子宮肌瘤的診治課件

子宮肌瘤的診治

鄧州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師姚秀芝1.子宮肌瘤的診治1.一定義：子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)蹄組織組成。常見于30—50歲婦女，20歲以下少見。據(jù)統(tǒng)計(jì)：30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤；因肌瘤多無或很少有癥狀，所以臨床報(bào)道發(fā)病率遠(yuǎn)低于真實(shí)發(fā)病率。2.一定義：子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，由平滑肌二、病因確切病因尚未明了，因肌瘤好發(fā)于生育年齡，青春期前少見，絕經(jīng)后萎縮，提示可能與女性性激素相關(guān)。另生化檢測：肌瘤中雌激素受體濃度明顯高于周邊肌組織，故認(rèn)為肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性是肌瘤發(fā)生重要因素之一。分子生物學(xué)研究提示子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細(xì)胞增值而成。多發(fā)子宮肌瘤是由不同克隆細(xì)胞形成。3.二、病因確切病因尚未明了，因肌瘤好發(fā)于生育年齡，青春期前少見三、分類：4.三、分類：4.1、按肌瘤生長部位：分宮體肌瘤(90%)和宮頸肌瘤(10%)。5.1、按肌瘤生長部位：分宮體肌瘤(90%)和宮頸肌瘤(10%)2、按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分3類（1）肌壁間肌瘤：占60%—70%肌瘤位于子宮肌壁間，周圍均被肌層包圍。（2）漿膜下肌瘤：占70%，肌瘤向子宮漿膜面生長，并突出于子宮表面，肌瘤表面由子宮漿膜層覆蓋。若肌瘤位于宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長突出于闊韌帶兩葉之間，稱闊韌帶肌瘤。6.2、按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分3類（1）肌壁間肌瘤：6.（3）粘膜下肌瘤：占10%—15%肌瘤向?qū)m腔方向生長，突出于宮腔，僅為粘膜層覆蓋。粘膜下肌瘤易形成帶，在宮腔內(nèi)生長猶如異物。常引起子宮收縮。肌瘤可被擠出宮頸外口而突入陰道。子宮肌瘤常為多個(gè)，各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱多發(fā)性子宮肌瘤。7.（3）粘膜下肌瘤：占10%—15%肌瘤向?qū)m腔方向生長，突出于

四病理：1、鏡檢：肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較硬。肌壁纖維形成假包膜，故易剝蝕。肌瘤切面呈灰白色，可呈漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。2、鏡檢：肌瘤主要由梭形平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)蹄組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。8.四病理：1、鏡檢：肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較

五肌瘤變性：

定義：肌瘤變性是肌瘤失去了原有的典型結(jié)構(gòu)。

（1）玻璃樣變，又稱透明變性，最常見。肌瘤剖面旋渦狀結(jié)構(gòu)消失為均勻透明物質(zhì)取代。（2）囊性變：子宮肌瘤玻璃樣變繼續(xù)發(fā)展，肌細(xì)胞壞死液化即可發(fā)生囊性變，此時(shí)子宮肌瘤變軟，很難與妊娠子宮或卵巢囊腫區(qū)別。9.五肌瘤變性：

定義：肌瘤變性是肌瘤失去了原五肌瘤變性(3)紅色變性多是于妊娠或產(chǎn)褥期，為肌瘤的一種特殊類型壞死，發(fā)生機(jī)制不清，可能與肌瘤內(nèi)小面管退行性變引起血栓及溶血，血紅蛋白滲入肌瘤內(nèi)有關(guān)。患者可有劇烈絞疼，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，如半熟的牛肉，有腥臭味，質(zhì)軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失。10.五肌瘤變性(3)紅色變性多是于妊娠或產(chǎn)五肌瘤變性（4）肉瘤樣變：肌瘤惡變?yōu)槿饬錾僖?，僅0.4—0.8%，多見于年齡較大婦女。肌瘤在短期內(nèi)迅速長大伴有不規(guī)則出血者應(yīng)考慮惡變。肌瘤惡變后，組織變軟而且脆，切面灰黃色，似生魚肉狀，與周圍組織界限不清。細(xì)胞有異型性。11.五肌瘤變性（4）肉瘤樣變：肌瘤惡變?yōu)槿饬錾僖?，僅0.4五肌瘤變性(5)鈣化多見于蒂部細(xì)小供血不足的漿膜下肌瘤以及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。常在脂肪變性后進(jìn)一步分解成甘油三酯，再與鈣鹽結(jié)合，沉積在肌瘤內(nèi)。X線攝片可看到鈣化陰影。12.五肌瘤變性(5)鈣化多見于蒂部細(xì)小供血不足的

六臨床表現(xiàn)：1、癥狀：多無明顯癥狀，僅在體檢時(shí)偶癥狀與肌瘤部位，無有變性，肌瘤大小，數(shù)目有關(guān)。13.六臨床表現(xiàn)：1、癥狀：多無明顯癥狀，僅在體檢時(shí)偶13（1）經(jīng)量增多及經(jīng)期延長：多見于大的肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大子宮內(nèi)膜面積增加，并影響子宮收縮，可有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長等癥狀。此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血，從而引起月經(jīng)過多。粘膜下肌瘤伴壞死感染時(shí)，可有不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液。長期經(jīng)量增多可致繼發(fā)性貧血、乏力、心悸等癥狀。

14.（1）經(jīng)量增多及經(jīng)期延長：多見于大的肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤，（2）下腹部包塊：肌瘤初起時(shí)腹部摸不到腫腫物居下腹正中部位，實(shí)性，活動(dòng)，無壓疼，生長緩慢。粘膜下肌瘤蒂長者可脫出陰道口以外，患者可因陰道腫物脫出腫物來就醫(yī)。15.（2）下腹部包塊：肌瘤初起時(shí)腹部摸不到腫腫物居下腹正中部位，（3）白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多；粘膜下肌瘤一旦感染可有大量膿性白帶有惡臭的陰道排液。16.（3）白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，（4）壓迫癥狀子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急；子宮頸肌瘤可引起排尿困難，尿潴留；子宮后壁（峽部或后壁）可引起下腹墜脹不適、便秘等癥狀。闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤向側(cè)壁發(fā)展，可壓迫輸尿管，形成輸尿管擴(kuò)張甚至發(fā)生腎盂積水。17.（4）壓迫癥狀子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急；子宮（5）其它常見下腹部墜脹，腰酸背痛，經(jīng)期加重。患者可引起不孕或流產(chǎn)。肌瘤紅色變性時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛；漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性絞痛。18.（5）其它常見下腹部墜脹，腰酸背痛，經(jīng)期加重?；颊呖梢鸩辉蠺HANKYOUSUCCESS19.2022/10/19THANKYOUSUCCESS19.2022/102、體征與肌瘤大小、位置、數(shù)目及有無變性相關(guān)。大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫物。婦科檢查：子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起。粘膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)子宮均勻增大；粘膜下肌瘤脫出于宮頸外口時(shí)，檢查即可看到宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚，如伴有感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物。20.2、體征與肌瘤大小、位置、數(shù)目及有無變性相關(guān)。大肌瘤可在下腹

七診斷及鑒別診斷：根據(jù)病史及體征診斷多無困難。個(gè)別患者診斷困難可采用B超、宮腔鏡、腹腔鏡等協(xié)助診斷。應(yīng)與下列疾病鑒別：1、妊娠子宮，應(yīng)注意肌瘤囊性變與妊娠子宮先兆流產(chǎn)鑒別。妊娠有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)。子宮因停經(jīng)月經(jīng)增大變軟，借助尿或血HCG測定，B超可確診。21.七診斷及鑒別診斷：根據(jù)病史及體征診斷多無困難。個(gè)別患2、卵巢腫瘤多天月經(jīng)改變，呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關(guān)系。22.2、卵巢腫瘤多天月經(jīng)改變，呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實(shí)質(zhì)性卵巢3子宮腺肌病局限性子宮腺肌病（也稱子宮腺肌?。╊愃谱訉m肌壁間肌瘤，質(zhì)硬，亦可有經(jīng)量增多等癥狀，也可使子宮增大，月經(jīng)增多。但子宮腺肌病有繼發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng)史，子宮多呈均勻增大，很少超過三個(gè)月妊娠大小，有時(shí)兩者可以并存。23.3子宮腺肌病局限性子宮腺肌病（也稱子宮腺肌?。╊愃谱訉m4子宮惡性肌瘤a、子宮肉瘤：好發(fā)于老年婦女，生長迅速，侵犯周圍組織時(shí)出現(xiàn)腰腿疼等壓迫癥狀。有時(shí)從宮頸口有息肉樣贅生物脫出，觸之易出血，腫瘤活檢可有助于鑒別.

b、子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年婦女，子宮呈增大或正常，質(zhì)軟；應(yīng)注意更年期婦女肌瘤可合并子宮內(nèi)膜癌。診刮有助于鑒別。24.4子宮惡性肌瘤a、子宮肉瘤：好發(fā)于老年婦女，生長迅速，C、宮頸癌有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，外生型較易鑒別，內(nèi)生型則應(yīng)與宮頸管粘膜下肌瘤鑒別。可借助B超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片、宮頸活檢及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。25.C、宮頸癌有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，外生5、其他卵巢巧克力囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等可根據(jù)病史。體征及B超檢查鑒別。26.5、其他卵巢巧克力囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等可根據(jù)病史。

八治療：治療應(yīng)根據(jù)患者年齡，有無生育要求。癥狀及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮。1隨訪觀察肌瘤小無癥狀，一般不需要治療，特別是近絕經(jīng)期婦女。絕經(jīng)后肌瘤多可萎縮或逐漸消失。每三到六個(gè)月隨訪一次，若肌瘤明顯增大或出現(xiàn)癥狀可考慮進(jìn)一步治療27.八治療：治療應(yīng)根據(jù)患者年齡，有無生育要求。癥狀及肌

2藥物治療肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小，癥狀輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者，可給予藥物對(duì)癥治療。（1）雄激素可對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，作用于子宮平滑肌增強(qiáng)收縮，減少出血。常用藥物：丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，經(jīng)期25mg/d,共3次，每月總量不超過300mg。28.2藥物治療肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小，癥狀輕，近（2）促性腺激素釋放激素類似物

(GnRHa)采用大劑量連續(xù)或長期外脈沖式給藥可產(chǎn)生抑制促卵泡素（FSH）和黃體生成素（LH）分泌作用。降低雌二醇到絕經(jīng)水平，以緩解癥狀并抑制肌瘤生長使其萎縮。但停藥后又逐漸增大到原來大小。29.（2）促性腺激素釋放激素類似物

(GnRH用藥6個(gè)月以上可產(chǎn)生絕經(jīng)期綜合癥，骨質(zhì)疏松等副作用，故長期用藥受限。常用藥物有亮丙瑞林，每次3.75mg或瑞林，每次3.6mg，每月皮下注射一次。目前臨床多用于：（1）術(shù)前輔助治療3—6個(gè)月，待控制癥狀、糾正貧血、肌瘤縮小后手術(shù)，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血，避免輸血；30.用藥6個(gè)月以上可產(chǎn)生絕經(jīng)期綜合癥，骨質(zhì)疏松等副作用，故長期用（2）對(duì)近絕經(jīng)期患者有提前過渡到自然絕經(jīng)作用。（3）其他藥物米非司酮12.5mg/d口服與孕激素競爭受體，拮抗孕激素。作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。但不宜長期應(yīng)用。以防其拮抗糖皮質(zhì)激素的副作用。31.（2）對(duì)近絕經(jīng)期患者有提前過渡到自然絕經(jīng)作用。31.3、手術(shù)治療適應(yīng)癥：子宮大小10周妊娠大?。辉陆?jīng)過多，繼發(fā)貧血；有膀胱、直腸壓迫癥狀或肌瘤生長較快；保守治療失??；不孕或反復(fù)流產(chǎn)排除其他原因。手術(shù)途徑可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡及腹腔鏡下手術(shù)。術(shù)式有：（1）肌瘤剔除術(shù)：適用于35歲以下，希望保留生育功能的患者。多剖腹或腹腔鏡32.3、手術(shù)治療適應(yīng)癥：子宮大小10周妊娠大??；月經(jīng)過多，繼發(fā)貧下剔除；粘膜下肌瘤部分可經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡摘除。（2）子宮切除術(shù)：肌瘤大、個(gè)數(shù)多、癥狀明顯，不要求保留生育功能，或疑有惡變者，可行全子宮切除術(shù)。必要時(shí)可于術(shù)中行冰凍切片組織學(xué)檢查。依具體情況決定是否保留雙側(cè)附件。術(shù)前應(yīng)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸惡性病變。33.下剔除；粘膜下肌瘤部分可經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡摘除。33.子宮肌瘤合并妊娠：肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5—1%。占妊娠0.3—0.5%。1、肌瘤對(duì)妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關(guān)，粘膜下肌瘤可影響受精卵著床導(dǎo)致早期流產(chǎn)；肌壁間肌瘤過大因機(jī)械壓迫，宮腔變形或內(nèi)膜供血不足可引起流產(chǎn)。妊娠后期可是胎位異常，胎兒生長受限胎盤低