǎn)移早，多見于左半結(jié)腸第8頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五潰瘍型：癌體向腸壁深層及周圍浸潤(rùn)，早期即見潰瘍，中央凹陷,邊緣隆起,易出血。分化低，轉(zhuǎn)移早2.組織分型腺癌（高、中、低分化，乳頭狀）粘液腺癌：預(yù)后較腺癌差未分化癌：預(yù)后最差第9頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五病理分期國內(nèi)分期Dukes分期改良Dukes分期(１９８４年）Ⅰ（腸壁內(nèi)）ＡＡ１病變不超過粘膜下層Ⅱ（腸壁外）ＢＡ２淺肌層Ⅲ（局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）ＣＡ３深肌層Ⅳ（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）ＤＢ：漿膜及漿膜外Ｃ：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

c1結(jié)腸旁

c2系膜或系膜根部

Ｄ：廣泛轉(zhuǎn)移

第10頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑，由結(jié)腸上→結(jié)腸旁→結(jié)腸系膜血管→系膜根部血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚→肝、肺、骨腹腔內(nèi)種植第11頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五治療（以手術(shù)為主的綜合治療）術(shù)前準(zhǔn)備：．改善全身情況．特殊腸道準(zhǔn)備一般常規(guī)手術(shù)方法：．橫結(jié)腸切除術(shù)：適應(yīng)橫結(jié)腸癌。．右半結(jié)腸切除術(shù)：適應(yīng)于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌。．左半結(jié)腸切除術(shù)：適應(yīng)降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲癌。．乙狀結(jié)腸切除術(shù)：適應(yīng)乙狀結(jié)腸癌。第12頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五左半結(jié)腸癌梗阻手術(shù)原則：梗阻近側(cè)造口(橫結(jié)腸造口),二期根治一期切除癌腫,斷端結(jié)腸造口,二期吻合癌腫不能切除者,姑息性結(jié)腸造口第13頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五右半結(jié)腸癌梗阻手術(shù)原則：右半結(jié)腸切除后回－結(jié)腸吻合。病情嚴(yán)重,癌腫大而固定,切斷末端回腸,近端與橫結(jié)腸吻合,遠(yuǎn)端回腸造口病情危重,雖腫瘤可切除,只能先行盲腸造口,二期根治第14頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

直腸癌(Rectumcancer)病理分型、分期與轉(zhuǎn)移途徑（基本同結(jié)腸癌）第15頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀(大便習(xí)慣改變):便次多、腹瀉便秘交替、里急后重、肛門不適。癌腫破潰與感染癥狀（大便性質(zhì)改變）：粘液便、膿血便、大便帶血、便血腸壁狹窄癥狀（慢性腸梗阻）：腹脹、大便變細(xì)、陣發(fā)腹痛。第16頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五晚期轉(zhuǎn)移癥狀：尿頻、尿痛→侵犯前列腺、膀胱會(huì)陰部疼痛→侵犯骶前神經(jīng)肝大、腹水、黃疸、貧血、水腫、惡液質(zhì)第17頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五診斷與鑒別診斷：直腸指診：70～80％可確診直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查與活檢鋇灌腸其它：Ｂ超、ＣＴ、膀胱鏡、婦檢鑒別：直腸息肉、痔、肛裂、直腸炎等第18頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五治療（Treatment）：(一)術(shù)前準(zhǔn)備 1.一般準(zhǔn)備2.改善全身情況(包括人造肛門的心理準(zhǔn)備)第19頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五3.腸道準(zhǔn)備(一般術(shù)前3~5天開始）飲食:術(shù)前3~5天開始半流,術(shù)前2天流質(zhì)清潔腸道:石蠟油20ml,每晚1次,術(shù)前晚服蓖麻油20ml,術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。腸道抗菌藥物：甲硝唑0.2,3/日,氟哌酸0.1,3/日,維生素K4-8mg,3/日(維生素K110mg1/日）第20頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五（二）常規(guī)手術(shù)方法（圖示）1．腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）適應(yīng)證：腹膜返折一下(現(xiàn)5cm內(nèi))直腸癌切除范圍：乙狀結(jié)腸下部及其系膜、直腸全部、腸系膜下動(dòng)脈及其周圍淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪組織、肛管及肛管擴(kuò)約肌、肛周皮膚5cm。優(yōu)點(diǎn)：徹底、根治效果好、治愈率高

缺點(diǎn)：手術(shù)難、損傷大、永久人工肛門。第21頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五2．經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(直腸前切除術(shù),Dixon手術(shù))適應(yīng)于：離肛緣5(10)cm以上直腸癌。切除范圍：乙狀結(jié)腸下部及其系膜、直腸中上部及其周圍脂肪、腸系膜下動(dòng)脈（左結(jié)腸動(dòng)脈分叉以下扎）及其周圍淋巴結(jié)，腫瘤近端切除10cm以上,遠(yuǎn)端3cm。第22頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)損傷不大、保留正常肛門缺點(diǎn)：腫瘤下端直腸切除范圍有限而根治性差,盆腔內(nèi)吻合技術(shù)困難,手術(shù)難度大、術(shù)后有一定并發(fā)癥。第23頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五3．經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）適應(yīng)于：老年人體弱、不能耐受Miles手術(shù)或急診不能一期切除吻合。切除范圍：腹部操作與Miles及Dixon術(shù)式相似,切除腫瘤,遠(yuǎn)端封閉,近端乙狀結(jié)腸左下腹造口。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡(jiǎn)易迅速、并發(fā)癥少。缺點(diǎn)：根治性差、需行人工肛門。第24頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五4．拖下式直腸癌切除術(shù)（Bacon術(shù)為代表）適應(yīng)于：離肛緣7~10cm內(nèi)直腸癌。切除范圍：腹部與上述手術(shù)基本相同,會(huì)陰

經(jīng)肛門在齒狀線上切斷直腸(改良法有別)乙狀結(jié)腸自肛門拖出固定,10~14(7~10）天后切除多余結(jié)腸并修復(fù)。

優(yōu)點(diǎn):保留肛門。缺點(diǎn)：根治性差(尤其是改良法)、控制排便效果不滿意。（臨床少用）第25頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五除上述幾種主要術(shù)式，尚有：1．腫瘤切除后肛門重建、人工肛門擴(kuò)約肌替代（療效未定論）。2．姑息手術(shù)：對(duì)廣泛浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移又并梗阻者行乙狀結(jié)腸造口。3．局部治療（電灼、液氮冷凍、激光）：適應(yīng)于：癌腫＜3cm、部位低、病人不能接受根治術(shù)。第26頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五（三）其他療法化療（Chemotherapy）

常用藥物:5-FU、絲裂霉素、亞葉酸鈣、鉑類

方法：靜脈給藥、口服給藥、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎插管化療（3~6月一次）注意：聯(lián)合用藥、查血象、防止副作用

放療、生物、免疫、基因預(yù)防：NSAIDs第27頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五2009年UICC、AJCC結(jié)直腸癌TNM分期

(第七版)第28頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)第29頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者，位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。

第30頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五第31頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期五

區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第32頁，共38頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)