系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第1頁(yè)/共46頁(yè)內(nèi)容概述第1頁(yè)/共46頁(yè)1系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多系統(tǒng)損害慢性系統(tǒng)性自身免疫病多種自身抗體病情緩解和急性發(fā)作交替20-40青年女性多見(jiàn)女:男=9:1，在兒童和老年約為3:1我國(guó)患病率0.07%-0.1%,西方國(guó)家報(bào)道0.05%第2頁(yè)/共46頁(yè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多系統(tǒng)損害第2頁(yè)/共46頁(yè)2病因遺傳環(huán)境雌激素第3頁(yè)/共46頁(yè)病因遺傳第3頁(yè)/共46頁(yè)3病因遺傳流行病學(xué)：近親發(fā)病率5%-13%；同卵雙胎發(fā)病率5-10倍于異卵雙胎;人種：有色>白人;存在易感基因，是個(gè)多基因??；基因位點(diǎn)與自身抗體的類型有關(guān):HLA-DQB1與dsDNA有關(guān)；HLA-DQW6與抗Sm抗體有關(guān)。環(huán)境雌激素第4頁(yè)/共46頁(yè)病因遺傳第4頁(yè)/共46頁(yè)4病因遺傳環(huán)境紫外線（波長(zhǎng)290-320nm，可透云層和玻璃）照射皮膚上皮細(xì)胞凋亡抗原暴露（胸腺嘧啶二聚體）自身抗體含芳香族胺或聯(lián)胺基團(tuán)的藥物：肼苯達(dá)嗪、異煙肼、青霉胺等含補(bǔ)骨脂素的食物（芹菜、無(wú)花果等）、藥物（四環(huán)素、磺胺）可增強(qiáng)光敏感的潛在作用感染（病毒）雌激素第5頁(yè)/共46頁(yè)病因遺傳第5頁(yè)/共46頁(yè)5易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷發(fā)病機(jī)制第6頁(yè)/共46頁(yè)易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞6病理炎癥反應(yīng)和血管異常特征性改變蘇木紫小體（細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊）洋蔥皮樣改變（小動(dòng)脈周圍顯著向心性纖維增生）第7頁(yè)/共46頁(yè)病理炎癥反應(yīng)和血管異常第7頁(yè)/共46頁(yè)7病理狼瘡腎炎（LN）正?；蜉p微病變型（I型）系膜病變型（II型）局灶增殖型（III型）彌漫增殖型（IV型）膜性病變型（V型）腎小球硬化型（VI型）狼瘡腎炎的病理類型可變第8頁(yè)/共46頁(yè)病理狼瘡腎炎（LN）第8頁(yè)/共46頁(yè)8臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱（注意鑒別感染）、疲倦、體重下降等皮膚粘膜頰部蝶形紅斑盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑指端缺血光過(guò)敏網(wǎng)狀青斑口腔無(wú)痛性潰瘍脫發(fā)雷諾現(xiàn)象第9頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)全身癥狀網(wǎng)狀青斑第9頁(yè)/共46頁(yè)9第10頁(yè)/共46頁(yè)第10頁(yè)/共46頁(yè)10臨床表現(xiàn)皮膚粘膜特殊類型

①亞急性皮膚型紅斑狼瘡：

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕

②深層脂膜炎型：較少見(jiàn)，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，病變堅(jiān)實(shí)，可有壓痛。第11頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)皮膚粘膜第11頁(yè)/共46頁(yè)11臨床表現(xiàn)漿膜炎：胸腔積液心包積液肌肉骨骼：關(guān)節(jié)痛、腫肌痛，肌炎股骨頭壞死第12頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)漿膜炎：第12頁(yè)/共46頁(yè)12臨床表現(xiàn)腎幾乎所有SLE均有病理學(xué)改變，約45%-85％患者有LN的臨床表現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿、腎性高血壓、腎功能不全等表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎綜合征狼瘡腎炎對(duì)SLE預(yù)后影響甚大第13頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)腎第13頁(yè)/共46頁(yè)13臨床表現(xiàn)心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，冠脈病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓第14頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)心血管第14頁(yè)/共46頁(yè)14臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）腦：頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙，幻覺(jué)、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓：截癱、大小便失禁提示SLE病情活動(dòng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，急腹癥第15頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)第15頁(yè)/共46頁(yè)15臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血：見(jiàn)于60%的活動(dòng)期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽(yáng)性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽(yáng)性輕~中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大：15%患者第16頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)第16頁(yè)/共46頁(yè)16臨床表現(xiàn)抗磷脂綜合征(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽(yáng)性干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）第17頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)抗磷脂綜合征(antiphospholipidan17臨床表現(xiàn)眼約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎血管炎可累及視神經(jīng)第18頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)眼第18頁(yè)/共46頁(yè)18實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查一般檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白↓，球蛋白↑，嚴(yán)重腎損害者尿素氮↑，肌酐↑血沉增快第19頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查一般檢查第19頁(yè)/共46頁(yè)19實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查自身抗體抗核抗體譜：ANA：篩查，特異性低抗dsDNA抗體：標(biāo)記性抗體之一，活動(dòng)性相關(guān)抗Sm抗體：標(biāo)記性抗體之一抗RNP抗體：雷諾現(xiàn)象、肌炎抗SSA(Ro)抗體、抗SSB(La)抗體：合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親抗rRNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體）：病情活動(dòng)第20頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查自身抗體第20頁(yè)/共46頁(yè)20實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查自身抗體抗磷脂抗體：抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性--繼發(fā)APS抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，抗血小板相關(guān)抗體，抗神經(jīng)原抗體其他：類風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA第21頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查自身抗體第21頁(yè)/共46頁(yè)21實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查補(bǔ)體總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4C3下降：SLE活動(dòng)C4下降：SLE活動(dòng)，SLE易感性（C4缺乏）第22頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查補(bǔ)體第22頁(yè)/共46頁(yè)22實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查狼瘡帶試驗(yàn)(LBT)免疫熒光法檢測(cè)沉積于真皮和表皮間之間的免疫球蛋白沉積帶陽(yáng)性提示SLE活動(dòng)取材的部位：

腕上方的正常皮膚。狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性第23頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查狼瘡帶試驗(yàn)(LBT)狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性第2323實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查腎活檢病理對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值活動(dòng)性病變?yōu)橹鳎庖咭种浦委煼磻?yīng)好，預(yù)后也較好；反之，治療反應(yīng)差，預(yù)后較差?；顒?dòng)性病變：①細(xì)胞增生；②細(xì)胞浸潤(rùn)；③纖維素樣壞死，核破裂；④細(xì)胞性新月體；⑤透明血栓，白金耳；⑥腎小管間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)慢性病變?yōu)椋孩倌I小球硬化；②纖維性新月體；③間質(zhì)纖維化；④腎小管萎縮。第24頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查腎活檢病理第24頁(yè)/共46頁(yè)24實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查X線及影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害腦肺心第25頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查X線及影像學(xué)檢查第25頁(yè)/共46頁(yè)25診斷美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過(guò)敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)11.抗核抗體陽(yáng)性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽(yáng)性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%第26頁(yè)/共46頁(yè)診斷美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)如果11項(xiàng)中有26診斷2009SLICC（國(guó)際協(xié)作組）修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)

1.急性或亞急性皮膚狼瘡

2.慢性皮膚狼瘡

3.口腔/鼻潰瘍

4.不留瘢痕的脫發(fā)

5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或兩個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛

6.漿膜炎

7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)

9.溶血性貧血

10.白細(xì)胞減少（至少一次<4000/mm3）或淋巴細(xì)胞減少（至少一次<1000/mm3）

11.至少一次血小板減少(<100,000/mm3)第27頁(yè)/共46頁(yè)診斷2009SLICC（國(guó)際協(xié)作組）修改的ACR系統(tǒng)性紅斑272009SLICC（國(guó)際協(xié)作組）修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍

2.抗ds-DNA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測(cè)，需兩次高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍）

3.抗sm陽(yáng)性

4.抗磷脂抗體

①狼瘡抗凝物陽(yáng)性

②梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性

③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度

④抗β2糖蛋白1陽(yáng)性

5.低補(bǔ)體

①低C3

②低C4

③低CH50

6.在無(wú)溶血性貧血者，直接coombs試驗(yàn)陽(yáng)性

1.有活檢證實(shí)的狼瘡腎炎，伴有ANA陽(yáng)性或抗ds-DNA陽(yáng)性；或2.患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。敏感性94%，特異性92%第28頁(yè)/共46頁(yè)2009SLICC（國(guó)際協(xié)作組）修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡28鑒別診斷各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎藥物性狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他結(jié)締組織病第29頁(yè)/共46頁(yè)鑒別診斷各種皮炎第29頁(yè)/共46頁(yè)29病情判斷活動(dòng)性評(píng)估SLEDAI評(píng)分：抽搐（8分）精神異常（8分）腦器質(zhì)性癥狀（8分）視力下降（8分）顱神經(jīng)受累（8分）狼瘡頭痛（8分）腦血管意外（8分）血管炎（8分）關(guān)節(jié)炎（4分）肌炎（4分）管型尿（4分）血尿（4分）蛋白尿（4分）膿尿（4分）新出皮疹（2分）脫發(fā)（2分）口腔潰瘍（2分）補(bǔ)體降低（2分）抗dsDNA陽(yáng)性（2分）發(fā)熱（1分）血小板減少（1分）白細(xì)胞減少（1分）前10天內(nèi)總分≥10分疾病活動(dòng)第30頁(yè)/共46頁(yè)病情判斷活動(dòng)性評(píng)估第30頁(yè)/共46頁(yè)30病情判斷疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重并發(fā)癥感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重第31頁(yè)/共46頁(yè)病情判斷疾病的嚴(yán)重性第31頁(yè)/共46頁(yè)31治療原則早期診斷、早期治療根據(jù)病情輕重、疾病活動(dòng)度和受損器官的種類而制定治療方案，活動(dòng)且病情重者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，接受維持性治療。處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用第32頁(yè)/共46頁(yè)治療原則第32頁(yè)/共46頁(yè)32治療一般治療心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒急性活動(dòng)期要臥床休息防治感染避免誘發(fā)因素和刺激：藥物，陽(yáng)光曝曬和紫外線照射等第33頁(yè)/共46頁(yè)治療一般治療第33頁(yè)/共46頁(yè)33治療糖皮質(zhì)激素不甚嚴(yán)重者口服潑尼松0.5-1mg/kg體重，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開(kāi)始每1-2周減原劑量的10%，減至0.5mg/kg后速度更慢；理想維持劑量：潑尼松每日10mg。重癥患者甲強(qiáng)龍靜脈沖擊500-1000mg/天*3天，必要時(shí)1周后可重復(fù)常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、血壓升高、高血糖等嚴(yán)重副作用：感染、上消化道出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、精神癥狀等沖擊后治療同上述病情不甚嚴(yán)重的SLE患者第34頁(yè)/共46頁(yè)治療糖皮質(zhì)激素第34頁(yè)/共46頁(yè)34治療免疫抑制劑較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，減少激素應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的副作用第35頁(yè)/共46頁(yè)治療免疫抑制劑第35頁(yè)/共46頁(yè)35治療免疫抑制劑環(huán)磷酰胺（CTX）：10~16mg／kg，每2~4周1次，6次后，改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年硫唑嘌呤：中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，每日口服2mg／kg環(huán)孢素：大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4~12周效果不佳者，加用環(huán)孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個(gè)月后漸減量第36頁(yè)/共46頁(yè)治療免疫抑制劑第36頁(yè)/共46頁(yè)36治療免疫抑制劑嗎替麥考酚酯(MMF):可與激素，或其他免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用，口服1-2g/kgbid羥氯喹：對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者，口服0.1~0.2bid雷公藤總甙：口服20mgtid有一定療效大劑量免疫球蛋白病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴(yán)重感染者，每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3~5天第37頁(yè)/共46頁(yè)治療免疫抑制劑第37頁(yè)/共46頁(yè)37藥物治療方案輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無(wú)效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg。一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg～1mg/kg。重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板減少伴出血傾向時(shí)，潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍沖擊療法，同時(shí)免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg。第38頁(yè)/共46頁(yè)藥物治療方案輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或38狼瘡腎炎治療輕度腎損害（病理Ⅰ-Ⅱ型）：對(duì)癥+控制腎外SLE治療Ⅲ型：小劑量糖皮質(zhì)激素+CTX；嚴(yán)重者治療同Ⅳ型狼瘡腎炎Ⅴ型：無(wú)癥狀蛋白尿且腎功能穩(wěn)定者控制腎外狼瘡，腎病綜合征者大劑量糖皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒藥物Ⅳ型：近期腎功能顯著惡化者甲潑尼龍沖擊（每天15mg/kg×3天），聯(lián)合CTX或環(huán)孢素或嗎替麥考酚酯治療。第39頁(yè)/共46頁(yè)狼瘡腎炎治療輕度腎損害（病理Ⅰ-Ⅱ型）：對(duì)癥+控制腎外SLE39特殊治療血漿置換：用于重癥、多種治療無(wú)效的患者，可暫時(shí)迅速改善病情。干細(xì)胞移植:免疫重建，可以是傳統(tǒng)免疫抑制治療無(wú)效的患者病情緩解，但移植后可復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效未確定。生物制劑:作用于自身免疫的不同環(huán)節(jié)（如干擾細(xì)胞因子、阻斷T-B細(xì)胞作用、減少B細(xì)胞、抑制補(bǔ)體活化等），目前報(bào)道有抗CD20單抗（美羅華）和CTLA-4。生物制劑可能是SLE治療的新途徑，但缺少大規(guī)模長(zhǎng)期用藥研究的報(bào)道。第40頁(yè)/共46頁(yè)特殊治療血漿置換：用于重癥、多種治療無(wú)效的患者，可暫時(shí)迅速改40SLE與妊娠SLE具備下列條件者能夠安全妊娠沒(méi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上密切監(jiān)測(cè)第41頁(yè)/共46頁(yè)SLE與妊娠SLE具備下列條件者能夠安全妊娠第41頁(yè)/共441SLE與妊娠非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽(yáng)性者，妊娠時(shí)應(yīng)服低劑量阿司匹林（50mg/d）激素通過(guò)胎盤時(shí)被滅活（但地塞米松和倍他米松例外），不會(huì)對(duì)胎兒有害，妊娠時(shí)及產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療產(chǎn)后避免哺乳第42頁(yè)/共46頁(yè)SLE與妊娠非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎第42頁(yè)/共4642預(yù)后生存率5年約85%，10年約75%，20年約68%有下述者預(yù)后差①血肌酐已升高；②高血壓；③心肌損害伴心功能不全；④嚴(yán)重NP狼瘡死亡原因死于SLE本身病變者約占半數(shù)。最常見(jiàn)的是腎衰竭、腦損害和心力衰竭。死于SIE并發(fā)癥者亦約占半數(shù)，主要是感染第43頁(yè)/共46頁(yè)預(yù)后生存率第43頁(yè)/共46頁(yè)43思考題1、SLE有哪些臨床表現(xiàn)？2、SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)化？3、試述SLE的治療。第44頁(yè)/共46頁(yè)思考題1、SLE有哪些臨床表現(xiàn)？第44頁(yè)/共46頁(yè)44謝謝!第45頁(yè)/共46頁(yè)謝謝!第45頁(yè)/共46頁(yè)45感謝您的欣賞第46頁(yè)/共46頁(yè)感謝您的欣賞第46頁(yè)/共46頁(yè)46內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第1頁(yè)/共46頁(yè)內(nèi)容概述第1頁(yè)/共46頁(yè)47系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多系統(tǒng)損害慢性系統(tǒng)性自身免疫病多種自身抗體病情緩解和急性發(fā)作交替20-40青年女性多見(jiàn)女:男=9:1，在兒童和老年約為3:1我國(guó)患病率0.07%-0.1%,西方國(guó)家報(bào)道0.05%第2頁(yè)/共46頁(yè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多系統(tǒng)損害第2頁(yè)/共46頁(yè)48病因遺傳環(huán)境雌激素第3頁(yè)/共46頁(yè)病因遺傳第3頁(yè)/共46頁(yè)49病因遺傳流行病學(xué)：近親發(fā)病率5%-13%；同卵雙胎發(fā)病率5-10倍于異卵雙胎;人種：有色>白人;存在易感基因，是個(gè)多基因??；基因位點(diǎn)與自身抗體的類型有關(guān):HLA-DQB1與dsDNA有關(guān)；HLA-DQW6與抗Sm抗體有關(guān)。環(huán)境雌激素第4頁(yè)/共46頁(yè)病因遺傳第4頁(yè)/共46頁(yè)50病因遺傳環(huán)境紫外線（波長(zhǎng)290-320nm，可透云層和玻璃）照射皮膚上皮細(xì)胞凋亡抗原暴露（胸腺嘧啶二聚體）自身抗體含芳香族胺或聯(lián)胺基團(tuán)的藥物：肼苯達(dá)嗪、異煙肼、青霉胺等含補(bǔ)骨脂素的食物（芹菜、無(wú)花果等）、藥物（四環(huán)素、磺胺）可增強(qiáng)光敏感的潛在作用感染（病毒）雌激素第5頁(yè)/共46頁(yè)病因遺傳第5頁(yè)/共46頁(yè)51易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷發(fā)病機(jī)制第6頁(yè)/共46頁(yè)易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞52病理炎癥反應(yīng)和血管異常特征性改變蘇木紫小體（細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊）洋蔥皮樣改變（小動(dòng)脈周圍顯著向心性纖維增生）第7頁(yè)/共46頁(yè)病理炎癥反應(yīng)和血管異常第7頁(yè)/共46頁(yè)53病理狼瘡腎炎（LN）正?；蜉p微病變型（I型）系膜病變型（II型）局灶增殖型（III型）彌漫增殖型（IV型）膜性病變型（V型）腎小球硬化型（VI型）狼瘡腎炎的病理類型可變第8頁(yè)/共46頁(yè)病理狼瘡腎炎（LN）第8頁(yè)/共46頁(yè)54臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱（注意鑒別感染）、疲倦、體重下降等皮膚粘膜頰部蝶形紅斑盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑指端缺血光過(guò)敏網(wǎng)狀青斑口腔無(wú)痛性潰瘍脫發(fā)雷諾現(xiàn)象第9頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)全身癥狀網(wǎng)狀青斑第9頁(yè)/共46頁(yè)55第10頁(yè)/共46頁(yè)第10頁(yè)/共46頁(yè)56臨床表現(xiàn)皮膚粘膜特殊類型

①亞急性皮膚型紅斑狼瘡：

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕

②深層脂膜炎型：較少見(jiàn)，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，病變堅(jiān)實(shí)，可有壓痛。第11頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)皮膚粘膜第11頁(yè)/共46頁(yè)57臨床表現(xiàn)漿膜炎：胸腔積液心包積液肌肉骨骼：關(guān)節(jié)痛、腫肌痛，肌炎股骨頭壞死第12頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)漿膜炎：第12頁(yè)/共46頁(yè)58臨床表現(xiàn)腎幾乎所有SLE均有病理學(xué)改變，約45%-85％患者有LN的臨床表現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿、腎性高血壓、腎功能不全等表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎綜合征狼瘡腎炎對(duì)SLE預(yù)后影響甚大第13頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)腎第13頁(yè)/共46頁(yè)59臨床表現(xiàn)心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，冠脈病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓第14頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)心血管第14頁(yè)/共46頁(yè)60臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）腦：頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙，幻覺(jué)、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓：截癱、大小便失禁提示SLE病情活動(dòng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，急腹癥第15頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)第15頁(yè)/共46頁(yè)61臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血：見(jiàn)于60%的活動(dòng)期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽(yáng)性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽(yáng)性輕~中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大：15%患者第16頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)第16頁(yè)/共46頁(yè)62臨床表現(xiàn)抗磷脂綜合征(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽(yáng)性干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）第17頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)抗磷脂綜合征(antiphospholipidan63臨床表現(xiàn)眼約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎血管炎可累及視神經(jīng)第18頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)眼第18頁(yè)/共46頁(yè)64實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查一般檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白↓，球蛋白↑，嚴(yán)重腎損害者尿素氮↑，肌酐↑血沉增快第19頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查一般檢查第19頁(yè)/共46頁(yè)65實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查自身抗體抗核抗體譜：ANA：篩查，特異性低抗dsDNA抗體：標(biāo)記性抗體之一，活動(dòng)性相關(guān)抗Sm抗體：標(biāo)記性抗體之一抗RNP抗體：雷諾現(xiàn)象、肌炎抗SSA(Ro)抗體、抗SSB(La)抗體：合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親抗rRNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體）：病情活動(dòng)第20頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查自身抗體第20頁(yè)/共46頁(yè)66實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查自身抗體抗磷脂抗體：抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性--繼發(fā)APS抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，抗血小板相關(guān)抗體，抗神經(jīng)原抗體其他：類風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA第21頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查自身抗體第21頁(yè)/共46頁(yè)67實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查補(bǔ)體總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4C3下降：SLE活動(dòng)C4下降：SLE活動(dòng)，SLE易感性（C4缺乏）第22頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查補(bǔ)體第22頁(yè)/共46頁(yè)68實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查狼瘡帶試驗(yàn)(LBT)免疫熒光法檢測(cè)沉積于真皮和表皮間之間的免疫球蛋白沉積帶陽(yáng)性提示SLE活動(dòng)取材的部位：

腕上方的正常皮膚。狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性第23頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查狼瘡帶試驗(yàn)(LBT)狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性第2369實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查腎活檢病理對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值活動(dòng)性病變?yōu)橹?，免疫抑制治療反?yīng)好，預(yù)后也較好；反之，治療反應(yīng)差，預(yù)后較差?；顒?dòng)性病變：①細(xì)胞增生；②細(xì)胞浸潤(rùn)；③纖維素樣壞死，核破裂；④細(xì)胞性新月體；⑤透明血栓，白金耳；⑥腎小管間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)慢性病變?yōu)椋孩倌I小球硬化；②纖維性新月體；③間質(zhì)纖維化；④腎小管萎縮。第24頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查腎活檢病理第24頁(yè)/共46頁(yè)70實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查X線及影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害腦肺心第25頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查X線及影像學(xué)檢查第25頁(yè)/共46頁(yè)71診斷美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過(guò)敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)11.抗核抗體陽(yáng)性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽(yáng)性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%第26頁(yè)/共46頁(yè)診斷美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)如果11項(xiàng)中有72診斷2009SLICC（國(guó)際協(xié)作組）修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)

1.急性或亞急性皮膚狼瘡

2.慢性皮膚狼瘡

3.口腔/鼻潰瘍

4.不留瘢痕的脫發(fā)

5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或兩個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛

6.漿膜炎

7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)

9.溶血性貧血

10.白細(xì)胞減少（至少一次<4000/mm3）或淋巴細(xì)胞減少（至少一次<1000/mm3）

11.至少一次血小板減少(<100,000/mm3)第27頁(yè)/共46頁(yè)診斷2009SLICC（國(guó)際協(xié)作組）修改的ACR系統(tǒng)性紅斑732009SLICC（國(guó)際協(xié)作組）修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍

2.抗ds-DNA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測(cè)，需兩次高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍）

3.抗sm陽(yáng)性

4.抗磷脂抗體

①狼瘡抗凝物陽(yáng)性

②梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性

③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度

④抗β2糖蛋白1陽(yáng)性

5.低補(bǔ)體

①低C3

②低C4

③低CH50

6.在無(wú)溶血性貧血者，直接coombs試驗(yàn)陽(yáng)性

1.有活檢證實(shí)的狼瘡腎炎，伴有ANA陽(yáng)性或抗ds-DNA陽(yáng)性；或2.患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。敏感性94%，特異性92%第28頁(yè)/共46頁(yè)2009SLICC（國(guó)際協(xié)作組）修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡74鑒別診斷各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎藥物性狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他結(jié)締組織病第29頁(yè)/共46頁(yè)鑒別診斷各種皮炎第29頁(yè)/共46頁(yè)75病情判斷活動(dòng)性評(píng)估SLEDAI評(píng)分：抽搐（8分）精神異常（8分）腦器質(zhì)性癥狀（8分）視力下降（8分）顱神經(jīng)受累（8分）狼瘡頭痛（8分）腦血管意外（8分）血管炎（8分）關(guān)節(jié)炎（4分）肌炎（4分）管型尿（4分）血尿（4分）蛋白尿（4分）膿尿（4分）新出皮疹（2分）脫發(fā)（2分）口腔潰瘍（2分）補(bǔ)體降低（2分）抗dsDNA陽(yáng)性（2分）發(fā)熱（1分）血小板減少（1分）白細(xì)胞減少（1分）前10天內(nèi)總分≥10分疾病活動(dòng)第30頁(yè)/共46頁(yè)病情判斷活動(dòng)性評(píng)估第30頁(yè)/共46頁(yè)76病情判斷疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重并發(fā)癥感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重第31頁(yè)/共46頁(yè)病情判斷疾病的嚴(yán)重性第31頁(yè)/共46頁(yè)77治療原則早期診斷、早期治療根據(jù)病情輕重、疾病活動(dòng)度和受損器官的種類而制定治療方案，活動(dòng)且病情重者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，接受維持性治療。處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用第32頁(yè)/共46頁(yè)治療原則第32頁(yè)/共46頁(yè)78治療一般治療心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒急性活動(dòng)期要臥床休息防治感染避免誘發(fā)因素和刺激：藥物，陽(yáng)光曝曬和紫外線照射等第33頁(yè)/共46頁(yè)治療一般治療第33頁(yè)/共46頁(yè)79治療糖皮質(zhì)激素不甚嚴(yán)重者口服潑尼松0.5-1mg/kg體重，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開(kāi)始每1-2周減原劑量的10%，減至0.5mg/kg后速度更慢；理想維持劑量：潑尼松每日10mg。重癥患者甲強(qiáng)龍靜脈沖擊500-1000mg/天*3天，必要時(shí)1周后可重復(fù)常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、血壓升高、高血糖等嚴(yán)重副作用：感染、上消化道出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、精神癥狀等沖擊后治療同上述病情不甚嚴(yán)重的SLE患者第34頁(yè)/共46頁(yè)治療糖皮質(zhì)激素第34頁(yè)/共46頁(yè)80治療免疫抑制劑較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，減少激素應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的副作用第35頁(yè)/共46頁(yè)治療免疫抑制劑第35頁(yè)/共46頁(yè)81治療免疫抑制劑環(huán)磷酰胺（CTX）：10~16mg／kg，每2~4周1次，6次后，改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年硫唑嘌呤：中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，每日口服2mg／kg環(huán)孢素：大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4~12周效果不佳者，加用環(huán)孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個(gè)月后漸減量第36頁(yè)/共46頁(yè)治療免疫抑制劑第36頁(yè)/共46頁(yè)82治療免疫抑制劑嗎替麥考酚酯(MMF):可與激素，或其他免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用，口服1-2g/kgbid羥氯喹：對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者，口服0.1~0.2bid