留守兒童基本情況登記卡

留守兒童基本情況登記卡留守兒童基本情況登記卡留守兒童基本情況登記卡xxx公司留守兒童基本情況登記卡文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報(bào)單位：填報(bào)日期：留守兒童個(gè)人基本情況姓名性別民族出生日期公民身份證號(hào)碼是否登記戶口戶籍所在地現(xiàn)居住地址身體情況健康（）殘疾（）患?。ǎ埣差?lèi)別及等級(jí)患病類(lèi)型是否學(xué)校寄宿就學(xué)情況幼兒園（）未入園（）；小學(xué)（）初中（）高中（）中職（）；輟學(xué)（）；不在學(xué)（）家庭情況出生日期祖母姓名出生日期出生日期外祖母姓名出生日期出生日期聯(lián)系電話出生日期當(dāng)前務(wù)工地點(diǎn)聯(lián)系電話父親公民身份證號(hào)碼母親身份證號(hào)碼實(shí)際監(jiān)護(hù)情況是（）否（）是（）否（）無(wú)監(jiān)護(hù)能力父親（）母親（）是（）否（）公民身份證號(hào)碼居住地址監(jiān)護(hù)類(lèi)型無(wú)人監(jiān)護(hù)（）父或母無(wú)監(jiān)護(hù)能力（）受委托監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力不足（）監(jiān)護(hù)情況一般（）監(jiān)護(hù)情況較好（）家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源打工收入（）種養(yǎng)殖業(yè)（）政府救助（）親朋接濟(jì)（）其他（）以上選項(xiàng)可多選（）救助幫扶情況享受低保（）臨時(shí)救助（）醫(yī)療救助（）住房救助（）其他救助（）以上選項(xiàng)可多選（）單位負(fù)責(zé)人（簽名）：復(fù)核人（簽名）：填表人（簽名）：注：1.農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務(wù)工或一方外出務(wù)工另一方無(wú)監(jiān)護(hù)能力，無(wú)法與父母正常共同生活的不滿十六周歲農(nóng)村戶籍未成年人。2.不滿十六周歲農(nóng)村留守兒童年齡計(jì)算時(shí)間截至2016男7月31日。各年齡段農(nóng)村留守兒童安排查時(shí)實(shí)際年齡劃分和填報(bào)：選擇項(xiàng)目（)中劃“√”；3.患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應(yīng)填報(bào)內(nèi)容中劃“一”5.贍養(yǎng)情況評(píng)估：①較好：委托監(jiān)護(hù)人較好履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；②一般：委托監(jiān)護(hù)人能基本履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展等方面基本得到基本保障，但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當(dāng)?shù)惹闆r的潛在風(fēng)險(xiǎn)。③差：無(wú)人監(jiān)護(hù)、父母一方外出務(wù)工另一方無(wú)監(jiān)護(hù)能力監(jiān)護(hù)教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已經(jīng)出現(xiàn)行為偏差、心理失當(dāng)、綴學(xué)、外出流浪乞討等非正常情況。6、綴學(xué)：義務(wù)教育階段綴學(xué)的農(nóng)村留守兒童；不在學(xué)：14歲至16歲未在學(xué)的農(nóng)村留守兒童。7、父母外出務(wù)工地點(diǎn)