病歷書寫基本規(guī)范及病案首張課件

主要內(nèi)容與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章病歷書寫基本規(guī)范病歷排序（住院、歸檔）

1第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章第一部分2◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令1999年5月1日)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國第21號主席令2010年7月1)◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(中華人民共和國國務(wù)院第351號令

2002年9月1日

)◆部門規(guī)章

●

衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號2010年3月1日

)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號

2002年9月1日

)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號

2007年5月1日)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日)●

醫(yī)院

:病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

病案獎罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定……….

◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第3一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

對病歷書寫的要求●第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》4

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。二、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活5第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的6

第二部分

病歷書寫基本規(guī)范第二部分

病歷書寫基本7病歷書寫基本規(guī)范：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄知情同意書書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報(bào)告單病案首頁醫(yī)療專科病歷書寫的重點(diǎn)要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄

病歷書寫基本規(guī)范：共九章8

一、病歷書寫基本要求1、病歷書寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2、用筆顏色：◆藍(lán)黑墨水、碳素墨水：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單3、文字：使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

必須手寫簽名，嚴(yán)禁代簽?zāi)７潞灻弧⒉v書寫基本要求1、病歷書寫原則：2、用筆顏95、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2018年6月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2018-6-20,14:20或2018年6月20日14:20或

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符5、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。106、時限●

門（急）診病歷:患者就診時及時完成。●搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)●首次病程記錄：8小時內(nèi)●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：24小時內(nèi)●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)

●階段小結(jié)：每個月●病程記錄：●化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷●

病案首頁：24小時內(nèi)

6、時限●門（急）診病歷:患者就診時及時完成。117、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

7、計(jì)算機(jī)打印病歷：12

一.入院記錄

●

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內(nèi)

●書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi)

24小時內(nèi)入出院記錄：出院后24小時內(nèi)

24小時內(nèi)入院死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)

一.入院記錄●指患者入院后，由13完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、修正診斷體格檢查首次病程記錄病程記錄知情談話個人、家族史現(xiàn)病、既往史病史小結(jié)初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃上級醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術(shù)記錄會診記錄出院、死亡記錄

主訴入院72小時內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、修正診斷體格檢查首次病程記錄141、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間?！窈喢鞫笠叨雀爬?，一般不超過20個字。導(dǎo)出第一診斷。●一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。●主訴癥狀多項(xiàng)●時間盡量準(zhǔn)確

1、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況：（2）主訴15主訴的錯誤舉例每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝改錯：主訴應(yīng)為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時間1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。2.“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應(yīng)改為“噯氣反酸”，“有時出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。注:多項(xiàng)主訴，應(yīng)按出現(xiàn)的先后排列主訴的錯誤舉例改錯：主訴應(yīng)為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)16（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史出院記錄單(或死亡記錄單及死亡病例討論記錄單)<1/2行,同行;>1/2下一行●搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)入院病歷或入院記錄（順序，下同）●簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。<1/2行,同行;>1/2下一行皮膚有無出血點(diǎn)蜘蛛痣，對消化道出血5℃,R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結(jié)果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，細(xì)胞總數(shù)25700個/L，白細(xì)胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。首次病程記錄病程記錄知情談話傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應(yīng)特別提示“否認(rèn)”肝炎，結(jié)核等。本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應(yīng)該從右上腹痛開始，而不應(yīng)從上消化道出血開始。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可特殊診療同意書、手術(shù)相關(guān)文書、特殊治療記錄單其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出血。藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。必須手寫簽名，嚴(yán)禁代簽?zāi)７潞灻c病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。輸血治療同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)報(bào)告單（3）現(xiàn)病史：

指本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫。

1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等

2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史（3）現(xiàn)病史：17錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫5個月?，F(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應(yīng)，不伴抽搐，經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當(dāng)?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關(guān)閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴(kuò)大，主動脈瓣關(guān)閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心功能IV級。評析詳細(xì)描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫5個月。評析主訴中有“胸悶18評析主訴：嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨4時許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個月前,因右上腹疼痛2個月第一次住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應(yīng)該從右上腹痛開始，而不應(yīng)從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天。現(xiàn)病史由5個月前右上腹開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出血?；驎鴮憺椋菏改c癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為好。不應(yīng)把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史評析主訴：嘔血、黑便1天。本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次19主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院。現(xiàn)病史：患者于8個月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細(xì)胞型，無裂細(xì)胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤錯誤示例主訴、現(xiàn)病史多處錯誤本例再入院記錄有多處錯誤。①現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為“自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應(yīng)以癥狀作主訴，可用“腹脹8個月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應(yīng)為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，無月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應(yīng)是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應(yīng)該用“住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細(xì)描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應(yīng)刪除之。主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院。錯誤示20（4）既往史：●

指患者過去的健康和疾病情況。●內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。（4）既往史：21既往史錯誤舉例患者以往健康狀況尚可，否認(rèn)傳染病史，無外傷及手術(shù)史，有過輸血和藥物過敏史。改錯：1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應(yīng)特別提示“否認(rèn)”肝炎，結(jié)核等。2.輸血史應(yīng)記錄輸血時間，次數(shù)，血量。3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。既往史錯誤舉例患者以往健康狀況尚可，否認(rèn)傳染病史，無外22（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾?。?/p>

（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史23個人史錯誤舉例曾到過廣州、深圳，有疫水接觸史，有煙酒嗜好，無毒物接觸史。能勝任本職工作。改錯：1.疫水接觸，應(yīng)具體如血吸蟲，消化道出血有關(guān)。2.煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。個人史錯誤舉例曾到過廣州、深圳，有疫水接觸史，有煙酒嗜24（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等

。

（7）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)書寫）（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。25體查記錄T37.5℃,R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。1.T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。2.皮膚有無出血點(diǎn)蜘蛛痣，對消化道出血是重要的陰性體征，不能一帶而過。3.頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4.體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫胸再返回至頸部。改錯：體查記錄T37.5℃,R21次/分，BP126（8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

（9）初步診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。（9）初步診斷：27

疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。疾病診斷填寫要求：28

入院病歷（俗稱大病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。系統(tǒng)回顧、病歷摘要。呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄，不歸入病案。（1.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體及已獲得的實(shí)驗(yàn)檢查及輔助資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。2.由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期住院醫(yī)師書寫的病歷（俗稱大病歷）僅供臨床教學(xué)使用，已不作為住院病歷內(nèi)容）入院病歷（俗稱大病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用29

二、病程記錄

23項(xiàng)

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄二、病程記錄23項(xiàng)30醫(yī)療付費(fèi)方式：□住院病案首頁（7）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。●第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。健康卡號：第次住院病案號：（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。張XX病程記錄查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院●首次病程記錄：8小時內(nèi)顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結(jié)果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，細(xì)胞總數(shù)25700個/L，白細(xì)胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院首次病程記錄病程記錄知情談話藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。1、首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院

8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

(1)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

(3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排

醫(yī)療付費(fèi)方式：□31

2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。<1/2行,同行;>1/2下一行

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或32間隔時間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級別)☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。間隔時間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級別)33

3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、主任、科主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、主任、科主任34■上級醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院48小時內(nèi)完成。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

不能雷同于首次病程記錄.■上級醫(yī)師首次查房記錄：35上級醫(yī)師日常查房記錄：

1、間隔時間視病情和診療情況確定。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。

病歷書寫基本規(guī)范及病案首張課件36日常病程記錄錯誤舉例病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結(jié)果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，細(xì)胞總數(shù)25700個/L，白細(xì)胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。張XX改錯：1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)2.胸腔穿刺應(yīng)單獨(dú)記錄，包括操作過程，病人反應(yīng)3.實(shí)驗(yàn)結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應(yīng)加以分析4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應(yīng)說明更改理由日常病程記錄錯誤舉例病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不374、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技385、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解告知書5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。39搶救記錄上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內(nèi)注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復(fù)跳，而停止搶救，9：35Am死亡。張XX改錯：搶救記錄屬病情記錄的單獨(dú)內(nèi)容1.病情變化情況2.搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果3.參加搶救人員的姓名，技術(shù)職務(wù)等作詳細(xì)記錄搶救記錄上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳409、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。9、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的4110、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單頁。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄:會診意見記錄:

常規(guī)會診意見記錄:24小時內(nèi)完成

急會診:10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。10、會診記錄指患者在住院期間需要其他4211、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復(fù)診需求。11、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，43病案首頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（組織機(jī)構(gòu)代碼：

）醫(yī)療付費(fèi)方式：□

住院病案首頁健康卡號：第次住院病案號：

姓名

性別□1.男2.女出生日期

年

月

日年齡

國籍

.（年齡不足1周歲的）年齡

月新生兒出生體重

克新生兒入院體重

克出生地

?。▍^(qū)、市）

市

縣籍貫

?。▍^(qū)、市）

市民族

.身份證號

職業(yè)

婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣

電話

郵編

.戶口地址

?。▍^(qū)、市）市縣

郵編

.工作單位及地址

單位電話

郵編

.聯(lián)系人姓名

關(guān)系

地址

電話

.入院途徑□1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時間

年

月

日

時入院科別

病房

轉(zhuǎn)科科別

.出院時間

年

月

日

時出院科別

病房

實(shí)際住院

天門（急）診診斷

疾病編碼

.出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無

損傷、中毒的外部原因

疾病編碼

.病理診斷：

疾病編碼

.

病理號

.藥物過敏□1.無2.有，過敏藥物：

死亡患者尸檢

□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh

□1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任

主任（副主任）醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師

.責(zé)任護(hù)士

進(jìn)修醫(yī)師

實(shí)習(xí)醫(yī)師

編碼員

.病案質(zhì)量□

1.甲

2.乙

3.丙

質(zhì)控醫(yī)師

質(zhì)控護(hù)士

質(zhì)控日期

年

月

日病案首頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)44手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助//離院方式

□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

.3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃

□1.無2.有，目的:.

顱腦損傷患者昏迷時間：入院前

天

小時

分鐘入院后

天

小時

分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_

_（自付金額：

）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：

（2）一般治療操作費(fèi)：

（3）護(hù)理費(fèi)：

.（4）其他費(fèi)用：

.2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)：

（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：

（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：

.（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：

.3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：

.5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)：

.6.西藥類：（13）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)：

（15）中草藥費(fèi)：

.8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)：

（17）白蛋白類制品費(fèi)：

（18）球蛋白類制品費(fèi)：

.（19）凝血因子類制品費(fèi)：

（20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：

.9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

.（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

.10.其他類：（24）其他費(fèi)：

.說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會保險9.其他

（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費(fèi)用”。病案首頁手術(shù)及手術(shù)及手術(shù)手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈麻醉方式麻45病案首頁書寫基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。病案首頁書寫基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首46部分項(xiàng)目填寫說明健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。年齡：指患者的實(shí)際年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2月”代表患兒實(shí)足年齡為2個月又15天入院途徑：指患者收治入院治療的來源，

①經(jīng)由本院急診,②門診診療后入院，③或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，④或其他途徑入院。轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。部分項(xiàng)目填寫說明健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健47第三部分病歷排序第三部分病歷排序48門診病歷排列順序：

1.病歷首頁

2.病歷附頁（續(xù)頁）

3.各科檢查報(bào)告

4.各科治療記錄單門診病歷排列順序：

49住院病歷排序1.體溫單（逆序）2.醫(yī)囑單（醫(yī)囑執(zhí)行單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑單）（逆序）3.入院病歷或入院記錄（順序，下同）4.病程記錄5.患者入院告知書、授權(quán)委托書、特殊用藥或自費(fèi)藥品及醫(yī)用器材使用知情通知書6.特殊診療同意書，手術(shù)相關(guān)文書（術(shù)前小結(jié)單、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、手術(shù)患者訪視單、手術(shù)護(hù)理記錄單、術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行情況）*特殊治療記錄單7.輸血治療同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)記錄單8.會診單（逆序）9.拒絕醫(yī)療同意書，自動出院或轉(zhuǎn)院同意書10.特殊檢查單（鏡檢或病理報(bào)告、CT、X線、B超、心電圖）（分類逆序）住院病歷排序1.體溫單（逆序）50

11.檢驗(yàn)報(bào)告單（逆序）12.臨床護(hù)理記錄單（危重患者護(hù)理記錄單，一般患者護(hù)理記錄單）（逆序，近三天至于病歷最前面）13.護(hù)理病歷入院評估表、住院病人健康指導(dǎo)表14.護(hù)理病歷或危重患者護(hù)理計(jì)劃單15.（重整前的）長期醫(yī)囑單（三頁以上的）、臨時醫(yī)囑單（逆序）16.（三周以上的）體溫單（逆序）17.病歷首頁18.醫(yī)院感染調(diào)查表、住院病歷質(zhì)量評定表19.門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹20.（重整前的）醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)收費(fèi)單（順序）21.住院證22.工傷社?；蜥t(yī)保相關(guān)文書11.檢51歸檔病歷排序1.病歷首頁2.出院記錄單(或死亡記錄單及死亡病例討論記錄單)3.入院病歷或入院記錄4.病程記錄5.患者入院告知書、授權(quán)委托書、特殊用藥或自費(fèi)藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書6.特殊診療同意書、手術(shù)相關(guān)文書、特殊治療記錄單7.輸血治療同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)報(bào)告單8.會診單（順序）9.拒絕醫(yī)療同意書、自動出院或轉(zhuǎn)院同意書10.護(hù)理病歷入院評估表、住院病人健康指導(dǎo)表11.護(hù)理病歷或危重患者護(hù)理計(jì)劃單12.臨床護(hù)理記錄單(危重患者護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記錄單)(順序)13.特殊檢查單(分類順序)14.檢驗(yàn)報(bào)告單(順序)15.醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)(順序)16.體溫單(順序)17.醫(yī)院感染調(diào)查表、住院病歷質(zhì)量評定表18.以往住院病歷19.死亡病人的門診病歷歸檔病歷排序1.病歷首頁52增強(qiáng)法律意識按《規(guī)范》規(guī)定寫自己所做的做自己所寫的增強(qiáng)法律意識53謝謝聆聽謝謝聆聽54第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的555、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2018年6月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2018-6-20,14:20或2018年6月20日14:20或

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符5、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。56既往史錯誤舉例患者以往健康狀況尚可，否認(rèn)傳染病史，無外傷及手術(shù)史，有過輸血和藥物過敏史。改錯：1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應(yīng)特別提示“否認(rèn)”肝炎，結(jié)核等。2.輸血史應(yīng)記錄輸血時間，次數(shù)，血量。3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。既往史錯誤舉例患者以往健康狀況尚可，否認(rèn)傳染病史，無外57

3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、主任、科主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、主任、科主任58搶救記錄上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內(nèi)注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復(fù)跳，而停止搶救，9：35Am死亡。張XX改錯：搶救記錄屬病情記錄的單獨(dú)內(nèi)容1.病情變化情況2.搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果3.參加搶救人員的姓名，技術(shù)職務(wù)等作詳細(xì)記錄搶救記錄上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳5910、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單頁。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄:會診意見記錄:

常規(guī)會診意見記錄:24小時內(nèi)完成

急會診:10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。10、會診記錄指患者在住院期間需要其他60病案首頁書寫基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。病案首頁書寫基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首61第三部分病歷排序第三部分病歷排序62

主要內(nèi)容與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章病歷書寫基本規(guī)范病歷排序（住院、歸檔）

63第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章第一部分64◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令1999年5月1日)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國第21號主席令2010年7月1)◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(中華人民共和國國務(wù)院第351號令

2002年9月1日

)◆部門規(guī)章

●

衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號2010年3月1日

)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號

2002年9月1日

)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號

2007年5月1日)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日)●

醫(yī)院

:病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

病案獎罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定……….

◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第65一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

對病歷書寫的要求●第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》66

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。二、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活67第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的68

第二部分

病歷書寫基本規(guī)范第二部分

病歷書寫基本69病歷書寫基本規(guī)范：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄知情同意書書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報(bào)告單病案首頁醫(yī)療專科病歷書寫的重點(diǎn)要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄

病歷書寫基本規(guī)范：共九章70

一、病歷書寫基本要求1、病歷書寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2、用筆顏色：◆藍(lán)黑墨水、碳素墨水：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單3、文字：使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

必須手寫簽名，嚴(yán)禁代簽?zāi)７潞灻弧⒉v書寫基本要求1、病歷書寫原則：2、用筆顏715、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2018年6月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2018-6-20,14:20或2018年6月20日14:20或

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符5、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。726、時限●

門（急）診病歷:患者就診時及時完成?！駬尵扔涗洠簱尵冉Y(jié)束后6小時內(nèi)●首次病程記錄：8小時內(nèi)●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：24小時內(nèi)●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)

●階段小結(jié)：每個月●病程記錄：●化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷●

病案首頁：24小時內(nèi)

6、時限●門（急）診病歷:患者就診時及時完成。737、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

7、計(jì)算機(jī)打印病歷：74

一.入院記錄

●

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內(nèi)

●書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi)

24小時內(nèi)入出院記錄：出院后24小時內(nèi)

24小時內(nèi)入院死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)

一.入院記錄●指患者入院后，由75完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、修正診斷體格檢查首次病程記錄病程記錄知情談話個人、家族史現(xiàn)病、既往史病史小結(jié)初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃上級醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術(shù)記錄會診記錄出院、死亡記錄

主訴入院72小時內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、修正診斷體格檢查首次病程記錄761、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間。●簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導(dǎo)出第一診斷?！褚话阌冒Y狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。●主訴癥狀多項(xiàng)●時間盡量準(zhǔn)確

1、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況：（2）主訴77主訴的錯誤舉例每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝改錯：主訴應(yīng)為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時間1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。2.“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應(yīng)改為“噯氣反酸”，“有時出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。注:多項(xiàng)主訴，應(yīng)按出現(xiàn)的先后排列主訴的錯誤舉例改錯：主訴應(yīng)為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)78（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史出院記錄單(或死亡記錄單及死亡病例討論記錄單)<1/2行,同行;>1/2下一行●搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)入院病歷或入院記錄（順序，下同）●簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。<1/2行,同行;>1/2下一行皮膚有無出血點(diǎn)蜘蛛痣，對消化道出血5℃,R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結(jié)果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，細(xì)胞總數(shù)25700個/L，白細(xì)胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。首次病程記錄病程記錄知情談話傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應(yīng)特別提示“否認(rèn)”肝炎，結(jié)核等。本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應(yīng)該從右上腹痛開始，而不應(yīng)從上消化道出血開始。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可特殊診療同意書、手術(shù)相關(guān)文書、特殊治療記錄單其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出血。藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。必須手寫簽名，嚴(yán)禁代簽?zāi)７潞灻c病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。輸血治療同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)報(bào)告單（3）現(xiàn)病史：

指本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫。

1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等

2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史（3）現(xiàn)病史：79錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫5個月?，F(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應(yīng)，不伴抽搐，經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當(dāng)?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關(guān)閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴(kuò)大，主動脈瓣關(guān)閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心功能IV級。評析詳細(xì)描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫5個月。評析主訴中有“胸悶80評析主訴：嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨4時許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個月前,因右上腹疼痛2個月第一次住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應(yīng)該從右上腹痛開始，而不應(yīng)從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史由5個月前右上腹開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出血?；驎鴮憺椋菏改c癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為好。不應(yīng)把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史評析主訴：嘔血、黑便1天。本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次81主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院。現(xiàn)病史：患