輸血前評(píng)估、輸血申請管理及輸血評(píng)價(jià)的定義課件

輸血前評(píng)估、輸血申請管理及輸血評(píng)價(jià)的定義畢節(jié)市中醫(yī)院輸血科趙秀麗2012年6月20日輸血前評(píng)估【目的】為規(guī)范臨床醫(yī)生輸血前對(duì)患者的評(píng)估，確保在正確的時(shí)間將正確的血液輸注給正確的患者。通俗的說：輸血前評(píng)估就是醫(yī)生對(duì)患者輸血治療的利弊進(jìn)行權(quán)衡。【適用范圍】醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師在輸血前對(duì)患者的評(píng)估。輸血前評(píng)估【原則】世界衛(wèi)生組織對(duì)合理用血的定義：輸注安全的血液制品，僅用于治療可能導(dǎo)致病人死亡會(huì)引起患者處于嚴(yán)重情況卻無有效預(yù)防和治療方法的疾病。輸血前評(píng)估要堅(jiān)持趨利避害的原則，即只有當(dāng)輸血對(duì)患者的好處大于所冒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才進(jìn)行輸注。醫(yī)學(xué)是有局限性的，醫(yī)學(xué)更不是萬能的，在當(dāng)前公正輿論抹黑醫(yī)院、醫(yī)患信任危機(jī)的情況下，我們的醫(yī)生必須增強(qiáng)自我保護(hù)、自我救贖的意識(shí)。具體到輸血而言，原則是：該輸?shù)难杭皶r(shí)輸，無適應(yīng)癥的血液絕不輸，可輸可不輸?shù)难罕M量不輸。輸血前評(píng)估【管理程序】評(píng)估輸血的必要性需要綜合分析諸多因素和臨床特征。血紅蛋白（Hb）和血細(xì)胞比容(Hct)值最客觀，但不是決定輸血的最后指標(biāo)。貧血原因（急性失血、慢性貧血或溶血）、患者心肺功能和組織供氧情況、患者對(duì)貧血的耐受力等因素對(duì)判斷是否輸血更有價(jià)值。在決定輸血前，臨床醫(yī)師應(yīng)問自己下列10個(gè)問題：輸血前評(píng)估【管理程序】1、輸血的目的是什么？輸血的目的通常只有兩個(gè)：1增加血液的攜氧能力；2糾正凝血功能異常。除了這兩個(gè)目的之外的輸血，即應(yīng)是視為不合理輸血。2、能否減少失血或解出病因，以降低患者的輸血需求？輸血只是對(duì)癥治療措施，及僅僅是指標(biāo)的手段，關(guān)鍵是找出原因并及時(shí)解除才是治療的根本，病因治療比輸血更重要。3、是否應(yīng)先給予其他治療？急性失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前不應(yīng)輸注紅細(xì)胞，而要選擇無細(xì)胞的復(fù)蘇液-晶體或膠體液。輸注血漿也要謹(jǐn)慎，已有大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，人造膠體溶液作為容量擴(kuò)張劑比血漿更為安全經(jīng)濟(jì)，而且沒有感染和引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)。輸血前評(píng)估【管理程序】4、該患者是否具有輸血的臨床指征及實(shí)驗(yàn)室指征？臨床表現(xiàn)是決定輸血與否最重要的因素。實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)：輸紅細(xì)胞參考血紅蛋白（Hb）和血細(xì)胞比容(Hct)，輸血小板注意血小板數(shù)，輸血漿參考凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原等。5、輸血傳播艾滋病、肝炎和梅毒等疾病的風(fēng)險(xiǎn)如何？由于“窗口期”的存在和檢測項(xiàng)目的局限等因素，臨床輸血傳播艾滋病、肝炎和梅毒等疾病的風(fēng)險(xiǎn)盡管很低，但不存在“零風(fēng)險(xiǎn)”，所以輸血知情同意是不可缺的。6、給該患者輸血是否利大于弊？對(duì)患者而言，輸血是要冒風(fēng)險(xiǎn)的，醫(yī)師必須對(duì)輸血治療的利弊進(jìn)行權(quán)衡評(píng)價(jià)，堅(jiān)持趨利避害的原則，即只有當(dāng)輸血利大于弊時(shí)才能選擇進(jìn)行輸血。只要可能，要選用藥物替代輸血治療，最大限度減少不必要的輸血。輸血前評(píng)估【管理程序】7、當(dāng)無法及時(shí)獲得血液時(shí)，有何其他治療措施？輸血的目的通常只有兩個(gè)：增加血液的攜氧能力和糾正凝血功能異常。在特定的情況下，輸血治療的確是無可替代的，當(dāng)無法及時(shí)獲得血液時(shí)，應(yīng)在綜合救治的同時(shí)大力開展血液保護(hù)，盡量做到少出血或進(jìn)行自體血回收，爭取救治的時(shí)間。如急性失血可能導(dǎo)致血容量急劇降低和急性貧血。雖然血容量不足和貧血都會(huì)影響機(jī)體氧輸送，但兩者的影響是不一樣的。出現(xiàn)急性等容行貧血時(shí)，機(jī)體的代償能力可充分發(fā)揮，使氧供增加。因此，急性失血導(dǎo)致血容量不足時(shí)，應(yīng)首先補(bǔ)充足夠液體，包括晶體液和膠體液，盡快糾正失血造成的血容量不足。8、是否具有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)輸血患者，并能在發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)迅速處理？輸血是一種特殊的救治措施，合理輸血能夠救命，不合理輸血反增添患者不必要的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師結(jié)合病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行輸血評(píng)估，并負(fù)責(zé)患者的輸血監(jiān)護(hù)，以便發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)迅速處理。表1輸血評(píng)估內(nèi)容及項(xiàng)目評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容失血外出血內(nèi)出血——非創(chuàng)傷性：如胃潰瘍、脈管曲張、異位妊娠、產(chǎn)前出血、子宮破裂等內(nèi)出血——?jiǎng)?chuàng)傷性：如胸、脾、骨盆、股骨等損傷出血等溶血瘧疾、敗血癥、DIC、G6PT缺乏等心肺情況和組織供氧脈率、血壓、呼吸頻率、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間外周脈搏、肢體溫度、呼吸困難、心率衰竭、心絞痛、知覺水平、排尿量等貧血的評(píng)估臨床：舌、手掌、眼、指甲等實(shí)驗(yàn)室：Hb或Hct、凝血因子情況患者對(duì)失血和或貧血的耐受力年齡其他臨床疾?。鹤影B前期毒血癥、腎衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等預(yù)期需要輸血是否預(yù)期做外科手術(shù)或麻醉、出血是否繼續(xù)、停止或再發(fā)生、溶血是否正在繼續(xù)發(fā)生輸血前評(píng)估【輸血指征】一、紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。急性失血：1血紅蛋白＞100g/L不必輸注；2血紅蛋白＜70g/L考慮輸注；3血紅蛋白在70-100g/L之間，可根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。慢性貧血：1Hb＜60g/L并有明顯貧血癥狀者，可考慮輸注；2貧血嚴(yán)重，雖癥狀不明顯，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦，可考慮輸注。不合理應(yīng)用：1急性失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前就輸紅細(xì)胞；2Hb＞100g/L輸注紅細(xì)胞；3失血量＜20%血容量輸注紅細(xì)胞；4慢性貧血病因未查明，Hb＞60g/L無明顯貧血癥狀輸注紅細(xì)胞。二、血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。（1）內(nèi)科：1血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，一般不需要輸注；2血小板計(jì)數(shù)在（10-50）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)出血情況決定；3血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L，應(yīng)立即輸注。（2）外科：1血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，不需要輸注；2血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸；3血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；4如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。（3）不合理應(yīng)用：1血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，不需要輸注；2血小板計(jì)數(shù)在（50-100）×109/L之間無明顯出血輸注血小板。輸血申請管理

【目的】為規(guī)范臨床輸血申請，保證臨床輸血安全、合理、有效?！具m用范圍】醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室的輸血申請及輸血科（血庫）對(duì)輸血申請單的管理?！韭氊?zé)】經(jīng)治醫(yī)師：提出輸血申請，填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名。輸血科（血庫）工作人員：對(duì)輸血申請單進(jìn)行審核。輸血申請管理【管理程序】常規(guī)輸血：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其親屬說明輸血目的、可能的替代方法（如自體輸血）、選擇的血液品種、輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或其親屬同意，并簽署《輸血治療同意書》，入病歷。無自主意識(shí)患者且無親屬簽字的緊急輸血，以挽救患者生命為原則，決定輸血治療方案，報(bào)業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)后實(shí)施，備案并記入病歷。經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。要求項(xiàng)目填寫完整，字跡清晰，準(zhǔn)確提供如下信息：患者姓名、年齡、性別、床號(hào)、病案號(hào)、科別。診斷、輸血目的、申請的血液品種、輸血日期和時(shí)間?；颊叩难汀⑤斞?、輸血反應(yīng)史、妊娠史。《臨床輸血申請單》連同受血者標(biāo)本，由醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的授權(quán)人員，于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。輸血申請管理【管理程序】輸血科（血庫）工作人員審核《臨床輸血申請單》：輸血科（血庫）應(yīng)對(duì)《臨床輸血申請單》中受血者個(gè)人信息、血型、臨床診斷、輸血指征和目的等進(jìn)行審核。發(fā)現(xiàn)填寫內(nèi)容不正確、不完整，應(yīng)立即通知臨床科室補(bǔ)充或者重新填寫。輸血科（血庫）應(yīng)審核輸血申請是否合理，符合輸血指征方可按《臨床輸血申請單》備血和發(fā)血；不符合輸血指征者，應(yīng)根據(jù)《臨床輸血自詢服務(wù)管理程序》提出合理化建議供經(jīng)治醫(yī)師參考。輸血申請管理【特殊情況的輸血申請】擇期手術(shù)的輸血申請

(1)一些較大的手術(shù)需要備血,但備的血未必都需要輸注,沒有必要為全部備的血進(jìn)行交叉配血試驗(yàn).這樣做既節(jié)約時(shí)間,又節(jié)約血標(biāo)本(采供血機(jī)構(gòu)提供的獻(xiàn)血者血標(biāo)本的量是有限的)。（2）常規(guī)開展外科手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定擇期手術(shù)患者備血方案，該方案可以通過回顧性分析過去至少6個(gè)月的血液申請情況，編制一覽表，內(nèi)容包括手術(shù)類型、備血單位數(shù)、施行配合性試驗(yàn)的單位數(shù)，實(shí)際輸注單位數(shù)、用血百分比等。根據(jù)用血百分比確定配血單位數(shù)。（3）用血百分比小于30%的手術(shù)支做血型鑒定和紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選，不做交叉配血試驗(yàn)。（4）備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會(huì)診，由科室主任或負(fù)責(zé)人簽名后報(bào)業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)。（5）對(duì)擇期手術(shù)用血，應(yīng)至少在術(shù)前一天向輸血科（血庫）遞交申請。若申請少量血（50毫升或100毫升）、大量輸血（超過2000毫升）、保存期短的血（7天內(nèi)）、特殊血液品種如RhD陰性血或冰凍紅細(xì)胞，至少于輸血前2~3天報(bào)送輸血科（血庫），以便向采供血機(jī)構(gòu)預(yù)約。輸血申請管理【特殊情況的輸血申請】緊急情況下的血液申請患者急性失血達(dá)自身血容量的40%以上；（2）患者已呈失血性休克狀態(tài)；（3）突發(fā)無法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等），為贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間必須施行緊急輸血。如ABO和RhD血型的同型血液不能滿足臨床需求，執(zhí)行《緊急非同型血液輸注管理規(guī)程》，申請非同型相容性血液。RhD陰性及其他稀有血型的血液申請，執(zhí)行《RhD陰性及其他稀有血型的血液輸注管理規(guī)程》。超過2000毫升的輸血，經(jīng)治醫(yī)師在搶救患者結(jié)束后按要求補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。輸血評(píng)價(jià)的定義輸血前后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血液檢測數(shù)據(jù)、適應(yīng)癥和輸血利弊比較，對(duì)其作出是否進(jìn)行輸血治療的評(píng)估。指導(dǎo)臨床醫(yī)師科學(xué)合理用血：杜絕人情血、安慰血、營養(yǎng)血；規(guī)范有關(guān)人員的從業(yè)行為根據(jù)患者病情實(shí)時(shí)制定輸血方案；動(dòng)態(tài)監(jiān)測受血者的輸血療效。輸血評(píng)價(jià)的定義決定輸血前應(yīng)權(quán)衡利弊如果患者是你的家人，你會(huì)輸嗎？輸血評(píng)價(jià)需要臨床、輸血科、輔助科室及患者和家屬等多方配合。輸血評(píng)價(jià)基礎(chǔ)：合理用血。合理用血的定義：患者病情垂危，且采用其他方法未能有效預(yù)防或治療時(shí)，才給予輸注安全血液和血液制品。輸血三句話：可輸可不輸?shù)模惠?；可多輸可少輸?shù)模佥?；能用成分血的，不輸全血。輸血評(píng)價(jià)的定義外科評(píng)價(jià)Hb﹤70g/L或Hct﹤0.22，擴(kuò)容后病情穩(wěn)定；Hb在70-80g/L、擇期手術(shù)術(shù)前輸血；Hb在70-100g/L，伴有：急性大失血（50%血容量/3小時(shí)、150毫升/分鐘）;傷口創(chuàng)面伴持續(xù)性出血、DIC;心肺代償功能不良（冠心病/呼吸機(jī)/>65歲）；嚴(yán)重缺氧（持續(xù)昏迷，難以糾正的休克）；代償率增高（高熱、嚴(yán)重感染）。輸血評(píng)價(jià)的定義內(nèi)科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、Hb﹤60g/L或Hct﹤0.20，慢性貧血患者；2、Hb﹤70g/L或Hct﹤0.22，急性出血患者；3、Hb在70-100g/L，伴有：心肺代償功能不良（冠心病/呼吸機(jī)>70歲）;代償率增高（高熱、嚴(yán)重感染）;嚴(yán)重缺氧（昏迷、各種休克）；消化道活動(dòng)性出血。輸血評(píng)價(jià)的定義輸血治療前醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)的內(nèi)容：患者血紅蛋白水平、臨床癥狀、病情惡化、預(yù)防病人死亡等都是決定輸血的因素。血常規(guī)1、（RBC、Hb、Hct、PLT）2、ABO血型、RhD血型3、輸血四項(xiàng)(HbsAg、HCV、HIV、TP)4、凝血功能檢測(PT、APTT、Fg、TT)生化指標(biāo)：肝、腎功能、血?dú)夥治鰷y定失血量、失血速度、控制出血的能力、出血所致后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥）生命體征代償功能體液出入量手術(shù)類型和范圍輸血評(píng)價(jià)的定義患者臨床失血量的評(píng)估1、脈率：脈率增快至90-110次/分鐘，估計(jì)出血量為血容量的20%；超過120次/分鐘，則失血量在20%以上；2、血壓：收縮壓降至100mmHg，出血量為血容量的20%；降至90mmHg，出血量為血容量的30%；收縮壓降至60mmHg，出血量為血容量的40%以上。3、Hct：降至0.30，出血量為血容量的20%；降至0.30以下，出血量超過血容量的30%。按每輸1個(gè)單位血紅蛋白上升5g/L估算。輸血評(píng)