福爾利誘導(dǎo)及維持課件

百花齊放百家爭(zhēng)鳴

----福爾利用藥討論2011-7-10提綱五個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題（討論）福爾利定位及最優(yōu)麻醉方案總結(jié)五個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題1、誘導(dǎo)時(shí)：福爾利用于青壯年有優(yōu)勢(shì)嗎?2、誘導(dǎo)時(shí)：各種藥物的給予應(yīng)該遵循什么樣的原則？3、誘導(dǎo)時(shí)：福爾利常見(jiàn)的副反應(yīng)如何處理？4、維持時(shí)：血壓心率波動(dòng)大是福爾利本身的原因嗎？5、維持時(shí)：腎上腺皮質(zhì)抑制問(wèn)題如何？插管反射對(duì)人體的影響交感、腎上腺、兒茶酚胺系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血壓、心率升高。體液因子變化：花生四烯酸（AA）代謝、前列腺素E2(PGE2)分泌，影響顆粒細(xì)胞和免疫系統(tǒng)改變。血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)程度加重。TAX2/PGI2失衡與心肌缺血、心絞痛、心肌梗死密切相關(guān)。麻醉誘導(dǎo)時(shí)充分抑制插管反射非常重要臨床麻醉狀態(tài)意識(shí)消失，無(wú)知曉，無(wú)記憶。無(wú)痛對(duì)傷害性刺激引起的應(yīng)激有適度的抑制。肌肉松弛，以滿(mǎn)足手術(shù)需要。靜脈麻醉藥與傷害性反射大腦皮層依托咪酯異丙酚阿片類(lèi)阿片類(lèi)降壓藥肌松劑局麻藥阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥是抑制誘導(dǎo)時(shí)插管反射的主要藥物抑制插管反射的方法體液因子免疫系統(tǒng)芬太尼配合依托咪酯抑制插管發(fā)射的方法更具優(yōu)勢(shì)插管反射被充分抑制時(shí)，如果仍有血壓心率波動(dòng)？靜脈麻醉藥基本上對(duì)于患者的血壓心率有一定的影響，而這種影響常常與插管反射引起的血壓心率的反應(yīng)相減消或相加。此種抵消帶來(lái)的表面平衡或加強(qiáng)對(duì)患者的心臟是否有利？？因此。。。。。。在充分抑制插管反射的前提下，使用丙泊酚時(shí)必然會(huì)引起血壓下降臨床上使用丙泊酚誘導(dǎo)血壓的平穩(wěn)，很多情況往往是沒(méi)有充分抑制插管反射，其引起的血壓升高與丙泊酚引起的血壓下降抵消。因此。。。。。。福爾利對(duì)循環(huán)影響小，在充分抑制插管反射的前提下，不會(huì)引起血壓明顯波動(dòng)依托咪酯可以比較客觀地反映患者的血容量是否充足的狀態(tài)，傷害性反射是否被充分抑制這一點(diǎn)無(wú)論對(duì)于老年人，還是青壯年都是非常有利的，可以保護(hù)患者的心血管系統(tǒng)2005年9月，《米勒麻醉學(xué)》重新評(píng)價(jià)

---依托咪酯可以用于全麻誘導(dǎo)、維持和短小操作，其心血管穩(wěn)定性對(duì)于普通患者來(lái)說(shuō)也意味著麻醉更安全《默克藥物手冊(cè)》---對(duì)于全麻誘導(dǎo)和維持來(lái)說(shuō)，依托咪酯是更加安全的靜脈麻醉藥物《米勒麻醉學(xué)》對(duì)依托咪酯的評(píng)價(jià)第二個(gè)問(wèn)題誘導(dǎo)時(shí)各種藥物的給予應(yīng)該遵循什么樣的原則？臨床常見(jiàn)情況一、給藥順序：力月西-芬太尼-維庫(kù)溴銨-福爾利/丙泊酚力月西-芬太尼-福爾利-維庫(kù)溴銨力月西-芬太尼-維庫(kù)溴銨（１／４）-福爾利-維庫(kù)溴銨（３／４）力月西-維庫(kù)溴銨-福爾利-瑞芬力月西－芬太尼－福爾利－肌松藥二、給藥時(shí)間：不間斷給藥按各個(gè)藥物的起效時(shí)間給藥應(yīng)該按照藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，等到每種藥物充分起效，這樣才可以使肌松藥充分發(fā)揮肌松作用，這樣才可以使阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥充分發(fā)揮抑制傷害性刺激的作用同時(shí)要注意各個(gè)藥物的特點(diǎn)，例如清醒時(shí)肌松藥會(huì)使患者有瀕死感，因此保證患者在無(wú)意識(shí)狀態(tài)時(shí)達(dá)到肌松狀態(tài)阿片類(lèi)藥物起效時(shí)間阿片類(lèi)藥物多數(shù)存在血漿藥物濃度與峰效應(yīng)之間有一明顯的時(shí)間延遲。給予芬太尼、舒芬太尼等時(shí)，其充分起效發(fā)揮最大作用有一個(gè)時(shí)間延遲芬太尼100μg舒芬10μg阿芬1mg瑞芬10μg腦內(nèi)濃度達(dá)峰時(shí)間6分鐘5分鐘45秒鐘40秒鐘米勒麻醉學(xué)肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)單位（min）峰效應(yīng)時(shí)間臨床作用時(shí)間琥珀膽堿1-26.7-9羅庫(kù)溴銨1-2.336-73維庫(kù)溴銨3-3.541-44順式阿曲庫(kù)銨3.5-546-68米勒麻醉學(xué)第三個(gè)問(wèn)題福爾利誘導(dǎo)時(shí)常見(jiàn)的副反應(yīng)如何處理？肌顫誘導(dǎo)時(shí)血壓升高注射痛肌痙攣肌痙攣、肌震顫及不自主肌肉運(yùn)動(dòng)50%-80%機(jī)制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一種釋放現(xiàn)象大腦皮質(zhì)抑制，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（椎體外系）脫抑制競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)源性多巴胺受體，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后幾乎無(wú)肌陣攣發(fā)生

JournalofClinicalAnesthesia(2006)18,83–86誘導(dǎo)中血壓升高的部分原因麻醉因素：一，全麻誘導(dǎo)氣管插管操作。二，麻醉中缺氧和CO2蓄積

患者自身因素：一，甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤的病人，麻醉后出現(xiàn)難以控制的血壓升高。二，術(shù)前精神極度緊張，血壓可極度升高。三，患者本身有各種高血壓，病史長(zhǎng)，難于控制其他因素福爾利與鎮(zhèn)痛藥配伍誘導(dǎo)時(shí)

血壓升高??因福爾利對(duì)循環(huán)影響很小，因此誘導(dǎo)時(shí)的血壓升高往往是插管反射沒(méi)有充分抑制引起的芬太尼的劑量用夠，并等其充分起效再插管，基本上可以避免插管反射引起的血壓升高如果是其他原因引起的血壓波動(dòng)，需要做相應(yīng)的處理注射點(diǎn)痛發(fā)生率低丙泊酚組注射點(diǎn)疼痛和淺表性靜脈炎的發(fā)生率都高于依托咪酯組（P=0.000和P=0.001）----國(guó)產(chǎn)依托咪酯乳劑（福爾利）的臨床研究匯報(bào)第四個(gè)問(wèn)題使用福爾利進(jìn)行維持血壓心率波動(dòng)較大是福爾利本身的原因嗎？麻醉過(guò)程中血壓升高的部分原因麻醉中缺氧和CO2蓄積顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉或刺激第5，9，10腦神經(jīng)。脾切除手術(shù)擠壓脾引起循環(huán)血量增多。嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中探查腫瘤時(shí)猛升到危險(xiǎn)水平甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤的病人，麻醉后出現(xiàn)難以控制的血壓升高。手術(shù)刺激某些部位可以引起血壓升高患者本身有各種高血壓，難于控制CO2蓄積可以引起血壓升高麻醉偏淺其他原因依托咪酯與丙泊酚鎮(zhèn)靜效價(jià)對(duì)比現(xiàn)代麻醉學(xué)，第3版，P481-488

福爾利的鎮(zhèn)靜效價(jià)高，決定其較小劑量即可滿(mǎn)足鎮(zhèn)靜的需要，但其完全沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，是一個(gè)純粹的鎮(zhèn)靜藥物因此與鎮(zhèn)痛藥配伍時(shí)，需要適當(dāng)加大鎮(zhèn)痛藥的劑量使用丙泊酚的用藥配伍劑量來(lái)使用福爾利，必然會(huì)發(fā)生一系列不良反應(yīng)依托咪酯在維持應(yīng)用中的注意事項(xiàng)依托咪酯完全沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，因此血壓心率升高時(shí)：術(shù)中血壓波動(dòng)，首先應(yīng)考慮鎮(zhèn)痛不足，增加鎮(zhèn)痛藥的劑量如果血壓、心率仍然較高，應(yīng)考慮其他原因，并做相應(yīng)處理。第五個(gè)問(wèn)題腎上腺皮質(zhì)功能抑制問(wèn)題腎上腺皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)理論人體正常腎上腺皮質(zhì)激素水平范圍為55~635nmol/L，晝夜波動(dòng)跨度范圍在200%以上依托咪酯3小時(shí)以?xún)?nèi)維持

皮質(zhì)醇水平在生理范圍之內(nèi)華西醫(yī)大“依托咪酯全身麻醉維持對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能影響是否造成不良后果的雙盲對(duì)照研究”短暫腎上腺皮質(zhì)功能抑制

不增加死亡率AnnEmergMed.2010;56(2):105-13總結(jié)1、福爾利在全麻誘導(dǎo)和維持的定位2、福爾利的最優(yōu)麻醉方案誘導(dǎo)定位：全麻誘導(dǎo)的首選用藥維持定位：全麻維持的新選擇福爾利是全麻維持的新選擇心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者老年患者優(yōu)勢(shì)更優(yōu)化的誘導(dǎo)用藥方案推薦5插管前5min咪唑安定0.05mg/kg,推薦劑量為3mg4預(yù)注維庫(kù)溴銨總量(0.1mg/kg)的1/44、3插管前4min芬太尼4ug/kg（分兩次推注）,推薦劑量為0.2-0.3mg

或者插管前5min舒芬0.4ug/kg（分兩次推注）,推薦劑量為20-25ug1插管前1min依托咪酯0.4mg/kg(1min注完)，推薦劑量為