急腹癥的診斷與鑒別診斷

急腹癥的診斷與鑒別診斷

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院孫君軍教授腹部基本解剖（Anatomy）急腹癥（Acuteabdomen）

是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)必須早期診斷和緊急處理的腹部疾病。特點(diǎn)：

—發(fā)病急、病情重

—進(jìn)展快、變化多

合理診斷（Rationaldiagnosis）先考慮常見疾病和主要原因；同時(shí)排除其他少見病可能。采取病史、搜集材料深入，切忌主觀。體檢要詳盡，在早期有些癥狀與體征未完全顯露，在觀察過(guò)程中反復(fù)檢查。綜合全部材料，全面分析。是否需急診手術(shù)或暫時(shí)觀察、保守？腹痛的病理生理

(Pathophysiologyofbellyache)

來(lái)自腹腔的生理和病理的刺激通過(guò)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)疼痛的感覺副交感神經(jīng)傳導(dǎo)內(nèi)臟反射和張力沖動(dòng)軀體神經(jīng)內(nèi)臟疾患的刺激累及腹膜一、急腹痛的分型：1.內(nèi)臟痛：內(nèi)臟的炎性充血、空腔臟器的擴(kuò)張或?qū)嵸|(zhì)臟器的牽拉、膨脹等引起。定位不明。常伴有惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降，不受體位變化影響。2.牽扯痛（放射痛）：內(nèi)臟痛到一定強(qiáng)度后，同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)淺表淺或較遠(yuǎn)部位疼痛。3.壁層腹膜痛：對(duì)理、化刺激很敏感，定位準(zhǔn)確，劇烈，翻身、咳嗽加重。其傳入的強(qiáng)烈沖動(dòng)使脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞受刺激-反射性肌肉緊張和強(qiáng)直-局部壓痛、肌緊張、皮膚過(guò)敏等體征。二、腹痛的性質(zhì)1.持續(xù)性疼痛：常有陣發(fā)加劇，炎癥、內(nèi)出血。2.絞痛：常為陣發(fā)性發(fā)作，由中空臟器梗阻、括約肌痙攣所致。3.刀割樣燒灼痛：潰瘍穿孔。4.“鉆頂”痛：蛔蟲癥。病因

（Etiology）感染性疾病空腔臟器梗阻空腔臟器破裂出血性疾病缺血性疾病腹痛的伴隨癥狀

（Associatedsymptoms）1.惡心嘔吐：常為各種梗阻2.腸功能的改變：便秘、腹瀉、腹脹、血便（腸套疊、腸系膜血管栓塞、潰瘍性結(jié)腸炎、腸癌、腸憩室炎、細(xì)菌性痢疾、腹型過(guò)敏性紫癜（出血性毛細(xì)血管中毒癥）等）病理性綜合癥

（Pathologicsyndrome）1.炎癥性腹痛：由輕到重，持續(xù)性，波及壁層腹膜時(shí)—腹膜刺激征，細(xì)菌毒素吸收—體溫升高、脈快、WBC增高。2.梗阻性腹痛：平滑肌和括約肌器官（腸、膽、輸尿管），陣發(fā)性絞痛。3.穿孔性腹痛：胃腸道、膽囊、膀胱。4.出血性腹痛：肝、脾、腎、腸系膜。5.缺血性腹痛：血管栓塞、有蒂腫瘤扭轉(zhuǎn)。臨床診斷與分析

(diagnosisandanalysis)一.病史

1.現(xiàn)病史：①腹痛誘因：暴飲暴食、外傷部位：牽扯痛放射痛肺炎胸膜炎急緩：炎性、穿孔、急性梗阻性質(zhì)：持續(xù)、陣發(fā)程度：炎性、機(jī)械性、化學(xué)性②消化道癥狀厭食惡心、嘔吐排便情況發(fā)熱、貧血、休克、黃疸

2.年齡、性別

3.月經(jīng)史

4.既往史:手術(shù)史,潰瘍史,黃疸史等。二.體格檢查:1.全身情況：表情、神智、體位、呼吸、面色、脫水、心率、血壓、體溫、黃染2.心肺檢查：心肺本身疾病，或術(shù)前準(zhǔn)備。臨床診斷與分析3.腹部檢查望診：腹脹（全腹對(duì)稱）瘢痕腹式呼吸腫物疝靜脈曲張觸診：腹膜刺激征及程度范圍腫塊的質(zhì)地邊界活動(dòng)度壓痛叩診：叩痛肝濁音界移動(dòng)性濁音鼓音膀胱子宮有無(wú)膨脹聽診：腸鳴音震水音血管雜音臨床診斷與分析4.直腸指診：溫度腫物觸痛波動(dòng)血跡5.陰道檢查：已婚婦女，婦科醫(yī)生6.特殊急腹癥：上、下消化道急性大出血臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）一、外科急腹癥特點(diǎn)：常在腹內(nèi)臟器，痛明顯定位準(zhǔn)確，有明顯腹膜刺激征。常先腹痛、后發(fā)熱。常與飲食有關(guān)、伴有消化道癥狀。急性闌尾炎內(nèi)臟破裂出血腎或輸尿管結(jié)石為十二指腸穿孔膽道系統(tǒng)結(jié)石或感染急性胰腺炎腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)二、婦產(chǎn)科急腹癥特點(diǎn)：

—突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛

—常向會(huì)陰部放射

—常伴惡心、嘔吐和肛門墜脹感

—亦可伴有陰道不規(guī)則出血

—出血量大者可出現(xiàn)休克體征異位妊娠巧克力囊腫破裂急性盆腔炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)三、內(nèi)科急腹癥特點(diǎn)：腹痛彌散，位置不固定，定位不準(zhǔn)。常先發(fā)熱后腹痛。壓痛、腹肌緊張不明顯。急性胃腸炎大葉性肺炎胸膜炎急性肝炎尿毒癥心絞痛心肌梗塞腎盂腎炎

腹型過(guò)敏性紫癜輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室）血常規(guī)（WBC、Hgb）尿常規(guī)(RBC、膽紅素)糞常規(guī)＋OB血、尿淀粉酶肝功能尿HCG測(cè)定（人絨毛膜促性腺激素）腹腔膿性穿刺涂片鏡檢輔助檢查（影像學(xué)）

X線透視或平片●腹部X線造影鋇劑灌腸●B超（腹部、盆腔）●CT或MRI●血管造影●內(nèi)鏡檢查輔助檢查（診斷性穿刺1）腹腔穿刺部位：臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處—不凝固血性液體腹腔內(nèi)臟出血—渾濁液或膿液消化道穿孔或腹腔內(nèi)感染—膽汁性液體膽囊穿孔—淀粉酶測(cè)定陽(yáng)性急性胰腺炎輔助檢查（診斷性穿刺2）后穹窿穿刺

女性病人疑有盆腔積液、積血時(shí)—不凝固血性液異位妊娠—膿性液盆腔炎—稀薄褐色液巧克力囊腫破裂

處理原則

及時(shí)、準(zhǔn)確、有效一般治療手術(shù)治療一般治療

禁食、禁飲禁用止痛藥（嗎啡、杜冷丁等）禁止使用瀉藥或灌腸三禁一般治療抗休