口服降糖藥治療及進(jìn)展課件

糖尿病口服降糖藥治療進(jìn)展

個體化治療及安全性糖尿病口服降糖藥治療進(jìn)展

個體化治療及安全性1糖尿病指南更新及變遷1降糖藥的發(fā)展及作用靶點(diǎn)22型糖尿病的個體化治療及藥物的合理應(yīng)用主要內(nèi)容33糖尿病指南更新及變遷1降糖藥的發(fā)展及作用靶點(diǎn)22型糖尿病的個22型糖尿病的病理生理學(xué)

對臨床管理的影響糖尿病的病理生理學(xué)和疾病管理歷史沿革:對診療指南的影響1血糖控制和相關(guān)并發(fā)癥1-3認(rèn)為血糖越低越好1,2,4探討最佳治療方案5探討最佳治療時機(jī)4,5針對合并癥的治療5平衡安全性和獲益51980s-2000s:

嚴(yán)格控制血糖和治療創(chuàng)新的時代2013及以后:

再探索治療安全性和個體化治療的時代1.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.2.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405-12.3.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72;4.InternationalDiabetesFederation(IDF).Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.5.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-S63.支持標(biāo)準(zhǔn)化診療指南的應(yīng)用2型糖尿病的病理生理學(xué)

對臨床管理的影響糖尿病的病理生理學(xué)和32005200720082010IDFADA/EASDCDSCDSADA/EASD強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療、個體化治療指南更新：從強(qiáng)化治療到個體化治療2012IDFADA/EASD2005200720082010IDFCDSCDSADA/E4二線并列選擇2012年ADA/EASD的2型糖尿病血糖管理聯(lián)合立場聲明InzucchiSEetal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96.二線并列選擇2012年ADA/EASD的2型糖尿病血糖管理聯(lián)5一線選擇AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm,EndocrPract.2013;19(No.2)Copyright?2013AACE2013

AACE血糖控制路徑DPP-4抑制劑成為一線選擇一線選擇AACEComprehensiveDiabete62022/11/17CDS2010與2013指南治療路徑比較2013版指南內(nèi)容2010版指南內(nèi)容二線備選二線2022/11/10CDS2010與2013指南治療路徑比較7糖尿病指南更新及變遷1降糖藥的發(fā)展及作用靶點(diǎn)22型糖尿病的個體化治療及藥物的合理應(yīng)用主要內(nèi)容33糖尿病指南更新及變遷1降糖藥的發(fā)展及作用靶點(diǎn)22型糖尿病的8

口服降糖藥治療高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個主要病理生理改變---胰島素抵抗和胰島素分泌受損口服降糖藥治療高血糖的藥物治療多9

口服降糖藥治療糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動治療是控制２型糖尿病高血糖的基本措施在飲食和運(yùn)動不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時應(yīng)及時采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療口服降糖藥治療糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治10

口服降糖藥治療

２型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病。在２型糖尿病的自然病程中，胰島β細(xì)胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著２型糖尿病病程的進(jìn)展，對外源性的血糖控制手段的依賴逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖藥（胰島素、ＧＬＰ-１受體激動劑）的聯(lián)合治療?？诜堤撬幹委煟残吞悄?12型糖尿病患者中，僅有15%-30%的患者發(fā)病開始時單純飲食運(yùn)動療法可達(dá)到滿意的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。但是，1年后，這部分中多半的患者血糖逐漸升高，必須在飲食療法的基礎(chǔ)加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意。因此，這意味著在2型糖尿病發(fā)病1年后，90%以上的患者必須使用口服降糖藥。

口服降糖藥對糖尿病治療的意義現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社.2000.122型糖尿病患者中，僅有15%-30%的患者發(fā)病開始時單純飲食12降糖治療:(美國國內(nèi)批準(zhǔn)的藥物)

糖尿病治療藥物學(xué)上的里程碑1982-51995200119221950’s19962003磺脲類人胰島素賴脯胰島素格列奈類-AGI甘精胰島素動物胰島素格列酮類門冬胰島素2005艾塞鈉肽普蘭林肽地特胰島素二甲雙胍200720092013吸入式胰島素西格列汀沙格列汀考來維侖利拉魯肽溴隱亭降糖治療組織效應(yīng)多組織利格列汀EQWDataderivedfrom/drug-information/fda-approvals/drug-areas.aspxSGLT2降糖治療:(美國國內(nèi)批準(zhǔn)的藥物)

糖尿病治療藥物學(xué)上的里13餐后高血糖的治療選擇（按成因分類）餐后高血糖成因治療類別主要藥物食物來源進(jìn)食速度太快減慢進(jìn)食速度非藥物治療升糖指數(shù)高改變食物原料；粗糧改變烹飪方法；粗制改變進(jìn)食習(xí)慣：先吃（帶葉）蔬菜，后吃主食食物熱量配比不合適改變合適的碳水化合物-脂肪-蛋白質(zhì)的食物比例進(jìn)食總量過大控制總熱量進(jìn)食速度過快α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等碳水化合物比例大胰島素抵抗肝糖輸出增加雙胍類二甲雙胍外周組織葡萄糖攝取不足噻唑烷二酮類吡格列酮胰島素不足內(nèi)源性胰島素磺脲類格列奈類格列奇特、格列美脲等瑞格列奈外源性胰島素短效/超短效胰島素正規(guī)人胰島素速效胰島素類似物（谷賴-賴脯-門冬胰島素）GLP-1分泌不足或作用不足腸促胰素不足GLP-1受體激動劑/類似物艾塞那肽、利那魯肽等DPP-IV二肽酶抑制劑西格列汀、阿格列汀等餐后高血糖的治療選擇（按成因分類）餐后高血糖成因治療類別主要142型糖尿病口服降糖藥物的作用靶點(diǎn)AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.15α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生格列奈類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加DPP-4抑制劑選擇性抑制DPP-4，可以升高內(nèi)源性GLP-1和GIP的水平SGLT2抑制劑抑制葡萄糖重吸收，增加尿糖排出2型糖尿病口服降糖藥物的作用靶點(diǎn)AdaptedfromC15雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍16雙胍類藥物其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率降低體重不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）雙胍類藥物其他作用：17雙胍類藥物注意事項(xiàng)與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用

腎功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L（１.５ｍｇ／ｄｌ）女性>124umol/L（１.４ｍｇ／ｄｌ）

或腎小球?yàn)V過率<45ml.min-1.1.73m2)雙胍類藥物注意事項(xiàng)腎功能不全：血肌酐水平男性>133u18磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%磺脲類藥物主要藥物19磺脲類藥物不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物磺脲類藥物不良反應(yīng)20噻唑烷二酮類藥物主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%噻唑烷二酮類藥物主要藥物：21噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng):體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險注意事項(xiàng)與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)有心力衰竭［紐約心臟學(xué)會（ＮＹＨＡ）心功能分級Ⅱ級以上］、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限２.５倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng):22格列奈類藥物主要藥物瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時間短格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖頻率和程度較磺脲類藥物輕格列奈類藥物主要藥物23α-糖苷酶抑制劑主要藥物阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%α-糖苷酶抑制劑主要藥物24α-糖苷酶抑制劑不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差α-糖苷酶抑制劑25GLP-1受體激動劑作用機(jī)制腸道GLP-1釋放無活性GLP-1(9-36)進(jìn)餐活性GLP-1(7-36)GLP-1受體激動劑

26二肽基肽酶-4（DPP-4）

GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用GLP-1受體激動劑作用機(jī)制腸道無活性進(jìn)餐活性GLP-126

GLP-1受體激動劑的作用27GLP-1受體激動劑有效降低血糖：包括空腹和餐后血糖減輕體重低血糖發(fā)生率低胃腸道副作用（主要見于初始治療時）長期預(yù)后尚不清楚有胰腺炎病史的患者禁用此類藥物GLP-1受體激動劑的作用27GLP-1有效降低血糖：27GLP-1多靶點(diǎn)作用，抑制食欲，延緩胃排空

胰島素葡萄糖依賴性胰腺β周圍組織攝取葡萄糖增加骨骼肌空腹、餐后血糖GLP-1:胰高血糖素樣肽-1食物攝入胃腸道GLP-1

胰高血糖素α肝糖輸出肝糖原合成糖異生降低饑餓信號腦不增加體重

胃排空胃餐后血糖DruckerDJ.CellMetab2006;3:153–65.LudwigDS.JAmMedAss2002;287:2414–23.DunningBE,GerichJE.EndoRev2007;28:253-83.GLP-1多靶點(diǎn)作用，抑制食欲，延緩胃排空胰島素葡萄糖胰腺28腸促胰島激素調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素水平引自：KiefferT.EndocrineReviews.1999;20：876–913.版權(quán)所有?1999，TheEndocrineSociety.DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26：2929–2940.NauckMAetal.Diabetologia.1993;36：741–744.經(jīng)允許引自：CreutzfeldtW.Diabetologia.1979;16：75–85.版權(quán)所有?1979Springer-Verlag.29胰腺腸營養(yǎng)物質(zhì)信號葡萄糖激素信號

GLP-1GIP胰高血糖素（GLP-1）

胰島素（GLP-1,GIP）神經(jīng)信號α細(xì)胞β細(xì)胞注GLP-1：胰高血糖素樣肽1；GIP：葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽腸促胰島激素調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素水平引自：Kieffer29

ADA艾塞那肽體重減輕*，昂貴，經(jīng)驗(yàn)很少2006200920122013ADA由于臨床數(shù)據(jù)有限D(zhuǎn)PP-4抑制劑僅作為特定患者的特定選擇ADA/EASD共識GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑與傳統(tǒng)藥物均為二線藥物的選擇IDF餐后高血糖指南

新型降糖藥物DDP-4抑制劑和GLP-1衍生物顯著降低餐后血糖漂移和HbA1c20072011IDF的T2DM指南DDP-4抑制劑為二線選擇，GLP-1受體激動劑為三線選擇AACE指南：GLP-1受體激動劑、DDP-4抑制劑為僅次于二甲雙胍的優(yōu)選藥物；綠色標(biāo)識——副作用很少或可能有益腸促胰素在指南地位的歷史變遷*百泌達(dá)沒有獲得治療肥胖的適應(yīng)證，體重改變?yōu)榕R床試驗(yàn)中的次要終點(diǎn)ADA2006200920122013ADAADA/EA30DPP-IV抑制劑主要藥物西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀作用機(jī)制通過抑制ＤＰＰ-４而減少ＧＬＰ-１在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性ＧＬＰ-１的水平升高ＧＬＰ-１以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌降糖效力：HbA1c下降0.4%～0.9%DPP-IV抑制劑主要藥物31列汀類藥物抑制DPP-4酶提高活性GLP-1水平DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372.腸道GLP-1釋放無活性GLP-1(9-36)GIP進(jìn)餐活性GLP-1(7-36)GIPDPP-4

抑制劑：列汀類藥物DPP-4

GLP-1類似物GLP-1t1/2=1-2分鐘GIPt1/2=5-7分鐘葡萄糖濃度依賴性調(diào)節(jié)血糖作用機(jī)制列汀類藥物抑制DPP-4酶提高活性GLP-1水平DPP-IV32DPP-IV抑制劑注意事項(xiàng):單獨(dú)使用ＤＰＰ-４抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險ＤＰＰ-４抑制劑對體重的作用為中性或增加沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時，應(yīng)注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用時利格列汀不需要調(diào)整劑量DPP-IV抑制劑33肝糖輸出增加DPP–4抑制劑1）DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-402）DiabetesCare.2006;29:2632–2637.3)DiabetesCare.1998;21:1301–1305.4）AnnInternMed.2002;137:25–33.5）JClinInvest.2001;108:1167–1174胰高糖素抑制不足細(xì)胞功能異常慢性β細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌不足β細(xì)胞功能異常二甲雙胍胰島素抵抗胰島功能異常針對病理生理缺陷肝糖DPP–4抑制劑1）DeFronzoRA.BrJ34DPP-4抑制劑：2型糖尿病治療新選擇DPP–4抑制劑（列汀類）DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40胰島素抵抗胰高糖素抑制不足細(xì)胞功能失調(diào)胃腸道吸收葡萄糖慢性β細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌不足β細(xì)胞功能異常二甲雙胍格列酮類磺脲類格列奈類α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑：2型糖尿病治療新選擇DPP–4抑制劑35常用列汀類藥物比較1.利格列汀片中文說明書2.鹽酸西格列汀片中文說明書3.維格列汀片中文說明書4.沙格列汀片中文說明書5.阿格列汀片中文說明書36常用列汀類藥物比較1.利格列汀片中文說明書36DPP-4抑制劑與GLP-1類似物的差異

DPP-4酶抑制劑GLP-1類似物作用機(jī)制抑制內(nèi)源性腸促胰島激素降解以增加其水平合成肽，有類似腸促胰島激素的作用促進(jìn)胰島素分泌++++++降低胰高血糖素++++++惡心/嘔吐-+++體重減輕-++給藥途徑口服注射37DPP-4抑制劑與GLP-1類似物的差異

DPP-4酶抑制37糖尿病指南更新及變遷1降糖藥的發(fā)展及作用靶點(diǎn)22型糖尿病的個體化治療及藥物的合理應(yīng)用主要內(nèi)容33糖尿病指南更新及變遷1降糖藥的發(fā)展及作用靶點(diǎn)22型糖尿病的個38長期的血糖控制達(dá)標(biāo)

降糖藥物如何合理應(yīng)用？長期的血糖控制達(dá)標(biāo)

39

根據(jù)糖尿病患者的臨床特點(diǎn)1型、2型、LADA、其它類型？病情程度各異（FBS，PBS，HbA1C）胰島素抵抗程度不一（超重，肥胖）胰島素分泌缺陷程度不一（IRT）病程不一（初發(fā)還是長程）可能存在并發(fā)癥（腎功能不全，肝損，CVD、DR、DPN）根據(jù)糖尿病患者的臨床特點(diǎn)1型、2402012年ADA-EASD立場聲明：

藥物選擇考慮五大因素InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.藥物選擇考慮因素療效(↓HbA1c)低血糖體重不良反應(yīng)花費(fèi)2012年ADA-EASD立場聲明：

藥物選擇考慮五大因素I41

根據(jù)患者的血糖情況空腹血糖升高主要是由于肝糖異生以及肝糖輸出增加，而基礎(chǔ)胰島素可以有效降低肝糖異生以及肝糖輸出，從而有效控制空腹血糖。在空腹血糖得到有效控制后，可以根據(jù)患者餐后血糖水平的情況選擇合適的方法進(jìn)行餐后血糖的管理。FPGPPGA1C解決方案升高升高升高以FPG管理為主（如基礎(chǔ)胰島素）直至FPG達(dá)標(biāo)正常正常正常維持現(xiàn)階段治療方案正常升高升高以PPG管理*為主直至PPG和A1C達(dá)標(biāo)之前的治療方案不變正常升高未知檢測A1C以PPG管理*為主之前的治療方案不變*主要針對PPG管理的藥物：α-糖苷酶抑制劑、格列奈類、餐時胰島素或短效GLP-1受體激動劑根據(jù)患者的血糖情況空腹血糖升高主要是由于肝糖422011中國成人T2DMHbA1c控制目標(biāo)專家共識：

血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化《中華內(nèi)分泌代謝雜志》中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會

2011HbA1c目標(biāo)值適用人群<6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反應(yīng)者；無需降糖藥物干預(yù)者；合并妊娠者；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者<6.5%<65歲，無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾?。惶悄虿∮?jì)劃妊娠者<7.0%<65歲，口服降糖藥不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療者；>65歲，無低血糖風(fēng)險，臟器功能良好，預(yù)期生存期>15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠者≤7.5%已有心血管疾病(CVD)或CVD極高危者<8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5~15年者<9.0%≥65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期<5年，低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者，如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差者中國成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議不主張籠統(tǒng)推薦成人2型糖尿病的HbA1c控制目標(biāo)，根據(jù)病情分層，將患者分為6類，建議相對合理的HbA1c值2011中國成人T2DMHbA1c控制目標(biāo)專家共識：

血糖43患者年齡病程低血糖風(fēng)險行為–社會學(xué)–經(jīng)濟(jì)學(xué)患者有較高的動機(jī),較高的知識水平較強(qiáng)的自我護(hù)理能力/意愿/支持系統(tǒng)患者有較低的動機(jī),不依從,較低的自我護(hù)理能力,/意愿/支持系統(tǒng)已存在并發(fā)癥無早期微血管并發(fā)癥進(jìn)展期微血管并發(fā)癥CVIsmael-BeigiF.AnnInternMed.2011;154(8):554-559.8.0%7.0%6.0%診療指南2013

個體化控糖目標(biāo)HbA1c

目標(biāo)患者年齡病程低血糖風(fēng)險行為–社會學(xué)–經(jīng)濟(jì)學(xué)患者有較高44心血管疾病、低血糖風(fēng)險、年齡是

個體化治療考慮的關(guān)鍵因素患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果糖尿病病程主要的合并癥資源及支持系統(tǒng)嚴(yán)格寬松InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril19低血糖和其他不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險已有的血管疾病預(yù)期壽命心血管疾病、低血糖風(fēng)險、年齡是

個體化治療考慮的關(guān)鍵因素患者45不同糖代謝狀態(tài)

推薦降糖藥餐后高血糖α-糖苷酶抑制劑，短效磺脲類，格列奈類，短效常規(guī)胰島素或胰島素類似物，胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)及類似物，二肽基肽酶-Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制劑空腹高血糖雙胍類，長效磺脲類，格列酮類，長效胰島素或胰島素類似物胰島素抵抗α-糖苷酶抑制劑，雙胍類，格列酮類胰島素缺乏α-糖苷酶抑制劑，磺脲類，格列奈類，胰島素根據(jù)降糖藥的作用靶點(diǎn)-降糖藥的選擇應(yīng)有針對性不同糖代謝狀態(tài)推薦降糖藥餐后高血糖α-46確診時：生活方式干預(yù)+二甲雙胍磺脲類噻唑烷二酮DPP-4抑制劑GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+磺脲類+噻唑烷二酮或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或胰島素*二甲雙胍+噻唑烷二酮+磺脲類或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或胰島素*二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+DPP-4抑制劑+磺脲類或噻唑烷二酮或胰島素*GLP-1受體激動劑+磺脲類或噻唑烷二酮或胰島素*基礎(chǔ)胰島素+噻唑烷二酮或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑胰島素初始單藥治療兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合更復(fù)雜的胰島素治療策略3個月后不能達(dá)到目標(biāo)HbA1C值，更改方案47Managementofhyperglycemiaintype2diabetes:apatientcenteredapproach.DiabetesCare.2012;35:1364-78.2012ADA/EASD立場聲明-強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療*胰島素：通常是指基礎(chǔ)胰島素確診時：生活方式干預(yù)+二甲雙胍磺脲類噻唑烷二酮DPP-4抑制47常用口服降糖藥療效與安全性綜合比較控制HbA1c效果低血糖體重給藥次數(shù)(次/日）花費(fèi)磺脲類1.0-2.0%是增加1-3低二甲雙胍1.0-2.0%否中性1-3低噻唑烷二酮類0.5-1.4%否增加1高DPP-4抑制劑0.5-0.8%否中性1-2高GLP-1受體激動劑0.5-1.0%否減輕1高α-葡萄糖苷酶抑制劑0.5-0.8%否中性3適中格列奈類0.5-1.0%是增加3高Inzucchi

SE,

et

al.

Diabetologia

2012;55(6):1577-96BrunettiL,etal.PT.

2012Dec;37(12):687-96.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(4):261-265.

常用口服降糖藥療效與安全性綜合比較控制HbA1c效果低血糖體48中國2型糖尿病防治指南（2013年版）

一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)（A1C≥7.0%）則進(jìn)入下一步治療新版指南對DPP-4抑制劑的推薦由“二線備選治療路徑”變化為“二線主要治療路徑”中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期447頁中國2型糖尿病防治指南（2013年版）

一線藥物治療二線藥物49血糖控制—療效和安全性的平衡有效性（高血糖）療效最大化安全性（低血糖、體重、心血管）不同作用機(jī)制降糖藥物聯(lián)合血糖控制合理配伍副作用最小化安全與療效間尋找支點(diǎn)

個體化聯(lián)合規(guī)避已知藥物聯(lián)合的風(fēng)險血糖控制—療效和安全性的平衡有效性（高血糖）療效最50今后的方向

現(xiàn)今糖尿病治療存在的問題及今后的發(fā)展趨勢目前的問題餐后血糖控制不理想體重增加低血糖風(fēng)險增加各種藥物各自的局限性β細(xì)胞功能的進(jìn)行性喪失持久有效控糖低血糖風(fēng)險小不增加或減輕體重改善β細(xì)胞功能，延緩糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展今后的方向

現(xiàn)今糖尿病治療存在的問題及今后的發(fā)展趨勢目前的51

2型糖尿病患者當(dāng)生活方式干預(yù)不能有效控制血糖時，應(yīng)盡早開始藥物治療

降糖藥物的作用靶點(diǎn)不一，傳統(tǒng)降糖藥物未能覆蓋所有治療靶點(diǎn)根據(jù)病情/血糖特點(diǎn)/藥物作用靶點(diǎn)選擇不同類型降糖藥物個體化治療,當(dāng)一種藥物不能有效控制血糖時應(yīng)選擇聯(lián)合用藥，可優(yōu)勢互補(bǔ)，有效控制血糖達(dá)標(biāo)小結(jié)522型糖尿病患者當(dāng)生活方式干預(yù)不能有效控制血糖時，應(yīng)盡52謝謝

謝謝53糖尿病口服降糖藥治療進(jìn)展

個體化治療及安全性糖尿病口服降糖藥治療進(jìn)展

個體化治療及安全性54糖尿病指南更新及變遷1降糖藥的發(fā)展及作用靶點(diǎn)22型糖尿病的個體化治療及藥物的合理應(yīng)用主要內(nèi)容33糖尿病指南更新及變遷1降糖藥的發(fā)展及作用靶點(diǎn)22型糖尿病的個552型糖尿病的病理生理學(xué)

對臨床管理的影響糖尿病的病理生理學(xué)和疾病管理歷史沿革:對診療指南的影響1血糖控制和相關(guān)并發(fā)癥1-3認(rèn)為血糖越低越好1,2,4探討最佳治療方案5探討最佳治療時機(jī)4,5針對合并癥的治療5平衡安全性和獲益51980s-2000s:

嚴(yán)格控制血糖和治療創(chuàng)新的時代2013及以后:

再探索治療安全性和個體化治療的時代1.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.2.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405-12.3.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72;4.InternationalDiabetesFederation(IDF).Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.5.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-S63.支持標(biāo)準(zhǔn)化診療指南的應(yīng)用2型糖尿病的病理生理學(xué)

對臨床管理的影響糖尿病的病理生理學(xué)和562005200720082010IDFADA/EASDCDSCDSADA/EASD強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療、個體化治療指南更新：從強(qiáng)化治療到個體化治療2012IDFADA/EASD2005200720082010IDFCDSCDSADA/E57二線并列選擇2012年ADA/EASD的2型糖尿病血糖管理聯(lián)合立場聲明InzucchiSEetal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96.二線并列選擇2012年ADA/EASD的2型糖尿病血糖管理聯(lián)58一線選擇AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm,EndocrPract.2013;19(No.2)Copyright?2013AACE2013

AACE血糖控制路徑DPP-4抑制劑成為一線選擇一線選擇AACEComprehensiveDiabete592022/11/17CDS2010與2013指南治療路徑比較2013版指南內(nèi)容2010版指南內(nèi)容二線備選二線2022/11/10CDS2010與2013指南治療路徑比較60糖尿病指南更新及變遷1降糖藥的發(fā)展及作用靶點(diǎn)22型糖尿病的個體化治療及藥物的合理應(yīng)用主要內(nèi)容33糖尿病指南更新及變遷1降糖藥的發(fā)展及作用靶點(diǎn)22型糖尿病的61

口服降糖藥治療高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個主要病理生理改變---胰島素抵抗和胰島素分泌受損口服降糖藥治療高血糖的藥物治療多62

口服降糖藥治療糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動治療是控制２型糖尿病高血糖的基本措施在飲食和運(yùn)動不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時應(yīng)及時采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療口服降糖藥治療糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治63

口服降糖藥治療

２型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病。在２型糖尿病的自然病程中，胰島β細(xì)胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著２型糖尿病病程的進(jìn)展，對外源性的血糖控制手段的依賴逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖藥（胰島素、ＧＬＰ-１受體激動劑）的聯(lián)合治療?？诜堤撬幹委煟残吞悄?42型糖尿病患者中，僅有15%-30%的患者發(fā)病開始時單純飲食運(yùn)動療法可達(dá)到滿意的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。但是，1年后，這部分中多半的患者血糖逐漸升高，必須在飲食療法的基礎(chǔ)加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意。因此，這意味著在2型糖尿病發(fā)病1年后，90%以上的患者必須使用口服降糖藥。

口服降糖藥對糖尿病治療的意義現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社.2000.652型糖尿病患者中，僅有15%-30%的患者發(fā)病開始時單純飲食65降糖治療:(美國國內(nèi)批準(zhǔn)的藥物)

糖尿病治療藥物學(xué)上的里程碑1982-51995200119221950’s19962003磺脲類人胰島素賴脯胰島素格列奈類-AGI甘精胰島素動物胰島素格列酮類門冬胰島素2005艾塞鈉肽普蘭林肽地特胰島素二甲雙胍200720092013吸入式胰島素西格列汀沙格列汀考來維侖利拉魯肽溴隱亭降糖治療組織效應(yīng)多組織利格列汀EQWDataderivedfrom/drug-information/fda-approvals/drug-areas.aspxSGLT2降糖治療:(美國國內(nèi)批準(zhǔn)的藥物)

糖尿病治療藥物學(xué)上的里66餐后高血糖的治療選擇（按成因分類）餐后高血糖成因治療類別主要藥物食物來源進(jìn)食速度太快減慢進(jìn)食速度非藥物治療升糖指數(shù)高改變食物原料；粗糧改變烹飪方法；粗制改變進(jìn)食習(xí)慣：先吃（帶葉）蔬菜，后吃主食食物熱量配比不合適改變合適的碳水化合物-脂肪-蛋白質(zhì)的食物比例進(jìn)食總量過大控制總熱量進(jìn)食速度過快α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等碳水化合物比例大胰島素抵抗肝糖輸出增加雙胍類二甲雙胍外周組織葡萄糖攝取不足噻唑烷二酮類吡格列酮胰島素不足內(nèi)源性胰島素磺脲類格列奈類格列奇特、格列美脲等瑞格列奈外源性胰島素短效/超短效胰島素正規(guī)人胰島素速效胰島素類似物（谷賴-賴脯-門冬胰島素）GLP-1分泌不足或作用不足腸促胰素不足GLP-1受體激動劑/類似物艾塞那肽、利那魯肽等DPP-IV二肽酶抑制劑西格列汀、阿格列汀等餐后高血糖的治療選擇（按成因分類）餐后高血糖成因治療類別主要672型糖尿病口服降糖藥物的作用靶點(diǎn)AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.68α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生格列奈類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加DPP-4抑制劑選擇性抑制DPP-4，可以升高內(nèi)源性GLP-1和GIP的水平SGLT2抑制劑抑制葡萄糖重吸收，增加尿糖排出2型糖尿病口服降糖藥物的作用靶點(diǎn)AdaptedfromC68雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍69雙胍類藥物其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率降低體重不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）雙胍類藥物其他作用：70雙胍類藥物注意事項(xiàng)與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用

腎功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L（１.５ｍｇ／ｄｌ）女性>124umol/L（１.４ｍｇ／ｄｌ）

或腎小球?yàn)V過率<45ml.min-1.1.73m2)雙胍類藥物注意事項(xiàng)腎功能不全：血肌酐水平男性>133u71磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%磺脲類藥物主要藥物72磺脲類藥物不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物磺脲類藥物不良反應(yīng)73噻唑烷二酮類藥物主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%噻唑烷二酮類藥物主要藥物：74噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng):體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險注意事項(xiàng)與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)有心力衰竭［紐約心臟學(xué)會（ＮＹＨＡ）心功能分級Ⅱ級以上］、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限２.５倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng):75格列奈類藥物主要藥物瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時間短格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖頻率和程度較磺脲類藥物輕格列奈類藥物主要藥物76α-糖苷酶抑制劑主要藥物阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%α-糖苷酶抑制劑主要藥物77α-糖苷酶抑制劑不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差α-糖苷酶抑制劑78GLP-1受體激動劑作用機(jī)制腸道GLP-1釋放無活性GLP-1(9-36)進(jìn)餐活性GLP-1(7-36)GLP-1受體激動劑

79二肽基肽酶-4（DPP-4）

GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用GLP-1受體激動劑作用機(jī)制腸道無活性進(jìn)餐活性GLP-179

GLP-1受體激動劑的作用80GLP-1受體激動劑有效降低血糖：包括空腹和餐后血糖減輕體重低血糖發(fā)生率低胃腸道副作用（主要見于初始治療時）長期預(yù)后尚不清楚有胰腺炎病史的患者禁用此類藥物GLP-1受體激動劑的作用27GLP-1有效降低血糖：80GLP-1多靶點(diǎn)作用，抑制食欲，延緩胃排空

胰島素葡萄糖依賴性胰腺β周圍組織攝取葡萄糖增加骨骼肌空腹、餐后血糖GLP-1:胰高血糖素樣肽-1食物攝入胃腸道GLP-1

胰高血糖素α肝糖輸出肝糖原合成糖異生降低饑餓信號腦不增加體重

胃排空胃餐后血糖DruckerDJ.CellMetab2006;3:153–65.LudwigDS.JAmMedAss2002;287:2414–23.DunningBE,GerichJE.EndoRev2007;28:253-83.GLP-1多靶點(diǎn)作用，抑制食欲，延緩胃排空胰島素葡萄糖胰腺81腸促胰島激素調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素水平引自：KiefferT.EndocrineReviews.1999;20：876–913.版權(quán)所有?1999，TheEndocrineSociety.DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26：2929–2940.NauckMAetal.Diabetologia.1993;36：741–744.經(jīng)允許引自：CreutzfeldtW.Diabetologia.1979;16：75–85.版權(quán)所有?1979Springer-Verlag.82胰腺腸營養(yǎng)物質(zhì)信號葡萄糖激素信號

GLP-1GIP胰高血糖素（GLP-1）

胰島素（GLP-1,GIP）神經(jīng)信號α細(xì)胞β細(xì)胞注GLP-1：胰高血糖素樣肽1；GIP：葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽腸促胰島激素調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素水平引自：Kieffer82

ADA艾塞那肽體重減輕*，昂貴，經(jīng)驗(yàn)很少2006200920122013ADA由于臨床數(shù)據(jù)有限D(zhuǎn)PP-4抑制劑僅作為特定患者的特定選擇ADA/EASD共識GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑與傳統(tǒng)藥物均為二線藥物的選擇IDF餐后高血糖指南

新型降糖藥物DDP-4抑制劑和GLP-1衍生物顯著降低餐后血糖漂移和HbA1c20072011IDF的T2DM指南DDP-4抑制劑為二線選擇，GLP-1受體激動劑為三線選擇AACE指南：GLP-1受體激動劑、DDP-4抑制劑為僅次于二甲雙胍的優(yōu)選藥物；綠色標(biāo)識——副作用很少或可能有益腸促胰素在指南地位的歷史變遷*百泌達(dá)沒有獲得治療肥胖的適應(yīng)證，體重改變?yōu)榕R床試驗(yàn)中的次要終點(diǎn)ADA2006200920122013ADAADA/EA83DPP-IV抑制劑主要藥物西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀作用機(jī)制通過抑制ＤＰＰ-４而減少ＧＬＰ-１在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性ＧＬＰ-１的水平升高ＧＬＰ-１以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌降糖效力：HbA1c下降0.4%～0.9%DPP-IV抑制劑主要藥物84列汀類藥物抑制DPP-4酶提高活性GLP-1水平DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372.腸道GLP-1釋放無活性GLP-1(9-36)GIP進(jìn)餐活性GLP-1(7-36)GIPDPP-4

抑制劑：列汀類藥物DPP-4

GLP-1類似物GLP-1t1/2=1-2分鐘GIPt1/2=5-7分鐘葡萄糖濃度依賴性調(diào)節(jié)血糖作用機(jī)制列汀類藥物抑制DPP-4酶提高活性GLP-1水平DPP-IV85DPP-IV抑制劑注意事項(xiàng):單獨(dú)使用ＤＰＰ-４抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險ＤＰＰ-４抑制劑對體重的作用為中性或增加沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時，應(yīng)注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用時利格列汀不需要調(diào)整劑量DPP-IV抑制劑86肝糖輸出增加DPP–4抑制劑1）DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-402）DiabetesCare.2006;29:2632–2637.3)DiabetesCare.1998;21:1301–1305.4）AnnInternMed.2002;137:25–33.5）JClinInvest.2001;108:1167–1174胰高糖素抑制不足細(xì)胞功能異常慢性β細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌不足β細(xì)胞功能異常二甲雙胍胰島素抵抗胰島功能異常針對病理生理缺陷肝糖DPP–4抑制劑1）DeFronzoRA.BrJ87DPP-4抑制劑：2型糖尿病治療新選擇DPP–4抑制劑（列汀類）DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40胰島素抵抗胰高糖素抑制不足細(xì)胞功能失調(diào)胃腸道吸收葡萄糖慢性β細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌不足β細(xì)胞功能異常二甲雙胍格列酮類磺脲類格列奈類α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑：2型糖尿病治療新選擇DPP–4抑制劑88常用列汀類藥物比較1.利格列汀片中文說明書2.鹽酸西格列汀片中文說明書3.維格列汀片中文說明書4.沙格列汀片中文說明書5.阿格列汀片中文說明書89常用列汀類藥物比較1.利格列汀片中文說明書36DPP-4抑制劑與GLP-1類似物的差異

DPP-4酶抑制劑GLP-1類似物作用機(jī)制抑制內(nèi)源性腸促胰島激素降解以增加其水平合成肽，有類似腸促胰島激素的作用促進(jìn)胰島素分泌++++++降低胰高血糖素++++++惡心/嘔吐-+++體重減輕-++給藥途徑口服注射90DPP-4抑制劑與GLP-1類似物的差異

DPP-4酶抑制90糖尿病指南更新及變遷1降糖藥的發(fā)展及作用靶點(diǎn)22型糖尿病的個體化治療及藥物的合理應(yīng)用主要內(nèi)容33糖尿病指南更新及變遷1降糖藥的發(fā)展及作用靶點(diǎn)22型糖尿病的個91長期的血糖控制達(dá)標(biāo)

降糖藥物如何合理應(yīng)用？長期的血糖控制達(dá)標(biāo)

92

根據(jù)糖尿病患者的臨床特點(diǎn)1型、2型、LADA、其它類型？病情程度各異（FBS，PBS，HbA1C）胰島素抵抗程度不一（超重，肥胖）胰島素分泌缺陷程度不一（IRT）病程不一（初發(fā)還是長程）可能存在并發(fā)癥（腎功能不全，肝損，CVD、DR、DPN）根據(jù)糖尿病患者的臨床特點(diǎn)1型、2932012年ADA-EASD立場聲明：

藥物選擇考慮五大因素InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.藥物選擇考慮因素療效(↓HbA1c)低血糖體重不良反應(yīng)花費(fèi)2012年ADA-EASD立場聲明：

藥物選擇考慮五大因素I94

根據(jù)患者的血糖情況空腹血糖升高主要是由于肝糖異生以及肝糖輸出增加，而基礎(chǔ)胰島素可以有效降低肝糖異生以及肝糖輸出，從而有效控制空腹血糖。在空腹血糖得到有效控制后，可以根據(jù)患者餐后血糖水平的情況選擇合適的方法進(jìn)行餐后血糖的管理。FPGPPGA1C解決方案升高升高升高以FPG管理為主（如基礎(chǔ)胰島素）直至FPG達(dá)標(biāo)正常正常正常維持現(xiàn)階段治療方案正常升高升高以PPG管理*為主直至PPG和A1C達(dá)標(biāo)之前的治療方案不變正常升高未知檢測A1C以PPG管理*為主之前的治療方案不變*主要針對PPG管理的藥物：α-糖苷酶抑制劑、格列奈類、餐時胰島素或短效GLP-1受體激動劑根據(jù)患者的血糖情況空腹血糖升高主要是由于肝糖952011中國成人T2DMHbA1c控制目標(biāo)專家共識：

血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化《中華內(nèi)分泌代謝雜志》中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會

2011HbA1c目標(biāo)值適用人群<6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反應(yīng)者；無需降糖藥物干預(yù)者；合并妊娠者；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者<6.5%<65歲，無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病；糖尿病計(jì)劃妊娠者<7.0%<65歲，口服降糖藥不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療者；>65歲，無低血糖風(fēng)險，臟器功能良好，預(yù)期生存期>15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠者≤7.5%已有心血管疾病(CVD)或CVD極高危者<8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5~15年者<9.0%≥65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期<5年，低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者，如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差者中國成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議不主張籠統(tǒng)推薦成人2型糖尿病的HbA1c控制目標(biāo)，根據(jù)病情分層，將患者分為6類，建議相對合理的HbA1c值2011中國成人T2DMHbA1c控制目標(biāo)專家共識：

血糖96患者年齡病程低血糖風(fēng)險行為–社會學(xué)–經(jīng)濟(jì)學(xué)患者有較高的動機(jī),較高的知識水平較強(qiáng)的自我護(hù)理能力/意愿/支持系統(tǒng)患者有較低的動機(jī),不依從,較低的自我護(hù)理能力,/意愿/支持系統(tǒng)已存在并發(fā)癥無早期微血管并發(fā)癥進(jìn)展期微血管并發(fā)癥CVIsmael-BeigiF.AnnInternMed.2011;154(8):554-559.8.0%7.0%6.0%診療指南2013

個體化控糖目標(biāo)HbA1c

目標(biāo)患者年齡病程低血糖風(fēng)險行為–社會學(xué)–經(jīng)濟(jì)學(xué)患者有較高97心血管疾病、低血糖風(fēng)險、年齡是

個體化治療考慮的關(guān)鍵因素患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果糖尿病病程主要的合并癥資源及支持系統(tǒng)嚴(yán)格寬松I