急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南醫(yī)學(xué)課件

非ST段抬高型急性冠脈綜合征ESC指南解讀非ST段抬高型急性冠脈綜合征ESC指南解讀證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別證據(jù)分級(jí)Ⅰ：大樣本雙盲RCT或樣本RCT的Meta分?jǐn)?shù)得出的與臨床相關(guān)的結(jié)果。Ⅱ：小樣本RCT；未使用盲法的RCT，采用有效替代標(biāo)志物的RCT。Ⅲ：非隨機(jī)對(duì)照研究，觀察性（隊(duì)列）研究，病例對(duì)照研究或橫斷面研究。Ⅳ：專家委員會(huì)或相關(guān)權(quán)威意見Ⅴ：專家意見推薦級(jí)別A：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒?jié)撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為。B：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為。C：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近，無法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體考慮。D：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為潛在風(fēng)險(xiǎn)超過益處。臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為。證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別證據(jù)分級(jí)診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層

（1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、ECG和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，對(duì)患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層。（I，A）（2）建議患者就診后10min內(nèi)迅速行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，并立即讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。（I，B）（3）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)ECG結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加ECG導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）（4）建議檢測(cè)心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在60min內(nèi)獲取結(jié)果。（I，A）診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層（1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層

（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行0h和3h的快速排查方案。（I，B）（6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用0h/1h算法，建議行0h和1h的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示ACS，建議在3-6h之后再做一次檢查。（I，B）（7）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來診斷評(píng)估患者病情。（I，B）（8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用CRUSADE分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險(xiǎn)。（IIb，B）診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行0影像學(xué)檢查

（1）如果患者無復(fù)發(fā)胸痛、ECG結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在ACS，建議行無創(chuàng)性的負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進(jìn)一步考慮有創(chuàng)性的檢查。（I，A）（2）建議行超聲心動(dòng)圖以評(píng)估局部和全左心室功能，以及確診和排查鑒別診斷。（I，C）（3）如果心肌鈣蛋白和/或ECG結(jié)果陰性，但仍懷疑低中度CAD，可考慮行MDCT冠脈造影檢查。（IIa，A）影像學(xué)檢查（1）如果患者無復(fù)發(fā)胸痛、ECG結(jié)果正常、心肌監(jiān)測(cè)方法

（1）建議持續(xù)監(jiān)測(cè)心律，直到排除或確診NSTEMI。（I，C）（2）建議將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房。（I，C）（3）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危NSTEMI患者，建議行24h心律監(jiān)測(cè)或者PCI。（IIa，C）（4）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危NSTEMI患者，建議行至少24h的心律監(jiān)測(cè)。（IIa，C）（5）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測(cè)（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。（IIb，C）監(jiān)測(cè)方法（1）建議持續(xù)監(jiān)測(cè)心律，直到排除或確診NSTEM關(guān)于非ST段抬高型ACS的抗缺血藥物的若干建議1.如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無β受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開始β阻劑治療。（I，B）2.除非患者的心功能進(jìn)展為KilipIII或者更高，建議持續(xù)使用β受體阻滯劑。（I，B）3.對(duì)于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。（I，C）4.對(duì)于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑。（IIa，B）

關(guān)于非ST段抬高型ACS的抗缺血藥物的若干建議1.關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議1.口服抗血小板藥物治療（1）對(duì)于所有沒有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計(jì)量為150-300mg以及維持劑量為75-100mg/天，長期給藥，與治療策略無關(guān)。（I，A）（2）如果沒有如重度的出血風(fēng)險(xiǎn)之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加P2Y12抑制劑，維持治療12個(gè)月。（I，A）對(duì)于所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進(jìn)行預(yù)治療，若無禁忌癥，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛（180mg符合劑量，90mg，bid）。（I，B）對(duì)于接下來準(zhǔn)備做PCI的患者，建議使用普拉格雷（60mg符合劑量，10mg/天）。（I，B）對(duì)于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時(shí)需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600mg負(fù)荷劑量，75mg，qd）。（I，B）（3）對(duì)于疑似有高出血風(fēng)險(xiǎn)且行DES植入的患者，建議在植入手術(shù)后行3-6短期的P2Y12抑制劑治療方案。（IIb，A）（4）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議1關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議2.靜脈內(nèi)抗血小板治療（1）若在PCI術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用GPIIb/IIIa抑制劑。（IIa，C）（2）對(duì)于預(yù)行PCI治療，且之前未使用P2Y12抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（IIb，A）（3）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用GPIIb/IIIa抑制劑。（III，A）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議2關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議3.長期P2Y12抑制劑治療在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加P2Y12抑制劑，持續(xù)1年。（IIb，A）4.一般治療建議（1）對(duì)于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在DAPT方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑。（I，B）（2）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實(shí)施困難，若服用P2Y12抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少5天，普拉格雷至少7天。（IIa，C）（3）如果非心臟手術(shù)無法推遲或者合并出血，建議停用P2Y12抑制劑，PCI手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少1個(gè)月和3個(gè)月。（IIb，C）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議3關(guān)于非ST段抬高型ACS患者抗凝藥物的若干建議1.診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議腸道外抗凝藥物。（I，B）2.無論管理策略如何，建議使用璜達(dá)肝癸鈉（2.5mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）3.PCI手術(shù)期間，建議將普通肝素+GPIIb/IIIa抑制劑換成比伐盧定（0.75mg/Kg，靜脈注射；術(shù)后4h內(nèi)注射劑量為1.75mg/Kg/h）。（I，A）4.若患者預(yù)行PCI且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100IU/Kg，靜脈注射（如果同時(shí)使用GPIIb/IIIa抑制劑，則將劑量調(diào)整為50-70IU/Kg）。（I，B）5.對(duì)于正在服用璜達(dá)肝癸鈉且預(yù)行PCI的患者，建議單獨(dú)使用普通肝素，靜脈注射（如果同時(shí)使用GPIIb/IIIa抑制劑，則將劑量調(diào)整為50-60IU/Kg或者70-80IU/Kg）。（I，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者抗凝藥物的若干建議1.關(guān)于非ST段抬高型ACS患者抗凝藥物的若干建議6.如果璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（1mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）7.對(duì)于預(yù)行PCI手術(shù)且術(shù)前皮下注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（IIa，B）8.在普通肝素治療后，且有活化凝血時(shí)間作為參考的情況下，可考慮PCI術(shù)間大劑量給予普通肝素。（IIb，B）9.除非有其他用藥指征，否則PCI術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（IIa，C）10.不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B）11.對(duì)于既往無卒中或TIA，但處于高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者，在停止胃腸外抗凝藥物時(shí)候可以考慮使用利伐沙班（2.5mg，bid，持續(xù)用藥1年）。（IIb，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者抗凝藥物的若干建議6.關(guān)于非ST段抬高型ACS患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議NSTE-ACS和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案1.對(duì)于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加OAC。（I，C）2.不管治療方案中OAC如何使用，建議對(duì)中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢查（24h之內(nèi)）。（IIa，C）3.不建議在冠脈造影前在OAC的基礎(chǔ)上添加使用「阿司匹林+P2Y12抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法（DAPT）。（III，C）對(duì)于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：1.抗凝藥物（1）不管上一次非口服抗凝藥物（NOAC）的服用時(shí)間如何，或者使用維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者的INR＜2.5，建議PCI術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。（I，C）（2）圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用VKA或者NOAC行抗凝治療。（I，C）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗關(guān)于非ST段抬高型ACS患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議2.抗血小板治療（1）對(duì)于NSTE-ACS和房顫患者，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括P2Y12抑制劑的DAPT。（IIa，C）（2）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮在維持「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」雙聯(lián)療法12個(gè)月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）」三聯(lián)療法，維持治療6個(gè)月。（IIa，C）（3）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高，不管植入支架的類型如何，可以考慮在維持「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」雙聯(lián)療法12個(gè)月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）」三聯(lián)療法，維持治療1個(gè)月。（Iib，C）（4）對(duì)于部分特殊患者，可以考慮將三聯(lián)療法更換為「OAC+氯匹格雷（75mg/天）」雙聯(lián)療法。（IIb，B）（5）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案。（III，C）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗關(guān)于非ST段抬高型ACS患者出血管理和輸血的若干建議1.對(duì)于因VKA相關(guān)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者，建議使用IV因子凝血酶原復(fù)合物快速逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的作用，而不是選用新鮮冰凍血漿或者重組激活因子VII。另外，若需要反復(fù)靜脈注射維生素K（10mg），建議緩慢注射給藥。（IIa，C）2.對(duì)于因NOAC（新型抗凝藥）相關(guān)持續(xù)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者，可以考慮使用凝血酶原復(fù)合物或者激活凝血酶原復(fù)合物。（IIa，C）3.對(duì)于貧血但無活動(dòng)性出血證據(jù)的患者，如果出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)受損、血細(xì)胞比容＜25%或者血紅蛋白水平低于7g/dL，可以考慮輸血。（IIb，C）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者出血管理和輸血的若干建議關(guān)于非ST段抬高型ACS患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期的抗血小板治療的若干建議1.無論血管再通的策略如何，如果沒有過分的出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌癥，建議使用「阿司匹林+P2Y12抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法，維持治療12個(gè)月。（I，A）2.建議組織一個(gè)心臟團(tuán)隊(duì)，權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)CABG手術(shù)時(shí)間和DAPT管理。（I，C）3.如果患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性心肌梗死或者極高危冠脈結(jié)構(gòu)異常，無論抗血小板治療如何，建議立即行CABG治療，不予延期。（I，C）4.如果患者沒有出現(xiàn)進(jìn)行性出血事件，建議CABG術(shù)后6-24h內(nèi)給予阿司匹林治療。（I，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CAB關(guān)于非ST段抬高型ACS患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期的抗血小板治療的若干建議5.建議CABG術(shù)前持續(xù)使用低劑量的阿司匹林。（I，B）6.對(duì)于預(yù)行CABG且在接受DAPT的患者，考慮在術(shù)前5天停替卡格雷和氯匹格雷，術(shù)前7天停普拉格雷。（Ia，B）7.CABG術(shù)后，一旦患者病情穩(wěn)定，建議恢復(fù)P2Y12抑制劑治療。（Ia，C）8.在P2Y12抑制劑停藥之后，考慮監(jiān)測(cè)血小板功能，以縮短CABG術(shù)時(shí)間窗。（Ib，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CAB非ST段抬高型ACS侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦1.患者至少具備以下一項(xiàng)極高危標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛；危及生命的心率失?；蛐呐K驟停；心梗機(jī)械性并發(fā)癥；急性心衰伴頑固性心絞痛或ST段下移；ST段或T波重復(fù)性動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高，推薦立即（<2h）行介入治療。（I，C）2.患者至少具備以下一項(xiàng)高危標(biāo)準(zhǔn)：與心梗對(duì)應(yīng)的肌鈣蛋白升高或降低；ST段或T波動(dòng)態(tài)演變（有癥狀或無癥狀）；GRACE評(píng)分>140，推薦早期（<24h）行介入治療。（I，A）3.患者至少具備以下一項(xiàng)中危標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病；腎功能不全（eGFR<60mL/min/1.73m2）；LVEF<40%或充血性心力衰竭；早期心梗后心絞痛；最近行PCI；之前行冠脈搭橋手術(shù)；109<GRACE評(píng)分<140，或者非侵入性檢查時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛或缺血，推薦72小時(shí)內(nèi)行介入治療。（I，A）非ST段抬高型ACS侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦1.非ST段抬高型ACS侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦4.無上述危險(xiǎn)指標(biāo)以及無癥狀復(fù)發(fā)的患者，推薦介入評(píng)估之前行非侵入性檢查（優(yōu)先選擇影像學(xué)檢查）。（I，A）5.對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈造影和PCI。（I，A）6.對(duì)于需要行PCI的患者，推薦植入新一代藥物洗脫支架。（I，A）7.對(duì)于多支冠脈病變的患者，推薦根據(jù)臨床情況、合并癥以及疾病嚴(yán)重程度（包括病變分布、病變特征和SYNTAX評(píng)分）選擇血運(yùn)重建策略（犯罪血管PCI，多血管PCI或冠脈搭橋手術(shù)）。（I，C）8.對(duì)于因出血風(fēng)險(xiǎn)增加計(jì)劃短期雙聯(lián)抗血小板（30天）治療的患者，考慮使用新一代藥物洗脫支架。（IIb，B）非ST段抬高型ACS侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦4.老年非ST段抬高型ACS管理推薦1.推薦根據(jù)體重和腎功能制定抗血栓治療。（I，C）2.對(duì)于老年患者，應(yīng)該考慮行侵入性檢查，條件合適的話，可在仔細(xì)評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益、預(yù)期生命期限、合并癥、生活質(zhì)量、體質(zhì)以及患者價(jià)值和偏好后進(jìn)行血運(yùn)重建。（IIa，A）3.考慮調(diào)整β受體阻滯劑、ACEI、ARBs和他汀藥物劑量預(yù)防藥物副作用。（IIa，C）老年非ST段抬高型ACS管理推薦1.推薦根據(jù)體重和關(guān)于非ST段抬高型ACS患者慢性腎臟疾病治療的若干建議

1.建議對(duì)所有患者檢查腎小球過濾（GFR）評(píng)估腎臟功能。（I，C）2.對(duì)腎功能正常的患者給予一線抗栓治療，根據(jù)具體情況進(jìn)行計(jì)量調(diào)整（I，B）3.建議根據(jù)腎功能障礙的程度，將胃腸外抗凝藥物更換為普通肝素或者調(diào)整璜達(dá)肝癸鈉、低分子肝素、比伐盧定和小分子GPIIb/IIIa抑制劑的劑量。（I，C）4.當(dāng)GFR＜30mL/min/1.73m2時(shí)，將皮下注射或靜脈注射的抗凝藥物改為普通肝素輸注。（I，C）5.若患者預(yù)行有創(chuàng)檢查或治療，建議使用低滲或等滲造影劑。（I，A）6.仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)利益比，尤其是考慮到腎功能不全的嚴(yán)重程度之后，如果有必要的話，建議行冠脈造影檢查。（I，B）7.若患者預(yù)行PCI治療，建議首選新一代的DES，而不是BMS（I，B）8.若患者患有多支血管病變的冠脈疾?。–AD），且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受的范圍內(nèi)，預(yù)期壽命超過1年，則CABG優(yōu)于PCI。（I，B）9.若患者患有多支血管病變的冠脈疾?。–AD），但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在超出了可接受的范圍，預(yù)期壽命＜1年，PCI優(yōu)于CABG。（I，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者慢性腎臟疾病治療的若干建關(guān)于非ST段抬高型ACS患者急性心衰治療的若干建議1.建議行緊急心動(dòng)超聲檢查以評(píng)估左心室和瓣膜功能，以及排查機(jī)械性并發(fā)癥。（I，C）2.對(duì)于難治性心絞痛、ST段改變或者心源性休克的急性心衰患者，建議立即行冠脈造影。（I，B）3.對(duì)于心源性休克的患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)無異常，建議立即行PCI檢查。（I，B）4.對(duì)于心源性休克患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)不適于PCI，建議立即行CABG。（I，B）5.對(duì)于發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥的NSTEACS患者，建議立即組織心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論。（I，C）6.若患者由于機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克，建議行主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵植入。（IIa，C）7.建議對(duì)心源性休克患者行短期機(jī)械性循環(huán)支持。（Ib，C）8.不建議對(duì)心源性休克的患者常規(guī)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵植入。（III，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者急性心衰治療的若干建議1關(guān)于非ST段抬高型ACS誘發(fā)心衰治療的若干建議1.患者病情穩(wěn)定之后LVEF≤40%，建議使用ACEI（如果不耐受則換為ARB），以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)MI和因心衰入院的概率。（I，A）2.患者病情穩(wěn)定之后LVEF≤40%，建議使用β受體阻滯劑，以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)MI和因心衰入院的概率。（I，A）3.無論是否已經(jīng)接受ACEI或者β受體阻滯劑治療，如果患者的LVEF≤35%且癥狀持續(xù)，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（醛固酮類），以降低心衰住院率和死亡率。（I，B）4.若患者LVEF≤40%，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，首選依普利酮，以降低心血管疾病住院和死亡率。（I，B）5.若患者有重度左心室功能不全（LVEF≤35%），建議行輔助設(shè)備治療（根據(jù)QRS間期選用CRT-D或ICD）?；颊叩念A(yù)期壽命需＞1年，且功能狀態(tài)良好。（I，A）6.對(duì)于LVEF≤35%的CAD患者，在植入ICD或CRT-D之前，需考慮做殘余缺血和隨后的血管重建相關(guān)的檢查。在植入ICD或CRT-D之前，若已行血管重建，建議6個(gè)月內(nèi)評(píng)估不良左心室重構(gòu)。（IIa，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS誘發(fā)心衰治療的若干建議1.糖尿病合并非ST段抬高型ACS患者管理推薦（1）推薦所有非ST段抬高型ACS患者篩查糖尿病，監(jiān)測(cè)已知糖尿病或入院高糖血癥患者血糖水平。（I，C）（2）對(duì)于血糖>10mmol/L（180mg/dL）的ACS患者，應(yīng)考慮降糖治療，根據(jù)合并癥制定降糖目標(biāo)，避免低血糖發(fā)生。（IIa，C）（3）對(duì)于急性期患者以及晚期心血管疾病、高齡、糖尿病病程長和存在多種合并癥的患者，應(yīng)考慮放寬降糖。（IIa，C）2.抗栓治療和介入策略（1）對(duì)于糖尿病和無糖尿病患者均推薦相同抗血栓治療。（I，C）（2）優(yōu)先推薦侵入性診療。（I，A）（3）對(duì)于基線腎臟損傷或服用二甲雙胍的患者，推薦冠脈造影或PCI術(shù)后2-3天監(jiān)測(cè)腎功能。（I，C）（4）對(duì)于行PCI的患者，推薦優(yōu)先選擇新一代DESs。（I，A）（5）對(duì)于多支冠脈穩(wěn)定型病變，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)的患者，推薦優(yōu)先選擇CABG。（I，A）（6）對(duì)于多支冠脈穩(wěn)定型病變且SYNTAX評(píng)分≤22分的患者，可考慮將PCI作為CABG替代治療方案。（IIa，B）糖尿病合并非ST段抬高型ACS患者管理推薦（1）推薦房顫合并非ST段抬高型ACS管理推薦1.若無禁忌，推薦所有患者接受抗凝藥物治療。（I，A）2.對(duì)于房顫合并肌鈣蛋白水平升高的患者，應(yīng)考慮檢查是否存在心肌缺血。（IIa，C）房顫合并非ST段抬高型ACS管理推薦1.若無禁忌，房顫合并快速心室率患者1.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦電復(fù)律。（I，C）2.對(duì)于非緊急恢復(fù)竇性心律的患者，推薦電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律，旦該方案只適用于房顫發(fā)作<48h或經(jīng)食道超聲未見左心耳血栓或已抗凝至少3周的患者。（I，C）3.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦靜脈注射β受體阻滯劑減少心室率。（I，C）4.若β受體阻滯劑療效不佳，可考慮靜脈注射強(qiáng)心苷類藥物控制心室率。（IIb，C）5.對(duì)于未使用β受體阻滯劑且無心衰征象的患者，可考慮靜脈注射非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）減慢心室率。（IIb，C）6.不推薦使用I類抗心律失常藥物。（III，B）7.不推薦維納卡蘭。（III，C）房顫合并快速心室率患者1.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦非ST段抬高型ACS患者血小板減少管理推薦1.治療過程中血小板降至<100000/uL（或相比于基線降低超過50%），推薦立即停用GPIIb/IIIa抑制劑和/或肝素（普通肝素、低分子肝素或其它肝素產(chǎn)物）。（I，C）2.對(duì)于接受GPIIb/IIIa抑制劑治療的患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重活動(dòng)性出血或嚴(yán)重?zé)o癥狀性血小板減少（血小板<10000/uL）時(shí)，推薦輸注血小板。（I，C）3.對(duì)于既往或可疑發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的患者，推薦采用非肝素抗凝。（I，C）4.推薦采用無HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）風(fēng)險(xiǎn)或HIT低風(fēng)險(xiǎn)的藥物，或短期使用普通肝素或低分子肝素，預(yù)防HIT的發(fā)生。（I，C）非ST段抬高型ACS患者血小板減少管理推薦1.治療非ST段抬高型ACS長期管理推薦1.推薦建議所有患者改善生活方式（包括戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和健康飲食）。（I，A）2.除非存在禁忌，否則推薦盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療，并長期維持。（I，A）3.除非存在禁忌，否則推薦LVEF≤40%或心衰、高血壓或糖尿病患者服用ACEI，ARBs可作為ACEI替代藥物，尤其是ACEI不耐受時(shí)。（I，A）4.除非存在禁忌，否則推薦LVEF≤40%的患者服用β受體阻滯劑。（I，A）非ST段抬高型ACS長期管理推薦1.推薦建議所有患非ST段抬高型ACS長期管理推薦5.對(duì)于非ST段抬高型ACS后LVEF≤35%以及心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優(yōu)先選擇依普利酮。（I，A）6.推薦舒張壓目標(biāo)值<90mmHg（糖尿病患者<85mmHg）。（I，A）7.患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項(xiàng)目以改善生活方式和增加治療依從性。（IIa，A）8.盡管他汀已達(dá)最大耐受劑量，LDL仍≥70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，應(yīng)考慮加用非他汀類降脂藥物進(jìn)一步降低LDL-c。（IIa，B）9.患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng)<140mmHg。（IIa，B）非ST段抬高型ACS長期管理推薦5.對(duì)于非ST非ST段抬高型ACS長期管理推薦5.對(duì)于非ST段抬高型ACS后LVEF≤35%以及心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優(yōu)先選擇依普利酮。（I，A）6.推薦舒張壓目標(biāo)值<90mmHg（糖尿病患者<85mmHg）。（I，A）7.患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項(xiàng)目以改善生活方式和增加治療依從性。（IIa，A）8.盡管他汀已達(dá)最大耐受劑量，LDL仍≥70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，應(yīng)考慮加用非他汀類降脂藥物進(jìn)一步降低LDL-c。（IIa，B）9.患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng)<140mmHg。（IIa，B）非ST段抬高型ACS長期管理推薦5.對(duì)于非ST指南建議要點(diǎn)總結(jié)1.診斷（1）如有高敏肌鈣蛋白，建議行0h或者3h的快速排查方案，并使用0h/1h算法。如果前兩者均不可用，且臨床仍然考慮ACS，應(yīng)行3-6h檢測(cè)。IB（2）建議使用超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室局部或者全部功能，來建立或者排除診斷。IC指南建議要點(diǎn)總結(jié)1.診斷指南建議要點(diǎn)總結(jié)2.抗血小板治療如無禁忌癥，建議PCI術(shù)前使用普拉格雷（60mg負(fù)荷量，每日10mg)。IB無法使用替格瑞洛、普拉格雷或者新型口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600mg負(fù)荷量，75mg每天）。IB（2）不建議冠脈解剖結(jié)構(gòu)不清楚者使用普拉格雷IIIB指南建議要點(diǎn)總結(jié)2.抗血小板治療指南建議要點(diǎn)總結(jié)3.侵入性治療策略（1）建議至少有以下一條極高危因素的患者行即刻侵入性治療（小于2小時(shí)）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克；治療過程中反復(fù)發(fā)作或者進(jìn)行性加重的胸痛；威脅生命的心律失?；蛘咝脑葱孕菘?；MI機(jī)械并發(fā)癥；急性心衰合并不穩(wěn)定性心絞痛；反復(fù)出現(xiàn)的ST段和T波動(dòng)態(tài)變化尤其是ST段中度抬高。IC（2）建議至少有以下一條高危因素的患者行早期侵入性治療（小于24小時(shí)）：肌鈣蛋白升高或者下降；ST段和T波動(dòng)態(tài)變化；GRACE評(píng)分大于140。IA（3）建議至少有以下一條中危因素的患者行侵入性治療（小于72h）：糖尿??；腎功能不全(eGFR,60mL/min/1.73m2)；LVEF小于40%或者充血性心力衰竭；心梗后早期心絞痛；近期PCI；之前有過CABG；GRACE評(píng)分大于109或者小于140。IA指南建議要點(diǎn)總結(jié)3.侵入性治療策略指南建議要點(diǎn)總結(jié)4.冠脈血運(yùn)重建（1）建議PCI經(jīng)橈動(dòng)脈入路。IA（2）建議多支病變患者，根據(jù)血運(yùn)重建策略（例如，分叉病變PCI、多支病變PCI、CABG）和患者疾病嚴(yán)重程度（病變部位、血管病變特點(diǎn)、SYNTAX評(píng)分）和當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊(duì)建議治療。IC5.心血管疾病的二級(jí)預(yù)防如無禁忌癥，建議早期開始大劑量他汀治療并長期維持。IA指南建議要點(diǎn)總結(jié)4.冠脈血運(yùn)重建謝謝！謝謝！非ST段抬高型急性冠脈綜合征ESC指南解讀非ST段抬高型急性冠脈綜合征ESC指南解讀證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別證據(jù)分級(jí)Ⅰ：大樣本雙盲RCT或樣本RCT的Meta分?jǐn)?shù)得出的與臨床相關(guān)的結(jié)果。Ⅱ：小樣本RCT；未使用盲法的RCT，采用有效替代標(biāo)志物的RCT。Ⅲ：非隨機(jī)對(duì)照研究，觀察性（隊(duì)列）研究，病例對(duì)照研究或橫斷面研究。Ⅳ：專家委員會(huì)或相關(guān)權(quán)威意見Ⅴ：專家意見推薦級(jí)別A：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒?jié)撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為。B：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為。C：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近，無法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體考慮。D：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為潛在風(fēng)險(xiǎn)超過益處。臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為。證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別證據(jù)分級(jí)診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層

（1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、ECG和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，對(duì)患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層。（I，A）（2）建議患者就診后10min內(nèi)迅速行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，并立即讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。（I，B）（3）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)ECG結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加ECG導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）（4）建議檢測(cè)心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在60min內(nèi)獲取結(jié)果。（I，A）診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層（1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層

（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行0h和3h的快速排查方案。（I，B）（6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用0h/1h算法，建議行0h和1h的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示ACS，建議在3-6h之后再做一次檢查。（I，B）（7）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來診斷評(píng)估患者病情。（I，B）（8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用CRUSADE分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險(xiǎn)。（IIb，B）診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行0影像學(xué)檢查

（1）如果患者無復(fù)發(fā)胸痛、ECG結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在ACS，建議行無創(chuàng)性的負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進(jìn)一步考慮有創(chuàng)性的檢查。（I，A）（2）建議行超聲心動(dòng)圖以評(píng)估局部和全左心室功能，以及確診和排查鑒別診斷。（I，C）（3）如果心肌鈣蛋白和/或ECG結(jié)果陰性，但仍懷疑低中度CAD，可考慮行MDCT冠脈造影檢查。（IIa，A）影像學(xué)檢查（1）如果患者無復(fù)發(fā)胸痛、ECG結(jié)果正常、心肌監(jiān)測(cè)方法

（1）建議持續(xù)監(jiān)測(cè)心律，直到排除或確診NSTEMI。（I，C）（2）建議將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房。（I，C）（3）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危NSTEMI患者，建議行24h心律監(jiān)測(cè)或者PCI。（IIa，C）（4）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危NSTEMI患者，建議行至少24h的心律監(jiān)測(cè)。（IIa，C）（5）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測(cè)（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。（IIb，C）監(jiān)測(cè)方法（1）建議持續(xù)監(jiān)測(cè)心律，直到排除或確診NSTEM關(guān)于非ST段抬高型ACS的抗缺血藥物的若干建議1.如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無β受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開始β阻劑治療。（I，B）2.除非患者的心功能進(jìn)展為KilipIII或者更高，建議持續(xù)使用β受體阻滯劑。（I，B）3.對(duì)于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。（I，C）4.對(duì)于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑。（IIa，B）

關(guān)于非ST段抬高型ACS的抗缺血藥物的若干建議1.關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議1.口服抗血小板藥物治療（1）對(duì)于所有沒有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計(jì)量為150-300mg以及維持劑量為75-100mg/天，長期給藥，與治療策略無關(guān)。（I，A）（2）如果沒有如重度的出血風(fēng)險(xiǎn)之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加P2Y12抑制劑，維持治療12個(gè)月。（I，A）對(duì)于所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進(jìn)行預(yù)治療，若無禁忌癥，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛（180mg符合劑量，90mg，bid）。（I，B）對(duì)于接下來準(zhǔn)備做PCI的患者，建議使用普拉格雷（60mg符合劑量，10mg/天）。（I，B）對(duì)于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時(shí)需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600mg負(fù)荷劑量，75mg，qd）。（I，B）（3）對(duì)于疑似有高出血風(fēng)險(xiǎn)且行DES植入的患者，建議在植入手術(shù)后行3-6短期的P2Y12抑制劑治療方案。（IIb，A）（4）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議1關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議2.靜脈內(nèi)抗血小板治療（1）若在PCI術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用GPIIb/IIIa抑制劑。（IIa，C）（2）對(duì)于預(yù)行PCI治療，且之前未使用P2Y12抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（IIb，A）（3）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用GPIIb/IIIa抑制劑。（III，A）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議2關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議3.長期P2Y12抑制劑治療在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加P2Y12抑制劑，持續(xù)1年。（IIb，A）4.一般治療建議（1）對(duì)于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在DAPT方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑。（I，B）（2）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實(shí)施困難，若服用P2Y12抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少5天，普拉格雷至少7天。（IIa，C）（3）如果非心臟手術(shù)無法推遲或者合并出血，建議停用P2Y12抑制劑，PCI手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少1個(gè)月和3個(gè)月。（IIb，C）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議3關(guān)于非ST段抬高型ACS患者抗凝藥物的若干建議1.診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議腸道外抗凝藥物。（I，B）2.無論管理策略如何，建議使用璜達(dá)肝癸鈉（2.5mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）3.PCI手術(shù)期間，建議將普通肝素+GPIIb/IIIa抑制劑換成比伐盧定（0.75mg/Kg，靜脈注射；術(shù)后4h內(nèi)注射劑量為1.75mg/Kg/h）。（I，A）4.若患者預(yù)行PCI且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100IU/Kg，靜脈注射（如果同時(shí)使用GPIIb/IIIa抑制劑，則將劑量調(diào)整為50-70IU/Kg）。（I，B）5.對(duì)于正在服用璜達(dá)肝癸鈉且預(yù)行PCI的患者，建議單獨(dú)使用普通肝素，靜脈注射（如果同時(shí)使用GPIIb/IIIa抑制劑，則將劑量調(diào)整為50-60IU/Kg或者70-80IU/Kg）。（I，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者抗凝藥物的若干建議1.關(guān)于非ST段抬高型ACS患者抗凝藥物的若干建議6.如果璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（1mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）7.對(duì)于預(yù)行PCI手術(shù)且術(shù)前皮下注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（IIa，B）8.在普通肝素治療后，且有活化凝血時(shí)間作為參考的情況下，可考慮PCI術(shù)間大劑量給予普通肝素。（IIb，B）9.除非有其他用藥指征，否則PCI術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（IIa，C）10.不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B）11.對(duì)于既往無卒中或TIA，但處于高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者，在停止胃腸外抗凝藥物時(shí)候可以考慮使用利伐沙班（2.5mg，bid，持續(xù)用藥1年）。（IIb，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者抗凝藥物的若干建議6.關(guān)于非ST段抬高型ACS患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議NSTE-ACS和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案1.對(duì)于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加OAC。（I，C）2.不管治療方案中OAC如何使用，建議對(duì)中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢查（24h之內(nèi)）。（IIa，C）3.不建議在冠脈造影前在OAC的基礎(chǔ)上添加使用「阿司匹林+P2Y12抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法（DAPT）。（III，C）對(duì)于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：1.抗凝藥物（1）不管上一次非口服抗凝藥物（NOAC）的服用時(shí)間如何，或者使用維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者的INR＜2.5，建議PCI術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。（I，C）（2）圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用VKA或者NOAC行抗凝治療。（I，C）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗關(guān)于非ST段抬高型ACS患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議2.抗血小板治療（1）對(duì)于NSTE-ACS和房顫患者，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括P2Y12抑制劑的DAPT。（IIa，C）（2）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮在維持「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」雙聯(lián)療法12個(gè)月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）」三聯(lián)療法，維持治療6個(gè)月。（IIa，C）（3）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高，不管植入支架的類型如何，可以考慮在維持「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」雙聯(lián)療法12個(gè)月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）」三聯(lián)療法，維持治療1個(gè)月。（Iib，C）（4）對(duì)于部分特殊患者，可以考慮將三聯(lián)療法更換為「OAC+氯匹格雷（75mg/天）」雙聯(lián)療法。（IIb，B）（5）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案。（III，C）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗關(guān)于非ST段抬高型ACS患者出血管理和輸血的若干建議1.對(duì)于因VKA相關(guān)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者，建議使用IV因子凝血酶原復(fù)合物快速逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的作用，而不是選用新鮮冰凍血漿或者重組激活因子VII。另外，若需要反復(fù)靜脈注射維生素K（10mg），建議緩慢注射給藥。（IIa，C）2.對(duì)于因NOAC（新型抗凝藥）相關(guān)持續(xù)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者，可以考慮使用凝血酶原復(fù)合物或者激活凝血酶原復(fù)合物。（IIa，C）3.對(duì)于貧血但無活動(dòng)性出血證據(jù)的患者，如果出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)受損、血細(xì)胞比容＜25%或者血紅蛋白水平低于7g/dL，可以考慮輸血。（IIb，C）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者出血管理和輸血的若干建議關(guān)于非ST段抬高型ACS患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期的抗血小板治療的若干建議1.無論血管再通的策略如何，如果沒有過分的出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌癥，建議使用「阿司匹林+P2Y12抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法，維持治療12個(gè)月。（I，A）2.建議組織一個(gè)心臟團(tuán)隊(duì)，權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)CABG手術(shù)時(shí)間和DAPT管理。（I，C）3.如果患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性心肌梗死或者極高危冠脈結(jié)構(gòu)異常，無論抗血小板治療如何，建議立即行CABG治療，不予延期。（I，C）4.如果患者沒有出現(xiàn)進(jìn)行性出血事件，建議CABG術(shù)后6-24h內(nèi)給予阿司匹林治療。（I，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CAB關(guān)于非ST段抬高型ACS患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期的抗血小板治療的若干建議5.建議CABG術(shù)前持續(xù)使用低劑量的阿司匹林。（I，B）6.對(duì)于預(yù)行CABG且在接受DAPT的患者，考慮在術(shù)前5天停替卡格雷和氯匹格雷，術(shù)前7天停普拉格雷。（Ia，B）7.CABG術(shù)后，一旦患者病情穩(wěn)定，建議恢復(fù)P2Y12抑制劑治療。（Ia，C）8.在P2Y12抑制劑停藥之后，考慮監(jiān)測(cè)血小板功能，以縮短CABG術(shù)時(shí)間窗。（Ib，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CAB非ST段抬高型ACS侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦1.患者至少具備以下一項(xiàng)極高危標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛；危及生命的心率失?；蛐呐K驟停；心梗機(jī)械性并發(fā)癥；急性心衰伴頑固性心絞痛或ST段下移；ST段或T波重復(fù)性動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高，推薦立即（<2h）行介入治療。（I，C）2.患者至少具備以下一項(xiàng)高危標(biāo)準(zhǔn)：與心梗對(duì)應(yīng)的肌鈣蛋白升高或降低；ST段或T波動(dòng)態(tài)演變（有癥狀或無癥狀）；GRACE評(píng)分>140，推薦早期（<24h）行介入治療。（I，A）3.患者至少具備以下一項(xiàng)中危標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿?。荒I功能不全（eGFR<60mL/min/1.73m2）；LVEF<40%或充血性心力衰竭；早期心梗后心絞痛；最近行PCI；之前行冠脈搭橋手術(shù)；109<GRACE評(píng)分<140，或者非侵入性檢查時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛或缺血，推薦72小時(shí)內(nèi)行介入治療。（I，A）非ST段抬高型ACS侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦1.非ST段抬高型ACS侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦4.無上述危險(xiǎn)指標(biāo)以及無癥狀復(fù)發(fā)的患者，推薦介入評(píng)估之前行非侵入性檢查（優(yōu)先選擇影像學(xué)檢查）。（I，A）5.對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈造影和PCI。（I，A）6.對(duì)于需要行PCI的患者，推薦植入新一代藥物洗脫支架。（I，A）7.對(duì)于多支冠脈病變的患者，推薦根據(jù)臨床情況、合并癥以及疾病嚴(yán)重程度（包括病變分布、病變特征和SYNTAX評(píng)分）選擇血運(yùn)重建策略（犯罪血管PCI，多血管PCI或冠脈搭橋手術(shù)）。（I，C）8.對(duì)于因出血風(fēng)險(xiǎn)增加計(jì)劃短期雙聯(lián)抗血小板（30天）治療的患者，考慮使用新一代藥物洗脫支架。（IIb，B）非ST段抬高型ACS侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦4.老年非ST段抬高型ACS管理推薦1.推薦根據(jù)體重和腎功能制定抗血栓治療。（I，C）2.對(duì)于老年患者，應(yīng)該考慮行侵入性檢查，條件合適的話，可在仔細(xì)評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益、預(yù)期生命期限、合并癥、生活質(zhì)量、體質(zhì)以及患者價(jià)值和偏好后進(jìn)行血運(yùn)重建。（IIa，A）3.考慮調(diào)整β受體阻滯劑、ACEI、ARBs和他汀藥物劑量預(yù)防藥物副作用。（IIa，C）老年非ST段抬高型ACS管理推薦1.推薦根據(jù)體重和關(guān)于非ST段抬高型ACS患者慢性腎臟疾病治療的若干建議

1.建議對(duì)所有患者檢查腎小球過濾（GFR）評(píng)估腎臟功能。（I，C）2.對(duì)腎功能正常的患者給予一線抗栓治療，根據(jù)具體情況進(jìn)行計(jì)量調(diào)整（I，B）3.建議根據(jù)腎功能障礙的程度，將胃腸外抗凝藥物更換為普通肝素或者調(diào)整璜達(dá)肝癸鈉、低分子肝素、比伐盧定和小分子GPIIb/IIIa抑制劑的劑量。（I，C）4.當(dāng)GFR＜30mL/min/1.73m2時(shí)，將皮下注射或靜脈注射的抗凝藥物改為普通肝素輸注。（I，C）5.若患者預(yù)行有創(chuàng)檢查或治療，建議使用低滲或等滲造影劑。（I，A）6.仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)利益比，尤其是考慮到腎功能不全的嚴(yán)重程度之后，如果有必要的話，建議行冠脈造影檢查。（I，B）7.若患者預(yù)行PCI治療，建議首選新一代的DES，而不是BMS（I，B）8.若患者患有多支血管病變的冠脈疾?。–AD），且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受的范圍內(nèi)，預(yù)期壽命超過1年，則CABG優(yōu)于PCI。（I，B）9.若患者患有多支血管病變的冠脈疾病（CAD），但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在超出了可接受的范圍，預(yù)期壽命＜1年，PCI優(yōu)于CABG。（I，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者慢性腎臟疾病治療的若干建關(guān)于非ST段抬高型ACS患者急性心衰治療的若干建議1.建議行緊急心動(dòng)超聲檢查以評(píng)估左心室和瓣膜功能，以及排查機(jī)械性并發(fā)癥。（I，C）2.對(duì)于難治性心絞痛、ST段改變或者心源性休克的急性心衰患者，建議立即行冠脈造影。（I，B）3.對(duì)于心源性休克的患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)無異常，建議立即行PCI檢查。（I，B）4.對(duì)于心源性休克患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)不適于PCI，建議立即行CABG。（I，B）5.對(duì)于發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥的NSTEACS患者，建議立即組織心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論。（I，C）6.若患者由于機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克，建議行主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵植入。（IIa，C）7.建議對(duì)心源性休克患者行短期機(jī)械性循環(huán)支持。（Ib，C）8.不建議對(duì)心源性休克的患者常規(guī)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵植入。（III，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者急性心衰治療的若干建議1關(guān)于非ST段抬高型ACS誘發(fā)心衰治療的若干建議1.患者病情穩(wěn)定之后LVEF≤40%，建議使用ACEI（如果不耐受則換為ARB），以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)MI和因心衰入院的概率。（I，A）2.患者病情穩(wěn)定之后LVEF≤40%，建議使用β受體阻滯劑，以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)MI和因心衰入院的概率。（I，A）3.無論是否已經(jīng)接受ACEI或者β受體阻滯劑治療，如果患者的LVEF≤35%且癥狀持續(xù)，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（醛固酮類），以降低心衰住院率和死亡率。（I，B）4.若患者LVEF≤40%，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，首選依普利酮，以降低心血管疾病住院和死亡率。（I，B）5.若患者有重度左心室功能不全（LVEF≤35%），建議行輔助設(shè)備治療（根據(jù)QRS間期選用CRT-D或ICD）?；颊叩念A(yù)期壽命需＞1年，且功能狀態(tài)良好。（I，A）6.對(duì)于LVEF≤35%的CAD患者，在植入ICD或CRT-D之前，需考慮做殘余缺血和隨后的血管重建相關(guān)的檢查。在植入ICD或CRT-D之前，若已行血管重建，建議6個(gè)月內(nèi)評(píng)估不良左心室重構(gòu)。（IIa，B）關(guān)于非ST段抬高型ACS誘發(fā)心衰治療的若干建議1.糖尿病合并非ST段抬高型ACS患者管理推薦（1）推薦所有非ST段抬高型ACS患者篩查糖尿病，監(jiān)測(cè)已知糖尿病或入院高糖血癥患者血糖水平。（I，C）（2）對(duì)于血糖>10mmol/L（180mg/dL）的ACS患者，應(yīng)考慮降糖治療，根據(jù)合并癥制定降糖目標(biāo)，避免低血糖發(fā)生。（IIa，C）（3）對(duì)于急性期患者以及晚期心血管疾病、高齡、糖尿病病程長和存在多種合并癥的患者，應(yīng)考慮放寬降糖。（IIa，C）2.抗栓治療和介入策略（1）對(duì)于糖尿病和無糖尿病患者均推薦相同抗血栓治療。（I，C）（2）優(yōu)先推薦侵入性診療。（I，A）（3）對(duì)于基線腎臟損傷或服用二甲雙胍的患者，推薦冠脈造影或PCI術(shù)后2-3天監(jiān)測(cè)腎功能。（I，C）（4）對(duì)于行PCI的患者，推薦優(yōu)先選擇新一代DESs。（I，A）（5）對(duì)于多支冠脈穩(wěn)定型病變，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)的患者，推薦優(yōu)先選擇CABG。（I，A）（6）對(duì)于多支冠脈穩(wěn)定型病變且SYNTAX評(píng)分≤22分的患者，可考慮將PCI作為CABG替代治療方案。（IIa，B）糖尿病合并非ST段抬高型ACS患者管理推薦（1）推薦房顫合并非ST段抬高型ACS管理推薦1.若無禁忌，推薦所有患者接受抗凝藥物治療。（I，A）2.對(duì)于房顫合并肌鈣蛋白水平升高的患者，應(yīng)考慮檢查是否存在心肌缺血。（IIa，C）房顫合并非ST段抬高型ACS管理推薦1.若無禁忌，房顫合并快速心室率患者1.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦電復(fù)律。（I，C）2.對(duì)于非緊急恢復(fù)竇性心律的患者，推薦電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律，旦該方案只適用于房顫發(fā)作<48h或經(jīng)食道超聲未見左心耳血栓或已抗凝至少3周的患者。（I，C）3.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦靜脈注射β受體阻滯劑減少心室率。（I，C）4.若β受體阻滯劑療效不佳，可考慮靜脈注射強(qiáng)心苷類藥物控制心室率。（IIb，C）5.對(duì)于未使用β受體阻滯劑且無心衰征象的患者，可考慮靜脈注射非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）減慢心室率。（IIb，C）6.不推薦使用I類抗心