內科學：血液系統(tǒng)疾病總論課件

血液系統(tǒng)疾病總論血液系統(tǒng)疾病總論目的與要求(一)掌握：造血組織和造血功能。(二)熟悉：血液系統(tǒng)的組成、血液系統(tǒng)疾病的定義及分類。(三)了解：造血干細胞移植等血液學新進展。目的與要求血液病學概念

以血液和造血組織為主要研究對象的醫(yī)學科學的一個獨立分支學科血液病學概念以血液和造血組織為主要研究對象的醫(yī)學科學的一血液系統(tǒng)的組成血液系統(tǒng)的組成血液造血組織血細胞白細胞紅細胞血小板血漿骨髓胸腺肝脾淋巴結造血干細胞胚胎胎兒的造血組織血液系統(tǒng)的組成血液系統(tǒng)的組成血液造血組織血細胞白細胞紅細胞血內科學：血液系統(tǒng)疾病總論課件血液系統(tǒng)生成與發(fā)育血液系統(tǒng)生成與發(fā)育造血干細胞發(fā)育造血干細胞發(fā)育

造血干細胞

淋巴系干細胞髓系干細胞粒單袓原紅早幼紅中幼紅晚幼紅網(wǎng)織紅成熟紅原粒早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核分葉核原單幼單成單原巨幼巨顆粒巨產(chǎn)板巨原淋幼淋成熟淋原漿幼漿成熟漿原酸原堿造血干細胞淋巴系干細胞髓系造血干細胞

一、概念*：造血干細胞（hemapoieticstemcell，HSC）是一種多能干細胞，是各種血細胞與免疫細胞的起始細胞，可增殖分化成為各種血細胞。二、HSC存在部位：卵黃囊、胎肝、骨髓、外周血、臍帶血、胎盤血。

造血干細胞一、概念*：造血干細胞（hemapoietic三、HSC特點*：具有不斷自我更新與多向分化增殖的能力，其數(shù)量是穩(wěn)定的。四、表面抗原特征：CD34+、CD33-（髓系祖細胞）、CD38-（淋系祖細胞）、HLA-DR-（淋系祖細胞）

、Lin-（各系祖細胞）

。

CD34+細胞占骨髓有核細胞1%，外周血0.05%。

三、HSC特點*：具有不斷自我更新與多向分化增殖的能力，五、HSC的生活環(huán)境：骨髓造血微環(huán)境,由基質細胞、細胞因子及細胞外基質組成。

基質細胞：指骨髓中的網(wǎng)狀細胞、內皮細胞、纖維母細胞、吞噬細胞和脂肪細胞。產(chǎn)生細胞因子，調控造血。細胞因子：G-CSF、GM-CSF、EPO。細胞外基質：指骨髓中膠原（形成支架，構造造血空間）、蛋白多糖（選擇性結合細胞因子）及糖蛋白（促進細胞粘附，控制細胞移動）。

五、HSC的生活環(huán)境：骨髓造血微環(huán)境,由基質細胞、細胞因子及CFU-GM（粒-單系集落形成單位）BFU-E（紅系爆式集落形成單位）CFU-E（紅系集落形成單位）CFU-Mix（CFU-GEMM，混合集落形成單位）六、對HSC研究方法：造血干細胞：細胞培養(yǎng)、人HSC在鼠體內脾集落形成單位、異種移植重建造血較成熟的袓細胞：觀察集落形成細胞（CFC）六、對HSC研究方法：較成熟的袓細胞：觀察集落形成細胞（CF較早期的袓細胞：觀察集落形成細胞（CFC）CFU-Blastcell（原始細胞集落形成單位）HppCFC（highproliferaticepotetial-CFC，高度增殖能力的集落形成細胞）LTCIC（longtermculture-initiatingcell，長期培養(yǎng)起始細胞)較早期的袓細胞：觀察集落形成細胞（CFC）CFU-Blast淋巴系統(tǒng)和單核-巨噬細胞系統(tǒng)

一、淋巴系統(tǒng)：免疫系統(tǒng)的一部分，與造血系統(tǒng)相通并有一定的重疊。中樞淋巴器官：包括胸腺、胎肝及出生后骨髓。周圍淋巴器官：可分為淋巴結、脾及沿消化道、呼吸道分布的淋巴組織。免疫分類:淋巴細胞介導，淋巴細胞循環(huán)于血液和淋巴系統(tǒng)內。細胞免疫：T細胞介導，胸腺中成熟。體液免疫：B細胞介導，骨髓中成熟。淋巴系統(tǒng)和單核-巨噬細胞系統(tǒng)一、淋巴系統(tǒng)：免疫系統(tǒng)的一部分二、單核-巨噬細胞系統(tǒng)（網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)）：是血液系統(tǒng)的延伸，起源于骨髓中造血干細胞分化產(chǎn)生的粒－單系袓細胞。組成：原、幼單核細胞（骨髓），單核細胞（血液），巨噬細胞（如淋巴結，脾和結締組織的固定和游走巨噬細胞，肺泡巨噬細胞，肝的Kupffer細胞，神經(jīng)系統(tǒng)的小神經(jīng)膠質細胞）。各種細胞具有共同的起源和功能特點，是一種細胞在不同組織的不同表現(xiàn)。

二、單核-巨噬細胞系統(tǒng)（網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)）：是血液系統(tǒng)的延伸，起血液系統(tǒng)疾病定義指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病血液系統(tǒng)疾病定義一、紅細胞疾病：貧血、紅細胞增多癥；二、白細胞疾?。喝缌＜毎狈ΠY、類白血病反應；三、單核細胞和巨噬細胞疾?。貉装Y性組織細胞增多癥、惡性組織細胞??；四、淋巴細胞和漿細胞疾?。毫馨土?、急、慢性淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤；五、造血干細胞疾病：再障、PNH、MDS、AL、MPD六、脾功能亢進七、出血性疾?。貉苄宰像啊⒀“鍦p少性紫癜、凝血障礙性疾病、血栓性疾病血液系統(tǒng)疾病的分類

一、紅細胞疾?。贺氀?、紅細胞增多癥；血液系統(tǒng)疾病的分類一、常見的臨床表現(xiàn)*：癥狀：貧血：頭昏、乏力、活動后心悸感染：與感染部位相關出血：如鼻衄、牙齦出血、月經(jīng)多、皮膚瘀點其他：黃疸、浸潤（骨痛、頭痛）體征：貧血：面色蒼白、結膜蒼白、心率快、心臟雜音感染：與感染部位相關出血：皮膚出血點、血腫、視物模糊黃疸：浸潤：肝脾淋巴結腫大、胸骨壓痛、牙齦腫脹、皮膚結節(jié)

血液系統(tǒng)疾病的診斷方法

一、常見的臨床表現(xiàn)*：血液系統(tǒng)疾病的診斷方法二、實驗室檢查：重要手段，最基本：血常規(guī)、血細胞形態(tài)學觀察、骨穿。

其它：出凝血試驗、溶血試驗、各種紅細胞酶測定、血清鐵蛋白及血清鐵測定、血液免疫學檢查、染色體檢查、PCR、FISH

電鏡、病理學影像診斷等二、實驗室檢查：重要手段，一、去除病因二、保持正常血液成分及其功能

1、補充造血所需營養(yǎng)

2、刺激造血

3、切脾

4、過繼免疫

5、成分輸血、替代治療、抗感染血液系統(tǒng)疾病的治療

一、去除病因血液系統(tǒng)疾病的治療三、去除異常的血液成分和抑制異常功能

1、化療和放療

2、誘導分化（ATRA）、誘導凋亡（As2O3）

3、治療性血液成份單采

4、免疫抑制

5、抗凝及溶栓治療四、造血干細胞移植

三、去除異常的血液成分和抑制異常功能血液學的進展和重要性

20世紀初發(fā)現(xiàn)紅細胞血型1948年應用化學藥物治療淋巴瘤等

MICM誘導分化、凋亡治療白細胞抗原（HLA）的研究靶向治療：酪氨酸激酶抑制劑、單克隆抗體應用重組DNA技術：細胞因子應用干細胞技術造血干細胞移植血液學的進展和重要性20世紀初發(fā)現(xiàn)紅細胞血型思考題1、造血組織及造血功能。2、血液病的常見臨床表現(xiàn)。思考題1、造血組織及造血功能。貧血概述

貧血概述

1.掌握：貧血的定義、診斷標準、臨床表現(xiàn)2.熟悉：貧血的分類、貧血的診斷步驟3.了解：貧血的治療原則目的和要求1.掌握：貧血的定義、診斷標準、臨床表現(xiàn)目的和要求貧血是一綜合征,不是一種疾病貧血的定義*貧血：是指外周血中單位容積內紅細胞容量（血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積）減少，低于同年齡、性別和地區(qū)的正常范圍的下限。臨床上以Hb濃度衡量

血液稀釋、濃縮時易致誤診

貧血是一綜合征,不是一種疾病貧血的定義*貧血：是指外周血中單我國：成男：Hb<120g/L

成女：Hb<110g/L

孕婦：Hb<100g/L

為貧血診斷標準WHO：成男：Hb<130g/L

成女：Hb<120g/L

孕婦：Hb<110g/L<6y：Hb<110g/L6-14y：Hb<120g/L我國：成男：Hb<120g/L貧血的分類按貧血進展速度分類：急性貧血和慢性貧血按貧血的程度分類：輕度、中度、重度和極重度貧血按骨髓紅系增生情況分類：增生性貧血和增生低下性貧血貧血的分類按貧血進展速度分類：急性貧血和慢性貧血貧血分類貧血的發(fā)展速度急性慢性紅細胞的形態(tài)大細胞性小細胞性正細胞性血紅蛋白濃度輕度重度中度極重度骨髓增生情況骨髓增生不良骨髓增生貧貧血的發(fā)展速度急性慢性紅細胞的形態(tài)大細胞性小細胞性正細胞性

類型MCV（fl）MCHC（%）常見疾病

大細胞性﹥10032~35巨幼細胞貧血

;溶貧網(wǎng)織紅增多時;肝病及甲減正常細胞性80~10032~35再障礙性貧血;溶血性貧血;急性失血性貧血小細胞低色素性﹤80﹤32缺鐵性貧血;珠蛋白生成障礙性;鐵粒幼細胞貧血某些慢性病貧血貧血的細胞學分類類型MCV（fl貧血的嚴重劃分及標準血紅蛋白濃度貧血嚴重程度<30g/L<30~59g/L<60~90g/L>90g/L極重度重度中度輕度貧血的骨髓增生程度分類骨髓增生分類相關疾病增生不良性貧血增生性貧血再生障礙性貧血貧血除再生障礙性貧血以外貧血貧血的嚴重劃分及標準血紅蛋白濃度貧血嚴重程度<30g/L<3貧血發(fā)病機制和病因分類紅細胞生成減少性貧血造血干祖細胞異常造血調節(jié)異常造血原料不足利用障礙紅細胞破壞過多貧血失血性貧血溶血性貧血出凝血性疾病非出凝血性疾病貧血發(fā)病機制和病因分類紅細胞生成減少性貧血造血干祖細胞異常造紅細胞生成因素的影響造血干/祖細胞造血細胞調節(jié)造血原料干細胞因子(stemcellfactor,SCF)、白細胞介素(IL)l粒單集落刺激因子（G-CSF）、紅細胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO)、血小板生長因子(TGF)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(INF)、前列腺素(PGE)等多能造血干細胞、髓系干細胞及各期紅細胞造血細胞增殖、分化、代謝以及細胞構件如蛋白質、脂類、維生素（葉酸、維生素B12)、微量元素紅細胞生成因素的影響造血干/祖細胞造血細胞調節(jié)造血原料干細胞再生障礙性貧血AplasticAnemia發(fā)病與原發(fā)和繼發(fā)的造血干細胞缺陷、骨髓微環(huán)境受損有關骨髓造血功能衰竭癥臨床表現(xiàn)為全細胞減少及相關的貧血、出血、感染綜合癥，免疫治療有效造血干祖細胞異常再AplasticAnemia發(fā)病與原發(fā)和繼發(fā)的造血干細胞造血干祖細胞異常先天性紅細胞生成異常性貧血Congenitaldyserythropoieticanemia,CDA難治性貧血常染色體顯性遺傳常染色體隱性遺傳III

IV

III造血干祖細胞異常先天性紅細胞生成異常性貧血Congenita造血干祖細胞異常造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病骨髓增生異常綜合癥各類造血系統(tǒng)惡性腫瘤造血干祖細胞異常造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病骨髓增生異常綜合癥各類造血調節(jié)異常骨髓基質細胞受損淋巴細胞功能亢進造血調節(jié)因子水平異常造血細胞凋亡亢進骨髓壞死骨髓纖維化骨髓硬化癥大理石病T細胞功能亢進AAB細胞功能亢進免疫相關性全血細胞減少癥腎功不全、肝病、垂體或甲狀腺功能不全慢性貧血PNHAA造血調節(jié)異常骨髓基質細胞受損淋巴細胞功能亢進造血調節(jié)因子水平造血原料不足利用障礙葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙缺鐵或鐵利用障礙造血原料不足利用障礙葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙缺鐵或臨床表現(xiàn)與貧血的程度、貧血時血容量下降程度、發(fā)生貧血的速度及血液循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)對貧血的代償和耐受能力和發(fā)生貧血的病因等均有關。臨床表現(xiàn)與貧血的程度、貧血時血容量下降程度、發(fā)生貧血的速度及一、神經(jīng)系統(tǒng)：主由貧血時導致腦缺氧所致二、皮膚粘膜：主要是蒼白，另皮膚粘膜粗糙缺乏光澤。溶貧時皮膚粘膜還有黃染。一、神經(jīng)系統(tǒng)：三、呼吸系統(tǒng)：貧血時機體處于低氧及高二氧化碳狀態(tài)，刺激呼吸中樞而引起。三、呼吸系統(tǒng)：四、循環(huán)系統(tǒng)：失血性貧血時，循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)是對低血容量的反應。非失血性貧血主要是對組織缺氧的反應。長期貧血會導致貧血性心臟病。四、循環(huán)系統(tǒng)：五、消化系統(tǒng)：主要是貧血本身影響消化系統(tǒng)，致其功能甚至結構改變。此外，IDA可引起吞咽異物感，異嗜癥；巨幼貧引起舌炎，舌萎縮等。慢性溶血并膽結石等。五、消化系統(tǒng)：六、泌尿系統(tǒng)：貧血時腎血管收縮和缺氧可導致腎功能變化。血管內溶血時游離血紅蛋白↑，嚴重時可堵塞腎小管，引起少尿、無尿、急性腎衰；血栓性血小板減少性紫癜，多發(fā)性骨髓瘤時大量異常免疫球蛋白輕鏈破壞腎單位，急性失血性貧血致腎血流量減少等均可致腎衰。六、泌尿系統(tǒng)：七、內分泌系統(tǒng)：長期貧血缺氧會影響甲狀腺、性腺、腎上腺、胰腺的功能；急性大出血所致席漢綜合征。八、生殖系統(tǒng)：長期貧血主要影響生殖腺的分泌。九、免疫系統(tǒng)：貧血會引起免疫系統(tǒng)改變，使免疫力↓。七、內分泌系統(tǒng)：十、血液系統(tǒng)（一）外周血：主要表現(xiàn)在血細胞數(shù)量、形態(tài)和生化成分上，某些情況下還可合并血漿或血清成分的異常：主要是RBC減少，Hb減少，Ht減少、Ret有量的改變；其次WBC和（或）BPC的異常；紅細胞生化成分異常；血漿或血清成分的改變：有M蛋白↑及鈣磷變化，游離Hb↑，結合珠蛋白↓、血鉀↑，間接膽紅素↓等；DIC改變。十、血液系統(tǒng)（二）造血器官的改變：主要在骨髓：不同類型的貧血BM中有核細胞的多少（增生度）不同，不同病因或不同病理機制的貧血，其BM中粒、紅、單核、巨核、淋巴細胞系等各階段形態(tài)、比例、位置、超微結構、組化反應、抗原表達、染色體核型、癌基因重排、過度表達及體外干祖細胞集落培養(yǎng)等情況各不相同。此外，可合并肝、脾、淋巴結腫大。（二）造血器官的改變：診斷一、病史：現(xiàn)病史、既往史、家庭史、營養(yǎng)和月經(jīng)生育史、危險因素暴露史。診斷一、病史：二、體檢：全面體檢有助于了解：

1、貧血對各系統(tǒng)的影響；

2、貧血的伴隨表現(xiàn)：溶血、出血、浸潤、感染、營養(yǎng)不良、自身免疫異常。二、體檢：三、實驗室檢查：（一）血液檢查：可確定有無貧血、貧血的程度、貧血是否伴白細胞或血小板的變化，Hb、RBC、WBC+bc、BPC等，紅細胞參數(shù)，外周血涂片。三、實驗室檢查：（二）骨髓檢查：包括涂片和活檢。涂片分類可反映骨髓細胞增生程度，細胞成分、比例和形態(tài)變化。活檢反映骨髓造血組織的結構、增生程度、細胞成分和形態(tài)學改變。骨髓檢查對診斷極為重要。有些更有診斷價值（二）骨髓檢查：（三）貧血發(fā)病機制檢查：

IDA的鐵代謝及引起缺鐵的原發(fā)病檢查；巨幼貧的血清葉酸和B12水平測定及導致其缺乏的原發(fā)病檢查；溶貧的紅細胞膜、酶、珠蛋白、血紅素、自身抗體、同種抗體及PNH克隆檢查等。（三）貧血發(fā)病機制檢查：

骨髓造血功能衰竭性貧血的造血細胞質異常，T細胞調控，B細胞調控的檢查。造血系統(tǒng)腫瘤性疾病和其它系統(tǒng)繼發(fā)貧血的原發(fā)病檢查。骨髓造血功能衰竭性貧血的造血細胞質異常，T1.詳細系統(tǒng)的詢問病史,特別注意與貧血有關的病史2.全面認真的體格檢查，特別注意與貧血有關的體征3.必要的實驗室檢查貧血的診斷方法1.詳細系統(tǒng)的詢問病史,特別注意與貧血有關的病史貧血的診斷方貧血的診斷思路形態(tài)學病因學病例：女性患者，進行性乏力一月。體檢：皮膚蒼白，鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大，肝脾未觸及。血常規(guī)：WBC6.3×10^9/L,Hb70g/L,Ret1.5%PLT166×10^9/L.貧血的診斷思路形態(tài)學貧血的實驗室檢查血常規(guī)、血涂片網(wǎng)織紅細胞：反映骨髓紅系造血功能骨髓象+骨髓活檢貧血發(fā)病機制檢查：如鐵代謝各項指標的檢查，血清葉酸和VitB12水平的測定等貧血的實驗室檢查貧血的治療原則對癥治療對因治療貧血的治療原則

試述貧血的定義。貧血的形態(tài)學、病因學分類。貧血的診斷思路。思考題試述貧血的定義。思考題

缺鐵性貧血

Irondeficientanemia缺鐵性貧血

Irondeficientanemia目的和要求(一)掌握：缺鐵性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療原則。(二)熟悉：缺鐵性貧血的診斷步驟及鑒別診斷。(三)了解：人體的鐵代謝。目的和要求(一)掌握：缺鐵性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查概念

是由于體內貯存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要而發(fā)生的貧血。概念是由于體內貯存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細發(fā)病情況

最常見的貧血，育齡婦女和嬰幼兒發(fā)病率高。發(fā)病情況最常見的貧血，育齡婦女和嬰幼兒發(fā)病率高。鐵的代謝

鐵的代謝

一、鐵的體內分布鐵總量男1000mg(50～55mg/kg)、女300～400mg(35～40mg/kg)功能鐵Hb(67%)、肌紅蛋白、酶及輔因子、轉鐵蛋白和乳鐵蛋白結合的鐵貯存鐵鐵蛋白

含鐵血黃素（肝脾、骨髓等的單核－吞噬細胞系統(tǒng)中)一、鐵的體內分布鐵總量男1000mg(50～55mg/kg)二、鐵的來源及排泄鐵的來源鐵的排泄食物攝入（動物Fe2+）糞排泄<1mg/d食物攝入（植物Fe2+）尿中排出少衰老紅細胞釋放的鐵皮膚汗液、哺乳婦女乳汁1mg/d二、鐵的來源及排泄鐵的來源鐵的排泄食物攝入（動物Fe2+）三、鐵的吸收

主要在十二指腸和空腸上段三、鐵的吸收主要在十二指腸和空腸上段四、鐵的運轉四、鐵的運轉血紅蛋白的形成1個Hb分子：4個亞鐵血紅素：原卟啉+亞鐵

4條珠蛋白肽鏈（2對）形成四聚體亞鐵原子：位于卟啉環(huán)中心，有6個配位鍵，其中4個與原卟啉分子的4個氮原子偶聯(lián)，第五配位鍵與珠蛋白鏈接上氮原子結合，第六配位鍵是氧結合部位。Hb中鐵能可逆結合氧分子：運輸氧血紅蛋白的形成1個Hb分子：4個亞鐵血紅素：病因和發(fā)生機制正常情況：鐵排泄與鐵吸收保持動態(tài)平衡。

病因和發(fā)生機制正常情況：鐵排泄與鐵吸收保持動態(tài)平衡。病因*需鐵量增加而鐵攝入不足鐵吸收障礙:胃大部切除術后、胃腸功能紊亂鐵丟失過多:慢性失血病因*需鐵量增加而鐵攝入不足內科學：血液系統(tǒng)疾病總論課件發(fā)病機制

1、缺鐵對鐵代謝的影響

貯鐵指標減低、血清鐵和轉鐵蛋白飽和度減低、總鐵結合力升高、組織缺鐵、紅細胞內缺鐵。血清可溶性轉鐵蛋白受體升高注：總鐵結合力：血漿中所有轉鐵蛋白結合點發(fā)病機制1、缺鐵對鐵代謝的影響2、缺鐵對造血系統(tǒng)的影響FEP（游離原卟啉）、ZPP（鋅原卟啉）增加，Hb合成減少，發(fā)生小細胞低色素性貧血。嚴重時粒細胞、血小板生成也受影響2、缺鐵對造血系統(tǒng)的影響3、缺鐵對組織細胞代謝的影響

組織缺鐵，細胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低，進而影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長發(fā)育和智力?？梢鹫衬そM織病變和外胚層組織營養(yǎng)障礙。

3、缺鐵對組織細胞代謝的影響臨床表現(xiàn)*臨床表現(xiàn)*1、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)2、貧血表現(xiàn)：乏力、易疲倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣促、納差、蒼白、心率增快。3、組織缺鐵表現(xiàn)

精神異常體力、耐力下降易感染兒童發(fā)育遲緩、智力低下口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難毛發(fā)干枯皮膚干燥、皺縮匙狀甲1、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)實驗室檢查*實驗室檢查*1、血象

小細胞低色素貧血

MCV<80flMCH<27pgMCHC<32%

中心淡染區(qū)擴大Ret多正常或輕度升高2、骨髓象紅系增生、紅系中以中晚幼紅為主、核老質幼3、鐵代謝

血清鐵低<8.95umol/L(50ug/dl)，SF（血清鐵蛋白）<12ug/L，總鐵結合力升高>64.44umol/L(360ug/dl)

轉鐵蛋白飽和度降低<15%，sTfR（血清可溶性轉鐵蛋白受體）濃度>8mg/L，骨髓鐵染色(-)，鐵粒幼細胞<15%4、紅細胞內卟啉代謝FEP/Hb>4.5ug/gHb5、sTfR測定反應IDE的最佳指標1、血象內科學：血液系統(tǒng)疾病總論課件內科學：血液系統(tǒng)疾病總論課件診斷診斷1、缺鐵（貯鐵耗盡）ID1）血清鐵蛋白<12ug/L2）骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細胞少于15％。3）血清鐵、Hb等指標正常1、缺鐵（貯鐵耗盡）ID二、缺鐵性紅細胞生成(IDE)1、ID的（1）＋（2）2、轉鐵蛋白飽和度<15%3、FEP/Hb>4.5ug/gHb

血清鐵下降總鐵結合力升高4、Hb正常二、缺鐵性紅細胞生成(IDE)

三、IDA

1、IDE的（1）＋（2）＋（3）

2、Hb減少，小細胞低色素貧血男<12g/dl女<11g/dl孕婦<10g/dlMCV<80flMCH<27pgMCHC<32%四、病因診斷

三、IDA

鑒別診斷鑒別診斷IDA鐵粒幼細胞貧血海洋性貧血慢性病貧血轉鐵蛋白缺乏癥血清鐵下降上升正常/上升下降下降血清鐵蛋白下降上升正常/上升上升下降轉鐵蛋白飽和度下降上升正常/上升下降－－總鐵結合力上升正常或下降－－下降下降骨髓鐵粒幼細胞下降上升正?；蛏仙仙陆佃F失利用多有家族史，溶血，Hb電泳異常鐵代謝異常多見于慢性感染和腫瘤常染色體隱性遺傳或嚴重肝病、腫瘤繼發(fā)IDA鐵粒幼細胞貧血海洋性貧血慢性病貧血轉鐵蛋白缺乏癥血清鐵治療*

【原則】去除病因，補足貯存鐵1.根除病因2.補鐵治療【一般原則】口服為佳，慎用注射鐵劑，補足貯存鐵，防止復發(fā)。

治療*

【原則】去除病因，補足貯存鐵口服鐵劑常用藥物和劑量

硫酸亞鐵0.3tid

右旋糖酐鐵50mgtid

多糖鐵復合物150mgqd有效指標

1、RET上升，5-10天達高峰

2、2周Hb上升，2月Hb恢復正常注意事項餐后服，忌茶和咖啡等，可加用VitC，Hb正常后仍需補鐵4-6個月?？诜F劑常用藥物和劑量硫酸亞鐵0.3tid注射鐵劑指征口服不耐受者，胃腸吸收障礙者計算公式注射鐵劑總用量mg=〔需要達到的Hb-患者Hb〕g/L×體重Kg×0.33

注意過敏反應，深部肌肉注射注射鐵劑指征口服不耐受者，胃腸吸收障礙者小結缺鐵性貧血是體內儲存鐵的缺乏所引起中老年人不明原因的缺鐵性貧血應注意腫瘤可能除有貧血的一般表現(xiàn)外，還有與鐵相關的組織器官受損表現(xiàn)診斷時一定要明確病因治療上首選口服鐵劑，慎用注射用鐵鐵劑治療后臨床癥狀改善、Hb恢復正常，仍需小劑量鐵劑維持治療4-6個月小結缺鐵性貧血是體內儲存鐵的缺乏所引起思考題缺鐵性貧血的診斷標準，以及常見病因。補鐵治療的原則。思考題缺鐵性貧血的診斷標準，以及常見病因。再生障礙性貧血

aplasticanemia再生障礙性貧血

aplasticanemia目的與要求

（一）掌握：再障的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療原則。（二）熟悉：再障的病因、發(fā)病機制和診斷依據(jù)。（三）了解：再障的發(fā)病情況和預后。目的與要求

（一）掌握：再障的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療原則。定義和概況是指一種可能由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭癥。臨床表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血和感染綜合癥，免疫抑制治療有效。分類：原發(fā)性獲得性重型和非重型定義和概況是指一種可能由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭病因藥物和化學物質

抗癌藥、氯霉素、磺胺藥、保泰松、苯巴比妥、氨基比林、苯等物理因素

X射線、鐳、γ射線、放射性核素病毒感染

肝炎病毒、微小病毒B19等。其他因素

PNH、SLE、惡性腫瘤等。約半數(shù)以上的患者找不到原因：原發(fā)性病因藥物和化學物質抗癌藥、氯霉素、磺胺藥、保泰發(fā)病機制---是一種高度異質性的疾病造血干/祖細胞缺陷

質量數(shù)：CD34＋細胞↓↓

CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓質：易向干細胞異常的PNH、MDS轉化造血微環(huán)境缺陷骨髓基質細胞培養(yǎng)生長差血竇破壞：水腫、充血、毛細管壞死發(fā)病機制---是一種高度異質性的疾病免疫因素（1）T細胞亞群失調：T輔助細胞、Th1細胞、CD8＋抑制細胞↑CD25＋T細胞、γδTER＋T細胞↑（2）T細胞負調控因子：IL－2、IFN－γ、TNF↑骨髓細胞凋亡亢進遺傳傾向免疫因素目前認為主要發(fā)病機制是免疫學異常，造血微環(huán)境與造血干祖細胞量的改變是異常免疫所致，T細胞功能亢進，通過CTL（細胞毒性T細胞）直接殺傷和淋巴因子介導的造血干細胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是獲得性AA的主要發(fā)病機制。目前認為主要發(fā)病機制是免疫學異常，造血微環(huán)境與造血干祖細胞量臨床表現(xiàn)*主要表現(xiàn)為進行性貧血、出血、感染依據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度和發(fā)病緩急分為重型和非重型臨床表現(xiàn)*主要表現(xiàn)為進行性貧血、出血、感染急性再障的口腔黏膜出血急性再障的口腔黏膜出血內科學：血液系統(tǒng)疾病總論課件實驗室檢查血象：全血細胞減少多成正細胞正色素性貧血網(wǎng)織紅細胞〈1%，（NSAA可在1%以上但絕對值低于正常）外周血不出現(xiàn)有核紅細胞ANC一般在0.5×109/L以下，淋巴細胞比例相對增高NAP大多升高實驗室檢查血象：全血細胞減少內科學：血液系統(tǒng)疾病總論課件實驗室檢查骨髓象

造血細胞顯著低下，非造血細胞增多，多無巨核細胞。慢性型可見造血灶，晚幼紅（炭核）細胞增多，巨核細胞減少或缺乏骨髓活檢

造血組織<25%，脂肪組織>75%(正常1：1）免疫功能檢查

CD4＋／CD8＋T細胞↓Th1:Th2T細胞↑IL－2、IFN－γ、TNF↑

實驗室檢查骨髓象造血細胞顯著低下，非造血細胞增多，多無巨重型（急性）再障的骨髓象：增生減低，粒紅兩系減少，淋巴細胞及非造血細胞增高，巨核細胞減少重型（急性）再障的骨髓象：增生減低，粒紅兩系減少，淋巴細胞及非重型（慢性再障）的骨髓象：非重型（慢性再障）的骨髓象：骨髓活檢結果Normal骨髓活檢結果Normal實驗室檢查AA骨髓細胞染色體核型正常

若核型異常，考慮診斷MDS，或AA發(fā)生轉化為克隆性疾病溶血檢查均陰性（－）

其他：

造血細胞培養(yǎng)（CFU-GM、BFU-E、CFU-E、CFU-MK）

骨髓核素掃描：全身大部分扁骨對99mTc或59Fe的攝取明顯減少或不攝取。

實驗室檢查AA骨髓細胞染色體核型正常若核型異常，考慮診斷

國內1987年再障學術年會診斷標準

全血細胞減少，Ret〈1%一般無肝脾腫大骨髓至少1個部位增生減低或重度減低能除外引起全血細胞減少的其他疾病。一般來說抗貧血藥物治療無效診斷

國內1987年再障學術年會診斷標準

重型再障SAA非重型再障NSAA起病急貧血重緩出血嚴重，常發(fā)生在內臟輕，皮膚、黏膜感染嚴重，敗血癥輕，上呼吸道感染血象具備下列2項

ANC＜0.5×109/L達不到SAA標準

Ret<15×109/LPLT<20×109/L骨髓象多部位增生極度減低減低或活躍預后死亡率高較好，少數(shù)死亡★再生障礙性貧血的分型標準及鑒別重型再障SAA鑒別診斷*與其他全血細胞減少的疾病鑒別PNHMDS急性白血病低增生性白血病自體抗體介導的全血細胞減少

多繼發(fā)于自身免疫性疾病，可檢測到多種自身抗體、往往Ret和N不低，多見造血島，激素、丙球治療有效鑒別診斷*與其他全血細胞減少的疾病鑒別鑒別診斷*惡性組織細胞病急性造血停滯：HA或感染中繼發(fā)全血細胞減少，骨髓三系減少、出現(xiàn)巨大原始紅細胞、粒細胞成熟障礙、疾病具有自限性，1個月自性恢復。骨髓轉移癌脾機能亢進巨幼細胞性貧血鑒別診斷*惡性組織細胞病★治療原則重視支持治療分型治療早診斷早治療治療前病程小于半年者，有效率達90%，小于2年者達74%，大于2年者57.9%.堅持治療方案確定后堅持半年以上維持治療聯(lián)合用藥合并癥治療★治療原則重視支持治療

治療支持治療針對發(fā)病機制的治療治療支持治療支持治療1.保護措施去除可能導致骨髓損害的一切物質預防感染飲食及衛(wèi)生保護性隔離避免出血防外傷及過量運動停用抑制骨髓造血的藥物停用影響血小板功能的藥物預防性抗真菌治療心理護理支持治療

2.對癥治療抗感染治療控制出血：PLT在10×109/L以下和（或）嚴重出血一般止血劑、雄激素、血小板輸注糾正貧血：重度貧血伴有明顯癥狀者可輸注濃縮紅細胞（Hb在60g/L以下，且有組織缺氧癥狀者）護肝治療2.對癥治療針對發(fā)病機制的治療免疫抑制療法（IST)

目前公認的主要治療方法環(huán)孢菌素A抗胸腺球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白其他：CD3單抗、驍悉、環(huán)磷酰胺、甲基強的松龍針對發(fā)病機制的治療免疫抑制療法（IST)環(huán)孢菌素A：可能通過調整再障失衡的T淋巴細胞亞群比例，抑制T細胞表達白細胞介素-2受體并抑制其生成白細胞介素-2和γ干擾素，從而促進造血干、祖細胞生長3∽5mg/kg.d，血藥濃度為200-400μg/L療程一般長于1年，3個月多可起效，血象穩(wěn)定后再維持3個月左右然后逐漸減量及停用。少數(shù)患者長達3年仍依賴CSA，部分患者停藥后復發(fā)，若繼續(xù)使用仍然有效。單藥有效率50-60%，其中，SAA為60%，NSAA59%。約30%病人發(fā)生賴藥副作用：齒齦增生、肝腎功能損害、肌肉震顫、水潴留、末梢感覺異常等環(huán)孢菌素A：ATG/ALG：依宿主不同劑量不同

---是SAA病人標準的治療藥物療效機制，主要能夠解除活化的T細胞對骨髓造血細胞的抑制，并且能誘導T細胞釋放造血生長因子促進造血，從而達到治療AA的目的用法：馬10-15mg/kg/d，緩慢靜脈滴注，5天為一療程。單用有效率為30%-70%。兔3mg∽5mg/Kg/d用5天副作用：近期——血清病樣反應；遠期——少數(shù)出現(xiàn)克隆性疾?。ㄈ鏟NH、MDS/AML、NHL及實體瘤）ATG/ALG：依宿主不同劑量不同AA的聯(lián)合治療因ATG/ALG和CsA治療AA的機制不同，現(xiàn)二者合用已成為國內外的標準療法。遠期副作用遲發(fā)性克隆性疾病的發(fā)生，隨訪時間愈長，發(fā)病率愈高，主要與ATG/ALG有關。AA的聯(lián)合治療因ATG/ALG和CsA治療AA的機制不同，現(xiàn)促進造血治療雄激素治療常用藥物有：丙酸睪酮100mg/d，肌肉注射或十一酸睪丸素0.25∽0.5肌注半個月1次司坦唑醇6mg/d，分3次口服達那唑400-600mg/d，分2-3次口服十一酸睪丸素膠丸（安雄）40mg∽80mgtid治療反應：1個月網(wǎng)織紅上升，2-3個月后白細胞上升。療程6個月以上，以后小劑量維持2年或更久。3-4個月無效，可停用。有效率34.5-81%。副作用：主要是男性化作用和肝功能損害促進造血治療雄激素治療造血生長因子：

尤其是SAA維持治療3個月為宜常用SCF、GM－CSF、G－CSF、EPO、IL－11造血干細胞移植：40歲以下，有合適HLA配型的SAA患者造血生長因子：大劑量CTX：糖皮質激素：

其他治療方法大劑量CTX：其他治療方法HDIVIG：0.4g/kg/d，連續(xù)使用5-7天。對部分SAA患者有效，與ATG/ALG聯(lián)用，有增效作用?？筎淋巴細胞單克隆抗體驍悉如抗CD3、CD8等，有效率50%

HDIVIG：0.4g/kg/d，連續(xù)使用5-7天。對部分S療效標準

1.基本治愈：貧血和出血癥狀消失。Hb達120g/L(男)，110g/L(女)，WBC4×109/L，Plt100×109/L。一年以上未復發(fā)。

2.緩解：貧血和出血癥狀消,Hb120g/L(男)，100g/L(女)，WBC3.5×109/L，Plt有一定程度增加。隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進步。

3.明顯進步：貧血和出血癥狀明顯好轉，不輸血，Hb較治療前一個月內常見值增長30g/L以上，并能維持3個月。

判定以上三項療效標準者，均應3個月內不輸血。

4.無效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血象未達明顯進步。療效標準1.基本治愈：貧血和出血癥狀消失。Hb達120g

男性患者，進行性乏力，伴鼻腔出血，高熱一月。體檢：T39℃，皮膚蒼白，全身散在出血點和紫癜，淺表淋巴結不腫大，肝脾未觸及。血常規(guī)：WBC2.3×10^9/L,Hb30g/L,N0.24Ret0.5%PLT6×10^9/L.骨髓象：增生減低，粒系14%，紅系10%，淋系76%，未見巨核細胞，易見漿細胞和網(wǎng)狀組織細胞。病例男性患者，進行性乏力，思考題再障的發(fā)病機制和再障的分型和診斷。再障的治療原則。思考題再障的發(fā)病機制和再障的分型和診斷。謝謝！謝謝！血液系統(tǒng)疾病總論血液系統(tǒng)疾病總論目的與要求(一)掌握：造血組織和造血功能。(二)熟悉：血液系統(tǒng)的組成、血液系統(tǒng)疾病的定義及分類。(三)了解：造血干細胞移植等血液學新進展。目的與要求血液病學概念

以血液和造血組織為主要研究對象的醫(yī)學科學的一個獨立分支學科血液病學概念以血液和造血組織為主要研究對象的醫(yī)學科學的一血液系統(tǒng)的組成血液系統(tǒng)的組成血液造血組織血細胞白細胞紅細胞血小板血漿骨髓胸腺肝脾淋巴結造血干細胞胚胎胎兒的造血組織血液系統(tǒng)的組成血液系統(tǒng)的組成血液造血組織血細胞白細胞紅細胞血內科學：血液系統(tǒng)疾病總論課件血液系統(tǒng)生成與發(fā)育血液系統(tǒng)生成與發(fā)育造血干細胞發(fā)育造血干細胞發(fā)育

造血干細胞

淋巴系干細胞髓系干細胞粒單袓原紅早幼紅中幼紅晚幼紅網(wǎng)織紅成熟紅原粒早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核分葉核原單幼單成單原巨幼巨顆粒巨產(chǎn)板巨原淋幼淋成熟淋原漿幼漿成熟漿原酸原堿造血干細胞淋巴系干細胞髓系造血干細胞

一、概念*：造血干細胞（hemapoieticstemcell，HSC）是一種多能干細胞，是各種血細胞與免疫細胞的起始細胞，可增殖分化成為各種血細胞。二、HSC存在部位：卵黃囊、胎肝、骨髓、外周血、臍帶血、胎盤血。

造血干細胞一、概念*：造血干細胞（hemapoietic三、HSC特點*：具有不斷自我更新與多向分化增殖的能力，其數(shù)量是穩(wěn)定的。四、表面抗原特征：CD34+、CD33-（髓系祖細胞）、CD38-（淋系祖細胞）、HLA-DR-（淋系祖細胞）

、Lin-（各系祖細胞）

。

CD34+細胞占骨髓有核細胞1%，外周血0.05%。

三、HSC特點*：具有不斷自我更新與多向分化增殖的能力，五、HSC的生活環(huán)境：骨髓造血微環(huán)境,由基質細胞、細胞因子及細胞外基質組成。

基質細胞：指骨髓中的網(wǎng)狀細胞、內皮細胞、纖維母細胞、吞噬細胞和脂肪細胞。產(chǎn)生細胞因子，調控造血。細胞因子：G-CSF、GM-CSF、EPO。細胞外基質：指骨髓中膠原（形成支架，構造造血空間）、蛋白多糖（選擇性結合細胞因子）及糖蛋白（促進細胞粘附，控制細胞移動）。

五、HSC的生活環(huán)境：骨髓造血微環(huán)境,由基質細胞、細胞因子及CFU-GM（粒-單系集落形成單位）BFU-E（紅系爆式集落形成單位）CFU-E（紅系集落形成單位）CFU-Mix（CFU-GEMM，混合集落形成單位）六、對HSC研究方法：造血干細胞：細胞培養(yǎng)、人HSC在鼠體內脾集落形成單位、異種移植重建造血較成熟的袓細胞：觀察集落形成細胞（CFC）六、對HSC研究方法：較成熟的袓細胞：觀察集落形成細胞（CF較早期的袓細胞：觀察集落形成細胞（CFC）CFU-Blastcell（原始細胞集落形成單位）HppCFC（highproliferaticepotetial-CFC，高度增殖能力的集落形成細胞）LTCIC（longtermculture-initiatingcell，長期培養(yǎng)起始細胞)較早期的袓細胞：觀察集落形成細胞（CFC）CFU-Blast淋巴系統(tǒng)和單核-巨噬細胞系統(tǒng)

一、淋巴系統(tǒng)：免疫系統(tǒng)的一部分，與造血系統(tǒng)相通并有一定的重疊。中樞淋巴器官：包括胸腺、胎肝及出生后骨髓。周圍淋巴器官：可分為淋巴結、脾及沿消化道、呼吸道分布的淋巴組織。免疫分類:淋巴細胞介導，淋巴細胞循環(huán)于血液和淋巴系統(tǒng)內。細胞免疫：T細胞介導，胸腺中成熟。體液免疫：B細胞介導，骨髓中成熟。淋巴系統(tǒng)和單核-巨噬細胞系統(tǒng)一、淋巴系統(tǒng)：免疫系統(tǒng)的一部分二、單核-巨噬細胞系統(tǒng)（網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)）：是血液系統(tǒng)的延伸，起源于骨髓中造血干細胞分化產(chǎn)生的粒－單系袓細胞。組成：原、幼單核細胞（骨髓），單核細胞（血液），巨噬細胞（如淋巴結，脾和結締組織的固定和游走巨噬細胞，肺泡巨噬細胞，肝的Kupffer細胞，神經(jīng)系統(tǒng)的小神經(jīng)膠質細胞）。各種細胞具有共同的起源和功能特點，是一種細胞在不同組織的不同表現(xiàn)。

二、單核-巨噬細胞系統(tǒng)（網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)）：是血液系統(tǒng)的延伸，起血液系統(tǒng)疾病定義指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病血液系統(tǒng)疾病定義一、紅細胞疾病：貧血、紅細胞增多癥；二、白細胞疾?。喝缌＜毎狈ΠY、類白血病反應；三、單核細胞和巨噬細胞疾?。貉装Y性組織細胞增多癥、惡性組織細胞?。凰?、淋巴細胞和漿細胞疾病：淋巴瘤、急、慢性淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤；五、造血干細胞疾?。涸僬稀NH、MDS、AL、MPD六、脾功能亢進七、出血性疾?。貉苄宰像?、血小板減少性紫癜、凝血障礙性疾病、血栓性疾病血液系統(tǒng)疾病的分類

一、紅細胞疾?。贺氀⒓t細胞增多癥；血液系統(tǒng)疾病的分類一、常見的臨床表現(xiàn)*：癥狀：貧血：頭昏、乏力、活動后心悸感染：與感染部位相關出血：如鼻衄、牙齦出血、月經(jīng)多、皮膚瘀點其他：黃疸、浸潤（骨痛、頭痛）體征：貧血：面色蒼白、結膜蒼白、心率快、心臟雜音感染：與感染部位相關出血：皮膚出血點、血腫、視物模糊黃疸：浸潤：肝脾淋巴結腫大、胸骨壓痛、牙齦腫脹、皮膚結節(jié)

血液系統(tǒng)疾病的診斷方法

一、常見的臨床表現(xiàn)*：血液系統(tǒng)疾病的診斷方法二、實驗室檢查：重要手段，最基本：血常規(guī)、血細胞形態(tài)學觀察、骨穿。

其它：出凝血試驗、溶血試驗、各種紅細胞酶測定、血清鐵蛋白及血清鐵測定、血液免疫學檢查、染色體檢查、PCR、FISH

電鏡、病理學影像診斷等二、實驗室檢查：重要手段，一、去除病因二、保持正常血液成分及其功能

1、補充造血所需營養(yǎng)

2、刺激造血

3、切脾

4、過繼免疫

5、成分輸血、替代治療、抗感染血液系統(tǒng)疾病的治療

一、去除病因血液系統(tǒng)疾病的治療三、去除異常的血液成分和抑制異常功能

1、化療和放療

2、誘導分化（ATRA）、誘導凋亡（As2O3）

3、治療性血液成份單采

4、免疫抑制

5、抗凝及溶栓治療四、造血干細胞移植

三、去除異常的血液成分和抑制異常功能血液學的進展和重要性

20世紀初發(fā)現(xiàn)紅細胞血型1948年應用化學藥物治療淋巴瘤等

MICM誘導分化、凋亡治療白細胞抗原（HLA）的研究靶向治療：酪氨酸激酶抑制劑、單克隆抗體應用重組DNA技術：細胞因子應用干細胞技術造血干細胞移植血液學的進展和重要性20世紀初發(fā)現(xiàn)紅細胞血型思考題1、造血組織及造血功能。2、血液病的常見臨床表現(xiàn)。思考題1、造血組織及造血功能。貧血概述

貧血概述

1.掌握：貧血的定義、診斷標準、臨床表現(xiàn)2.熟悉：貧血的分類、貧血的診斷步驟3.了解：貧血的治療原則目的和要求1.掌握：貧血的定義、診斷標準、臨床表現(xiàn)目的和要求貧血是一綜合征,不是一種疾病貧血的定義*貧血：是指外周血中單位容積內紅細胞容量（血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積）減少，低于同年齡、性別和地區(qū)的正常范圍的下限。臨床上以Hb濃度衡量

血液稀釋、濃縮時易致誤診

貧血是一綜合征,不是一種疾病貧血的定義*貧血：是指外周血中單我國：成男：Hb<120g/L

成女：Hb<110g/L

孕婦：Hb<100g/L

為貧血診斷標準WHO：成男：Hb<130g/L

成女：Hb<120g/L

孕婦：Hb<110g/L<6y：Hb<110g/L6-14y：Hb<120g/L我國：成男：Hb<120g/L貧血的分類按貧血進展速度分類：急性貧血和慢性貧血按貧血的程度分類：輕度、中度、重度和極重度貧血按骨髓紅系增生情況分類：增生性貧血和增生低下性貧血貧血的分類按貧血進展速度分類：急性貧血和慢性貧血貧血分類貧血的發(fā)展速度急性慢性紅細胞的形態(tài)大細胞性小細胞性正細胞性血紅蛋白濃度輕度重度中度極重度骨髓增生情況骨髓增生不良骨髓增生貧貧血的發(fā)展速度急性慢性紅細胞的形態(tài)大細胞性小細胞性正細胞性

類型MCV（fl）MCHC（%）常見疾病

大細胞性﹥10032~35巨幼細胞貧血

;溶貧網(wǎng)織紅增多時;肝病及甲減正常細胞性80~10032~35再障礙性貧血;溶血性貧血;急性失血性貧血小細胞低色素性﹤80﹤32缺鐵性貧血;珠蛋白生成障礙性;鐵粒幼細胞貧血某些慢性病貧血貧血的細胞學分類類型MCV（fl貧血的嚴重劃分及標準血紅蛋白濃度貧血嚴重程度<30g/L<30~59g/L<60~90g/L>90g/L極重度重度中度輕度貧血的骨髓增生程度分類骨髓增生分類相關疾病增生不良性貧血增生性貧血再生障礙性貧血貧血除再生障礙性貧血以外貧血貧血的嚴重劃分及標準血紅蛋白濃度貧血嚴重程度<30g/L<3貧血發(fā)病機制和病因分類紅細胞生成減少性貧血造血干祖細胞異常造血調節(jié)異常造血原料不足利用障礙紅細胞破壞過多貧血失血性貧血溶血性貧血出凝血性疾病非出凝血性疾病貧血發(fā)病機制和病因分類紅細胞生成減少性貧血造血干祖細胞異常造紅細胞生成因素的影響造血干/祖細胞造血細胞調節(jié)造血原料干細胞因子(stemcellfactor,SCF)、白細胞介素(IL)l粒單集落刺激因子（G-CSF）、紅細胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO)、血小板生長因子(TGF)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(INF)、前列腺素(PGE)等多能造血干細胞、髓系干細胞及各期紅細胞造血細胞增殖、分化、代謝以及細胞構件如蛋白質、脂類、維生素（葉酸、維生素B12)、微量元素紅細胞生成因素的影響造血干/祖細胞造血細胞調節(jié)造血原料干細胞再生障礙性貧血AplasticAnemia發(fā)病與原發(fā)和繼發(fā)的造血干細胞缺陷、骨髓微環(huán)境受損有關骨髓造血功能衰竭癥臨床表現(xiàn)為全細胞減少及相關的貧血、出血、感染綜合癥，免疫治療有效造血干祖細胞異常再AplasticAnemia發(fā)病與原發(fā)和繼發(fā)的造血干細胞造血干祖細胞異常先天性紅細胞生成異常性貧血Congenitaldyserythropoieticanemia,CDA難治性貧血常染色體顯性遺傳常染色體隱性遺傳III

IV

III造血干祖細胞異常先天性紅細胞生成異常性貧血Congenita造血干祖細胞異常造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病骨髓增生異常綜合癥各類造血系統(tǒng)惡性腫瘤造血干祖細胞異常造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病骨髓增生異常綜合癥各類造血調節(jié)異常骨髓基質細胞受損淋巴細胞功能亢進造血調節(jié)因子水平異常造血細胞凋亡亢進骨髓壞死骨髓纖維化骨髓硬化癥大理石病T細胞功能亢進AAB細胞功能亢進免疫相關性全血細胞減少癥腎功不全、肝病、垂體或甲狀腺功能不全慢性貧血PNHAA造血調節(jié)異常骨髓基質細胞受損淋巴細胞功能亢進造血調節(jié)因子水平造血原料不足利用障礙葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙缺鐵或鐵利用障礙造血原料不足利用障礙葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙缺鐵或臨床表現(xiàn)與貧血的程度、貧血時血容量下降程度、發(fā)生貧血的速度及血液循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)對貧血的代償和耐受能力和發(fā)生貧血的病因等均有關。臨床表現(xiàn)與貧血的程度、貧血時血容量下降程度、發(fā)生貧血的速度及一、神經(jīng)系統(tǒng)：主由貧血時導致腦缺氧所致二、皮膚粘膜：主要是蒼白，另皮膚粘膜粗糙缺乏光澤。溶貧時皮膚粘膜還有黃染。一、神經(jīng)系統(tǒng)：三、呼吸系統(tǒng)：貧血時機體處于低氧及高二氧化碳狀態(tài)，刺激呼吸中樞而引起。三、呼吸系統(tǒng)：四、循環(huán)系統(tǒng)：失血性貧血時，循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)是對低血容量的反應。非失血性貧血主要是對組織缺氧的反應。長期貧血會導致貧血性心臟病。四、循環(huán)系統(tǒng)：五、消化系統(tǒng)：主要是貧血本身影響消化系統(tǒng)，致其功能甚至結構改變。此外，IDA可引起吞咽異物感，異嗜癥；巨幼貧引起舌炎，舌萎縮等。慢性溶血并膽結石等。五、消化系統(tǒng)：六、泌尿系統(tǒng)：貧血時腎血管收縮和缺氧可導致腎功能變化。血管內溶血時游離血紅蛋白↑，嚴重時可堵塞腎小管，引起少尿、無尿、急性腎衰；血栓性血小板減少性紫癜，多發(fā)性骨髓瘤時大量異常免疫球蛋白輕鏈破壞腎單位，急性失血性貧血致腎血流量減少等均可致腎衰。六、泌尿系統(tǒng)：七、內分泌系統(tǒng)：長期貧血缺氧會影響甲狀腺、性腺、腎上腺、胰腺的功能；急性大出血所致席漢綜合征。八、生殖系統(tǒng)：長期貧血主要影響生殖腺的分泌。九、免疫系統(tǒng)：貧血會引起免疫系統(tǒng)改變，使免疫力↓。七、內分泌系統(tǒng)：十、血液系統(tǒng)（一）外周血：主要表現(xiàn)在血細胞數(shù)量、形態(tài)和生化成分上，某些情況下還可合并血漿或血清成分的異常：主要是RBC減少，Hb減少，Ht減少、Ret有量的改變；其次WBC和（或）BPC的異常；紅細胞生化成分異常；血漿或血清成分的改變：有M蛋白↑及鈣磷變化，游離Hb↑，結合珠蛋白↓、血鉀↑，間接膽紅素↓等；DIC改變。十、血液系統(tǒng)（二）造血器官的改變：主要在骨髓：不同類型的貧血BM中有核細胞的多少（增生度）不同，不同病因或不同病理機制的貧血，其BM中粒、紅、單核、巨核、淋巴細胞系等各階段形態(tài)、比例、位置、超微結構、組化反應、抗原表達、染色體核型、癌基因重排、過度表達及體外干祖細胞集落培養(yǎng)等情況各不相同。此外，可合并肝、脾、淋巴結腫大。（二）造血器官的改變：診斷一、病史：現(xiàn)病史、既往史、家庭史、營養(yǎng)和月經(jīng)生育史、危險因素暴露史。診斷一、病史：二、體檢：全面體檢有助于了解：

1、貧血對各系統(tǒng)的影響；

2、貧血的伴隨表現(xiàn)：溶血、出血、浸潤、感染、營養(yǎng)不良、自身免疫異常。二、體檢：三、實驗室檢查：（一）血液檢查：可確定有無貧血、貧血的程度、貧血是否伴白細胞或血小板的變化，Hb、RBC、WBC+bc、BPC等，紅細胞參數(shù)，外周血涂片。三、實驗室檢查：（二）骨髓檢查：包括涂片和活檢。涂片分類可反映骨髓細胞增生程度，細胞成分、比例和形態(tài)變化。活檢反映骨髓造血組織的結構、增生程度、細胞成分和形態(tài)學改變。骨髓檢查對診斷極為重要。有些更有診斷價值（二）骨髓檢查：（三）貧血發(fā)病機制檢查：

IDA的鐵代謝及引起缺鐵的原發(fā)病檢查；巨幼貧的血清葉酸和B12水平測定及導致其缺乏的原發(fā)病檢查；溶貧的紅細胞膜、酶、珠蛋白、血紅素、自身抗體、同種抗體及PNH克隆檢查等。（三）貧血發(fā)病機制檢查：

骨髓造血功能衰竭性貧血的造血細胞質異常，T細胞調控，B細胞調控的檢查。造血系統(tǒng)腫瘤性疾病和其它系統(tǒng)繼發(fā)貧血的原發(fā)病檢查。骨髓造血功能衰竭性貧血的造血細胞質異常，T1.詳細系統(tǒng)的詢問病史,特別注意與貧血有關的病史2.全面認真的體格檢查，特別注意與貧血有關的體征3.必要的實驗室檢查貧血的診斷方法1.詳細系統(tǒng)的詢問病史,特別注意與貧血有關的病史貧血的診斷方貧血的診斷思路形態(tài)學病因學病例：女性患者，進行性乏力一月。體檢：皮膚蒼白，鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大，肝脾未觸及。血常規(guī)：WBC6.3×10^9/L,Hb70g/L,Ret1.5%PLT166×10^9/L.貧血的診斷思路形態(tài)學貧血的實驗室檢查血常規(guī)、血涂片網(wǎng)織紅細胞：反映骨髓紅系造血功能骨髓象+骨髓活檢貧血發(fā)病機制檢查：如鐵代謝各項指標的檢查，血清葉酸和VitB12水平的測定等貧血的實驗室檢查貧血的治療原則對癥治療對因治療貧血的治療原則

試述貧血的定義。貧血的形態(tài)學、病因學分類。貧血的診斷思路。思考題試述貧血的定義。思考題

缺鐵性貧血

Irondeficientanemia缺鐵性貧血

Irondeficientanemia目的和要求(一)掌握：缺鐵性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療原則。(二)熟悉：缺鐵性貧血的診斷步驟及鑒別診斷。(三)了解：人體的鐵代謝。目的和要求(一)掌握：缺鐵性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查概念

是由于體內貯存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要而發(fā)生的貧血。概念是由于體內貯存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細發(fā)病情況

最常見的貧血，育齡婦女和嬰幼兒發(fā)病率高。發(fā)病情況最常見的貧血，育齡婦女和嬰幼兒發(fā)病率高。鐵的代謝

鐵的代謝

一、鐵的體內分布鐵總量男1000mg(50～55mg/kg)、女300～400mg(35～40mg/kg)功能鐵Hb(67%)、肌紅蛋白、酶及輔因子、轉鐵蛋白和乳鐵蛋白結合的鐵貯存鐵鐵蛋白

含鐵血黃素（肝脾、骨髓等的單核－吞噬細胞系統(tǒng)中)一、鐵的體內分布鐵總量男1000mg(50～55mg/kg)二、鐵的來源及排泄鐵的來源鐵的排泄食物攝入（動物Fe2+）糞排泄<1mg/d食物攝入（植物Fe2+）尿中排出少衰老紅細胞釋放的鐵皮膚汗液、哺乳婦女乳汁1mg/d二、鐵的來源及排泄鐵的來源鐵的排泄食物攝入（動物Fe2+）三、鐵的吸收

主要在十二指腸和空腸上段三、鐵的吸收主要在十二指腸和空腸上段四、鐵的運轉四、鐵的運轉血紅蛋白的形成1個Hb分子：4個亞鐵血紅素：原卟啉+亞鐵

4條珠蛋白肽鏈（2對）形成四聚體亞鐵原子：位于卟啉環(huán)中心，有6個配位鍵，其中4個與原卟啉分子的4個氮原子偶聯(lián)，第五配位鍵與珠蛋白鏈接上氮原子結合，第六配位鍵是氧結合部位。Hb中鐵能可逆結合氧分子：運輸氧血紅蛋白的形成1個Hb分子：4個亞鐵血紅素：病因和發(fā)生機制正常情況：鐵排泄與鐵吸收保持動態(tài)平衡。

病因和發(fā)生機制正常情況：鐵排泄與鐵吸收保持動態(tài)平衡。病因*需鐵量增加而鐵攝入不足鐵吸收障礙:胃大部切除術后、胃腸功能紊亂鐵丟失過多:慢性失血病因*需鐵量增加而鐵攝入不足內科學：血液系統(tǒng)疾病總論課件發(fā)病機制

1、缺鐵對鐵代謝的影響

貯鐵指標減低、血清鐵和轉鐵蛋白飽和度減低、總鐵結合力升高、組織缺鐵、紅細胞內缺鐵。血清可溶性轉鐵蛋白受體升高注：總鐵結合力：血漿中所有轉鐵蛋白結合點發(fā)病機制1、缺鐵對鐵代謝的影響2、缺鐵對造血系統(tǒng)的影響FEP（游離原卟啉）、ZPP（鋅原卟啉）增加，Hb合成減少，發(fā)生小細胞低色素性貧血。嚴重時粒細胞、血小板生成也受影響2、缺鐵對造血系統(tǒng)的影響3、缺鐵對組織細胞代謝的影響

組織缺鐵，細胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低，進而影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長發(fā)育和智力?？梢鹫衬そM織病變和外胚層組織營養(yǎng)障礙。

3、缺鐵對組織細胞代謝的影響臨床表現(xiàn)*臨床表現(xiàn)*1、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)2、貧血表現(xiàn)：乏力、易疲倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣促、納差、蒼白、心率增快。3、組織缺鐵表現(xiàn)

精神異常體力、耐力下降易感染兒童發(fā)育遲緩、智力低下口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難毛發(fā)干枯皮膚干燥、皺縮匙狀甲1、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)實驗室檢查*實驗室檢查*1、血象

小細胞低色素貧血

MCV<80flMCH<27pgMCHC<32%

中心淡染區(qū)擴大Ret多正?；蜉p度升高2、骨髓象紅系增生、紅系中以中晚幼紅為主、核老質幼3、鐵代謝

血清鐵低<8.95umol/L(50ug/dl)，SF（血清鐵蛋白）<12ug/L，總鐵結合力升高>64.44umol/L(360ug/dl)

轉鐵蛋白飽和度降低<15%，sTfR（血清可溶性轉鐵蛋白受體）濃度>8mg/L，骨髓鐵染色(-)，鐵粒幼細胞<15%4、紅細胞內卟啉代謝FEP/Hb>4.5ug/gHb5、sTfR測定反應IDE的最佳指標1、血象內科學：血液系統(tǒng)疾病總論課件內科學：血液系統(tǒng)疾病總論課件診斷診斷1、缺鐵（貯鐵耗盡）ID1）血清鐵蛋白<12ug/L2）骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細胞少于15％。3）血清鐵、Hb等指標正常1、缺鐵（貯鐵耗盡）ID二、缺鐵性紅細胞生成(IDE)1、ID的（1）＋（2）2、轉鐵蛋白飽和度<15%3、FEP/Hb>4.5ug/gHb

血清鐵下降總鐵結合力升高4、Hb正常二、缺鐵性紅細胞生成(IDE)

三、IDA

1、IDE的（1）＋（2）＋（3）

2、Hb減少，小細胞低色素貧血男<12g/dl女<11g/dl孕婦<10g/dlMCV<80flMCH<27pgMCHC<32%四、病因診斷

三、IDA

鑒別診斷鑒別診斷IDA鐵粒幼細胞貧血海洋性貧血慢性病貧血轉鐵蛋白缺乏癥血清鐵下降上升正常/上升下降下降血清鐵蛋白下降上升正常/上升上升下降轉鐵蛋白飽和度下降上升正常/上升下降－－總鐵結合力上升正?；蛳陆担陆迪陆倒撬梃F粒幼細胞下降上升正?；蛏仙仙陆佃F失利用多有家族史，溶血，Hb電泳異常鐵代謝異常多見于慢性感染和腫瘤常染色體隱性遺傳或嚴重肝病、腫瘤繼發(fā)IDA鐵粒幼細胞貧血海洋性貧血慢性病貧血轉鐵蛋白缺乏癥血清鐵治療*

【原則】去除病因，補足貯存鐵1.根除病因2.補鐵治療【一般原則】口服為佳，慎用注射鐵劑，補足貯存鐵，防止復發(fā)。

治療*

【原則】去除病因，補足貯存鐵口服鐵劑常用藥物和劑量

硫酸亞鐵0.3tid

右旋糖酐鐵50mgtid