小兒結(jié)核病課件

1概述據(jù)世界衛(wèi)生衛(wèi)生組織報(bào)告，結(jié)核病目前已躍居人類(lèi)頭號(hào)殺手。亞洲的肺結(jié)核發(fā)病率約占全世界結(jié)核病發(fā)病率的70%，我國(guó)肺結(jié)核的發(fā)病率居世界第二位。據(jù)2000年第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果估計(jì)，我國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患者約有450萬(wàn)人，占全球肺結(jié)核者總數(shù)的1/4

。其中痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者約有200萬(wàn)人，痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者約有150萬(wàn)人。每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病。

1概述據(jù)世界衛(wèi)生衛(wèi)生組織報(bào)告，結(jié)核病目前已躍居人類(lèi)頭號(hào)殺手。2一、病因病原體:結(jié)核桿菌屬分枝桿菌。對(duì)人有致病能力的主要為人型和牛型。特點(diǎn)：抗酸性，G＋桿菌；含結(jié)核蛋白，可使機(jī)體過(guò)敏。生長(zhǎng)緩慢，4－8周才出現(xiàn)菌落。不耐熱。細(xì)胞內(nèi)寄生菌，可被吞噬細(xì)胞吞噬而繼續(xù)繁殖。2一、病因病原體:結(jié)核桿菌屬分枝桿菌。對(duì)人有致病能力的主要為3二.流行病學(xué)1.傳染源2.傳播途徑3.易感人群3二.流行病學(xué)1.傳染源42.傳染途徑主要是呼吸道：其次是消化道：其他：經(jīng)皮膚、胎盤(pán)或吸入羊水感染者少見(jiàn)。42.傳染途徑主要是呼吸道：53.易感人群生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等是高發(fā)人群兒童發(fā)病與否主要取決于（1）結(jié)核菌的毒力及數(shù)量（2）機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱（3）遺傳因素53.易感人群生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后6三.發(fā)病機(jī)制6三.發(fā)病機(jī)制7結(jié)核桿菌機(jī)體T淋巴細(xì)胞病變局限（4－8周）致敏淋巴細(xì)胞郎罕氏細(xì)胞、結(jié)核結(jié)節(jié)

結(jié)核菌被巨噬細(xì)胞吞噬釋放淋巴因子(如IFN-）

單核細(xì)胞TB感染的病灶正常免疫反應(yīng)（血液循環(huán)）（肺，等）（細(xì)胞免疫反應(yīng)）

7結(jié)核桿菌機(jī)體T淋巴細(xì)胞8

異常免疫反應(yīng)（遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)）

肺原發(fā)病灶出現(xiàn)滲出性炎癥

大片炎癥甚至干酪樣壞死、全身中毒癥狀、皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及一過(guò)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎89四、診斷（一）病史1.中毒癥狀2.結(jié)核病接觸史3.接種史4.有無(wú)傳染病史5.無(wú)結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)9四、診斷（一）病史10

★（二）、結(jié)核菌素試驗(yàn)1.試驗(yàn)方法：2.判斷標(biāo)準(zhǔn)：取縱徑與橫徑的平均值硬結(jié)直徑＜5mm(-)5-9mm(+)10-19mm(++)>20mm(+++)除硬結(jié)外，還可見(jiàn)水皰、破潰、淋巴管炎等(++++)10★（二）、結(jié)核菌素試驗(yàn)1.試驗(yàn)方法：11

★3.臨床意義（1）.陽(yáng)性反應(yīng)①曾接種過(guò)卡介苗，人工免疫所致；②兒童無(wú)明顯臨床癥狀而呈一般陽(yáng)性反應(yīng)（＋－＋＋），表示受過(guò)結(jié)核感染，但不一定有活動(dòng)病灶。③

3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽(yáng)性反應(yīng)就多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。11★3.臨床意義（1）.陽(yáng)性反應(yīng)12④

結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性病。⑤

2年之內(nèi)由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)者，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)＜10mm增至>10mm，且增加的幅度為6mm以上時(shí)，表示新近有感染。12④結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性病。13（2）接種BCG后與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別

自然感染反應(yīng)強(qiáng)度較強(qiáng)硬結(jié)直徑>10-15mm硬結(jié)特征質(zhì)地較硬顏色深紅邊緣清楚持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)7-10d反應(yīng)時(shí)間若干年乃至終生。

接種卡介苗后較弱

5-9mm

質(zhì)地較軟顏色淺紅邊緣不整較短、2-3d3-5年內(nèi)逐漸消失13（2）接種BCG后與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別14（3）陰性反應(yīng)①

未受過(guò)結(jié)核感染。②已感染結(jié)核，但尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)（4－8周之內(nèi)）③機(jī)體免疫受抑制，出現(xiàn)假陰性反應(yīng)④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。14（3）陰性反應(yīng)①未受過(guò)結(jié)核感染。15（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查1.結(jié)核桿菌檢查：2.免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷3.血沉（四）結(jié)核病影像學(xué)診斷1.X線檢查

2.計(jì)算機(jī)斷層掃描3.磁共振影像（MRI）（五）其他輔助檢查15（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查1.結(jié)核桿菌檢查：16

原發(fā)性肺結(jié)核(primarypulmonarytuberculosis)16原發(fā)性肺結(jié)核(p17一、定義是結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，結(jié)核桿菌吸入肺部引起的特異性和非特異性組織反應(yīng)，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。17一、定義是結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，結(jié)核桿菌18二、病理肺部原發(fā)病灶多數(shù)位于右側(cè)，肺上葉底部和下葉的上部，近胸膜處。基本病變?yōu)闈B出、增殖、壞死。典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變。

18二、病理肺部原發(fā)病灶多數(shù)位于右側(cè)，肺上葉底部和下葉的上部19病理轉(zhuǎn)歸19病理轉(zhuǎn)歸20病理轉(zhuǎn)歸20病理轉(zhuǎn)歸21

★三、臨床表現(xiàn)1.結(jié)核中毒癥狀：低熱、食欲不振、消瘦、乏力、盜汗等。2.急性起病者可有高熱，持續(xù)2－3周（易與傷寒相混淆）。3.干咳和輕度呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀。4.肺門(mén)淋巴結(jié)腫大明顯時(shí)，嬰幼兒易產(chǎn)生壓迫癥狀；如：百日咳樣痙攣性咳嗽，喘鳴，肺氣腫、肺不張等。21★三、臨床表現(xiàn)1.結(jié)核中毒癥狀：低熱、食欲不振、消瘦、225.其他：皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑。6.體檢：全身淺表淋巴結(jié)輕或中度腫大，肺部聽(tīng)診多數(shù)無(wú)明顯體征，如果病灶周?chē)譂?rùn)范圍較大，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減低或有管狀呼吸音及干羅音。嬰幼兒可有肝輕度腫大。225.其他：皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑。23四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.結(jié)核菌素試驗(yàn)：（＋＋）以上等；2.X線檢查：23四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.結(jié)核菌素試驗(yàn)：（＋＋）以上等；24四、實(shí)驗(yàn)室檢查2.X線檢查：24四、實(shí)驗(yàn)室檢查2.X線檢查：25四、實(shí)驗(yàn)室檢查3.纖維支氣管鏡檢查：4.查結(jié)核桿菌：5.周?chē)螅?.免疫學(xué)及生物基因診斷：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）DNA探針：25四、實(shí)驗(yàn)室檢查3.纖維支氣管鏡檢查：26

★五、原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸1.免疫力強(qiáng)，治療合理、及時(shí)，病灶一般在治療3－6月后開(kāi)始吸收，持續(xù)一年以上者，2年內(nèi)完全吸收愈合，愈合方式主要為鈣化或硬結(jié)。2.年齡幼小、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下及未經(jīng)系統(tǒng)治療者，病灶可長(zhǎng)期殘留、潛伏。3.進(jìn)展、惡化、全身播散。26★五、原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸1.免疫力強(qiáng)，治療合理、及時(shí)，27六、診斷和鑒別診斷（1）陽(yáng)性接觸史（2）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性（3）結(jié)核中毒癥狀或各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)（4）X線檢查（5）培養(yǎng)、涂片、PCR等檢查結(jié)核菌（6）活體組織檢查。以上6項(xiàng)中3項(xiàng)陽(yáng)性可診斷結(jié)核病。X線檢查前應(yīng)與上感、流感，重者與傷寒、風(fēng)濕熱相鑒別。X線檢查后應(yīng)與肺炎、縱隔腫瘤相鑒別。27六、診斷和鑒別診斷（1）陽(yáng)性接觸史（2）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性28活動(dòng)性原發(fā)型結(jié)核的判斷標(biāo)準(zhǔn)1.有發(fā)熱及結(jié)核中毒癥狀者。2.排出物中找到結(jié)核菌。3.X線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。4.未種過(guò)卡介苗，＜3歲，尤其＜1歲的嬰兒，PPD20mm。5.血沉加快，無(wú)其他原因可解釋者。6.纖維支氣管鏡檢查。28活動(dòng)性原發(fā)型結(jié)核的判斷標(biāo)準(zhǔn)1.有發(fā)熱及結(jié)核中毒癥狀者29

★七、治療（一）一般治療1.注意合理的營(yíng)養(yǎng)和休息：2.改善居住環(huán)境：3.避免與開(kāi)放性結(jié)核病人接觸：4.避免各種傳染?。?.嚴(yán)重的結(jié)核病人，有發(fā)熱等中毒癥狀或身體衰弱者，應(yīng)臥床休息。29★七、治療（一）一般治療30（二）抗結(jié)核藥物治療（化療）治療原則：早期：早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療、不留后遺癥。聯(lián)合：選用有協(xié)同作用的藥、以防耐藥性產(chǎn)生。適量：可發(fā)揮最大限度的殺菌或抑菌作用，使病兒耐受。規(guī)律、全程：消滅頑固菌，防止惡化及復(fù)發(fā)。分段治療：強(qiáng)化階段、鞏固（繼續(xù)）階段。30（二）抗結(jié)核藥物治療（化療）治療原則：31一例感染非耐藥結(jié)核株的患者治療6個(gè)月的費(fèi)用僅約10美元，但MDR-TB（耐多藥結(jié)核?。┗颊卟坏委熤芷谘娱L(zhǎng)至2年左右，而且治療費(fèi)用少則500美元，多則逾6000美元。31一例感染非耐藥結(jié)核株的患者治療6個(gè)月的費(fèi)用僅約10美元，322.常用藥物（1）殺菌藥物：全效殺菌藥：INH（10~20mg/kg.d)，RFP(10~15mg/kg.d(450mg/d)。（2）半效殺菌藥：SM（20~30mg/kg.d)及吡嗪酰胺PZA(20~30mg/kg.d)。（3）抑菌藥物：乙胺丁醇（EMB15~20mg/kg.d），及乙硫異煙胺（ETH10～15mg/kg.d）。322.常用藥物（1）殺菌藥物：全效殺菌藥：INH（10~2332.常用藥物藥物劑量（mg/kg.d)給藥途徑主要副作用

異煙肼（INH）10～20（最大0.3/d）PO或IV肝毒性、末梢神經(jīng)炎過(guò)敏、皮疹和發(fā)熱利福平（RFP）10～15（最大0.45/d）PO肝毒性、惡心、嘔吐和流感綜合癥吡嗪酰胺（PZA）20～30（最大0.75/d）PO肝毒性、高尿酸血癥關(guān)節(jié)痛、過(guò)敏和發(fā)熱乙胺丁醇（EMB）15～25PO視神經(jīng)炎、皮疹鏈霉素(SM)20～30（最大0.75/d）IMVIII顱神經(jīng)損害、腎毒性、過(guò)敏、皮疹乙硫異煙胺（ETH）10～15PO胃腸道反應(yīng)、肝毒性、神經(jīng)毒、過(guò)敏、皮疹和發(fā)熱332.常用藥物藥物劑量（mg/kg.d)34抗結(jié)核藥物治療（化療）34抗結(jié)核藥物治療（化療）353.化療方案（1）標(biāo)準(zhǔn)療法：輕癥（無(wú)癥狀或癥狀不多的原發(fā)型結(jié)核）以異煙肼為主，配合RFP或EMB，療程9~12個(gè)月。（2）兩階段療法：用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核病、急性粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎。353.化療方案（1）標(biāo)準(zhǔn)療法：輕癥（無(wú)癥狀或癥狀不多的原36（3）短程療法：直接監(jiān)督下服藥與短程化療是WHO治愈結(jié)核病人的重要策略。作用機(jī)制；快速殺滅機(jī)體內(nèi)處于不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌群，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性，且病變吸收、消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少。

2HRZ／4HR（2個(gè)月INH、RFP、PZA／4個(gè)月INH、RFP）2SHRZ／4HR2EHRZ／4HR2HRA／4H3R3（／4個(gè)月每周3次INH、RFP），若無(wú)PZA則將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。36（3）短程療法：直接監(jiān)督下服藥與短程化療是WHO治愈結(jié)核37潛伏結(jié)核感染的治療：由結(jié)核桿菌感染引起，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或血清PPD-IgM抗體陽(yáng)性，或IgG抗體陽(yáng)性，而全身找不到結(jié)核病灶者稱(chēng)潛伏結(jié)核感染。宜用INH10mg/kg.d，總量<0.3g，如有結(jié)核中毒癥狀，可加用RFP治療，療程6-9個(gè)月。37潛伏結(jié)核感染的治療：由結(jié)核桿菌感染引起，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性38八、預(yù)防1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)。2.普及新生兒卡介苗的接種。禁忌癥：先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重的聯(lián)合免疫缺陷患者，急性傳染病的恢復(fù)期，注射局部有濕疹或患全身皮膚病者；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。38八、預(yù)防1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)。39八、預(yù)防3.預(yù)防性化療。適應(yīng)癥（1）密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)發(fā)性肺結(jié)核者；（2）3歲以內(nèi)未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者；（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者；（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性伴中毒癥狀者；39八、預(yù)防3.預(yù)防性化療。40八、預(yù)防（5）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒；（6）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需長(zhǎng)服用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。INH10mg/kg.d（總量<300mg/d），療程6～9月?；騃NH+RFP10mg/kg.d（總量<300mg/d）治療，療程3個(gè)月。40八、預(yù)防（5）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒；（41結(jié)核性腦膜炎tuberculousmeningitis41結(jié)核性腦膜炎tuberculousmeningitis42一、病因1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障功能差。2.免疫功能低下。3.原發(fā)結(jié)核時(shí)，機(jī)體高度過(guò)敏。42一、病因1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障功能差。43二、病理43二、病理44結(jié)核菌血行播散腦實(shí)質(zhì)結(jié)核瘤、干酪病灶破潰蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜充血、水腫、炎性滲出（上皮樣細(xì)胞、郎罕氏細(xì)胞、干酪壞死）腦脊液腦底池顱神經(jīng)（II、III、IV、VI、VII）結(jié)腦44結(jié)核菌血行播散腦實(shí)質(zhì)結(jié)核瘤、干酪病灶破潰蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦45結(jié)核菌腦血管急性動(dòng)脈炎栓塞性動(dòng)脈炎腦組織缺血、軟化偏癱腦實(shí)質(zhì)結(jié)核性腦膜腦炎腦室管膜炎室間孔狹窄腦室擴(kuò)張腦積水脊髓膜、脊髓及脊神經(jīng)根截癱、盆腔功能障礙45結(jié)核菌腦血管急性動(dòng)脈炎栓塞性動(dòng)脈炎腦組織缺血、軟化偏癱腦46病理分型漿液型：多為早期病例。腦底腦膜炎型：有腦膜刺激癥狀及顱神經(jīng)障礙。腦膜腦炎：腦膜和腦實(shí)質(zhì)均受累，腦血管變化明顯。脊髓型：腦脊液循環(huán)通路梗阻，腦脊液出現(xiàn)明顯的蛋白、細(xì)胞分離現(xiàn)象。46病理分型漿液型：多為早期病例。47

★三、臨床表現(xiàn)1.早期（前驅(qū)期）：1－2周，精神癥狀；（1）性情改變：精神淡漠、易怒、好哭；睡眠不安或易疲倦、嗜睡。（2）結(jié)核中毒癥狀：（3）輕度顱內(nèi)壓增高癥：反復(fù)嘔吐，年長(zhǎng)兒可訴頭痛，嬰兒可表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡。47★三、臨床表現(xiàn)1.早期（前驅(qū)期）：1－2周，精神癥狀；482.中期（腦膜刺激期）：1－2周（1）顱內(nèi)壓增高癥狀加重，頭痛加重，嘔吐加劇，嗜睡或驚厥。（2）腦膜刺激征明顯：頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性，嬰兒前囟膨隆，甚至顱縫分離。（3）顱神經(jīng)障礙：（4）眼底檢查：視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。（約占14％）482.中期（腦膜刺激期）：1－2周493.晚期（昏迷期）約1－3周癥狀逐漸加重，由意識(shí)朦朧、半昏迷而進(jìn)入完全昏迷。極度消瘦，舟狀腹，抽搐頻繁，角弓反張或去大腦強(qiáng)直、水鹽電解質(zhì)紊亂、腦疝。493.晚期（昏迷期）約1－3周癥狀逐漸加重，由意識(shí)朦朧、半50

★四、診斷（一）病史：結(jié)核患病史、接觸史、卡介苗接種史對(duì)小嬰兒診斷尤為重要。近期傳染病史等。（二）臨床表現(xiàn)：早期診斷對(duì)預(yù)后有決定性的作用。（三）腦脊液檢查：（1）常規(guī)：壓力增高，外觀無(wú)色透明或呈毛玻璃樣，靜置24小時(shí)后，有網(wǎng)狀薄膜形成。白細(xì)胞數(shù)多在50×106/L-500×106/L，分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主。（2）生化：糖量減少，氯化物降低，蛋白增高。50★四、診斷（一）病史：結(jié)核患病史、接觸史、卡介苗接種史512.其他檢查胸片X線檢查：約85％有改變，其中粟粒性結(jié)核占48％。腦CT掃描：對(duì)揭示病變，觀察療效和評(píng)價(jià)預(yù)后有價(jià)值。結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽(yáng)性對(duì)診斷有幫助，但結(jié)腦晚期可呈陰性反應(yīng)。512.其他檢查525253五、鑒別診斷（一）化膿性腦膜炎：化腦腦脊液外觀混濁，細(xì)胞數(shù)多>1000×106/L，分類(lèi)以中性細(xì)胞為主，涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。（二）隱球菌腦膜炎：腦脊液呈蛋白細(xì)胞分離，糖量顯著降低，墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體。（三）病毒性腦膜炎：腦脊液無(wú)色透明，白細(xì)胞50～200×106/L，以淋巴細(xì)胞居多，蛋白質(zhì)一般<1.0g/L，氯化物及糖正常。53五、鑒別診斷（一）化膿性腦膜炎：化腦腦脊液外觀混濁，細(xì)胞54

★六、治療（一）一般治療：（二）控制炎癥：（1）強(qiáng)化治療階段療程3－4個(gè)月，聯(lián)合使用INH、RFP、PZA、SM，INH15－25mg/kg.d,開(kāi)始治療1－2周內(nèi)，全日量的一半加入10%G.S中vi或推注，余量口服，病情好轉(zhuǎn)改為口服。（2）鞏固治療階段繼續(xù)用INH、RFP?？偗煶滩簧儆?2個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)6個(gè)月；RFP9－12個(gè)月。54★六、治療（一）一般治療：55（三）控制顱內(nèi)壓1.脫水劑：20％甘露醇0.5-1.0g/kg于30分鐘內(nèi)快速靜脈注入；4~6小時(shí)一次，腦疝時(shí)可加大劑量2g/kg。2-3天后逐漸減少次數(shù)，7-10天停用。2.利尿劑乙酰唑胺（diamox）一般于停用甘露醇前1－2天加用該藥，20－40mg/kg/d(<0.75g/d)根據(jù)顱內(nèi)壓的情況可服1-3月或更長(zhǎng)。55（三）控制顱內(nèi)壓1.脫水劑：20％甘露醇0.5-1.0g563.腎上腺皮質(zhì)激素能控制炎癥滲出、減少粘連，有利于腦脊液循環(huán)，強(qiáng)的松1－2mg／kg（30mg），1個(gè)月后減量，療程8－12周。4.側(cè)腦室穿刺引流：5.腰穿減壓鞘注藥：6.腦外科治療：用于阻塞性腦積水，經(jīng)側(cè)腦室穿刺治療無(wú)效，而腦脊液檢查已恢復(fù)正常，可做側(cè)腦室小腦延髓池分流術(shù)。563.腎上腺皮質(zhì)激素能控制炎癥滲出、減少粘連，有利于腦脊57（四）對(duì)癥治療1.退熱、鎮(zhèn)靜。2.糾正水、鹽電解質(zhì)紊亂：3.腦性失鹽綜合征；4.低鉀血癥；57（四）對(duì)癥治療1.退熱、鎮(zhèn)靜。58七、預(yù)后早期診斷、早期、徹底治療。病型：早期、漿液型預(yù)后最好，晚期、腦膜腦炎型預(yù)后最差；年齡：年齡越小，起病越急，進(jìn)展越快。病死率高。結(jié)核菌的耐藥菌株決定預(yù)后。58七、預(yù)后早期診斷、早期、徹底治療。59思考題怎樣判斷結(jié)核菌素試驗(yàn)。結(jié)核菌素試驗(yàn)的臨床意義？原發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有那些？原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸如何？如何治療原發(fā)性肺結(jié)核？結(jié)核性腦膜炎的典型臨床經(jīng)過(guò)及早期診斷要點(diǎn)是什么？如何治療結(jié)核性腦膜炎？59思考題怎樣判斷結(jié)核菌素試驗(yàn)。60概述據(jù)世界衛(wèi)生衛(wèi)生組織報(bào)告，結(jié)核病目前已躍居人類(lèi)頭號(hào)殺手。亞洲的肺結(jié)核發(fā)病率約占全世界結(jié)核病發(fā)病率的70%，我國(guó)肺結(jié)核的發(fā)病率居世界第二位。據(jù)2000年第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果估計(jì)，我國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患者約有450萬(wàn)人，占全球肺結(jié)核者總數(shù)的1/4

。其中痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者約有200萬(wàn)人，痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者約有150萬(wàn)人。每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病。

1概述據(jù)世界衛(wèi)生衛(wèi)生組織報(bào)告，結(jié)核病目前已躍居人類(lèi)頭號(hào)殺手。61一、病因病原體:結(jié)核桿菌屬分枝桿菌。對(duì)人有致病能力的主要為人型和牛型。特點(diǎn)：抗酸性，G＋桿菌；含結(jié)核蛋白，可使機(jī)體過(guò)敏。生長(zhǎng)緩慢，4－8周才出現(xiàn)菌落。不耐熱。細(xì)胞內(nèi)寄生菌，可被吞噬細(xì)胞吞噬而繼續(xù)繁殖。2一、病因病原體:結(jié)核桿菌屬分枝桿菌。對(duì)人有致病能力的主要為62二.流行病學(xué)1.傳染源2.傳播途徑3.易感人群3二.流行病學(xué)1.傳染源632.傳染途徑主要是呼吸道：其次是消化道：其他：經(jīng)皮膚、胎盤(pán)或吸入羊水感染者少見(jiàn)。42.傳染途徑主要是呼吸道：643.易感人群生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等是高發(fā)人群兒童發(fā)病與否主要取決于（1）結(jié)核菌的毒力及數(shù)量（2）機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱（3）遺傳因素53.易感人群生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后65三.發(fā)病機(jī)制6三.發(fā)病機(jī)制66結(jié)核桿菌機(jī)體T淋巴細(xì)胞病變局限（4－8周）致敏淋巴細(xì)胞郎罕氏細(xì)胞、結(jié)核結(jié)節(jié)

結(jié)核菌被巨噬細(xì)胞吞噬釋放淋巴因子(如IFN-）

單核細(xì)胞TB感染的病灶正常免疫反應(yīng)（血液循環(huán)）（肺，等）（細(xì)胞免疫反應(yīng)）

7結(jié)核桿菌機(jī)體T淋巴細(xì)胞67

異常免疫反應(yīng)（遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)）

肺原發(fā)病灶出現(xiàn)滲出性炎癥

大片炎癥甚至干酪樣壞死、全身中毒癥狀、皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及一過(guò)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎868四、診斷（一）病史1.中毒癥狀2.結(jié)核病接觸史3.接種史4.有無(wú)傳染病史5.無(wú)結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)9四、診斷（一）病史69

★（二）、結(jié)核菌素試驗(yàn)1.試驗(yàn)方法：2.判斷標(biāo)準(zhǔn)：取縱徑與橫徑的平均值硬結(jié)直徑＜5mm(-)5-9mm(+)10-19mm(++)>20mm(+++)除硬結(jié)外，還可見(jiàn)水皰、破潰、淋巴管炎等(++++)10★（二）、結(jié)核菌素試驗(yàn)1.試驗(yàn)方法：70

★3.臨床意義（1）.陽(yáng)性反應(yīng)①曾接種過(guò)卡介苗，人工免疫所致；②兒童無(wú)明顯臨床癥狀而呈一般陽(yáng)性反應(yīng)（＋－＋＋），表示受過(guò)結(jié)核感染，但不一定有活動(dòng)病灶。③

3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽(yáng)性反應(yīng)就多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。11★3.臨床意義（1）.陽(yáng)性反應(yīng)71④

結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性病。⑤

2年之內(nèi)由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)者，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)＜10mm增至>10mm，且增加的幅度為6mm以上時(shí)，表示新近有感染。12④結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性病。72（2）接種BCG后與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別

自然感染反應(yīng)強(qiáng)度較強(qiáng)硬結(jié)直徑>10-15mm硬結(jié)特征質(zhì)地較硬顏色深紅邊緣清楚持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)7-10d反應(yīng)時(shí)間若干年乃至終生。

接種卡介苗后較弱

5-9mm

質(zhì)地較軟顏色淺紅邊緣不整較短、2-3d3-5年內(nèi)逐漸消失13（2）接種BCG后與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別73（3）陰性反應(yīng)①

未受過(guò)結(jié)核感染。②已感染結(jié)核，但尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)（4－8周之內(nèi)）③機(jī)體免疫受抑制，出現(xiàn)假陰性反應(yīng)④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。14（3）陰性反應(yīng)①未受過(guò)結(jié)核感染。74（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查1.結(jié)核桿菌檢查：2.免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷3.血沉（四）結(jié)核病影像學(xué)診斷1.X線檢查

2.計(jì)算機(jī)斷層掃描3.磁共振影像（MRI）（五）其他輔助檢查15（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查1.結(jié)核桿菌檢查：75

原發(fā)性肺結(jié)核(primarypulmonarytuberculosis)16原發(fā)性肺結(jié)核(p76一、定義是結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，結(jié)核桿菌吸入肺部引起的特異性和非特異性組織反應(yīng)，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。17一、定義是結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，結(jié)核桿菌77二、病理肺部原發(fā)病灶多數(shù)位于右側(cè)，肺上葉底部和下葉的上部，近胸膜處?；静∽?yōu)闈B出、增殖、壞死。典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變。

18二、病理肺部原發(fā)病灶多數(shù)位于右側(cè)，肺上葉底部和下葉的上部78病理轉(zhuǎn)歸19病理轉(zhuǎn)歸79病理轉(zhuǎn)歸20病理轉(zhuǎn)歸80

★三、臨床表現(xiàn)1.結(jié)核中毒癥狀：低熱、食欲不振、消瘦、乏力、盜汗等。2.急性起病者可有高熱，持續(xù)2－3周（易與傷寒相混淆）。3.干咳和輕度呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀。4.肺門(mén)淋巴結(jié)腫大明顯時(shí)，嬰幼兒易產(chǎn)生壓迫癥狀；如：百日咳樣痙攣性咳嗽，喘鳴，肺氣腫、肺不張等。21★三、臨床表現(xiàn)1.結(jié)核中毒癥狀：低熱、食欲不振、消瘦、815.其他：皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑。6.體檢：全身淺表淋巴結(jié)輕或中度腫大，肺部聽(tīng)診多數(shù)無(wú)明顯體征，如果病灶周?chē)譂?rùn)范圍較大，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減低或有管狀呼吸音及干羅音。嬰幼兒可有肝輕度腫大。225.其他：皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑。82四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.結(jié)核菌素試驗(yàn)：（＋＋）以上等；2.X線檢查：23四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.結(jié)核菌素試驗(yàn)：（＋＋）以上等；83四、實(shí)驗(yàn)室檢查2.X線檢查：24四、實(shí)驗(yàn)室檢查2.X線檢查：84四、實(shí)驗(yàn)室檢查3.纖維支氣管鏡檢查：4.查結(jié)核桿菌：5.周?chē)螅?.免疫學(xué)及生物基因診斷：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）DNA探針：25四、實(shí)驗(yàn)室檢查3.纖維支氣管鏡檢查：85

★五、原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸1.免疫力強(qiáng)，治療合理、及時(shí)，病灶一般在治療3－6月后開(kāi)始吸收，持續(xù)一年以上者，2年內(nèi)完全吸收愈合，愈合方式主要為鈣化或硬結(jié)。2.年齡幼小、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下及未經(jīng)系統(tǒng)治療者，病灶可長(zhǎng)期殘留、潛伏。3.進(jìn)展、惡化、全身播散。26★五、原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸1.免疫力強(qiáng)，治療合理、及時(shí)，86六、診斷和鑒別診斷（1）陽(yáng)性接觸史（2）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性（3）結(jié)核中毒癥狀或各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)（4）X線檢查（5）培養(yǎng)、涂片、PCR等檢查結(jié)核菌（6）活體組織檢查。以上6項(xiàng)中3項(xiàng)陽(yáng)性可診斷結(jié)核病。X線檢查前應(yīng)與上感、流感，重者與傷寒、風(fēng)濕熱相鑒別。X線檢查后應(yīng)與肺炎、縱隔腫瘤相鑒別。27六、診斷和鑒別診斷（1）陽(yáng)性接觸史（2）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性87活動(dòng)性原發(fā)型結(jié)核的判斷標(biāo)準(zhǔn)1.有發(fā)熱及結(jié)核中毒癥狀者。2.排出物中找到結(jié)核菌。3.X線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。4.未種過(guò)卡介苗，＜3歲，尤其＜1歲的嬰兒，PPD20mm。5.血沉加快，無(wú)其他原因可解釋者。6.纖維支氣管鏡檢查。28活動(dòng)性原發(fā)型結(jié)核的判斷標(biāo)準(zhǔn)1.有發(fā)熱及結(jié)核中毒癥狀者88

★七、治療（一）一般治療1.注意合理的營(yíng)養(yǎng)和休息：2.改善居住環(huán)境：3.避免與開(kāi)放性結(jié)核病人接觸：4.避免各種傳染?。?.嚴(yán)重的結(jié)核病人，有發(fā)熱等中毒癥狀或身體衰弱者，應(yīng)臥床休息。29★七、治療（一）一般治療89（二）抗結(jié)核藥物治療（化療）治療原則：早期：早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療、不留后遺癥。聯(lián)合：選用有協(xié)同作用的藥、以防耐藥性產(chǎn)生。適量：可發(fā)揮最大限度的殺菌或抑菌作用，使病兒耐受。規(guī)律、全程：消滅頑固菌，防止惡化及復(fù)發(fā)。分段治療：強(qiáng)化階段、鞏固（繼續(xù)）階段。30（二）抗結(jié)核藥物治療（化療）治療原則：90一例感染非耐藥結(jié)核株的患者治療6個(gè)月的費(fèi)用僅約10美元，但MDR-TB（耐多藥結(jié)核?。┗颊卟坏委熤芷谘娱L(zhǎng)至2年左右，而且治療費(fèi)用少則500美元，多則逾6000美元。31一例感染非耐藥結(jié)核株的患者治療6個(gè)月的費(fèi)用僅約10美元，912.常用藥物（1）殺菌藥物：全效殺菌藥：INH（10~20mg/kg.d)，RFP(10~15mg/kg.d(450mg/d)。（2）半效殺菌藥：SM（20~30mg/kg.d)及吡嗪酰胺PZA(20~30mg/kg.d)。（3）抑菌藥物：乙胺丁醇（EMB15~20mg/kg.d），及乙硫異煙胺（ETH10～15mg/kg.d）。322.常用藥物（1）殺菌藥物：全效殺菌藥：INH（10~2922.常用藥物藥物劑量（mg/kg.d)給藥途徑主要副作用

異煙肼（INH）10～20（最大0.3/d）PO或IV肝毒性、末梢神經(jīng)炎過(guò)敏、皮疹和發(fā)熱利福平（RFP）10～15（最大0.45/d）PO肝毒性、惡心、嘔吐和流感綜合癥吡嗪酰胺（PZA）20～30（最大0.75/d）PO肝毒性、高尿酸血癥關(guān)節(jié)痛、過(guò)敏和發(fā)熱乙胺丁醇（EMB）15～25PO視神經(jīng)炎、皮疹鏈霉素(SM)20～30（最大0.75/d）IMVIII顱神經(jīng)損害、腎毒性、過(guò)敏、皮疹乙硫異煙胺（ETH）10～15PO胃腸道反應(yīng)、肝毒性、神經(jīng)毒、過(guò)敏、皮疹和發(fā)熱332.常用藥物藥物劑量（mg/kg.d)93抗結(jié)核藥物治療（化療）34抗結(jié)核藥物治療（化療）943.化療方案（1）標(biāo)準(zhǔn)療法：輕癥（無(wú)癥狀或癥狀不多的原發(fā)型結(jié)核）以異煙肼為主，配合RFP或EMB，療程9~12個(gè)月。（2）兩階段療法：用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核病、急性粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎。353.化療方案（1）標(biāo)準(zhǔn)療法：輕癥（無(wú)癥狀或癥狀不多的原95（3）短程療法：直接監(jiān)督下服藥與短程化療是WHO治愈結(jié)核病人的重要策略。作用機(jī)制；快速殺滅機(jī)體內(nèi)處于不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌群，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性，且病變吸收、消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少。

2HRZ／4HR（2個(gè)月INH、RFP、PZA／4個(gè)月INH、RFP）2SHRZ／4HR2EHRZ／4HR2HRA／4H3R3（／4個(gè)月每周3次INH、RFP），若無(wú)PZA則將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。36（3）短程療法：直接監(jiān)督下服藥與短程化療是WHO治愈結(jié)核96潛伏結(jié)核感染的治療：由結(jié)核桿菌感染引起，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或血清PPD-IgM抗體陽(yáng)性，或IgG抗體陽(yáng)性，而全身找不到結(jié)核病灶者稱(chēng)潛伏結(jié)核感染。宜用INH10mg/kg.d，總量<0.3g，如有結(jié)核中毒癥狀，可加用RFP治療，療程6-9個(gè)月。37潛伏結(jié)核感染的治療：由結(jié)核桿菌感染引起，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性97八、預(yù)防1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)。2.普及新生兒卡介苗的接種。禁忌癥：先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重的聯(lián)合免疫缺陷患者，急性傳染病的恢復(fù)期，注射局部有濕疹或患全身皮膚病者；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。38八、預(yù)防1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)。98八、預(yù)防3.預(yù)防性化療。適應(yīng)癥（1）密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)發(fā)性肺結(jié)核者；（2）3歲以內(nèi)未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者；（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者；（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性伴中毒癥狀者；39八、預(yù)防3.預(yù)防性化療。99八、預(yù)防（5）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒；（6）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需長(zhǎng)服用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。INH10mg/kg.d（總量<300mg/d），療程6～9月。或INH+RFP10mg/kg.d（總量<300mg/d）治療，療程3個(gè)月。40八、預(yù)防（5）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒；（100結(jié)核性腦膜炎tuberculousmeningitis41結(jié)核性腦膜炎tuberculousmeningitis101一、病因1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障功能差。2.免疫功能低下。3.原發(fā)結(jié)核時(shí)，機(jī)體高度過(guò)敏。42一、病因1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障功能差。102二、病理43二、病理103結(jié)核菌血行播散腦實(shí)質(zhì)結(jié)核瘤、干酪病灶破潰蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜充血、水腫、炎性滲出（上皮樣細(xì)胞、郎罕氏細(xì)胞、干酪壞死）腦脊液腦底池顱神經(jīng)（II、III、IV、VI、VII）結(jié)腦44結(jié)核菌血行播散腦實(shí)質(zhì)結(jié)核瘤、干酪病灶破潰蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦1